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Volumen 1, Nmero 2 Oct.-Dic. 2005
INTRODUCCIN
Objetivos:
* Profesor Titular del Curso de Posgrado en Ciruga de la Columna Vertebral, Facultad de Medi-
**
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cina UNAM, Jefe del Centro Para la Atencin de Lesionados Raquimedulares de la Ciudad de
Mxico, Hospital General La Villa, SS DF.
Cirujanos de Columna, del CALRCM , Hospital General La Villa, SS DF.
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apoyar el diagnstico en los estudios de laboratorio y gabinete estrictamente
necesarios para evitar proceder con lo nico que creemos conocer como causa
de enfermedad en la columna vertebral.1
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Duffoo Olvera M y cols. Tratamiento de las hernias discales aislada y mltiples
El dolor localizado y/o irradiado como consecuencia de hernias del disco inter-
vertebral se localizan en orden de frecuencia: en la regin lumbar, cervical y
dorsal.
La sintomatologa no necesariamente se relaciona con los resultados de ima-
genologa. Es frecuente que en estudios practicados como complemento diag-
nstico se observen alteraciones morfolgicas importantes de la columna verte-
bral y de los discos intervertebrales,
principalmente en la columna cervical,
que han pasado desapercibidas por el
paciente por cursar con mnimas mo-
lestias o por ser prcticamente asinto-
mticos. Por esta razn, es importante
iniciar el estudio del paciente con una
excelente anamnesis y exploracin f-
sica que permitan elaborar un diagns-
tico presuncional antes de pasar a la
etapa de auxiliares de diagnstico y no
tener que adaptar nuestro diagnstico
a las imgenes que observamos.
La opinin general de los estudiosos
del disco intervertebral, es que la rup-
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tura del anillo fibroso va precedida de
una fragmentacin intradiscal que es el
mecanismo desencadenante. Los estu- 70% 30%
dios de autopsia indican que el deterio- Figura 2. La distribucin de carga en la
ro estructural del disco intervertebral co- columna vertebral es en promedio 70% cuerpo
mienza al principio de la vida adulta con vertebral y 30% elementos posteriores.
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deshidratacin, fisuras intradiscales, fragmentacin y posteriormente la ruptura
del anillo desde las capas ms internas hasta las externas. El resultado final es
un desgarro completo del anillo y en ocasiones la hernia del material discal (Fi-
gura 5). Durante esta etapa el paciente puede presentar algunos sntomas, pero
como el interior del disco es poco inervado, el proceso de fragmentacin y for-
macin de fisuras es prcticamente asintomtico. Cuando el anillo exterior, que
es la porcin inervada del disco resulta afectado, la lumbalgia pasa a formar
parte del problema.4,5
Al herniarse el disco, la presin recibida por el anillo se transfiere a la raz
nerviosa y en la mayora de los casos esta situacin provoca dolor radicular. En
otras ocasiones, cuando el anillo se rompe por completo y el fragmento discal
invade el canal raqudeo, la lumbalgia y la rigidez mejoran pero el dolor radicular
se intensifica. No obstante, el proceso de fragmentacin, fisura y hernia no siem-
pre van a cursar con lumbalgia o radiculitis.
Es importante diferenciar las hernias discales de la simple prominencia del
anillo (abombamiento). Un abultamiento simtrico del anillo fibroso (abomba-
miento), causado por el deterioro y colapso del disco con reduccin de la altura
del espacio intervertebral, rara vez produce sintomatologa, salvo que se asocie
con estenosis del canal raqudeo.5
75%
25% edigraphic.com
Figura 3. La carga axial se distribuye en el disco intervertebral 75% en el ncleo pulposo y 25%
en el anillo fibroso.
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DIAGNSTICO CLNICO
Figura 4. Hiptesis del complejo de las tres articulaciones que distribuyen la carga en la
columna vertebral.
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Figura 5. Hernia contenida del nivel L-5 S-1, en contacto con el saco dural.
