Tromboembolismo Pulmonar PDF

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Tromboembolismo Pulmonar
1. DEFINIO
Tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na obstruo aguda da circulao arterial pulmonar
pela instalao de cogulos sanguneos, geralmente, oriundos da circulao venosa sistmica, com
reduo ou cessao do fluxo sanguneo pulmonar para a rea afetada. Essas condies inter-
relacionadas constituem o tromboembolismo venoso (TEV), no qual, a trombose venosa profunda (TVP)
o evento bsico e o TEP, a principal complicao aguda.
2. EPIDEMIOLOGIA
A incidncia real de TEP no Brasil e no mundo est provavelmente subestimada. Os estudos
epidemiolgicos no Brasil so raros e mostram uma prevalncia entre 3,9% a 16,6%. Um tero dos
pacientes com tromboembolismo venoso cursam com TEP que a manifestao mais grave, com uma
mortalidade de 30%. A embolia pulmonar responsvel por 5 a 10% dos casos de morte intra-hospitalar.
3. DIAGNSTICO
A suspeita clnica de TEP agudo baseia-se na presena de um quadro clnico compatvel e na
identificao de um ou mais fatores de risco (Quadro 1). No h um quadro clnico especfico ou
patognomnico de TEP agudo. As repercusses fisiopatolgicas e as manifestaes anatomopatolgicas
de onde se originam os sintomas e os sinais dependem das condies prvias do pulmo e da carga
emblica. As principais manifestaes clnicas (sinais e sintomas) presentes nos episdios agudos
submacios de TEP esto descritos nas Tabelas 1 e 2.
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Quadro 1a Fatores de risco maiores para TEV
Fatores de risco maiores (risco relativo entre 5 e 20)
Cirrgicos Cirurgia abdominal ou plvica de grande porte
Prtese de quadril ou joelho
Necessidade de UTI no ps-operatrio
Politraumatismo/ trauma medular
Obsttricos Gravidez a termo
Parto cesreo
Puerprio
Problemas em membros Fratura
inferiores AVC com paralisia de membros
Malignidade Neoplasia abdominal ou plvica
Doena avanada/metasttica
Quimioterapia
Imobilidade > 3 dias Hospitalizao
Institucionalizao
Trombofilias Deficincia de antitrombina
Deficincia de protena C
Deficincia de protena S
Sndrome antifosfolipdeo
Homozigose para fator V Leiden
Homozigose para mutao gene da protrombina
Outros Evento emblico prvio
Fatores de risco menores (risco relativo entre 2 e 4)
Cardiovasculares Doenas cardacas congnitas
Insuficincia cardaca congestiva
Idade
Tromboflebite superficial/varizes
Cateter venoso central
Estrognios Anticoncepcional oral
Terapia de reposio hormonal
Trombofilias Heterozigose para fator V Leiden
Heterozigose para mutao do gene da protrombina
Hiper-homocisteinemia
Outros Exacerbao da DPOC
Deficincias neurolgicas
Doena maligna oculta
Viagens prolongadas
Obesidade
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Cirurgia por laparoscopia (por ex., colecistectomia)
Tabela 1- Sintomas mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP

Estudos
Sintomas Stein Palla
Dispneia 85% 79%
Dor torcica NC 65%
Dor torcica pleurtica 77% 28%
Tosse 43% 39%
Edema 33% NC
Dor em pernas 30% NC
Hemoptise 15% 13%
Palpitaes 12% 31%
Sibilncia 10% NC
Dor torcica anginosa 5% 4%
Sncope NC 9%
NC No citado

