E f

Enfermedad
d d de
d membrana
b hialina:
hi li
Actualizacin en el manejo inicial

3 Congreso Argentino de Neonatologa

9 Jornadas Interdisciplinarias
p de Seguimiento
g del Recin Nacido de Alto Riesgo
g
3 Jornada Nacional de Perinatologa
3 Jornadas Argentinas de Enfermera Neonatal
Jornada Actualizacin Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal - Jornada ACoRN
29, 30 de Junio y 1 de Julio

Cristina De Luca
cristinadeluc@gmail.com
 Historia: SDR
Harrison 1968: la intubacin sin presin de distensin continua disminua la
oxigenacin.
Con la extubacin el quejido espontneo . mejoraba la
oxigenacin
i i

Gregory 1971: 1 comunicacin 20 PT con SDR intubados en CPAP:

80% de sobrevida

y 1987: 1625 PT de 8 centros terciarios ((observacional))

Avery
Universidad de Columbia tena la menor incidencia de DBP
(CPAP desde SdeP en todos los PT con SDR independientemente del PN)

1990s: intubacin y surfactante disminuy la mortalidad. Pero a pesar de

que el surfactante era una prctica con suficiente evidencia: DBP no
significativamente.
significativamente
(Ningn estudio tuvo grupo control aleatorizado a CPAP)
Van Marter 2001:
Evalu las diferentes prcticas en el manejo respiratorio e incidencia
de DBP en 452 PT de 500-1000 grs

N.YORK (1) (Univ. Columbia) BOSTON (2)

CPAP inicial 63% 11%
Surfactante 10 % 45%
ARM inicial 29% 75%
DBP 4% 22%

Sin diferencias HIC, LPV, ROP, NEC

Dr. Wung
g
Columbia University
EMH
Incidencia dependiente de la EG 26-28 sem 50%
30-31 sem 25%

La disminucin de la mortalidad por SDR coincide con la disminucin ARM

Mortalidad por SDR Horas en ARM

<750 grs sobrevivientes

Todos los < 750 grs
750
750--1000 grs sobrevivientes
Todos los 750-
750-1000 grs

Jensen, Kirpalani. Seminars in Fetal & Rich,Finer . Journal of

Neonatal Medicine 2016 Perinatology 2003
 Reanimacin estabilizacin

Evaluar esfuerzo respiratorio: presin y requerimiento de O2

From Dawson JA, Kamlin CO, Vento M, et al. Defining the

reference range for oxygen saturation for infants after
birth. Pediatrics 2010;125:e1344.
CPAP precoz: oclusin/resistencia VA
compliance pulmonar CRF VT
mejora ventilacin/perfusin
mejora sntesis de surfactante y
edema alveolar
asincrona toracoabdominal
tono/contractilidad diafragmtica
 Consideraciones en sala de partos

Evaluar antecedentes prenatales: maduracin pulmonar, RPM,

sospecha de corioamnionitis, diabetes, HTA etc y edad gestacional
Inmediata colocacin de saturmetro (preferiblemente preductal)
Iniciar el soporte ventilatorio con la < FiO2 (21-30%) presin
distensin continua (pieza en T: Neopuff 5 cm H2O) observar la
respuesta, no apresurarse a subir la concentracin de O2, (saturacin
[P50] 5 min 90% )
Luego de la reanimacin, con sin VPP, es imprescindible evaluar el
esfuerzo respiratorio y si tiene o no dificultad respiratoria, quejido
Requiere oxgeno?

CPAP desde sala de partos evita el colapso pulmonar y cierre

de la va area

CPAP precoz vs tardo: disminuye ARM,

ARM sin afectar mortalidad,
mortalidad
DBP ni neumotrax (Cochrane Database Syst Rev 2002)
Traslado a la Unidad con
NEOPUFF BCPAP
Presin 5 cmH2O
Mezcla aire/O2
 Experiencia con CPAP en Columbia
(pac. manejados con CPAP CPAP y ventilacin)
Polin et al.,, Semin Neonatol,, 2002.

PESO CPAP CPAP CPAP/IMV CPAP/IMV FALLECIDOS

Grs. (N) (%) (N) (%)

1250-1500 123 83 25 17 7

1001-1250 61 70 26 30 3

751-1000 47 47 27 53 9

501-750 20 26 57 74 39
 Meta-anlisis CPAP profilctico/precoz vs Intubacin Surfactante
Schmolzer y col. BMJ 2013

Morley 2008 Finer 2010 Sandri 2010 Dunn 2011 Tapia 2012
COIN Trial SUPPORT trial VON DRM Neocosur
trial
N 610 1316 208 648 256
EG 26.9 1 26.2 1.1 271 28.1 1.1 29.8 2.4
Peso 964 212 834 188 967 221 1053 252 1196 195