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embargo, los estudios de patologa demuestran que la mayora de los casos
tienen un factor de tipo degenerativo, concluyendo que probablemente el efecto
de la violencia slo puso de manifiesto una alteracin pre-existente, lo anterior
nos debe hacer pensar que los datos clnicos debern ser cuidadosamente valo-
rados para diferenciar entre una alteracin cervical por una hernia de disco o
una mielopata.
Los cambios degenerativos cervicales, desde la hernia discal hasta la este-
nosis, pueden manifestarse como dolor discognico, como radiculopata cervi-
cal o como mielopata cervical de acuerdo a la intensidad y localizacin.
El dolor discognico tiene una prevalencia de 9% en la poblacin y su origen
puede buscarse en la irritacin de la inervacin del anillo fibroso o en las termi-
naciones nerviosas de las carillas articulares posteriores o de los ligamentos.
El dolor radicular puede ser debido a varias causas, entre las que destacan
las compresiones por hernias discales, tambin se puede presentar por distrac-
cin durante su recorrido debido a que en este segmento las races se encuen-
tran relativamente fijas en relacin con otros niveles vertebrales, lo que tambin
puede ocasionar isquemia en su estructura.
La mielopata es secundaria a cambios estticos por el estrechamiento del
canal medular, agudizados por cambios en la alineacin del eje del raquis y a
movimientos anormales por inestabilidad de las estructuras ligamentarias y dis-
copata mltiple.
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Figura 6. Clasificacin de las hernias de acuerdo a la estructura del anillo fibroso: A contenida,
B extruida, C secuestro.
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D B
A
C A B
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Figura 8. Causas de compresin neurolgica
en la regin cervical: A hernias discales,
Figura 7. Clasificacin de las hernias de B hipertrofia del ligamento posterior,
acuerdo a la orientacin planimtrica: A central, C hipertrofia del ligamento amarillo,
B lateral, C foraminal, D extraforaminal. D compresin facetaria.
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Las hernias de los discos lumbares pueden manifestarse como una variacin
de los sntomas previos de lumbalgia ms o menos crnica, los sntomas radicu-
lares agudos se suman al dolor vago de las extremidades inferiores, acompa-
ndose de disestesias y parestesias que no necesariamente siguen un patrn
definido del dermatoma afectado, pero se manifiestan bruscamente con el mni-
mo esfuerzo o cambio de posicin.
Es comn encontrar contracturas musculares en la regin paravertebral dor-
so-lumbar, inclusive con una desviacin lateral de la columna vertebral que no
corrige voluntariamente. Tambin se puede presentar limitacin en los movimien-
tos del tronco y cambios en el patrn de la marcha por actitud antlgica de los
miembros inferiores que mantienen las caderas y las rodillas en flexin.
Durante la exploracin fsica el paciente prefiere el decbito lateral o dorsal
con los miembros flexionados para disminuir la tensin en los msculos psoas e
isquiotibiales. Es indispensable realizar una exploracin sensitiva cuidadosa y
motora, as como exploracin de los reflejos osteotendinosos en los miembros
inferiores, lo que proporcionar orientacin acerca del nivel radicular y dermto-
mo afectado (Cuadro II). La maniobra para provocar dolor durante la extensin y
elevacin del miembro inferior mientras el paciente permanece en decbito dor-
sal, es til como complemento diagnstico cuando es positiva pero no descarta
la posibilidad de una hernia discal cuando es negativa. No se debe olvidar tam-
bin que con la maniobra slo se exploran los niveles bajos de la regin lumbar.
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AUXILIARES DE DIAGNSTICO
L-4
Ext. de la rodilla
Ext. de la rodilla
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Cara medial de rodilla
Cara medial de tibia a rodilla Pat. Dism. Muslo
L-5 Dorsiflexin del pie Pierna cara externa Tibial post. Pierna
Dorso del pie disminuido Pierna y
muslo
S-1 Flex. plantar del pie Pierna posterior y borde Aquiles abolido Pierna
externo del pie o dism.