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Tabela 2 - Sinais mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP
Estudos
Sinais Stein Palla
Taquipnia 70% 59%
Taquicardia 30% 41%
Diminuio mrmurio vesicular NC 38%
Estertores 51% 24%
Atrito pleural 3% 23%
Sibilos 5% NC
Hipotenso NC 24%
Hiperfonese de B2 23% 40%
Presena de B4 24% NC
Presena de B3 3% NC
Febre 7% 34%
Cianose 1% 18%
Sinais de TVP 11% NC
Sinal de Homans 4% NC
NC No citado
A partir do momento da suspeita da ocorrncia de TEP agudo, deve-se proceder de imediato

determinao do grau de probabilidade de confirmao diagnstica. Alguns escores, pontuando
parmetros clnicos e exames complementares no diagnsticos, foram criados para facilitar a deciso
inicial beira do leito e em condies de pronto atendimento. O escore de Wells utiliza a combinao de
sete variveis obtidas atravs de histria clnica e exame fsico (Tabela 3a). Esta probabilidade pr-teste
quando combinada com os resultados do dmero-D tem implicao significativa na conduo diagnstica
dos pacientes com suspeita clnica de TEP: se o resultado for normal e a suspeita clnica baixa ou
intermediria, o diagnstico de TEP excludo, enquanto que se o nvel do dmero-D for alto, recomenda-
se investigao de TEP por exames de imagem.
Tabela 3a - Regra de predio clnica para TEP (Escore de Wells)

Varivel Pontos
Sinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpao da perna) 3,0
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Diagnstico alternativo menos provvel que TEP 3,0
Frequncia cardaca >100/min 1,5
Imobilizao 3 dias ou cirurgia nos ltimos 30 dias 1,5
TVP ou TEP prvios 1,5
Hemoptise 1,0
Cncer (ativa ou trmino do tratamanto < 6 meses) 1,0
Escores inferiores a 2,0 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos indicam
uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivao, uma
pontuao 4,0 pode ser considerada improvvel, enquanto valores > 4,0 podem ser considerados como
caso provvel de TEP aguda. No estudo original, a frequncia de TEP em pacientes com baixa,
moderada ou alta probabilidade clnica foi de 3%, 28% e 78%, respectivamente. A dosagem negativa de
dmeros D associada pontuao de baixa probabilidade virtualmente exclui a possibilidade de TEP.
De maneira alternativa, o score de Genebra (Tabela 3b) tambm pode ser utilizado na avaliao
da probabilidade pr-teste de tromboembolismo pulmonar. Atravs de 8 critrios e com a classificao
simplificada, um score abaixo de 2 pontos praticamente afasta TEP; com 3 ou mais pontos, deve-se
prosseguir avaliao complementar. No caso de discordncia entre os dois scores, deve-se sempre
considerar o que apresenta pontuao mais alta.
Tabela 3b - Escore de Genebra revisado

Verso simplificada
TVP ou TEP prvios 1
Frequncia cardaca:
75 a 94 bpm 1
94 2
Cirurgia ou fratura no ltimo ms 1
Hemoptise 1
Cncer ativo 1
Dor unilateral em membro inferior 1
Dor palpao venosa profunda em membro inferior ou 1
edema unilateral
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Idade > 65 anos 1
Probabilidade clnica:
TEP improvvel =2
TEP provvel >2
Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou

ausncia de fatores de risco e possibilidades de diagnsticos alternativos, permite estabelecer graus de
probabilidades que auxiliam o mdico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP
agudo, passando o diagnstico de TEP possvel para provvel.
3.1 Exames
Radiografia de trax
Os achados ao Rx de trax raramente so conclusivos para o diagnstico de TEP agudo. um
exame importante para o diagnstico diferencial. Pode inclusive ser normal e, na presena de dispneia de
causa no definida, refora a suspeita de TEP agudo. Os achados mais comuns so: atelectasias
laminares nas bases, elevao da cpula diafragmtica e derrame pleural, geralmente pequeno. Podem
ainda ser observados sinais clssicos de oligoemia regional, aumento das artrias pulmonares centrais e
opacidade perifrica em cunha.
Eletrocardiograma
raro o ECG ser normal e infrequente o encontro do padro S1Q3T3. H outros sinais de
sobrecarga direita que podem ser observados, como desvio do eixo QRS para a direita, inverso de onda
T nas precordiais de V1-V3, bloqueio do ramo direito transitrio total ou parcial, padro Qr em V1 e onda
P pulmonale. Todos os achados so inespecficos e o principal valor excluir outras entidades, como
infarto agudo do miocrdio (IAM) ou pericardite.
Exames laboratoriais