%Muerte o DBP 47.8/51.1 33.9/38.9 21/21.9 29.6/36.5 13.7/19.2

CPAP/ Intubacin
%Escape aire 9 1/3
9.1/3 6 8/7 4
6.8/7.4 4 9/9 5
4.9/9.5 4 8/5 4
4.8/5.4 3 1/5 6
3.1/5.6
CPAP/ Intubacin

%Intub CPAP/control 46/100 67.1/100 33/31.4 17.9/98.8 29.8/50.4

%Surf CPAP/control 38/77 67.1/98.9 48.5/100 14.8/98.3 27.5/46.5

Umbral FiO2 fracaso 60% 50% 40% 40% 60%

CPAP

Aleatorizacin Exclusin Antenatal Postnatal Antenatal Postnatal

intubados (intub/surf/ARM
intub/surf/extub)
Meta-anlisis CPAP profilctico/precoz vs Intubacin
Surfactante
Schmolzer y col. BMJ 2013

Conclusin

Grupo CPAP:

< Necesidad de intubacin

intubacin,
< Requerimiento de ARM y surfactante ( 50%)
< Requerimiento de corticoides postnatales
 Meta-anlisis CPAP profilctico/precoz vs Intubacin Surfactante
Schmolzer y col. BMJ 2013

Precaucin:
Gran heterogenicidad en la administracin de surfactante y manejo ARM
< Surf
S f en grupo CPAP:
CPAP RR 0.4 0 4 (0.23-0.70)
(0 23 0 70)
< ARM en grupo CPAP: RR 0.56 (0.32-0.97)

La mayora de los estudios tenan gran adherencia a corticoides

prenatales
Ningn
g estudio fue ciego g ni usaron las mismas gguas de resucitacin
Ningn estudio incluy PT de 23 sem, solo uno PT de 24 sem
No hubo anlisis por subgrupos EG: diferentes criterios de estratificacin
(VON trial incluy el 74% de la muestra proyectada)

Seguimiento a largo plazo: SUPPORT evalu 918/922 cada 6 meses

hasta 18-22 EGC,EGC grupo CPAP: < sibilancias,
sibilancias < enfermedades
respiratorias, < consultas por guardia
VON trial evaluando seguimiento a 2 aos
Meta-anlisis CPAP profilctico/precoz vs Intubacin Surfactante
Schmolzer y col. BMJ 2013

Muerte/DBP fue discretamente menor en el grupo CPAP como modo

inicial de soporte respiratorio (29.2
(29 2 vs 33.5%)
33 5%)

Escape de aire: no hubo diferencias significativas:

(5.7% grupo CPAP vs 6.2% grupo intub/surf )

La duracin de ARM fue muy breve para poder evaluar DBP como
objetivo primario

p
No todos los centros tenan la misma experiencia,, no todos usaron el
mismo sistema (CPAP), ni tenan el mismo nivel de confort ni
adherencia en el soporte no invasivo (enfermera)
Meta-anlisis CPAP profilctico/precoz vs Intubacin Surfactante
Schmolzer y col. BMJ 2013

Los estudios fueron conducidos antes de que se estableciera qu FiO2

usar en la fase inicial de la reanimacin y antes de conocer los
valores normales de saturacin en los primeros minutos de vida

Las variaciones en el umbral de FiO2 para definir intub/surf pueden

modificar la incidencia de neumotrax y DBP

1 /25 PT tratados con CPAP desde sala de partos podra sobrevivir

sin DBP (O2 a las 36 sem)
Los umbrales para discontinuar CPAP fueron ms bajos que los usados
en Columbia

Por qu es tan difcil replicar los resultados de la Universidad de

Columbia?
Usan CPAP desde S de P en todos los PT con SDR

Definen fracaso CPAP:

si requieren intubacin antes de las 72 hs de vida
si hipoxemia con FiO2 60%
inadecuada ventilacin: Ph < 7.20, PCO2 > 65 mmHg
apneas
p q
que requieran
q estimulacin/bolseo

El fracaso fue ms asociado a:

750 g < 26 sem
- necesidad de VPP en sala de partos
- Rx trax inicial con SDR severo (pulmn blanco)
- A-a DO2 > 180 mmHg en el primer EAB
CPAP fue exitoso en el 76% de los 1250 g y en el 50% de los 750 g
Ammari, Wung, Polin et al. Columbia University New York. 2005
 CPAP

Rpido y fcilmente aplicable

aplicable,
removible, re-conectable
Capaz de producir la presin deseada
estable con adecuada mezcla
aire/O2 caliente y humidificado
Que ofrezca poca resistencia a la
respiracin con el < espacio muerto
Fcilmente comprendido y aceptado
Esterilizable.
Buena relacin costo-efectividad
Exige un largo perodo de aprendizaje
para adquirir confianza y seguridad
Exige una adecuada monitorizacin

Ao 2004
 Control clnico para disminuir fracaso CPAP

Primera Rx: tiempo de reclutamiento, evaluar volumen pulmonar y

tendencia en el requerimiento de O2

Monitorizar FR,, esfuerzo respiratorio,

p , desaparicin
p o no del q
quejido
j

Disminuir distensin abdominal (disminuye VP, la distensibilidad

pulmonar y la excursin diafragmtica)

Recordar que la EMH tiende a empeorar hacia las 72 hs

Siempre se puede aumentar presin (hasta 6-7 cmH2O?)

