Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
N I P : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan :
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
Jumlah Keteranga
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec n
1 2 3 4 5 6 7
PENDIDIKAN
A Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
Diploma III (D.III) Keperawatan 0 0 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
Angka Pelaksana
Bulan
Kredit Kegiatan
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN Jumlah Keterangan
2 Jumlah Keteranga
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec n
b) Anggota 0 0 1 Semua jenjang
C. Keanggotaan dalam Organisasi Profesi Perawat
1 Menjadi anggota Organisasi Profesi, sebagai
a) Pengurus aktif 0 0 1 Semua jenjang
b) Anggota aktif 0 0 075 Semua jenjang
D. Menjadi anggota Tim Penilai Jabatan Fungsional Perawat, sebagai: 0
1 Ketua/Wakil Ketua 0 0 1 Semua jenjang
2 Anggota 0 0 075 Semua jenjang
E. Perolehan penghargaan/tanda jasa 0
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satyalancana Karya Satya: 0
a) 30 (tiga puluh) tahun 0 0 3 Semua jenjang
b) 20 (dua puluh) tahun 0 0 2 Semua jenjang
c) 10 (sepuluh) tahun 0 0 1 Semua jenjang
F. Perolehan gelar kesarjanaan lainnya
1 Memperoleh ijazah/gelar yang tidak sesuai dalam bidang tugasnya :
a) Diploma III (D.III) 0 0 4 Semua jenjang
b) Sarjana (S1) 0 0 5 Semua jenjang
c) Magister (S2) 0 0 10 Semua jenjang
d) Doktor (S3) 0 0 15 Semua jenjang
G. Keanggotaan komite keperawatan 0
1 Sebagai ketua 0 0 1 Semua jenjang
2 Sebagai wakil ketua 0 0 075 Semua jenjang
3 Sebagai anggota 0 0 05 Semua jenjang
H. Pembimbingan di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan
praktik
1 Membimbing di bidang pelayanan keperawatan di kelas atau lahan 0 0 0.15 Semua jenjang
I. praktiktugas tambahan yang berkaitan dengan tugas pokok
Terampilan 0
1 Menjadi anggota tim kelompok kerja keperawatan 0 0 025 Semua jenjang
2 Menjalankan tugas dari kementrian kesehatan/kementerian terkait 0 0 05 Semua jenjang
JUMLAH 0
Jakarta,
(Jabatan Atasan Langsung pegawai yang
mengajukan)
(.)
NIP.
LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KEPERAWATAN TRAMPIL
BULAN: ___________/_______
N a m a : Unit Organisasi : RS Dr. Cipto Mangunkusumo
N I P : Dati II : Jakarta Pusat
Jabatan : Dati I : DKI Jakarta
Pangkat/ Golongan :
TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan
1 2 3 4 5 6
PENDIDIKAN
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/Ijazah
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional dan mendapat
STTPL
II PELAYANAN KEPERAWATAN
A Asuhan Keperawatan
1 Melakukan Pengkajian Keperawatan Dasar
a) Individu 0 0 0.18 Terampil
b) Keluarga 0 0 0.12 Mahir
c) Kelompok 0 0 0.28 Mahir
2 Implementasi Keperawatan
a) Melakukan upaya promotif, pada :
1) Individu
a) Mengajarkan perilaku hidup bersih dan sehat 0 0 0.15 Terampil
b) Membuat media untuk peningkatan perilaku hidup 0 0 0.5 Terampil
c) bersih dan sehat Kebutuhan pendidikan kesehatan
Mengidentifikasi 0 0 0.24 Penyelia
2) Kelompok
a) Melaksanakan Pendidikan Kesehatan 0 0 0.17 Penyelia
b) Membentuk dan mempertahankan keberadaan 0 0 0.16 Penyelia
b) Melakukankelompok masyarakat
upaya preventif, pada
pemerhati masalah kesehatan
1) Individu
a) Melaksanakan imunisasi pada individu 0 0 0.10 Mahir
b) Melakukan restrain/fiksasi pada pasien 0 0 0.15 Mahir
c) Melakukan isolasi pasien sesuai kondisinya 0 0 0.24 Penyelia
d) Memfasilitasi penggunaan alat-alat pengamanan atau 0 0 0.17 Terampil
e) pelindung
Memantaufisik pada
perkembangan pasien sesuai dengan 0 0 0.15 Terampil
pasien untuk(melakukan
kondisinya
2) Kelompok mencegah resiko cidera 0
pemeriksaan fisik, mengamati
a) Memfasilitasi penggunaan keadaan
pelindung diripasien) 0 0 0.11 Terampil
c) Melakukan intervensi keperawatan (acute & chronic care) dalam
rangka pemenuhan kebutuhan dasar manusia:
1) Pemenuhan Kebutuhan Oksigen 0
a) Oksigenasi Sederhana 0 0 0.75 Terampil
b) Memberikan bantuan hidup dasar 0 0 0.50 Terampil
c) Oksigenasi kompleks 0 0 0.12 Mahir
2) Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi
a) Melakukan pengukuran antopometri 0 0 0.02 Terampil
b) Memberikan nutrisi enteral 0 0 0.18 Mahir
c) Memberikan Nutrisi Parenteral 0 0 0.15 Mahir
d) Manajemen mual muntah 0 0 0.13 Mahir
3) Pemenuhan Kebutuhan Eliminasi
a) Melakukan fasilitasi pasien eliminasi 0 0 0.08 Terampil
b) Memantau (Menghitung) 0 0 0.08 Terampil
c) Melakukan Bladder Training 0 0 0.06 Mahir
d) Melakukan Bladder Training 0 0 0.06 Mahir