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A presena de hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida pode ser mais um indcio na suspeita, mas
uma gasometria normal no exclui o diagnstico. Vrios estudos tm avaliado o papel dos biomarcadores
como troponina I, BNP e pr-BNP, que no servem para o diagnstico, mas, sim como avaliao
prognstica.
Dmero-D
produto de degradao da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presena de trombos e
tambm em outras situaes, como no perodo ps-operatrio, na gestao, puerprio, na doena
vascular perifrica, no cncer, na insuficincia renal, sepse e em vrias doenas inflamatrias, assim
como aumenta com a idade. Tem alta sensibilidade, porm sua especificidade baixa; portanto o
resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliao de probabilidade
clnica.
Portanto, o Dmero-D til quando negativo e deve ser interpretado em associao com
probabilidade clnica de TEP.
Se o Dmero-D negativo, exclui TEP nos doentes com probabilidade clnica baixa ou
intermediria e no deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clnica. A sua sensibilidade
diminui para trombos menores.
Estudos recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dmero-D quando ajustados
pela idade (JAMA, 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade x 10 passaria a ser o novo valor de
corte do exame (ex, 75 anos: 750 ng/ml). At a publicao de mais estudos referendando o uso de novos
valores de corte, o protocolo do Hospital Israelita Albert Einstein ainda preconiza o valor de corte de 500
ng/ml.
Ecodopplercardiograma transtorcico
Indispensvel nos doentes com instabilidade hemodinmica e suspeita de TEP macio, uma vez
que os achados de sobrecarga ou disfuno do ventrculo direito e sinais de hipertenso pulmonar so

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altamente sugestivos, principalmente no doente sem anormalidades prvias. Um exame normal em
doente instvel torna o diagnstico de TEP improvvel.
Tambm muito til no diagnstico diferencial de dispneia aguda, dor torcica, colapso
cardiovascular ou outras situaes em que a suspeita de TEP deve ser considerada como IAM, na
endocardite infecciosa, disseco de artria aorta e tamponamento cardaco.
Ultrassonografia de membros inferiores

Pode ser realizada na fase inicial da investigao caso o doente apresente sinais e sintomas de
TVP. Se o resultado positivo, no h necessidade de continuar a investigao; entretanto, uma nica
US normal no exclui a presena de TVP subclnica. Pode ser uma opo quando a probabilidade clnica
intermediria, com cintilografia no conclusiva.
Cintilografia de ventilao-perfuso pulmonar (V/Q)

As fases de perfuso e de ventilao pulmonar so analisadas, respectivamente, aps a injeo
intravenosa de albumina marcada por Tcnesio 99Tcm e a inalao de radioistopo. O diagnstico de TEP
baseado no padro de ventilao e perfuso, no qual so observados defeitos segmentares de
perfuso com preservao da ventilao. O exame limitado na presena de doenas parenquimatosas
pulmonares e sua sensibilidade baixa para trombos pequenos.
O diagnstico negativo ou inconclusivo deve der analisado em conjunto com a probabilidade
clnica, prosseguindo se a investigao caso a suspeita seja intermediria ou alta. Na ausncia de
doena pulmonar preexistente e no radiograma de trax normal, a cintilografia de perfuso suficiente.
Geralmente na presena de DPOC ou outras doenas parenquimatosas, o exame inconclusivo,
devendo-se optar por exames alternativos. Acurcia diagnstica observada em somente um tero dos
pacientes. Naqueles com cintilografia normal, consenso que o TEP est excludo (VPN 95%); e a baixa
probabilidade na cintilografia associada baixa probabilidade clnica pr teste tambm permite excluir o
diagnstico.