 Composicin del sistema para generar CPAP

1- Interfase CPAP / paciente

2- Generador de presin
3- Flujo de gases
Interfases

Generadores de presin

Flujo variable
Infant Flow Driver
Pieza binasal corta: < resistencia al flujo, < fracaso a
Benveniste (jet), etc. la extubacin (Cochrane Database Rev 2008)

Debe ser la ms amplia posible

Flujo continuo
Respirador Convencional
Columna bajoj agua:
g CPAP de
burbuja (bubble: BCPAP)
No debe producir compresin sobre el tabique nasal ni
en el ala de la nariz
Debe introducirse slo lo necesario para evitar la
prdida de presin
Debe tener el mejor sistema de fijacin (reproducible,
fcilmente removible para higienizar, duradero,
atraumtico)
 BCPAP vs RCPAP (estudios de cohortes y observacionales)

Soon-Lee 1998: 10 PT, 30,7 1.8 sem,

1350 390 g post-extubacin
BCPAP: VM 39% (p<.001)
FR 7%
Generara algn grado de VAF (15-
30 Hz y amplitud de 2-4 cmH2O)
sobre el PEEP.

Pilow, Jobe 2007: 34 corderos

BCPAP mejora la oxigenacin
oxigenacin,
disminuye la PCO2, mejora el VP,
disminuye las protenas alveolares

CPAP en respirador BCPAP

Courtney y col. 2011: 18 PT < 1500 grs.
El trabajo
j de la respiracin, la presin liberada y la PCO2 fueron similares
No hubo cambios en la oxigenacin
BCPAP vs RCPAP (estudios de cohortes y observacionales)
Kahn 2007: 10 PT 28.8 1.9 sem 11 7 das (crossover)
No hubo diferencias en el trabajo de la respiracin a diferentes niveles de flujo

Pelligra 2006: 821 PT < 32 sem estudiados en dos perodos, 1 en RCPAP 2 en BCPAP
Los PT en BCPAP < surfactante, < corticoides postnatales, < das en ARM

Massaro 2005: 36 PT <2000 g

< das O2 en BCPAP, sin diferencias en otras variables clnicas

BCPAP vs RCPAP (RCT)

McEvoy 2004: 53 PT 25 a 32 sem desde

d d SdeP
Sd P
Sin diferencias en CRF y compliance, fracaso de CPAP, uso de surf, das en
CPAP, O2 ni DBP
Tagare 2013: 57 PT Score Silverman 4 desde SdeP
82% en BCPAP vs 63.2% en RCPAP no requirieron ARM
 Conclusiones BCPAP vs RCPAP

Escasos RCT comparativos, con pocos pacientes en etapa aguda de

EMH y con gran heterogenicidad en la aleatorizacin

No hay suficiente evidencia de superioridad pero fue usado en todos los

RCT CPAP vs intub/surf en sala de partos (SUPPORT y VON)

Estudios in vitro con diferentes BCPAP sugieren que podra haber

diferencia (todava falta evidencia)

BCPAP es seguro y eficaz, poco costo, til cuando son escasos los
recursos (pocos respiradores)

Efficacy and safety of bubble CPAP in neonatal care in low and middle income
countries:a systematic review. Martin y col. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed. 2014
BCPAP disminuye el soporte invasivo 40%
< Fracaso BCPAP vs RCPAP (OR 0.32 P<0.003)
Mejoran el xito del soporte no invasivo:

Surfactante no invasivo
Cafena profilctica/precoz
 Surfactante no invasivo

Con intubacin: INSURE

Sin intubacin: Surf. en orofaringe
g
Surf. con mscara larngea
Surf. endotraqueal con catter fino
Surfactante nebulizado
 INSURE.

INtubacin, SURfactante, Extubacin:

Requiere medicacin, la intubacin continua siendo un

procedimiento invasivo no exento de complicaciones y la
VPP aunque por un breve perodo puede ser riesgosa
 INSURE/CPAP vs CPAP

Diseo Comparacin Resultados

Poblacin
Rojas RCT multicntrico INSURE + CPAP ARM 26 vs 39%
279 PT vs (RR 0.69 95%IC 0.49-0.97)
2009
27 31 6 sem
27-31.6 CPAP Neumotrax 2 vs 9%
SDR y requer. de O2 (RR 0.25 95%IC 0.66-1.05)
Primeros 15-60 min DBP 49 vs 59% escasa
diferencia
(RR 00.84
84 95%IC0
95%IC0.66-1.05)
66 1 05)

Kandraju RCT INSURE + CPAP ARM 16.2 vs 31.6%

153 PT vs (RR 0.41 95%IC 0.19-0.91)
2013
28-33.6 sem CPAP + surf si FiO2 Sin diferencia neumotrax ni
SDR > 0.5 DBP
Primeras 2 hs
 INSURE.