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La RMN es un complemento diagnstico en muchas otras enfermedades
vertebrales que deben ser consideradas en el diagnstico diferencial de los
problemas discales. En la actualidad ya existen propuestas para realizar el
estudio en posicin vertical, lo que aumentar su eficiencia como auxiliar
diagnstico.
Otra opcin de imagenologa para la hernia de disco es la discografa, que
puede combinarse como estudio diagnstico-teraputico, ya que se puede in-
cluir un anestsico local y un esteroide durante la puncin de disco. Aunque se
han demostrado beneficios con este estudio, su aplicacin en la actualidad es
muy discutida.
Las tcnicas de electrodiagnstico resultan tiles en casos positivos para de-
finir la raz nerviosa afectada y para diagnstico diferencial con lesiones nervio-
sas perifricas, como el sndrome del tnel carpiano o los casos dudosos de
mielopatas.
TRATAMIENTO
Tratamiento no quirrgico
El tratamiento de las hernias de disco en las regiones: cervical, dorsal y lumbar,
ha sido muy discutido, pero las cifras estadsticas reportadas por diferentes au-
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Tratamiento quirrgico
El tratamiento quirrgico, est indicado cuando no se obtuvieron los resultados
esperados con el tratamiento conservador.
Algunos de los indicadores para decidir tratamiento quirrgico sealan que se
debe ser prudente en el tiempo para valorar los resultados del tratamiento no
quirrgico, mencionando que si el paciente va hacia la mejora, debe continuarse
con ste, pero si se presentaran condiciones evolutivas de deterioro neurolgico
motor y/o sensitivo o el dolor persistente deteriora al paciente, la opcin quirrgi-
ca est indicada.
El cirujano que disee la intervencin quirrgica debe responderse las si-
guientes preguntas:
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:rop odarobale
Tratamiento quirrgico de las hernias FDP cervicales
de los discos
El abordaje por la va posterior ha sido utilizado con buen resultado, disminuyendo
su uso por el altoVC ed AS,
riesgo cidemihparG
de lesin neurolgica y la necesidad de amplias fenestracio-
nes en las lminas vertebrales que ponen en riesgo la estabilidad de la columna.
En la actualidad el abordaje anteriorarapes el ms indicado, acompaado de fusin
acidmoiB
intervertebral arutaretiL
con injertos seos:cihpargideM
tricorticales de la cresta iliaca y placas anteriores
sujetas con tornillos. Esta tcnica se ha difundido ampliamente gracias al avance en
sustradode-m.e.d.i.g.r.a.p.h.i.c
los apoyos tcnicos; el instrumental quirrgico, que simplifica la exposicin de cam-
po operatorio, el intensificador de imgenes que facilita la localizacin del nivel lesio-
nado y reduce el riesgo de lesin durante la colocacin de los tornillos.5
El procedimiento consiste en la exposicin del segmento cervical mediante una
incisin en la piel y diseccin roma de tejidos. Los niveles tiles de trabajo son de
C-3 a T-1, se identifica el espacio, se reseca el anillo fibroso en su porcin anterior
y se extrae el contenido nuclear. Puede resecarse el ligamento vertebral posterior
si es necesario, una vez que se visualiza el saco dural, se realiza la reseccin de
ostefitos en las plataformas vertebrales y se comprueba la liberacin de las ra-
ces correspondientes. Para la colocacin del injerto intersomtico es conveniente
la preparacin de las plataformas vertebrales, modelndolas con fresa o gubia,
para que el lecho receptor tenga una orientacin convergente (el espacio siempre
es ms amplio en su porcin anterior que en la posterior). Para evitar la migracin
del injerto es importante slo rimar las plataformas para su modelado y reaviva-
cin del lecho, sin debilitar su resistencia. Si se ha decidido colocar una placa
anterior, se comprueba con el intensificador de imgenes que las dimensiones en
su eje longitudinal no rebase las plataformas de las vrtebras incluidas en la fija-
cin, as como la longitud necesaria de los tornillos (Figura 9).