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Naqueles com alta probabilidade de TEP no exame cintilogrfico (chance >85% de ser TEP),
associada alta probabilidade clnica, introduz-se a teraputica.
Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (AngioTC)

A TC de Trax helicoidal com contraste tem sido utilizada como primeiro exame na investigao
do TEP agudo em vrios centros. Essa exame permite a visualizao de trombos centrais e perifricos,
no invasivo, alm de poder revelar alteraes no parnquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que
possam justificar o quadro clnico do doente.
Durante o mesmo procedimento, pode-se pesquisar a presena de trombos nos membros
inferiores sem a administrao de outra dose contraste.
A acurcia do exame depende do tomgrafo utilizado, da tcnica empregada e da experincia do
radiologista. Tambm deve ser utilizada em conjunto com a probabilidade clnica de TEP. No se
recomenda seu uso na insuficincia renal e na presena de alergias ao contraste iodado.
Angiografia pulmonar convencional

ainda um mtodo considerado padro ouro para TEP, apesar de haver discordncia entro
observadores, em especial para mbolos subsegmentares. um mtodo invasivo, de pouca
disponibilidade e atualmente s realizado em poucos casos, quando os outros mtodos no confirmaram
TEP e a suspeita clnica permanece alta. Tem como vantagens realizar as medidas hemodinmicas.
4. CLASSIFICAO DE RISCO
O modelo mais utilizado o PESI (ndice de Gravidade da Embolia Pulmonar), onde os pacientes
so classificados em cinco categorias de risco de morte para EP, baseados em 11 parmetros clnicos,
sem a necessidade de avaliao gasomtrica e ecocardiogrfica (Tabela 4).

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Tabela 4 - ndice de gravidade de embolia pulmonar
PARMETROS PESI sPESI (verso simplificada)
Idade + Idade em anos 1 ponto (se idade > 80 anos)
Sexo masculino + 10 pontos -
Cancer + 30 pontos 1 ponto
Insuf. Cardaca crnica + 10 pontos 1 ponto
Pneumopatia de base + 10 pontos
FC 110bpm + 20 pontos 1 ponto
PA sistlica < 100 mmHg + 30 pontos 1 ponto
FR > 30irpm + 20 pontos -
Temp. < 36C + 20 pontos -
Confuso mental + 60 pontos -
Sat.O2 < 90% + 20 pontos 1 ponto
PESI: Pulmonary Embolism Severity Index
- Classe I ( 65pontos): risco de mortalidade muito baixo (0-1,6%)

- Classe II (66-85pontos): risco de mortalidade baixo (1,7-3,5%)
- Classe III (86-105pontos): risco de mortalidade moderado (3,2-7,1%)
- Classe IV (106-125pontos): risco de mortalidade alto (4,0-11,4%)
- Classe V (> 125 pontos): risco de mortalidade muito alto (10-24,5%)
sPESI: verso simplificada
- 0 pontos: risco de mortalidade 1%

- 1 ponto: risco de mortalidade 10,9%
A classificao da gravidade e o tratamento do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo podem ser

guiados pelo ndice PESI e o Fluxograma 1, devendo levar em considerao caractersticas clnicas,
hemodinmicas, laboratoriais e de exames de imagem.
5. TRATAMENTO
5.1 Pacientes estveis
Pacientes estveis devem ter sua probabilidade pr-teste de tromboembolismo avaliada
por score de risco (Wells ou Genebra simplificado). Pacientes de baixo risco so candidatos

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coleta de Dmero-D. Pacientes com alta probabilidade devem seguir a rotina de avaliao
proposta no fluxograma.
Aps confirmao diagnstica de TEP e introduo da anticoagulao, o paciente deve
ser classificado atravs do score PESI simplificado quanto necessidade de internao
hospitalar x seguimento ambulatorial.
Nos pacientes com indicao de internao hospitalar, sugere-se a coleta de troponina,
BNP, gasometria arterial com lactato e realizao de ecodopplercardiograma transtorcico por
serem ferramentas prognsticas nos casos confirmados.
Nos pacientes elegveis a seguimento ambulatorial, a preferncia, salvo contraindicaes,
pela prescrio dos novos anticoagulantes orais devido facilidade de manejo sem
necessidade de controle da anticoagulao por exames laboratoriais. Toda a deciso deve ser
compartilhada com o mdico assistente do paciente.
5.2 Pacientes instveis