Meta-anlisis ((Isyaama
y 2015)) 9 estudios,1550
, PT includos:
INSURE vs CPAP:

Sin diferencias en DBP/muerte,

DBP/muerte ni escapes de aire

Aunque el nmero de pacientes aleatorizados fue subptimo las

estimaciones
ti i d l riesgo
del i relativo
l ti estuvieron
t i a favor
f d INSURE
de
sobre CPAP en los resultados respiratorios

Se requieren ensayos clnicos con poder adecuado para definir

superioridad
 Surfactante endotraqueal con catter fino

Aunque Verder public el primer estudio en 1992, recin en 2007

Cologne Group publica el primer estudio de factibilidad en 29 PT
< 28 sem recibiendo
ibi d surff endotraqueal
d t l con un catter
tt fino
fi sin
i
sedacin. Comparados con 34 PT (control histrico) observaron:
< mortalidad (12 vs 35%)
< HIC grados III-IV
< enfisema intersticial

4 aos ms tarde. curva de aprendizaje confirman < mortalidad

German Neonatal Network (Kribs 2010): PT < 31 sem < 1500 g,
< ARM a las 72 hs,
hs < DBP,
DBP < HIC (P< 0.001)
0 001)

Dargaville 2013: utiliza un catter ms rgido para no usar la pinza de

Magill obser
Magill, observando
ando < ARM a las 72 hs hs, < O2 en PT de 25
25-28
28 sem
 RCT LISA (Less Invasive Surfactant Application)

N LISA/ EG Control Objetivo primario Resultados

Gopell 2011.
G 2011 65 / 26
26.7
7 -28.7
28 7 sem A llas 12 h
hs: ARM PaCO
P CO2 > ARM 36 vs 73%
AMV TRIAL Cualquier cuidado 65 FiO2 > 0.6 Das de ARM 0 vs 2
Avoid Mechanical LISA si FiO2 > 0.3 estndar (CPAP ambas por ms de
Ventilation intub. con sin 2 hs entre las 25 y
surf)) 72 hs de vida
Kammaz 2013 100/ <32 sem INSURE Necesidad de ARM < intubacin 30 vs
Take Care Study En CPAP si FiO2 > a las 72 hs 45%
0.4 < ARM 36 vs 64 hs
< hs CPAP 76 vs 116
< DBP 10.3 vs 20.2 %:
P < 0.005

Kribs 2015 107/ 23-26.6 sem Intubacin y ARM Sobrevida sin DBP, Sin diferencias DBP
Non Intubaded En CPAP FiO2 > necesidad de ARM
Surf Applic 0.3 para sat > 83%
o Silverman > 4
Mohammadizadeh 19/ 34 sem INSURE Necesidad de ARM Sin diferencias
2015 y O2
Bao 2015 47/ 28-32.6 sem INSURE Variables < CPAP y ARM
fisiolgicas
 Complicaciones LISA

Efectos adversos publicados en alrededor del 20% de los pacientes

includos
Episodios de bradicardia y desaturacin leves que respondan a PPI
con mscara o TET segn las circunstancias
Nauseas, tos
Reflujo de surfactante
En algunos estudios ms de un 20% de los pacientes tuvieron ms de
un intento de introduccin del catter para instilar el surfactante

Todos estos efectos fueron dependientes de la experiencia del

operador y fundamentalmente de la edad gestacional y peso
 Surfactante profilctico vs electivo

Surfactante profilctico o rescate precoz no disminuy ARM

(estudios CURPAP y VON)

Cochrane Database Review 2012 (incluye SUPPORT y VON)

La administracin de surfactante profilctico vs estabilizacin en CPAP
y surfactante electivo:

g de escapes de aire
Tendencia a aumentar el riesgo
y muerte/DBP (RR 1.12; 95% IC 1.02-1.24)

Recomendaciones AAP (Polin

(Polin, Carlo
Carlo, 2014):
La administracin de surfactante en PT < 30 sem:

Tendencia a aumentar DBP (RR

( 1.13; IC
C 1.00-1.28))
y muerte DBP 1.13 (RR 1.13; IC 1.02-1.25)
 Surfactante: otros mtodos

Surfactante en orofaringe:

Instilacin del surfactante antes de la primera inspiracin espontnea

permitiendo la extensin del mismo en la interfase aire-lquido
p q
(2 estudios con y sin CPAP posterior a la instilacin)
Es un enfoque atractivo pero carece de suficiente evidencia

Surfactante va mscara larngea:

1 RCT (Trevisanuto 2005) PT > 1500 g surf larngeo vs CPAP:

< requerimiento de O2 , sin diferencia en ARM ni DBP
Requiere
q gran entrenamiento y es factible en PT ms g
g grandes
 Surfactante nebulizado

Atractivo porque no supone ninguna invasin (catter, TET)

