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UNIDAD TEMATICA IV
La inscripcin de asegurados y las prestaciones que brinda el Seguro Social
en Salud
1. Inscripcin de asegurados a EsSalud. 36
1.1. Asegurado.
1.2. Clases de asegurados:
A. Asegurados regulares (obligatorios):
B. Asegurados potestativos:
1.3. Procedimientos de inscripcin de asegurados a EsSalud:
A. Asegurados titulares
B. Asegurados derechohabientes:
1.4. Estructura del autogenerado que se otorga a los asegurados
1
1.5. Seguro de accidentes personales - EsSalud vida
2. Prestaciones de la seguridad social en salud: 41
2.1. Riesgos y contingencias
2.2. Clases de contingencias
2.3. Definicin de salud
2.4. Definicin de prestaciones
2.5. Clases de prestaciones
2.5.1. Prestaciones preventivas y promocionales
2.5.2. Prestaciones de recuperacin
2.5.3. Prestaciones de bienestar y promocin social
2.5.4. Prestaciones econmicas:
2.5.4.1. Subsidio por incapacidad temporal
2.5.4.2. Subsidio por maternidad
2.5.4.3. Subsidio por lactancia
2.5.4.4. Subsidio por sepelio
2.6. Capa simple y capa compleja.
2.7. Derecho de cobertura.
2.8. Latencia (derecho especial de cobertura por desempleo).
UNIDAD TEMATICA V
El Seguro Facultativo y las Entidades Prestadoras de Salud
1. Seguro Facultativo: 50
1.1. Definicin.
1.2. Clases.
1.3. Reglas a los asegurados facultativos.
1.4. Tiempo de aportacin.
1.5. Incompatibilidad.
1.6. Recuperacin de calidad de facultativo.
1.7. Asegurados potestativos.
2. Las Entidades Prestadoras de Salud: 53
2.1. Creacin.
2.2. Definicin.
2.3. Caractersticas.
2.4. Proceso de Autorizacin de Funcionamiento.
2.5. Funcionamiento.
2.6. Finalidad.
2.7. Ventajas.
2.8. Eleccin a una EPS.
a) Planes de salud para un trabajador dependiente.
b) Planes de salud para un trabajador independiente:
2.9. Cambio de EPS.
2.10. Renuncia a una EPS.
3
- Segn los autores Alcal y Cabanellas, el Seguro Social es cada uno de
los sistemas previsionales y econmicos que cubren los riesgos a que se
encuentran expuestos principalmente los trabajadores, a fin de mitigar al
menos, o de reparar siendo factible, los daos, perjuicios y desgracias
de que pueden ser vctimas involuntarias, o sin mala fe.
1.3. ETAPAS:
A diferencia de lo ocurrido en Europa y Estados Unidos, en el Per el
perodo de evolucin hacia los seguros sociales se alarg demasiado.
PRIMERA ETAPA:
Por los aos 1660 aparece una especie de seguro contra accidentes de
trabajo, casi en forma pintoresca, que se puso de manifiesto entre los
piratas que infestaban las aguas del Mar de las Antillas, en la cual se dio
las primeras muestras de solidaridad.
SEGUNDA ETAPA:
Lo constituyen las leyes dictadas en el ao 1844 en Blgica, en 1850 en el
Per y en 1861 en Italia, las misma que otorgaban pensiones muy limitadas
o reducidas de jubilacin. En 1854 Austria, estableci la afiliacin
obligatoria de los trabajadores mineros a las Cajas de Confraternidad
Minera, que servan como prestaciones de enfermedad, accidentes de
trabajo, invalidez, ancianidad y muerte, a las cuales aportaban los obreros
y patronos.
TERCERA ETAPA:
Aparece la institucin del Seguro Social obligatorio establecido en forma
gradual y debidamente organizado, impulsado por las gestas
reivindicacionistas de los sindicatos y de las masas de trabajadores. As
tenemos:
1.5. ORGANIZACIN:
Es siempre de participacin tripartida:
Puede ser confiada total o parcialmente a entidades semi autnomas o
autnomas, pero sujetos a la direccin del poder central.
1.6. FINANCIAMIENTO:
- Principal fuente es el Estado. Sistema de asistencia social.
- Aportacin tripartita de los trabajadores, patronos y Estado. Sistema
palmario de solidaridad nacional.
- El Seguro Social est exento de fines de lucro, la mejor ganancia que se
propone obtener es la preservacin y promocin del capital humano.
2.1. CREACION:
Se cre mediante Ley N 27056 (publicada el 30/01/1999) sobre la base del
Instituto Peruano de Seguridad Social, como organismo pblico interno,
adscrito al Sector Trabajo y Promocin Social, con autonoma tcnica,
administrativa, econmica, financiera, presupuestal y contable y su
Reglamento de la Ley N 27056 D.S. 002-99-TR (27/04/1999).