4) Pemenuhan kebutuhan mobilisasi dan rasa nyaman:
a) Melakukan mobilisasi posisi pasien 0 0 0.13 Terampil
b) Memasang alat bantu khusus lain sesuai dengan kondisi 0 0 0.20 Penyelia
c) Mengatur posisi pasien sesuai dengan rencana tindakan 0 0 0.20 Penyelia
d) pembedahan
Mengatur posisi netral kepala, leher, tulang punggung, 0 0 0.12 Penyelia
e) untuk meminimalisasi
Mempertahankan posisigangguan
anatomisneurologis
pasien 0 0 0.15 Terampil
f) Melakukan fiksasi fisik 0 0 0.50
5) Pemenuhan kebutuhan istirahat dan tidur:
a) Memfasilitasi lingkungan yang mendukung istirahat 0 0 0.50 Terampil
b) Memfasilitasi kebiasaan tidur pasien 0 0 0.02 Terampil
6) Pemenuhan kebutuhan kebersihan diri
a) Memfasilitasi penggunaan pakaian yang mendukung 0 0 0.04 Terampil
b) kenyamanan pada
Melakukan pemeliharaan diri pasien 0 0 0.10 Terampil
c) pasien
Memandikan pasien 0 0 0.10 Terampil
d) Membersihkan mulut pasien 0 0 0.02 Terampil
7) Pemenuhan kebutuhan pengaturan suhu tubuh:
a) Melakukan kegiatan kompres hangat/dingin 0 0 0.18 Terampil
b) Mempertahankan suhu tubuh saat tindakan (memasang 0 0 0.17 Terampil
warming blanket)
c) Memfasilitasi lingkungan dengan suhu yang sesuai 0 0 0.43 Penyelia
dengan
8) Tindakan kebutuhanyang berkaitan dengan kasus cedera:
keperawatan
a) Melakukan isolasi pasien imunosupresi 0 0 0.10 Penyelia
b) Memberikan pertolongan kesehatan dalam situasi 0 0 0.15 Penyelia
c) gawat darurat/bencana
Melakukan massage pada kulit tertekan 0 0 0.60 Mahir
9) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan komunikasi:
a) Melakukan komunikasi terapeutik dalam pemberian 0 0 0.01 Terampil
asuhan keperawatan 0 0 0.03 Mahir
0 0 0.05 Penyelia
b) Memfasilitasi keluarga untuk mengekspresikan perasaan 0 0 0.35 Mahir
c) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0 0.10 Penyelia
Stimulasi persepsi
d) Melakukan Terapi Aktifitas Kelompok (TAK) 0 0 0.10 Penyelia
Stimulasi sensorik
e) Melakukan komunikasi dengan klien dgn hambatan 0 0 0.15 Penyelia
komunikasi
10) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan ibadah:
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal 0 0 0.05 Terampil
(dying care)
TANGGAL
ANGKA PELAKSANA
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN
10) KREDIT KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Jumlah Keterangan
a) Melakukan pendampingan pada pasien menjelang ajal
(dying care) 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.11 Penyelia
b) Memfasilitasi kebutuhan spiritual klien menjelang ajal 0 0 0.10 Mahir
11) Tindakan keperawatan yang berkaitan dengan rekreasi :
a) Memfasilitasi suasana lingkungan yang tenang dan 0 0 0.05 Terampil
aman 0 0 0.12 Mahir
0 0 0.24 Penyelia
12) Melakukan implementasi keperawatan yang khusus
a) Melakukan tindakan keperawatan spesifik terkait kasus
dan
1) kondisi pasien
Manajemen nyeri pada setiap kondisi 0 0 0.18 Penyelia
2) Perawatan luka 0 0 0.24 Mahir
3) Melakukan intervensi krisis 0 0 0.50 Penyelia
4) Melakukan perawatan CVC & port a cath 0 0 0.18 Penyelia
5) Melakukan perawatan pasien transplantasi 0 0 Penyelia
0.08
sumsum tulang (Pre, Intra, Post)
6) Melakukan perawatan pasien dengan resiko radio 0 0 Penyelia
0.16
aktif (radio therapi)
7) Menyiapkan pasien untuk tindakan Brachioterapi 0 0 Penyelia
0.18
(___________________) (___________________)
NIP. NIP.
DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PERAWAT BIDANG KETERAMPILAN
Masa penilaian tanggal ........................................ s/d .........................................
I KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor seri KARPEG :
4 Tempat dan tanggal lahir :
5 Jenis kelamin :
6 Pendidikan :
7 Pangkat/golongan/TMT :
8 Jabatan Perawat :
9 Masa Kerja Gol lama :
baru :
10 Unit kerja :
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO ANGKA
SATUAN PELAKSANA INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
UNSUR, SUB UNSUR, DAN BUTIR KEGIATAN KREDI
HASIL KEGIATAN
T LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
PENDIDIKAN
Pendidikan sekolah dan memperoleh ijasah/gelar
A
Diploma III (D.III) Keperawatan Ijazah 60 Semua Jenjang
Pendidikan dan pelatihan
fungsional di bidang pelayanan keperawatan dan memperoleh Surat Tanda
Tamat Pendidikan dan Pelatihan (STTPP) atau sertifikat
2. .................................................................................................
3. .................................................................................................
.
NIP :
.
NIP :