En el caso de lesiones discales mltiples, se debe estar seguro de cul es el
nivel sintomtico y disear una estrategia quirrgica para prever complicaciones
futuras en los niveles adyacentes, las opciones de procedimientos posteriores
en este caso mediante liberacin del tejido nervioso y estabilizacin por lamino-
plastias puede ser una solucin.7
stas son algunas consideraciones con respecto al uso de injertos para la
fusin; con frecuencia, para evitar molestias al paciente en el sitio donador del
injerto seo, se decide por el injerto de banco o implantes intersomticos relle-
nos de tejido seo esponjoso y aunque en ambos casos se reportan buenos
resultados y disminucin del tiempo quirrgico, debe tomarse en cuenta que en
el caso de injertos de banco se reporta con mayor frecuencia pseudoartrosis,
sobre todo en pacientes de ms de 40 aos con enfermedades sistmicas y
fumadores. Con respecto a los espaciadores intersomticos, existe el riesgo de
su desplazamiento y como consecuencia la lesin del tejido nervioso por com-
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presin como se reporta en las publicaciones especializadas.
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refiero de manera especfica al colapso en el espacio intervertebral, as como a
deslizamientos (listesis) que pueden comprometer en un futuro la estabilidad de
la columna y dar origen a dolor articular y dolor radicular por compresin, llegan-
do a la discartrosis con la posibilidad de requerir nuevos tratamientos especfi-
cos, inclusive quirrgicos para liberacin y fusin sea (Figura 10).
Nucleoplastia trmica
La nucleoplastia trmica o NT incluye la remocin del material discal median-
te el uso de una gua con una resistencia de baja temperatura que desintegra
el ncleo del disco mediante la formacin de un campo de plasma en sus
componentes de hidrgeno y oxgeno para luego ser evacuados por medio de
la misma cnula, seguida de un tratamiento trmico al material residual adya-
cente. Las indicaciones para la NT incluyen el dolor discognico de origen
degenerativo, as como protrusiones o rupturas discales que condicionan ra-
diculopatas.
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Figura 10. Evolucin de la hernia de disco, con colapso del espacio intervertebral y listesis
anterior o posterior.
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Microdiscectoma estndar
Descrita en 1934 por Mixter y Barr mediante la realizacin de una laminec-
toma y popularizada en 1968 por Williams. Se realiza mediante una peque-
a incisin cutnea, remocin parcial de la lmina del lado afectado y en
caso necesario una facetectoma medial, se rechaza la raz nerviosa, se
expone el disco y se procede a su extraccin, tanto del ncleo como del
anillo para evitar redundancias del mismo. Se han descrito buenos resulta-
dos en algunas series que llegan hasta 92% de eficiencia en seguimientos a
10 aos.8,9
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Microdiscectoma lumbar esterotxica
Descrita inicialmente por Koutroulvelis y Lang en 1996, y su caracterstica es
el uso de un marco transverso fijo al suelo, que asistido por medio de TAC
permite la ubicacin del sitio afectado donde se colocar el nucleotomo. Las
contraindicaciones son pacientes con espondilosis, espondilolistesis, esteno-
sis vertebral o hipertrofia facetaria severa.13
Discectoma laparoscpica
Descrita por primera vez en 1991 por Obenchain y Cloyd. Existen dos abor-
dajes, el transperitoneal y el retroperitoneal, siendo el resto del procedi-
miento semejante para ambos sitios de entrada, donde se obtiene visin
directa del nivel afectado corroborado por fluoroscopia, se procede a la re-
mocin del disco desde su cara anterior o lateral respectivamente. Se han
descrito resultados satisfactorios aunque las series son demasiado peque-
as para ser validadas.14
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