a) Avaliao pela triagem
Pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo e que estejam hipotensos
devem ser encaminhados para a sala de emergncia.
b) Exames complementares:
Na UPA Morumbi, alm da realizao de ECG, Rx trax a beira do leito e coleta de
exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, eletrlitos, funo renal, troponina,
gasometria arterial com lactato e BNP), a equipe da ecocardiografia pode ser acionada para
realizao do exame a beira do leito a presena de alterao hemodinmica associada
disfuno ventricular direita praticamente diagnstica de TEP e autoriza terapia de reperfuso

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com trombolticos. Sempre que possvel, tentar confirmar o diagnstico com realizao de
angioTC de trax. Nas unidades externas, aps estabilizao hemodinmica com vasopressores
e acesso venoso calibroso, o paciente deve ser priorizado para realizao de angioTC de trax
protocolo TEP. Pacientes com contra-indicaes para realizao da angioTC de trax, aps
estabilizao clnica, devem ser encaminhados para UPA Morumbi para internao em terapia
intensiva e investigao diagnstica complementar.
c) Suporte Respiratrio e Hemodinmico
No ambiente do Pronto Atendimento, o paciente deve receber suporte respiratrio e

hemodinmico quando indicado. A suplementao de oxignio deve ser realizada visando atingir
o valor de oximetria acima de 90%. Em pacientes com TEP, baixo ndice cardaco e presso
arterial (PA) normal, expanso com pouco volume (cerca de 500ml) pode ser benfica para
funo do ventrculo direito (VD). Em pacientes hipotensos, no retardar o incio de
vasopressores, dando preferncia a norepinefrina (melhora a PA sistmica, bem como a
perfuso coronariana do VD sem grandes interferncias na resistncia vascular pulmonar).
Dobutamina e dopamina (em dose dopa) podem auxiliar na funo do VD.
d) Tromblise
A tromblise como terapia de reperfuso primria est indicada nos pacientes com TEP e
comprometimento hemodinmico (risco alto de mortalidade). Os trombolticos mais utilizados
esto na Tabela 5.
Entretanto, a maior controvrsia para o uso de trombolticos no TEP nos pacientes

normotensos com evidncia de disfuno do VD. Nesse subgrupo, os estudos mostram que a
tromblise melhorou a perfuso na cintilografia pulmonar, a disfuno do VD no ecocardiograma
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e a resoluo do trombo na arteriografia, mas no reduziu a mortalidade, quando comparada
heparina. Em pacientes acima de 65 anos, o maior estudo publicado mostrou maior incidncia
de eventos hemorrgicos, sobretudo em sistema nervoso central. Portanto, trombolticos no
devem ser utilizados rotineiramente em todos os pacientes com essas caractersticas, pois os
benefcios em termos de menor recorrncia emblica e de menor mortalidade em relao
anticoagulao podem no se sobrepor ao maior risco de sangramentos, especialmente em
idosos.
Tabela 5. Trombolticos mais usados para tratamento TEP

Droga Apresentao Dose Via Frequncia
Tenecteplase Frasco ampola 40mg < 60Kg -30mg Injetavel Dose nica
Frasco ampola 50mg 60 a 70Kg- 35mg
70 a 80Kg- 40mg
80 a 90Kg- 45mg
90 Kg 50mg
Estreptoquina Frasco ampola 2000UI/Kg em 30 min. Injetavel Varia 12-72hs
se 250.000UI 100.000UI/h em 24 hs.
Frasco ampola
750.000UI
rtPA Frasco ampola 50mg 100mg em 2 horas Injetavel Dose nica
O tempo mximo para o tratamento tromboltico de TEP, diferentemente daquele

estabelecido para IAM e para AVC, no to limitado, uma vez que h uma janela para
tromblise de at 2 semanas aps o incio dos sintomas. Entretanto, sabe-se que quanto mais
precoce a administrao do tromboltico, maior a probabilidade de haver reperfuso.

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Contraindicaes da tromblise
Absolutas: Hemorragia intracraniana prvia, acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro
de 3 meses; defeitos estruturais vasculares cerebrais conhecidos (malformao arteriovenosa
por exemplo); neoplasia maligna intracraniana conhecida; cirurgia recente cerebral ou invadindo
o canal espinhal e trauma crnio enceflico (TCE) fechado ou trauma facial recente com
evidncia radiolgica de fratura; suspeita de disseco de aorta, sangramento ativo ou ditese
hemorrgica.
Relativas: Idade maior que 75 anos; demncia; AVC isqumico remoto (mais que 3 meses); uso
atual de anticoagulao; gravidez; puno vascular em vaso no compressvel; reanimao
cardiopulmonar prolongada (mais que 10 min); sangramento interno recente (2-4 semanas);
cirurgia de grande porte dentro de 3 semanas; histria de hipertenso arterial crnica mal
controlada.
e) Anticoagulao parenteral
Em pacientes com probabilidade clnica alta ou intermediria para TEP a anticoagulao

pode ser iniciada antes mesmo da definio diagnstica. Podem ser usados: heparina no-
fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux. Os dois ltimos tem menor ndice
de sangramentos, mas no devem ser usados em pacientes com insuficincia renal com
clearance de creatinina < 30ml/min. Nos pacientes com clearence de creatinina entre 30-
50ml/min, pode-se utilizar 50% da dose de fondaparinux indicada pelo peso corporal (Tabela 6).
Heparina no fracionada: via endovenosa com dose titulada de acordo com o TTPa.
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Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina): via subcutnea, 1,0mg/kg a cada 12
horas ou 1,5mg/kg por dia. No h necessidade de monitorizao da dose, porm uma
dosagem peridica do anti-fator X ativado benfica em populaes selecionadas
(gestantes, idosos, obesos, anasarca e baixo-peso).
Tabela 6. Anticoagulantes parentais mais usados para tratamento TEP
Heparina Frasco ampola 5ml Dose de ataque 80 Endovenoso Dose nica
5000UI/ml UI/kg bolus seguido
de 18 UI/kg/hora
contnuo - adequar
dose de acordo com
TTPA (2 a 2,5 vezes o
inicial).
Enoxiparina Seringa 20mg (0,2ml) 1mg/Kg/dose Subcutneo 12/12 h
Seringa 40mg (0,4ml)
Fondaparinux Seringa 2,5mg < 50Kg - 5mg Subcutneo 12/12 h
Seringa 7,5mg 50 a 100Kg 7,5mg
> 100Kg - 10mg
f) Anticoagulao oral
A anticoagulao oral deve ser iniciada assim que possvel, de preferncia no mesmo dia
em que se inicia a anticoagulao parenteral (Tabela 7).
O tratamento at recentemente preconizado era anticoagulao parenteral por pelo

menos 5 dias em concomitncia com varfarina at alvo teraputico. Porm, trabalhos recentes
testaram a eficcia de novos anticoagulantes orais que se mostraram no inferiores a varfarina e
com aparente maior segurana no que tange sangramentos.

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Tabela 7. Anticoagulantes orais mais usados para tratamento TEP
Varfarina Comprimido 5mg 5mg adequar dose de acordo Oral 1x/dia
com RNI (2 a 3)
Rivaroxabana Comprimido 15mg 15 mg por 3 semanas Oral 12/12 horas
Comprimido 20mg seguido 20mg 1x/dia
Dabigatrana Comprimido 150 mg 1 comprimido Oral 12/12 horas
Alguns novos frmacos esto sendo testados em estudos experimentais e em ensaios

clnicos para a profilaxia de TEV e no tratamento de TEP. Os resultados dos ensaios clnicos
disponveis no permitem recomendar esses novos frmacos como tratamento de eleio em
substituio das heparinas e cumarnicos no tratamento de TEP agudo em pacientes
oncolgicos.
5.3 Manejo da suspeita de tromboembolismo em gestantes