2.2. FINALIDAD:
Tiene por finalidad dar cobertura a los asegurados y sus derechohabientes,
a travs del otorgamiento de prestaciones de prevencin, promocin,
recuperacin, rehabilitacin, prestaciones econmicas y prestaciones
sociales que corresponden al rgimen contributivo de la Seguridad Social
en Salud, as como otros seguros de riesgos humanos.
2.3. FUNCIONES:
- Inscribe a los asegurados y entidades empleadoras.
- Recauda, fiscaliza, determina y cobra las aportaciones y dems recursos
establecidos por ley.
- Interviene los fondos que administra, procurando su rentabilidad,
seguridad y equilibrio financiero dentro de la norma legal.
- Formula y aprueba sus reglamentos internos y otras normas a fin de
ofrecer un servicio de manera tica, eficiente y competitiva.
- Determina el periodo de calificacin para el otorgamiento de
prestaciones del rgimen contributivo de la Seguro Social de Salud.
- Dicta disposiciones relacionadas con las obligaciones de las entidades
empleadoras y sus asegurados.
- Celebra convenios o contratos con otras entidades para la prestacin de
servicios relacionados con su finalidad y objetivos.
rganos de Direccin
Consejo Directivo
Presidencia Ejecutiva
rgano de Control
rgano de Control Institucional
rganos de Apoyo de la Presidencia Ejecutiva
Secretara General
Oficina de Defensa Nacional
Oficina de Relaciones Institucionales
Defensora del Asegurado
Oficina Central de Coordinacin y Apoyo al Desarrollo de la Gestin
rgano Ejecutivo
Gerencia General
rganos de Asesoramiento de la Gerencia General
Oficina Central de Planificacin y Desarrollo
Oficina Central de Asesora Jurdica
rganos de Apoyo de la Gerencia General
Oficina General de Administracin
Oficina Central de Organizacin e Informtica
rganos de Lnea
Gerencia Central de Aseguramiento
Gerencia Central de Prestaciones de Salud
Gerencia Central de Prestaciones Econmicas y sociales.
As tenemos que:
- El Consejo Directivo.- rgano de Direccin de EsSalud, esta conformado
por: tres representantes del Estado, tres representantes de los
empleadores, tres representantes de los asegurados. Son elegidos por
un periodo de dos aos renovable por dos aos ms.
1. INSCRIPCION DE ASEGURADOS A
ESSALUD:
1.1. ASEGURADO:
Se denomina asegurado a la persona que
se inscribe en EsSalud ya sea obligatoriamente
(trabajador o pensionista regular) o en forma
potestativa (facultativa) y que de acuerdo a sus
aportaciones efectuadas tienen derecho a recibir
de
EsSalud prestaciones de salud y/o prestaciones econmicas.
b) Asegurados Potestativos:
Es aquel asegurado NO dependiente, que por su propia cuenta o por su
propia facultad se asegura a EsSalud o a una Entidad Prestadora de
Salud.
Personas que realizan alguna actividad independiente.
Ejemplo: Comerciantes, choferes, profesionales independientes, etc.
B. Asegurados Derechohabientes:
- Registro de Cnyuge (no debe ser asegurado regular).
Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Partida de matrimonio civil con vigencia de un ao, D.N.I. de ambos,
documentos sustentatorios.
En caso de baja: presentar la partida de defuncin o la partida de
matrimonio con la anotacin marginal de divorcio o disolucin del
vnculo matrimonial.
- Registro del Hijo Menor de Edad (no debe ser asegurado regular).
Formulario 6052 otorgado por EsSalud (firma del representante legal
de la entidad empleadora y/o del asegurado titular).
Partida de nacimiento, Documento Nacional de Identidad del
asegurado titular, documentos sustentatorios.
1 A-J
2 B-K-S
3 C-L-T
4 D-M-U
5 E-N-V
6 F-O-W
7 G-P-X
8 H-Q-Y
9 I-R-Z
- Biolgicas:
Enfermedad, maternidad, vejez, invalidez, muerte, viudez,
orfandad, ascendientes, sepelio y capital de defuncin.
- Econmicos sociales:
Asignaciones familiares.
- Promocionales:
Calidad de vida, calidad de trabajo, calidad de consumo, ahorro social,
servicio social (programas culturales, artsticos, artesanales,
planificacin del tiempo libre, recreacin, turismo social, habilitacin
social, tercera edad, reeducacin laboral, cuidados de la salud, etc).
De 20 a 24 meses 8 meses
De 25 a 29 meses 10 meses
De 30 a ms meses 12 meses
El asegurado tiene derecho a esta prestacin, aun cuando el empleador haya
incumplido el pago de las contribuciones o retribuciones correspondientes a
los periodos de aportacin computables, sin perjuicio de que EsSalud cobre
las obligaciones que pudieran estar adeudando las entidades empleadoras
periodos.
Durante el periodo de latencia no se devenga la obligacin de efectuar
aportes a favor de EsSalud, correspondiente a los trabajadores
desempleados o cuyo vnculo se encuentre suspendido en forma perfecta.
Los periodos en los que el afiliado regular en actividad tuviere derecho al
subsidio por incapacidad temporal o maternidad, son considerados periodos
de aportacin para todos los efectos que establece la Ley N 26790.