Dificultades tcnicas:
Tamao de las partculas (0.5
(0 5-2
2 m)
El surf debe mantenerse estable durante la nebulizacin
Se pierde mucho surf, muy costoso

Pocos estudios publicados, solo 2 RCT sin diferencias significativas,

varios estudios en curso
Por ahora poca evidencia
 Conclusin surfactante no invasivo

Estas tcnicas son menos toleradas en los prematuros ms pequeos en

quienes ms interesa disminuir la invasividad (intubacin, medicacin:
sedacin-atropina, maniobras como PPI en las complicaciones: bradicardia
d
desaturacin,
t i etc)
t )
Requiere una ventilacin espontnea con buen esfuerzo respiratorio y
pulmones suficientemente reclutados para alcanzar una distribucin
adecuada y simtrica del surfactante sobre todo en PT extremos
Requiere un tiempo de aprendizaje y familiarizacin con la tcnica
El anlisis de los resultados en los mltiples estudios carecen de anlisis por
subgrupos
g p de EG
Muchos prematuros pueden recibir surfactante innecesariamente

Puede ser un recurso vlido en las ppoblaciones con escaso control p prenatal y
baja adherencia a corticoides prenatales
Puede ser til en los Servicios con alta tasa de nacimientos prematuros y
escaso nmero de respiradores
Es importante conocer la efectividad y seguridad del surfactante utilizado
No hay estudios de seguimiento a largo plazo
 Cafena

Eficacia y seguridad probada para el tratamiento de las apneas y para

disminuir el fracaso a la extubacin
S h idt 2006:
Schmidt 2006 disminuy
di i la
l duracin
d i de
d CPAP y DBP,DBP y demostr
d t
adems ser segura a largo plazo (seguimiento a 5 aos)

Cafeina aumenta la contractilidad diafragmtica y VT en PT

En estudios retrospectivos, cafeina antes de las 48 o 72 hs de vida:
< DBP, < DAP, < ARM

La administracin de cafeina en las primeras horas de vida o

profilctica ms surfactante no invasivo, podra mejorar los
resultados del soporte respiratorio no invasivo ?

Es una intervencin muy atractiva pero sin suficiente evidencia

PAS 2016 (2372.7) Caffeine to Reduce Length of Mechanical Ventilation in
Preterm Infants. A Randomized Controlled Trial
Cynthia Amaro, Jose Bello, Nelson Claure, Deepak Jain, Carmen D'Ugard, Alexandra Ramnath, Silvia Vanbuskirk,
Eduardo Bancalari. Department of Pediatrics, Division of Neonatology, University of Miami School of Medicine,
Miami, FL

Objetivo: cafena precoz podra disminuir los das en ARM hasta la

primera extubacin exitosa

83 PT 23-30
23 30 sem EG en ARM: cafena/placebo en los primeros 5 das de
vida hasta la primera extubacin
El estudio fue suspendido con el 75% de los pacientes reclutados luego
del segundo anlisis del Comit de Monitoreo (DSMC)

Conclusin: cafena precoz en pacientes en ARM no disminuy el

ti
tiempo h t la
hasta l primera
i extubacin
t b i exitosa
it ( f /placebo:
(cafena / l b 32 d vs
26 d)

Se observ una inesperada tendencia a aumentar la mortalidad en los

pacientes del grupo cafena (9 vs 5)
 Ventilacin no invasiva. NIPPV, NSIPPV

N de estudios en la National Library of Medicine

(PubMed Enero 2000 a Mayo 2010)

CPAP HFNC NBiPAP NIPPV/NSIPPV NHFV

Ramanatan y col. Paediatric Respiratory Reviews 2011

 NIPPV: ventilacin presin positiva intermitente nasal

Mltiple tcnicas que combinan CPAP con incrementos intermitentes

de presin a travs de una pieza nasal

Pueden ser sincronizadas o no sincronizadas

Equipos: respirador (varios modelos, diferentes parmetros)

Bi-level CPAP BiPAP CPAP nasal bifsico

Histricamente para disminuir el fracaso a la extubacin y fracaso de

CPAP por apneas (Barrington 1999)

Terminologas variables: VNNI- NIPPV- nsVNNI- SVNNI- nsNIPPV-

NSIPPV, etc.

Actualmente se definen como modalidad primaria o secundaria post-

extubacin.
Cmo elegimos VNNI:

Es importante recordar que la eficacia de la VNNI depende de los

parmetros elegidos en el respirador y la eleccin de los mismos no
puede
d ser universal
i l

Observar al paciente:

la expansin torcica con cada ciclo del respirador

cuntos de los ciclos elegidos producen > expansin
si se modifica la FR espontnea
si abre ms la boca como vlvula de escape
sii se di
distiende
ti d ell abdomen
bd
si se modifica la tolerancia digestiva, la FC, la TA, etc.
evolucin y respuesta en EAB
 Experiencia clnica con NIPPV
Cmo acta?

Estudios en animales: marcadores inflamatorios pulmonares

En neonatos se desconocen los mecanismos exactos y son variables

segn sincronizacin

NIPPV vs CPAP: Disminuye trabajo espiratorio

Mejora la asincrona toraco-abdominal
Puede aumentar VT y VM
La presin inspiratoria liberada es muy variable
dependiendo de la resistencia de la va area (glotis) y
movilidad espontnea del paciente
 BilevelCPAP (NBiPAP)

El SiPAP es un equipo de flujo continuo controlado

por presin que utiliza dos caudalmetros

SiPAP adems de trabajar en modo CPAP, puede trabajar

en modo BIFSICO
S CO (BiPAP)
( )
Trabaja con dos niveles de presin, uno bajo en espiracin (Peep) y
otro alto en inspiracin (Pip)
Permite programar la cantidad de veces por minuto que pasar del
nivel bajo de presin al alto, y el tiempo durante el cual
permanecer en el nivel alto
Usa Ti ms prolongados (0.5-1.0), FR ms bajas (10-30) y
< diferencia entre Pip-Peep (<4 cm H20)
El modo bifsico p puede tener p posibilidad de sincronizacin no,,
segn el equipo: Infant Flow SiPAP, Evita 2 Drager
 Cul es el problema con la sincronizacin:
Identificar el esfuerzo respiratorio en forma confiable

Cpsula de Grasby: detecta el descenso diafragmtico si se ubica

adecuadamente
d d t en ell borde
b d costal.t l La
L retraccin
t i subcostal
b t l la
l
expansin activa del abdomen durante la espiracin pueden
causar asincrona. (Infant Flow Advance Ventilator, Infant Flow SiPAP)

Neumotacmetro: detecta los cambios de flujo cerca de la pieza

nasal: Giulia Ventilator (Italia).
1 solo estudio evalu eficacia post-extubacin:
6% en NSIPPV vs 39% en NCPAP (Moretti 2008)

Edi (electrical activity of the diaphragm): Servo-i con NAVA (neurally

adjusted ventilatory assist, informacin limitada en neonatos)
 > Pes pico espiratorio
Pes pico inspiratorio

Ciclo en VNNI
durante la
Ciclo en VNNI espiracin
durante la
inspiracin

Inspiracin Espiracin Prolongada espiracin

Ciclos de VNNI NO SINCRONIZADA comparados con respiraciones espontneas

INS: defleccin positiva de Pes durante la espiracin esfuerzo para espirar
ESP: la fase espiratoria la declinacin del VT es ms lenta y se produce retardo en la
siguiente inspiracin.
inspiracin
Pediatric Research 2011
 Modos
odos de ttrigger/sincronizacin
gge /s c o ac
MTODO VENTAJAS
PRESIN No agrega espacio muerto
FLUJO > Sensibilidad y rpida
respuesta
CPSULA DE GRASBY Rpida respuesta, no Susceptible de artefactos
agrega espacio muerto
ACTIVIDAD ELCTRICA No agrega espacio muerto
muerto,
DEL DIAFRAGMA (NAVA) no es afectado por prdidas
y tiene muy rpida
respuesta
DESVENTAJAS
Poca sensibilidad, trigger
demorado, mayor trabajo
respiratorio
Agrega espacio muerto
muerto, la
prdida puede causar
autotrigger
por posicin incorrecta del
sensor, disponibilidad
limitada
Alto costo,
costo ms invasivo,
invasivo
disponibilidad limitada.
Escasa evidencia en
neonatologa
VNNI o CPAP en SDR
 A pesar de los RCTs hasta la fecha:

Falta evidencia para recomendar VNNI o BiPAP para el manejo

inicial del SDR en prematuros
p

VNNI no SINC vs SINCRONIZADA > riesgo perforacin gstrica?

VNNI SINC requiere deteccin segura de la inspiracin,
inspiracin cul es el
mejor sensor?
La comprensin de VNNI es limitada: cul es la mejor interfase, el
mejor sistema para generar presin,
presin cul es el mejor setting
Tampoco existe suficiente evidencia si la sincronizacin es superior a
la no sincronizacin.
Ningn mtodo puede ser recomendado hasta que la eficacia sea
demostrada
NIPPV trial, 1009 PT VLBW no hubo diferencias en la incidencia de
DBP entre NCPAP y VNNI (Kirpalani
(Ki l i 2013)
Ventilacin no invasiva. Cnula nasal de alto flujo (HFNC)

N de estudios en la National Library of Medicine

(PubMed Enero 2000 a Mayo 2010)

CPAP HFNC NBiPAP NIPPV/NSIPPV NHFV

Ramanatan y col. Paediatric Respiratory Reviews 2011

 Cnulas nasales de alto flujo

Definicin: cuando se utiliza ms de 1- L/min (descripto de 1 a 8 L/min)

AAP Non invasive resiratory support. Cummings, Polin 2015

Deben usarse con blender aire/oxgeno (controlar oximetra)

Deben ser usadas con calentador/humidificacin (los flujos

liberados superan el volumen minuto del paciente)

El tamao de la cnula nasal puede ser variable, no debe ocluir las

fosas nasales(1/3)

La presin proporcionada por las mismas es dinmica dependiendo

de la fase del ciclo respiratorio.
Cul
C l es ell mecanismo
i exacto
t por ell cuall las
l HFNC pueden
d ser
efectivas clnicamente? (no demostrado in vivo)

Una teora propuesta es que produciran un lavado del espacio muerto

anatmico en la parte superior de las vas respiratorias debido al
alto flujo de gas, lo cual podra mejorar la conductancia del gas.

Recordar que el espacio muerto anatmico es mayor a menor edad

gestacional (0,3 ml/kg)

Este alto flujo calentado y humidificado podra disminuir las demandas

metablicas de las vas respiratorias
p

Producen menos dolor ? La cantidad de cortisol en saliva y score de

dolor fue menor en PT en HFNC vs CPAP (Osman 2015)
 Ejercen presin de distensin continua en la va area
no cuantificable

Varios estudios HFNC:

Comparando presin con CPAP (casi siempre <)

p
Soporte primario secundario p
p post-extubacin
weaning de CPAP (sobre todo en pacientes con apneas,
hipoventilacin o respiracin peridica)

En pacientes con modelaje ceflico (CPAP prolongado)

En pacientes con enfermedad pulmonar crnica y/

requerimiento de presin de distensin continua

A > flujo (L/min) < edad gestacional > presin liberada

 HFNC vs CPAP

POST-EXTUBACIN

PRIMARIO Y POST-EXTUBACIN
Meta-anlisis seguridad y eficacia de cnula nasal de alto flujo en PT
(Sarah y col. Pediatrics 2015)

Se incluyeron 1112 PT, 9 ensayos clnicos seleccionados

37 semanas EG (muy heterogneos en aleatorizacin y anlisis por
subgrupos)

Objetivo: eficacia y seguridad de HFNC

HFNC u otros modos de ventilacin no invasiva (VNI) en las primeras
24 horas de vida ((modo primario),) post-extubacin de ventilacin
mecnica, o en el weaning de otras formas de apoyo no invasivo
(modo secundario)

Para establecer la eficacia se evalu: fracaso al tratamiento

Para establecer la seguridad: mortalidad,

mortalidad escapes de aire y
traumatismo nasal.
Resultados:

HFNC fue similar en eficacia a otras modalidades de VNI.

- como soporte primario SDR (OR fracaso trat. 1.02, [95% IC: 0.55-1.88])
- post-extubacin
t t b i (OR 1.09, [95% IC: 0.58 a 2.02])

Evaluacin de seguridad:
- sin diferencias significativas en OR muerte entre grupos (0,48 [0,18-1,24])
- < traumatismo nasal (0,13 [0,02-0,69])
Ninguno de los 9 estudios de este meta-anlisis incluye exclusivamente
PT < 28 sem, en quienes la frecuencia SDR es mayor al nacer como
as tambin el riesgo DBP

Las HFNC son cada ms p populares

p porque
p q son ms fciles de fijar,
j , son
ms cmodas para las madres en el manejo de sus nios y porque
producen < dao del tabique nasal.

Es posible que en aquellas Unidades Neonatales donde la utilizacin del

CPAP lleve aos de utilizacin, con gran entrenamiento en la fijacin
de las p
piezas binasales y el cuidado de la nariz,, se observe menor
adherencia a la utilizacin de las HFNC.
 3130.1 -High-Flow Nasal Cannulae as Primary Respiratory Support for Preterm
Infants- An International, Multi Center, Randomized, Controlled, Non Inferiority
Trial. HIPSTER trial. Roberts, Owen, Manley y col. E-PAS 2016

PT 28 a 36.6 sem con DR sin surf ni intubacin previa, entre 2013 y 2015,
9 centros de Australia y Noruega aleatorizados a:

HFNC 6-8 L/min CPAP respirador, BCPAP flujo

Fisher & Paykel Optiflow Junior variable
Vapotherm Precision Flow Pieza binasal corta o mscara
Mximo 8 L/min nasall
Mximo 8 cmH2O
Se defini fracaso al tratamiento si recibiendo HFNC 8 L/min CPAP
8 cm H2O:

FiO2 0.4
Ph 7.20 PCO2 > 60 mmHg g ((cap
p arterial)) luego
g de 1 hora de trat.
1 Apnea con requerimiento de VPP en 24 hs + 6 requiriendo
intervencin en 6 hs
Necesidad urgente de intubacin

Los nios con fracaso en HFNC podan ser rescatados con CPAP y los
fracaso en CPAP intubados y ventilados
Tamao muestral:
Aceptando un fracaso en CPAP del 17% para obtener un margen de
no inferioridad de 10 puntos para HFNC se requeran 750 nios
para alcanzar un poder de 90%
El estudio fue suspendido despus del 1 anlisis del Comit de
Seguridad
Se incluyeron 564 PT, media 31 sem 1700 g
Resultados:

Objetivo primario: falla al tratamiento a las 72 hs:

HFNC 71/278: 25.5% vs CPAP 38/286: 13.3%, P <0.001

Intubacin a las 72 hs (con CPAP rescate):

HFNC 15.5 vs 11.5% P =0.17

< Traumatismo nasal en HFNC P<0.01

Noo hubo
ubo d
diferencias
e e c as e
en DBP,, neumotrax,
eu o a , ni mortalidad
o a dad

Conclusin:

HFNC vs CPAP se asocia a un mayor fracaso en soporte no invasivo

en las p
primeras 72 hs
 Conclusiones manejo inicial SRD

CPAP desde sala de partos precoz disminuye ARM, O2, surfactante,

sin aumentar morbi-mortalidad. Tendencia a disminuir DBP

BCPAP en una alternativa eficaz pero sin suficiente evidencia de

superioridad a otros sistemas para ofrecer CPAP

Surfactante no invasivo + CPAP vs CPAP solo, no ha demostrado ser

superior
p en disminuir la incidencia de DBP

Cafena profilctica-precoz no hay suficiente evidencia

VNNI no es superior a CPAP precoz

HFNC no es efectiva en la etapa aguda del SDR

Muchas gracias
 Generadores de presin para CPAP
Flujo variable:

Infant Flow Driver ((Electro Medical Equipment

q p Ltd,Brighton,
, g , UK;; Infant Flow SiPAP System,
y ,
CareFusion, San Diego, USA)
El flujo variable facilita la espiracin, disminuye la resistencia a la misma en el circuito manteniendo
la presin en la va area ms estable a lo largo del ciclo respiratorio (efecto Coanda)
Arabella (Hamilton Medical USA)
Benveniste (jet), etc

RCT:

IFD vs RCPAP duracin O2, de apoyo respiratorio, trabajo de la respiracin y

das de internacin

IFD vs BCPAP menor asincrona y trabajo de la respiracin

No disponibles en Argentina
 Generadores de presin para CPAP
Flujo continuo

Respirador Convencional (RCPAP)

Columna bajo agua: CPAP de burbuja (BCPAP)

Las variaciones del flujo y las propiedades mecnicas del pulmn
pueden influenciar la magnitud y frecuencia de las oscilaciones
transmitidas al pulmn

> flujo: > presin y amplitud de la oscilacin

< compliance pulmonar: > amplitud y presin de las ondas oscilatorias
Muchos sistemas,
sistemas solo estudios in vitro,
vitro falta evidencia

Homenade System - Fisher & Paykel Healthcare - Babi.Plus - Airways dev.

 CPAP de burbuja: Impredecible presin en BCPAP.
Kahn DJ, Courney SE, y col. Pediatric Research 2007

En un modelo in vitro se compararon las presiones

en 3 niveles (intra pieza nasal, va area proximal,
va area distal) con diferentes flujos (4, 6, 8,10 y 12 L/min)
y diferentes g
grados de pprdida ((interfase pieza nasal-nariz))
en BCPAP vs RCPAP

CONCLUSIONES:
Las presiones en BCPAP aumentaron
en los 3 niveles con los aumentos del flujo,
en RCPAP hubo muy poca variabilidad

La atenuacin de la vibracin fue progresiva

desde la pieza nasal a la va area distal
Pulmn in vitro. Pilow 2005
Volume Oscillations Delivered to a Lung Model
Using
g 4 Different Bubble CPAP Systems
y
Poli, Richardson, DiBlasi. Respir Care 2015

La configuracin del burbujeo, la interaccin

aire/agua (resonancia estocstica) y la
variabilidad de las oscilaciones sobre la
onda de presin de CPAP, modifican el
volumen pulmonar an con volmenes tidal
muy bajos
b j como se observan
b en la
l etapa
t
aguda del SDR

Los datos in vitro sugieren que los pulmones

ms inmaduros absorben mejor las
oscilaciones, se propagan ms fcilmente a
A: compliance
A li 1.6
1 6 ml/cmH2O
l/ H2O travs de la va area con mayor amplitud y
B: compliance 0.1 ml/cmH2O frecuencia

Las diferencias entre los diferentes sistemas son el resultado combinado de

la configuracin pieza nasal/circuito, la configuracin del burbujeo y de la
frecuencia de las oscilaciones
Cmo
C o funciona
u c o a Edi?
d
Collins 2013
RCT HFNC (8L/min) vs nCPAP (8 cm H2O) 132 PT < 32 semanas
RCT,
post-extubacin:
La frecuencia de reintubacin informada fue comparable
entre los grupos HFNC y nCPAP

Manley 2013
RCT, 303 PT < 32 semanas en 1 extubacin aleatorizados a:
HFNC (5 a 8L/min) vs nCPAP (5 a 8 cm H2O),
Las tasas de fracaso en el subgrupo de 26 semanas fue
81% grupo HFNC vs 61% grupo nCPAP.