Na suspeita clnica de TEP, em gestante, deve-se prosseguir a investigao, restringindo
se, ao mnimo, a exposio fetal radiao. Assim, a utilizao de uma estratgia diagnstica
que inclua radiografia de trax, duplex ultra-sonografia dos membros inferiores e cintilografia
pulmonar mantm a exposio fetal em nveis de segurana. Quando essa investigao inicial
no for suficiente para elucidar o caso, outros exames podem ser realizados, desde que seja
analisado seu risco/ benefcio e que seja assinado um termo de consentimento livre e
esclarecido pela paciente. A tomografia computadorizada helicoidal e a arteriografia pulmonar
devem ser realizadas com a utilizao de avental de chumbo. No caso da arteriografia, a
insero do cateter deve ser realizada via braquial, em lugar da via femural.
6. FLUXOGRAMAS
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7. MEDIDA DE QUALIDADE
Realizao exame de imagem para investigao de TEP em indivduos com probabilidade moderada
e alta com D-dmero acima de 500ng/ml.
8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA
1. Alpert JS, Dalen JE. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog
Cardiovasc Dis.1994;36(6):417-22.
2. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline
Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute
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patients with intermediate-risk pulmonary embolism. N Engl J Med. 2014 Apr 10;370(15):1402-11.
9. ELABORAO DESTE DOCUMENTO

Autores: Vitor Emer Egypto Rosa, Cristiano Rabelo Nogueira, Fernanda Domingos Giglio Petreche,
Marly Pires Gonalves, Mauro Dirlando Conte de Oliveira, Joao Ricardo Cordeiro Fernandes, Ana
Christina Vellozo Caluza, Olivia Meira Dias, Luis Felipe Lopes Prada, Eduardo Segalla de Mello, Deborah
Madeu Pereira, Leonardo Jorge Cordeiro de Paula, Tarso Augusto D. Accorsi, Luciano M. Forlenza.
DI.ASS.126.1 1 21/05/2015
Fernando Pavao
dos Santos
DOCUMENTO OFICIAL
Tipo Documental
Ttulo Documento
RESUMO
Descrio em forma de resumo para acesso em meios alternativos de conectividade como tablets ou celulares
ANEXOS
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DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

00
Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (01/06/2015 10:46:56 AM) - Diretriz de atendimento nas UPAs.

DI.ASS.126.1 1 21/05/2015
Fernando Pavao
dos Santos
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Tabela 1- Sintomas mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP

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A partir do momento da suspeita da ocorrncia de TEP agudo, deve-se proceder de imediato

Tabela 3a - Regra de predio clnica para TEP (Escore de Wells)

Tabela 3b - Escore de Genebra revisado

Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou

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Ultrassonografia de membros inferiores

Cintilografia de ventilao-perfuso pulmonar (V/Q)

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Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (AngioTC)

Angiografia pulmonar convencional

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PESI: Pulmonary Embolism Severity Index

- Classe I ( 65pontos): risco de mortalidade muito baixo (0-1,6%)

- 0 pontos: risco de mortalidade 1%

A classificao da gravidade e o tratamento do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo podem ser

Diretoria Espcie Especialidade Status

5.2 Pacientes instveis

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c) Suporte Respiratrio e Hemodinmico

No ambiente do Pronto Atendimento, o paciente deve receber suporte respiratrio e

Entretanto, a maior controvrsia para o uso de trombolticos no TEP nos pacientes

Tabela 5. Trombolticos mais usados para tratamento TEP

O tempo mximo para o tratamento tromboltico de TEP, diferentemente daquele

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Em pacientes com probabilidade clnica alta ou intermediria para TEP a anticoagulao

O tratamento at recentemente preconizado era anticoagulao parenteral por pelo

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Alguns novos frmacos esto sendo testados em estudos experimentais e em ensaios

5.3 Manejo da suspeita de tromboembolismo em gestantes

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9. ELABORAO DESTE DOCUMENTO

DESCRIO RESUMIDA DA REVISO

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