1. SEGURO FACULTATIVO:
1.1. DEFINICION: Son aquellos que realizan actividades econmicas
independientes (trabajo personal no subordinado), es decir no existe vnculo
laboral, y de manera voluntaria deciden asegurarse y aportar a un sistema de
pensiones (ONP o AFP) y a un seguro de salud.
1.2. CLASES:
Dentro de los cuales podemos indicar:
A) Facultativos Independientes: Son aquellos que desarrollan actividad
econmica independiente (no subordinada). Ejemplo: comerciantes,
choferes, profesionales independientes.
Requisitos:
- Los que por primera vez se inician en actividad
laboral independiente.
- Haber sido asegurado obligatorio y no cumplir con los requisitos del
asegurado como continuador facultativo.
Caducidad:
a) Haber dejado de aportar 12 meses consecutivos.
b) Obtiene la calidad d asegurado obligatorio.
c) Cese en su actividad econmica independiente.
d) Obtiene pensin de invalidez o jubilacin.
Caducidad:
a) Haber dejado de aportar 12 meses consecutivos.
b) Obtiene la calidad de asegurado obligatorio.
c) Obtiene pensin de invalidez o jubilacin.
1.5. INCOMPATIBILIDAD:
a) No se puede tener al mismo tiempo la calidad de asegurado obligatorio con
la de facultativo.
b) Los pensionistas de invalidez y jubilacin no pueden asegurarse de manera
facultativa.
2.2. DEFINICION:
Las Entidades Prestadoras de Salud (EPS) son empresas e instituciones
pblicas o privadas, distintas a EsSalud, cuyo nico fin es prestar servicios de
atencin de salud, con infraestructura propia y/o de terceros, sujetndose a
los controles de la Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud
(SEPS).
Las EPS se constituyen como personas jurdicas, organizadas de acuerdo a
la legislacin peruana, previa autorizacin de organizacin otorgada por la
SEPS. Para el inicio de sus operaciones, solicita la autorizacin de
funcionamiento, una vez cumplidos los requisitos mnimos establecidos en la
Ley y su Reglamento.
2.3. CARACTERSTICAS:
No es obligatorio.
Pueden ser atendidas todas las personas afiliadas a
este sistema.
Sirve para la atencin ambulatoria.
Sirve para la atencin con hospitalizacin,
Las EPS no reemplazan a ESSALUD. Su propsito es
complementar los servicios de salud.
El aporte viene del propio trabajador, sin aumentar en nada su aporte a
ESSALUD.
2.5. FUNCIONAMIENTO:
Los organizadores de un EPS comunicarn por escrito a la SEPS el
cumplimiento de los requisitos previstos en el artculo 75 del Reglamento de
la Ley de Modernizacin de la Seguridad Social en Salud y dems
condiciones exigibles para la operacin de la EPS, solicitando se les otorgue
la Autorizacin de Funcionamiento.
Seguidamente, la SEPS expide la correspondiente resolucin que, de ser
favorable, dar lugar a la emisin de un certificado de autorizacin de
funcionamiento.
2.7. VENTAJAS:
Las que corresponden a los servicios que ofrece una empresa privada, ya
que las EPS lo son. Concretamente, prontitud, facilidad de acceso a los
servicios, eleccin del centro mdico y del mdico, atencin personalizada,
eficiencia, calidad, entre otros.
Adems, en caso de reclamo o queja, puede acudir primero a la EPS a
plantear su problema y exigir una solucin; y si ello no fuera satisfactorio,
puede acudir al Centro de Conciliacin y Arbitraje de la SEPS, donde le
deben atender y solucionar su caso en un tiempo ms corto posible.
BIBLIOGRAFA RECOMENDADA:
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- SOCIEDAD PERUANA DEL DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL (2006). Derechos laborales, derechos pensionarios y justicia
constitucional. Editorial Grijley EIRL.
- SOCIEDAD PERUANA DEL DERECHO DEL TRABAJO Y DE LA SEGURIDAD
SOCIAL (2004). Perspectivas del Derecho del trabajo y de los Regmenes de las
Pensiones en el Per. Primera edicin. Editorial Grijley EIRL.
- ZANELLI REYES Humberto, MANUAL DE SEGURIDAD SOCIAL (2005). 233
pg.
- MACIEL JIMENEZ Nora (1989) Edit. OIT. Mxico 1ra. Edicin. 165 pg.
- FAJARDO CRIVILLERO, Martn (1980): Derecho de la Seguridad Social.
Editorial OIT Primera edicin, Lima. 2 tomos.
- RUEDA SANCHEZ, Gregorio (1997) Sistema Nacional de Pensiones. Edit. JC.
Primera edicin, Lima- Per 282 pg.
- Gaceta Jurdica. Dilogo con la Jurisprudencia.
- Compendio de lecturas: Artculos y Sentencias del Tribunal Constitucional
(precedentes vinculantes).
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BIBLIOGRAFIA COMPLEMENTARIA:
WEBGRAFIA: