31 conferencia: La descomposicin de la personalidad

psquica
(Freud)

El sntoma proviene de lo reprimido, es por as decir su subrogado

ante el yo; ahora bien, lo reprimido es para el yo tierra extranjera,
una tierra extranjera interior, as como la realidad es tierra exterior.
El yo es el sujeto ms genuino: cmo podra devenir objeto? Sin
duda ello es posible. El yo puede tomarse a s mismo por objeto,
tratarse como a los otros objetos, observarse, criticarse. Para ello, una
parte del yo se contrapone al resto. El yo es entonces escindible, se
escinde en el curso de muchas de sus funciones, al menos
provisionalmente. Los fragmentos parcelados pueden reunificarse
luego.
Los locos se han extraado de la realidad exterior, pero justamente
por eso saben ms de la realidad interior, psquica, y pueden
revelarnos muchas cosas que de otra manera nos resultaran
inaccesibles. De un grupo de estos enfermos decimos que padecen el
delirio de ser observados. Se nos quejan de que sin cesar, y hasta en
su obrar ms ntimo, son fastidiados por la observacin de unos
poderes desconocidos, aunque probablemente se trata de personas.
La separacin de una instancia observadora del resto del yo poda
ser un rasgo regular dentro de la estructura del yo. Otra funcin de
esa instancia tiene que ser lo que llamamos nuestra conciencia moral.
No parece que dentro de nosotros haya algo que separemos de
nuestro yo de manera tan regular y lo contrapongamos a l tan
fcilmente como lo hacemos con nuestra conciencia moral. Siento la
inclinacin de hacer algo que me promete un placer, pero lo omito
con el fundamento de que mi conciencia moral no lo permite. Es ms
prudente considerar autnoma a la instancia de la conciencia moral,
una de cuyas funciones sera la conciencia moral y otra la
observacin de s, indispensable como premisa de la actividad
enjuiciadora de la conciencia moral. Y como cumple al reconocimiento
de una existencia separada dar a la cosa un nombre propio, Freud
designar supery a esa instancia situada en el interior del yo.
El supery goza de cierta autonoma, persigue sus propios
propsitos y es independiente del yo en cuanto a su patrimonio
energtico. Existe un cuadro patolgico que ilustra de manera
patente la severidad, hasta la crueldad, de esa instancia, as como las
mudanzas de su vnculo con el yo. Freud se refiere al estado de la
melancola. El rasgo ms llamativo de esta enfermedad es el modo en
que el supery trata al yo. Mientras que en sus perodos sanos el
melanclico puede ser ms o menos severo consigo mismo, como
cualquier otra persona, en el ataque melanclico el supery se vuelve
hipersevero, insulta, denigra, maltrata al pobre yo, le hace esperar los
ms graves castigos, lo reprocha por acciones de un lejano pasado
que en su tiempo se tomaron a la ligera, como si durante todo ese
intervalo se hubiera dedicado a reunir acusaciones y slo aguardara
su actual fortalecimiento para presentarse con ellas y sobre esa base
formular una condena. Nuestro sentimiento de culpa moral expresa la

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tensin entre el yo y el supery. Transcurrido cierto nmero de meses
el alboroto moral pasa, la crtica del supery calla, el yo es
rehabilitado y vuelve a gozar de todos los derechos humanos hasta el
prximo ataque. Y en muchas formas de la enfermedad se produce en
los perodos intermedios algo contrario: el yo se encuentra en un
estado de embriaguez beatfica, triunfa como si el supery hubiera
perdido toda fuerza o hubiera confluido con el yo.
Si la conciencia moral es sin duda algo en nosotros, no lo es
desde el comienzo. El nio pequeo es notoriamente amoral, no
posee inhibiciones internas contra sus impulsos que quieren alcanzar
placer. El papel que luego adopta el supery es desempeado primero
por un poder externo, la autoridad parental. El influjo de los
progenitores rige al nio otorgndole pruebas de amor y
amenazndolo con castigos que atestiguan la prdida de ese amor y
no pueden menos que temerse por s mismos. Esta angustia realista
es la precursora de la posterior angustia moral; mientras gobierna, no
hace falta hablar de supery ni de conciencia moral. Slo ms tarde,
en el lugar de la instancia parental aparece el supery que ahora
observa al yo, lo gua y lo amenaza, exactamente como antes lo
hicieron los padres con el nio.
El supery, que de ese modo toma sobre s el poder, la operacin y
hasta los mtodos de la instancia parental, no es slo el sucesor de
ella, sino de hecho su legtimo heredero. Debemos considerar una
discordancia entre ambos. El supery, en una eleccin unilateral,
parece haber tomado slo el rigor y la severidad de los padres, su
funcin prohibidora y punitoria, en tanto que su amorosa tutela no
encuentra recepcin ni continuacin algunas. Si los padres ejercieron
de hecho un severo gobierno, creemos lgico hallar que tambin en el
nio se ha desarrollado un supery severo, pero la experiencia
ensea, contra nuestra expectativa, que el supery puede adquirir
ese mismo carcter de rigor despiadado aunque la educacin fuera
indulgente y benvola, y evitara en lo posible amenazas y castigos.
En cuanto a la trasmudacin del vnculo parental en el supery, la
base de este proceso es lo que se llama una identificacin, o sea
una asimilacin de un yo a un yo ajeno, a consecuencia de la cual ese
primer yo se comporta en ciertos aspectos como el otro, lo imita, por
as decir lo acoge dentro de s. La identificacin es una forma muy
importante de la ligazn con el prjimo, probablemente la ms
originaria; no es lo mismo que una eleccin de objeto. Cuando el
varoncito se ha identificado con el padre, quiere ser como el padre;
cuando lo ha hecho objeto de su eleccin, quiere tenerlo, poseerlo. En
el primer caso su yo se alterar siguiendo el arquetipo del padre; en
el segundo, ello no es necesario. Identificacin y eleccin de objeto
son en vasta medida independientes entre s; empero, uno puede
identificarse con la misma persona a quien se tom, por ejemplo,
como objeto sexual, alterar su yo de acuerdo con ella. Suele decirse
que el influjo del objeto sexual sobre el yo se produce con particular
frecuencia en las mujeres y es caracterstico de la feminidad. El ms
instructivo de los nexos entre identificacin y eleccin de objeto, que
se lo observa en nios y adultos, en personas normales y enfermas,

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es que si uno ha perdido un objeto o se ve precisado a resignarlo, es
muy comn que uno se resarza identificndose con l, erigindolo de
nuevo dentro de su yo, de suerte que aqu la eleccin de objeto
regresa, por as decir, a la identificacin.
La institucin del supery es un caso logrado de identificacin con
la instancia parental. Esa creacin nueva de una instancia superior
dentro del yo se enlaza de la manera ms ntima con el destino del
complejo de Edipo, de modo que el supery aparece como el
heredero de esta ligazn de sentimientos tan sustantiva para la
infancia. Con la liquidacin del complejo de Edipo el nio se vio
precisado a renunciar tambin a las intensas investiduras de objeto
que haba depositado en los progenitores, y como resarcimiento por
esta prdida de objeto se refuerzan muchsimo dentro de su yo las
identificaciones con los progenitores que, probablemente, estuvieron
presentes desde mucho tiempo atrs. Tales identificaciones se
repetirn luego con mucha frecuencia en la vida del nio. El supery
resulta mutilado en su fuerza y configuracin cuando el complejo de
Edipo se ha superado slo de manera imperfecta. En el curso del
desarrollo, el supery cobra, adems, los influjos de aquellas
personas que han pasado a ocupar el lugar de los padres, es decir,
educadores, maestros, arquetipos ideales. Lo normal es que se
distancie cada vez ms de los individuos parentales originarios, que
se vuelva ms impersonal.
El supery es tambin el portador del ideal del yo con el que el yo
se mide, al que aspira a alcanzar y cuya exigencia de una perfeccin
cada vez ms vasta se empea en cumplir.
El nio se siente inferior cuando nota que no es amado, y lo mismo
le sucede al adulto. El nico rgano considerado de hecho inferior es
el pene atrofiado, el cltoris de la nia. Pero lo principal del
sentimiento de inferioridad proviene del vnculo del yo con su supery
y, lo mismo que el sentimiento de culpa, expresa la tensin entre
ambos. En general, es difcil distinguir entre sentimiento de
inferioridad y sentimiento de culpa. Podramos ver en el primero el
complemento ertico del sentimiento de inferioridad moral.
Volviendo al supery, Freud le haba adjudicado la observacin de
s, la conciencia moral y la funcin de ideal. Acerca de su gnesis
podemos nombrar la prolongada dependencia de la criatura humana
de sus progenitores (hecho biolgico) y el complejo de Edipo (hecho
psquico). El supery del nio no se edifica en verdad segn el modelo
de sus progenitores, sino segn el supery de ellos; se llena con el
mismo contenido, deviene portador de la tradicin. La humanidad
nunca vive por completo en el presente; en las ideologas del supery
perviven el pasado, la tradicin de la raza y del pueblo, que slo poco
a poco ceden a los influjos del presente, a los nuevos cambios; y en
tanto ese pasado opera a travs del supery, desempea en la vida
humana un papel poderoso.
Una masa psicolgica es una reunin de individuos que han
introducido en su supery la misma persona y se han identificado
entre s en su yo sobre la base de esa relacin de comunidad. Esa
frmula es vlida solamente para masas que tienen un conductor.

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 Toda la teora psicoanaltica est edificada sobre la percepcin de la
resistencia que nos ofrece el paciente cuando intentamos hacerle
conciente su inconsciente. El signo objetivo de la resistencia es que
sus ocurrencias se le deniegan o se distancian mucho del tema
tratado. El mismo puede discernir la resistencia tambin
subjetivamente si registra sensaciones penosas cuando se aproxima
al tema. Entonces decimos al paciente que, segn inferimos de su
conducta, se encuentra ahora en estado de resistencia, y l responde
que no sabe nada de ella, slo nota la traba de las ocurrencias. De
qu parte de su vida anmica procede esa resistencia inconciente? A
lo reprimido tenemos que atribuirle ms bien una intensa pulsin
aflorante, un esfuerzo por penetrar en la conciencia. La resistencia
slo puede ser una exteriorizacin del yo que en su tiempo llev a
cabo la represin y ahora quiere mantenerla. Podemos afirmar que la
represin es la obra de ese supery, l mismo la lleva a cabo, o lo
hace por encargo suyo el yo que le obedece. Entonces, si se da el
caso de que en el anlisis al paciente no le deviene conciente la
resistencia, ello significa o bien que el supery y el yo pueden
trabajar de manera inconsciente en situaciones importantsimas, o
bien que sectores de ambos, del yo y el supery mismos, son
inconscientes.
El yo y el supery mismos pueden ser inconscientes. Grandes
sectores del yo y del supery pueden permanecer inconscientes, son
normalmente inconscientes. Esto significa que la persona no sabe
nada de sus contenidos y le hace falta cierto gasto de labor para
hacerlos concientes. Es correcto que no coinciden yo y conciente, por
un lado, y reprimido e inconsciente, por el otro.
Llamamos inconsciente a un proceso psquico cuya existencia nos
vemos precisados a suponer, acaso porque lo deducimos a partir de
sus efectos, y del cual, empero, no sabemos nada. Llamamos
inconsciente a un proceso cuando nos vemos precisados a suponer
que est activado por el momento, aunque por el momento no
sepamos nada de l. Esta limitacin nos lleva a pensar que la mayora
de los procesos concientes lo son slo por breve lapso; pronto
devienen latentes, pero pueden con facilidad devenir de nuevo
concientes.
Podemos distinguir dos clases de inconsciente: una que con
facilidad, en condiciones que se producen a menudo, se trasmuda en
conciente, y otra en que esta trasposicin es difcil, se produce slo
mediante un gasto considerable de labor, y aun es posible que no
ocurra nunca. Para evitar la ambigedad de saber si nos referimos a
uno u otro inconsciente, si usamos la palabra en el sentido descriptivo
o en el dinmico, llamamos preconciente a lo inconsciente que es
slo latente y deviene conciente con tanta facilidad, y reservamos la
designacin inconsciente para lo otro. Desde el punto de vista
puramente descriptivo, tambin lo preconciente es inconsciente, pero
no lo designamos as excepto en una exposicin laxa o cuando nos
proponemos defender la existencia misma de procesos inconscientes
en la vida anmica.

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 El trabajo psicoanaltico se ha visto esforzado a emplear la palabra
inconsciente an en un tercer sentido. Hemos entendido el trmino
inconsciente tambin en un sentido tpico o sistemtico, hablado
de un sistema de lo preconciente y de lo inconciente, de un conflicto
del yo con el sistema ICC. Vemos que no tenemos ningn derecho a
llamar sistema ICC al mbito anmico ajeno al yo, pues la condicin
de inconsciente no es un carcter exclusivamente suyo. Entonces, ya
no usaremos ms inconciente en el sentido sistemtico y daremos
un nombre mejor. Freud plantea que, a lo que hasta ahora
designbamos as, en lo sucesivo lo llamaremos el ello. Supery, yo
y ello son ahora los tres reinos, mbitos, provincias, en que
descomponemos el aparato anmico de la persona.
El ello es la parte oscura, inaccesible, de nuestra personalidad. Slo
se puede describir por oposicin respecto del yo. Imaginamos que en
su extremo est abierto hacia lo somtico, ah acoge dentro de s las
necesidades pulsionales que en l hallan su expresin psquica. Desde
las pulsiones se llena con energa, pero no tiene ninguna
organizacin, concentra el afn de procurar la satisfaccin a las
necesidades pulsionales con observancia del principio de placer.
Mociones opuestas coexisten unas junto a las otras sin cancelarse
entre s ni debitarse; a lo sumo entran en formaciones de compromiso
bajo la compulsin econmica dominante a la descarga de energa.
Dentro del ello no se encuentra nada que corresponda a la
representacin del tiempo.
El ello no conoce valoraciones. Investiduras pulsionales que piden
descarga: Freud cree que eso es todo en el ello. Desplazamientos y
condensaciones son caractersticos del ello.
El sistema percepcin-conciencia est volcado al mundo exterior,
media las percepciones de este, y en el curso de su funcin nace
dentro de l el fenmeno de la conciencia. Es el rgano sensorial de
todo el aparato, receptivo adems no slo para excitaciones que
vienen de afuera, sino para las que provienen del interior de la vida
anmica. El yo es aquella parte del ello que fue modificada por la
proximidad y el influjo del mundo exterior, instituida para la recepcin
de estmulos y la proteccin frente a estos. El vnculo con el mundo
exterior se ha vuelto decisivo para el yo; ha tomado sobre s la tarea
de subrogarlo ante el ello y por la salud del ello, que en su afn de
satisfaccin pulsional no escapara al aniquilamiento. Para cumplir
esta funcin, el yo tiene que observar el mundo exterior, precipitar
una fiel copia de este en las huellas mnmicas de sus percepciones,
apartar mediante la actividad del examen de realidad lo que las
fuentes de excitacin interior han aadido a ese cuadro del mundo
exterior. Por encargo del ello, el yo gobierna los accesos a la
motilidad, pero ha interpolado entre la necesidad y la accin el
aplazamiento del trabajo de pensamiento, en cuyo transcurso recurre
a los restos mnmicos de la experiencia. As ha destronado al
principio de placer, sustituyndolo por el principio de realidad, que
promete ms seguridad y mayor xito.
Tambin el vnculo con el tiempo es proporcionado al yo por el
sistema percepcin. Lo que singulariza muy particularmente al yo, a

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diferencia del ello, es una tendencia a la sntesis de sus contenidos, a
la reunin y unificacin de sus procesos anmicos, que al ello le falta
por completo. El yo se desarrolla desde la percepcin de las pulsiones
hasta su gobierno, pero este ltimo slo se alcanza por el hecho de
que la agencia representante de pulsin es subordinada a una unin
mayor, acogida dentro de un nexo. El yo subroga en la vida anmica a
la razn y la prudencia, mientras que el ello subroga a las pasiones
desenfrenadas.
El yo es slo un fragmento del ello, un fragmento alterado de
manera acorde al fin por la proximidad del mundo exterior
amenazante. En el aspecto dinmico es endeble, ha tomado
prestadas del ello sus energas. Las investiduras de objeto parten de
las exigencias pulsionales del ello. El yo al comienzo se ve precisado a
registrarlas. Pero, identificndose con el objeto, se recomienda al ello
en reemplazo del objeto, quiere guiar hacia s la libido del ello. En el
curso de la vida el yo acoge dentro de s gran nmero de tales
precipitados de antiguas investiduras de objeto. En el conjunto, el yo
se ve obligado a realizar los propsitos del ello, y cumple su tarea
cuando descubre las circunstancias bajo las cuales esos propsitos
pueden alcanzarse lo mejor posible. Podra compararse la relacin
entre el yo y el ello con la que media entre el jinete y su caballo. El
caballo produce la energa para la locomocin, el jinete tiene el
privilegio de comandar la meta, de guiar el movimiento del fuerte
animal.
El yo se ha divorciado de una parte del ello mediante resistencias
de represin. Pero la represin no se contina en el interior del ello. Lo
reprimido confluye con el resto del ello.
El yo sirve a tres severos amos, se empea en armonizar sus
exigencias y reclamos. Estas exigencias son siempre divergentes, y a
menudo parecen incompatibles; no es raro entonces que el yo fracase
tan a menudo en su tarea. Esos tres dspotas son el mundo exterior,
el supery y el ello. Se siente amenazado por tres clases de peligros,
frente a los cuales en caso de aprieto reacciona con un desarrollo de
angustia. Por su origen en las experiencias del sistema percepcin
est destinado a subrogar los reclamos del mundo exterior, pero
tambin quiere ser el fiel servidor del ello, mantenerse avenido con el
ello, recomendrsele como objeto, atraer sobre s su libido. El riguroso
supery observa cada uno de sus pasos, le presenta determinadas
normas de conducta sin atender a las dificultades que pueda
encontrar de parte del ello y del mundo exterior, y en caso de
inobservancia lo castiga con los sentimientos de culpa. As,
pulsionado por el ello, apretado por el supery, repelido por la
realidad, el yo pugna por dominar su tarea econmica, por establecer
la armona entre las fuerzas e influjos que actan dentro de l y sobre
l. Cuando el yo se ve obligado a confesar su endeblez, estalla en
angustia, angustia realista ante el mundo exterior, angustia de la
conciencia moral ante el supery, angustia neurtica ante la
intensidad de las pasiones en el interior del ello.

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 El supery se sumerge en el ello; en efecto, como
heredero del complejo de Edipo mantiene ntimos
nexos con l; est ms alejado que el yo del sistema
percepcin. El ello comercia con el mundo exterior
slo a travs del yo, al menos en este esquema.
Finalmente, Freud plantea que no podemos dar
razn de la peculiaridad de lo psquico mediante
contornos lineales sino, ms bien, mediante campos
coloreados que se pierden unos en otros.
Va a plantear que el propsito de los empeos
teraputicos del psicoanlisis es fortalecer al yo,
hacerlo ms independiente del supery, ensanchar
su campo de percepcin y ampliar su organizacin
de manera que pueda apropiarse de nuevos
fragmentos del ello. Donde Ello era, Yo debe devenir.

Psicosis agudas
En la descripcin de Henry Ey: se remarca el momento de inicio
de la patologa =>eclosin sbita de un delirio polimorfo en sus
temas y manifestaciones => de entrada aparece el delirio!
Una de las caractersticas centrales del delirio es la transitoriedad.
Es un delirio sbito y transitorio.
Es una experiencia delirante, porque el delirio es vivenciado como un
dato inmediato de la conciencia.
Es una experiencia que se le impone al sujeto en forma de:
- Intuicin
- Ilusin
- Alucinacin
- Sentimientos de extraeza
- Misterio
De entrada aparecen un conjunto de alucinaciones => las mas
frecuentes son las auditivas, aunque tambin hay alucinaciones
psquicas => ecos del pensamiento. Tambin se presenta con actos
impuestos, y pseudoalucianciones.
Las alucinaciones son exuberantes con amplia produccin imaginaria
en un mbito de misterio y apocalipsis.
Temas => mltiples y variables:
- persecutorios

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- de grandeza
- de envenenamiento
- de influencia
Tambin se dan los delirios acompaados con ilusiones, intuiciones,
sentimientos de extraeza.
Son delirios en general mal sistematizados.
Abarca:
- trastornos de la conciencia
- trastornos del humor
- experiencia delirante: es un delirio polimorfo de temas mltiples
(arriba)

Etiologa:
Puede ser afectiva o biolgica
- consecuencia de una intoxicacin
- lesiones temporales
- por traumas (golpes)
- puerperio
- menopausia

Formas clnicas:
- psicosis imaginativa aguda
- psicosis alucinatoria aguda
- psicosis interpretativa aguda

Las psicosis agudas, tienen determinados sntomas que se

corresponden a la psicosis (se pone el acento en los sntomas) desde
el punto de vista psiquitrico (descripcin fenomnica), si los
sntomas remiten deja de ser una psicosis.

Periodo de estado
- trastornos de la conciencia: desestructuracin de la conciencia
=> desdoblamiento de la conciencia => una parte del yo esta

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consustanciada con el delirio y la otra parte del yo esta
perfectamente adaptada a la realidad. Su lucidez esta intacta. Esta
orientado en tiempo y espacio y adaptado al ambiente. Sin embargo
esta hipnotizado, fascinado por lo imaginario. Hablamos de estado
oniroide. La experiencia secundaria es el delirio (diferencia con la
esquizofrenia donde hay un delirio primario).
- trastornos del humor (esta ubicado en las psicosis maniaco
depresivas y las psicosis confusionales y onricas: es como si el
ensueo provocara violentos estados afectivos => exaltados o
angustiados
- Se puede dar con mutismos y trastornos de la alimentacin o
digestivos.
- Hay oleadas de delirio
- Puede haber tarstornos somticos: insomnio, y amenorrea

Evolucin y pronstico:
Si es una psicosis aguda se sale del delirio transitorio como en un
sueo => se despiertan. Puede durar das, semanas.
El despertar es angustiante.
Segn Magnan no deja secuelas. Sin embargo puede volver a
aparecer.
Pronostico de riesgo si evoluciona hacia un delirio crnico o
esquizofrnico. Es decir si las crisis se prolongan y los delirios se
sistematizan.
Si el delirio es florido (rico imaginativamente) y las crisis son breves,
el pronostico es bueno.

Locura histrica: se presenta con movimientos tnicos y clnicos.

Tiene un fuerte componente pasional, la histeria relata lo que
aconteci en el ataque, hay recuerdo del sentimiento que le produjo,
aquello que desencadeno el ataque.
La simulacin, es la enfermedad, puede emular perfectamente. Tiene
teatralidad, hay identificacin y se acta.

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En la locura histrica lo distintivo es:
- Inversin antagnica de las extremidades:
La representacin mmica del ataque histrico representa a la
situacin traumtica.
Este ataque se puede interpretar de la misma manera que un sueo,
no sus palabras, sino el smbolo conversivo. Podemos decir que
mmicamente se representa el acto sexual y es por eso que hay
menos discurso.
- Estados crepusculares:
Estado de ensoacin entre el sueo y la vigilia, caracterstico de la
histeria, y de la psicosis disociativa. La histeria puede presentar la
seduccin, la angustia, lo ttrico.
En la locura histrica => grado de disociacin de la conciencia propia
de los estados crepusculares, pero con la particularidad de la
alienacin.
El ataque histrico es consistente, interpretable, es un padecimiento
interpretable en base a la historia, puede ser simbolizado.
El mecanismo siempre va a ser flico / castrado => como smbolo =>
presencia de una ausencia.
El delirio histrico esta regido por los mismos mecanismos que el
delirio psictico.
El delirio de la locura histrica se conecta con otro porque quiere dar
a conocer algo, busca interpretacin, por ende hay transferencia. La
libido tiene que ver con la libido de objeto. Se pueden contar e
interpretar con los mismos mecanismos que el sueo regidos por la
condensacin y desplazamiento.

Diagnstico diferencial para el delirio en la histeria y en la

psicosis:
Delirios en la histeria:

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El delirio se organiza sobre el eje falo castracin. Hay una
significacin flica, y temtica bisexual. El delirio se asemeja a la
lgica del sueo (condensacin y desplazamiento) => el significado
delirante remite a lo latente.
Los neologismos remiten a una significacin y dimensin metafrica
=> hay transferencia.
Hay tendencia a pasar al acto.
Se exhiben numerosas dificultades: fatiga, queja, depresin,
insatisfaccin.

Delirio en la psicosis:
No hay orden falo castracin como organizador del discurso, y
posibilitador de asociaciones.
No hay significante fundamental que ordene. El agujero es una falta
que no se puede llenar.
Su delirio es irreductible, se presenta como certeza, no cumple una
funcin de interrogacin.
Los neologismos no refieren a ninguna significacin.
Hay incapacidad de simbolizacin que condena al psictico a una
pobreza de lo imaginario.
El psictico ignora la lengua que habla.
Hay ausencia de significacin flica.
La sexualidad es una cosa en si, una representacin cosa.
Hay presencia de una angustia insoportable que no remite a nada.
El delirio en la psicosis no es interpretable.

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Psicosis confusinales tiene por etiologa exgena: noxa
externa que da lugar a una estructuracin psquica distinta:
- Toxicas Alcohol, alucingenos varios, herona, cocana, etc.
Tambin intoxicacin medicamentosa como barbitricos, anfetaminas,
cortisona, etc. Las causas Profesionales estn, como su nombre lo
indica, ligadas a la profesin y alude a los casos en los que por el tipo
de trabajo realizado se est expuesto a sustancias txico. Puede
tratarse, tambin, de un estado de intoxicacin secundario a una
disfuncin orgnica (endocrina, renal, heptica, etc.)
- Infecciosas aquellas importantes infecciones en las que hay
cuadros de fiebre muy alta pueden derivar en una Neumona, por
ejemplo. O bien, procesos infecciosos ms cronificados como
Tuberculosis y enfermedades crnicas.
- Afecciones cerebrales Entre las que podemos sealarlas
ocasionadas por:
- hipertensin intracraneana por tumor cerebral

- Meningoencefalitis inflamacin

- Traumatismos craneales

- Lesiones vasculares
- Traumatismo psquico Shock emocional.
En todos los casos, la etiologa es siempre una causa exgena
(externa al AP).

Clasificacin
Estuporosa
Alucinatoria
Onrica pura

La Psicosis confusional se caracteriza por:

a. Obnubilacin de la conciencia que puede ir desde el embotamiento
hasta el estupor, prximo a un coma.

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b. Desorientacin tmporo-espacial (diferentes grados)
c. Delirio onrico u Onirismo. Modalidad de especie psquica vecina a
la de los sueos
Todos estos estados pueden ser generados por diferentes causas
aunque se considera como factor preponderante a las causas txico
infecciosa.
Como consecuencia se dar un nivel profundo de desestructuracin
de la conciencia que suele ser la reaccin a agresiones masivas y
agudas al SNC por un agente exgeno.
Tiene 3 temas: uno de los temas tiene que ver con:
1- Preocupacin profesional que tiene que ver con una preocupacin
de trabajo que la est viendo (el texto de Henry Ey, dice se adhiere al
sueo, forma parte de l o lo ve)
2- El paradigma del delirio alcohlico tiene que ver con monstruos
que lo persiguen.
3- Delirio Ertico.

Cuadro clnico
Inicio
La confusin mental puede aparecer en todas las edades y sexos. El
inicio es, generalmente, progresivo: durante varios das y se
caracteriza por insomnio, inapetencia, intensa cefalea, obnubilacin
de la conciencia as como modificacin del humor o del carcter.
En ocasiones, el comienzo puede ser tambin brusco y se caracteriza
por un acceso de Onirismo terrorfico, profunda obnubilacin de la
conciencia y/o profunda desorientacin tmporo-espacial.
En ambos casos, progresivo o brusco, el paciente entra en una
obnubilacin de la conciencia.
Modalidades: los aspectos clnicos rapidez, profundidad, duracin,
etc.: estn relacionadas con las causas etiolgicas y varan conforme
a ellas.

Periodo de estado

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El confuso da la impresin de embotamiento, de extravo,
especialmente por su mirada vaca y lejana. Se tiene la impresin de
que est ajeno de la situacin actual. Su fisonoma, en general,
permanece rgida con rasgos descompuestos y con mmica
inadaptada.
La presentacin puede ser de modo lentificada, de ser as, el
comportamiento psicomotor y verbal ser lento, torpe, vacilante e
inseguro. Un paciente que no tiene iniciativa y que puede requerir de
la ayuda de otros para las acciones ms elementales (higienizarse,
comer, etc.) Este formato, algo Estuporoso, podr llegar al extremo
como mutismo estuporoso.
Pero puede presentarse tambin, de un modo ruidoso, en una
agitacin desordenada y estril, con deambulacin y tendencia a la
violencia.
Tanto en una como en otra forma de presentacin, una de las
caractersticas de la confusin mental durante su Perodo de Estado
es la interrogacin del sujeto que, por momentos, hace denodados
esfuerzos por darse cuenta de qu es lo que le ocurre.
Se presenta la triloga caracterstica:
1. Obnubilacin de la conciencia Caracterstica del estado
confusional. Sntoma esencial de incapacidad de efectuar una
sntesis y una diferenciacin suficientes de los contenidos
psquicos los cuales se aglutinan y se confunden. La actividad
perceptiva es deficiente. El paciente identifica mal al mundo
exterior: puede no reconocer a sus parientes, la percepcin es
deformada, cenestopatas u otros trastornos y hasta
experimenta ciertos sentimientos de despersonalizacin. Debe
hacerse el Diagnstico Diferencial con la interceptacin y robo
de pensamiento.
2. Desorientacin temporo espacial El paciente comete
errores en cuanto a la fecha en que se encuentra, la estacin
del ao que cursa, se sita mal en el espacio, etc. Los
trastornos en la memoria de fijacin tambin estn en el centro

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 del cuadro clnico: las percepciones son vagas, se desvanecen
pronto sin lograr fijarse suficientemente. La memoria de
evocacin tambin est alterada: no sabe si comi, si lo
internaron, etc. Cuando se le habla entiende, pero responde a
todo No s, No me acuerdo, con falsos reconocimientos
(mezcla los rasgos). Un fenmeno caracterstico es la Amnesia
Lacunar. El sujeto se esfuerza por comprender, por poner un
poco de orden a lo que le sucede.
3. Delirio onrico u onirismo Se asemeja al ensueo.
Constituye la experiencia delirante tpica de los estados
confusionales y se caracteriza por:
Una sucesin de alucinaciones visuales que
constituyen, a su vez, una serie de imgenes
discontinuas o, lo que es ms frecuente, un
encadenamiento escnico, temtico: referido a temas
msticos, erticos, profesionales, etc.
El Onirismo, tambin puede implicar otros
componentessensoriales auditivos, de sensibilidad
cutnea (sensaciones de electricidad) o censtsicas.
Permanece capaz de percibir la Realidad exterior
aunque perturbada.
El delirio es muy vvido. El sujeto se enfrasca como
en un sueo.
Otra caracterstica: las imgenes son rpidas,
mviles, como en una pelcula actual. Algo
caleidoscpico.
Los temas son muy diversos: Es frecuente el delirio
profesional (escena relativa al medio de trabajo), las
zoofantasas son tambin frecuentes.

El enfermo puede estar fascinado o aterrorizado por sus vivencias y

es raro que sean continuas, se presentan por oleadas y,
frecuentemente, por las noches.

15
Siempre, como en todos los casos, hay que descartar lo orgnico
realizando los estudios paraclnicos pertinentes. El confuso tiene, por
lo general, una penosa conciencia de enfermedad.

Evolucin
Depender de la noxa desencadenante. Tiende a la curacin sin
secuelas y, cuando as ocurre, la recuperacin es concordante en lo
fsico y en lo mental. Acaba por insertarse en la Realidad y
organizarse. Depender, entonces, de la noxa.

La insistencia pulsional y su clnica- Rebagliati

(Conceptos Fundamentales III)

En la clnica psicoanaltica nos encontramos a diario con la

insistencia pulsional devenida sntoma o compulsin a la repeticin.
En ambos casos se trata del destino de lo traumtico subjetivado
como sufrimiento o padecer y como angustia.
Nuestro trabajo como analistas designa el estar junto a alguien que
sufre una enfermedad anmica. Experiencia transferencial centrada en
la escucha del discurso de quien padece conducindolo en la
bsqueda de las determinaciones inconscientes de ese padecer.
Siendo su instrumento esencial la palabra, aunque a veces nos resulte
insuficiente.
La insuficiencia de la palabra nos remite al encuentro con lo
traumtico, resto libidinal que escapa a las representaciones y hace
tope al psiquismo en su trabajo elaborativo. Este excedente que la
palabra no alcanza a cubrir se manifiesta en un volver a vivir,
automtico y repetitivo, como sostiene Freud en Ms All del Principio
del Placer (1920), donde vincula la eficacia patolgica del trauma con
la compulsin a repetir lo no elaborado.
Luego de muchos aos de trabajo con sujetos que sufren, se
angustian y vuelven a vivir situaciones penosas en lugar de
recordarlas, es que Freud recurre al concepto de trauma para
explicarlas, pero ahora anudadas con la pulsin de muerte, en tanto
se trata de la repeticin como actividad para el fracaso, la desdicha y
la muerte.
Los pacientes con que nos encontramos hoy en da nos colocan
tanto frente a la posibilidad de develar lo oculto por represin en la
superficie discursiva, escuchando los efectos de metfora en l,
presentando sntomas sustitutivos portadores de significacin a ser
leda en la asociacin libre, como ante dolencias derivadas de una
mayor presencia de la pulsin de muerte, encontrando: actos
destructivos, actings, consumo de drogas, alcohol, estados depresivos
severos, bulimias, anorexias y enfermedades psicosomticas.

16
 Se trata de manifestaciones patolgicas ms restitutivas que
sustitutivas, en donde estas manifestaciones vienen a llenar un vaco,
marcando un dficit en la simbolizacin. Hay un desplazamiento de la
simbolizacin a la vivencia, en donde el cuerpo es un depsito de
sustancias: comida, droga, enfermedad, cuerpo extrao, que
deber advenir infiltrado en el trabajo teraputico. No es el cuerpo
enlazado a representaciones, sino el cuerpo ofrecido al juego de la
pulsin.
Frente a pacientes con tal grado de desamparo, derrumbe,
destruccin y malestar, nuestra presencia como analistas no se trata
exclusivamente de interpretar con nuestro saber adquirido, pues es
necesario responder de otra forma. Nos confrontan con una
responsabilidad mayor en donde nuestro deseo como analista ante
ellos tiene que dar testimonio una y otra vez; debemos dar pruebas
de que ellos ocupan un lugar para nosotros, que se encuentran
alojados y amparados.
Es indiscutible que la interpretacin es una herramienta infaltable
del analista, pero hay momentos en que nos convocan de otra forma
y a ese llamado es necesario acudir porque el riesgo es, o bien que el
llamado sea cada vez ms estruendoso y riesgoso, o bien que deje de
llamarnos con riesgo al suicidio. Acudir a su llamado es darle un lugar
como sujeto con chance a sostener su deseo de vivir pudindose
encontrar con su inters en su vida y por su vida.
Freud sostena que lo reprimido primordial repite y repite en
transferencia, y que no podemos ahorrarle al paciente esa fase de la
cura, pero s podemos facilitar la rememoracin y la asociacin libre
marcndole esos sucesos como la repeticin de situaciones anteriores
y realizando un manejo de la transferencia.

17
 Interrogaciones en la Clnica: Patologas narcisistas
Windaus
(Conceptos Fundamentales III)

Se trata de patologas lmites, o border, o como si. La autora

propone meter las manos y poner el cuerpo por el monto de
sufrimiento que puede estar de entrada en el contenido manifiesto, y
el despliegue transferencial en juego (demandante, dependiente,
depresivo, inseguro, etc.). La inclusin del analista en la
transferencia es una lgica primera. Winnicott llamaba a estos
pacientes pacientes de sostn (Holding).
Hay una hiperconsistencia de la ancdota cotidiana que no puede
ser atravesada porque ellos no pueden separarse de esta realidad
siempre igual significada, y causa de su sufrimiento.
Hay un sentimiento de desvalidez, e inautenticidad que se les
vuelve insoportable. Ocurre innumerables veces que su implicacin
en su sufrimiento es prcticamente nula, y este trabajo junto al
primero (Tiempo y Espacio) es muy largo. Es un procesamiento que va
de la mano de lo que podemos llamar la interiorizacin del conflicto.
As, el conflicto devendra psquico, interno y nos habilitara a trabajar
a partir de sus sntomas, lapsus, sueos, etc.
Hasta que esto ocurra, el monto de sufrimiento y de procesamiento
del mismo ser predominantemente en la escena de la transferencia.
El analista ser implicado de continuo.
Los intentos de ir entendiendo lo que ocurre en la hora de anlisis
son resistidos, y no son pocas las veces que provocan rechazo y/o
enojo.
La neurosis es resultado del conflicto entre el Yo y el Ello en relacin
al Supery. En las psicosis, el conflicto se entabla entre el Yo y la
Realidad. Es sobre este borde de pura realidad que encontramos en
las patologas narcisistas su mundo en conflicto, su ser en conflicto.
Es por esto, tambin, que se impone poder internalizar para poder
analizarlo.
El analista es requerido a estar ah, y no ser mera presencia. En
estas patologas graves el estatuto diagnstico es metapsicolgico y
transferencial.
Estos pacientes traen y, a veces, exhiben mltiples quejas:
depresin sutil pero penetrante con intensos sentimientos de vaco e
inautenticidad.
Presentan sentimientos de irrealidad, realizan sus tareas sin
entusiasmo: se dejan llevar por la rutina y aparecen desvitalizados,
como desprovistos de energa propia.
Se alivian cuando hacen transferencia, y se intensifica su malestar
si sta sufre perturbaciones.
La ausencia o presencia de aprobacin los marca en su vida,
porque son incapaces de regular autnomamente su autoestima. Hay
gran variabilidad y alternancia sintomatolgica y la misma es
transferida al campo del anlisis.

18
 Pueden presentarse con angustia desbordante, que no puede ser
sistematizada en objetos o personas. La angustia frecuentemente
invade al yo, a su relacin con la realidad y lo invalida.
Este tipo de angustia confusional, paranoide y desorganizativa o
paralizante, se explica porque este tipo de pacientes suelen tener una
mala organizacin de la angustia seal, como angustia til.
Las mociones pulsionales aparecen en forma masiva brutal o
invasora.
Compulsiones diversas o inmovilidad suelen ser problemas clnicos
importantes en las primeras pocas. As aparecen muy vulnerables,
proclives a la confusin, y a la desorganizacin.
La depresin se presenta, a veces, como una inhibicin en relacin
con la realidad. Otras veces, la presentacin es tpicamente manaca.
Control, triunfo y desprecio son entonces su relacin predominante
con el otro; aparecen los reclamos de su yo megalmano, grandioso.
La angustia se presenta como amenaza de desorganizacin, vivencias
paranoides, temor a quedar alienados en el otro. Estos pacientes
tienen una relacin muy inestable en los comienzos de su anlisis,
pasan de una total dependencia a la prescindibilidad ms extrema.
Pueden jugarse en la escena de la consulta:
Un yo ejecutivo y ejecutado;
Un adolescente con severas actuaciones suicidas;
Un Juan sin tierra que consume y se consume;
Los reclamos iterativos de una mujer ya no joven;
Adolescentes, o aejas mujeres que comen nada;
Ya separada, una mujer que no sabe como vivir su vida.
El yo toma el relevo:
Soy anorxico;
Soy adicto;
Etc.
Los objetos y el tipo de vnculo que con ellos mantiene esclarece
algunas direcciones primeras en el trabajo. Es un estatuto del ser, que
profundamente lesionado llega y hay que hacerle un lugar, que
entre en el juego del anlisis, que no podr ser puesto en acto sino a
travs del trabajo en transferencia.
El analista se ve en la necesidad de catectizar, libidinizar el campo
analtico, para contrarrestar la pulsionalidad mortfera del paciente en
tanto defusionada.
El intento a veces, en un comienzo, se limita a ayudarle a pensar,
a poner palabras a lo que le sucede, a cuidar lo que
habitualmente se llama el encuadre, ya que se trata de su propio
espacio y su propio tiempo.
Retomando la cuestin del holding, se trata de la posibilidad en
estos pacientes regresivos, infantiles, demandantes, de sostener y
soportar un lugar posible para que se desplieguen.
En casos extremos es importante el trabajo sobre la pulsionalidad y
las defensas que hacen penetrable o vulnerable al paciente. Esta
pulsionalidad implica los riesgos, siempre presentes de un pasaje al
acto, de somatizaciones severas, o la locura (transferencia delirante).

19
 Se trata de estar cerca de los movimientos que el paciente
produce, de cmo el analista queda implicado en los mismos y de los
movimientos transferenciales que esto trae aparejados.

20
 Patologas narcisistas Windaus
(Apuntes de clase)

La clnica del paciente narcisista es una clnica donde debemos

tener en cuenta: el mtodo, el encuadre, la transferencia, la
contratransferencia, el estatuto de la angustia, el estatuto del objeto
y la metapsicologa.
La autora propone poner el cuerpo por el monto de sufrimiento
con el que viene el paciente y, a partir del despliegue transferencial,
el profesional debe ser soporte de las transferencias del paciente que
suelen ser demandantes, dependientes por ser altamente disociadas,
con un yo omnipotente e inseguro que lo lleva a situaciones de fusin
con el otro.
Winnicott llamaba a estos pacientes, pacientes de holding. Son
pacientes en los cuales el yo, como unidad, sufre una desorganizacin
permanente y amenazas reiteradas de desorganizacin.
Dentro de las demandas que escuchamos de estos pacientes
podemos mencionar:
No puedo ms
Me voy a morir
Hac algo
Hay muchas situaciones agudas en donde nos vemos obligados a
actuar, incluso conductistamente.
Ellos expresan sentimientos de desvalimiento, de inautenticidad, la
vida se les vuelve insoportable.
La implicancia que tienen de su sufrimiento es prcticamente nula.
El tratamiento tiene que ver con que el sujeto tome contacto, que
delimite el conflicto que trae, que este conflicto devenga psquico,
para poder trabajar teraputicamente. No hay enlace entre los
conflictos que siempre son externos con lo psquico, lo endgeno.
En estas patologas ubicamos en conflicto en un borde fino entre
neurosis y psicosis, en tanto comparte mecanismos de ambas
patologas.
El procesamiento depende de qu mecanismo de defensa est
operando.
Siempre el diagnstico es metapsicolgico y transferencial, en su
articulacin semiolgica.
La tarea del psiclogo consiste en nombrar, en delimitar el
conflicto.
En general suelen traer quejas en relacin a estados depresivos,
sentimientos de vaco, inautenticidad, irrealidad. Suelen realizar sus
tareas sin inters, sin motivacin y se los suele ver desvitalizados.
En el inicio se puede distinguir angustia desbordante que no logra
sistematizarse en ningn objeto ni enlazarse. Desde Freud, hay una
libido libremente flotante. Luego de la represin no logran
sistematizar esa angustia. Es un estado de angustia crnico con
exacerbaciones.
Esta angustia invade al yo y lo incapacita (No puedo moverme /
No puedo salir de casa). En general esta angustia suele tener

21
caractersticas de tipo confusional, paranoide y paralizante. Operan
con la angustia traumtica.
Debemos discriminarle lugares psquicos, delimitando y
construyendo.
No opera la seal de alarma, se presentan a consulta con la
necesidad de ayuda. Es imperiosa la necesidad de ayuda.
Debemos brindar un espacio teraputico seguro y confiable, para
proporcionarle estabilidad.
En el plano de los afectos, estos no estn significados, es por eso
que hay anhedonia. La anhedonia es la incapacidad para sentir, para
impregnar palabras de sentimientos. Cierta anestesia afectiva, por
eso los afectos aparecen como mociones pulsionales aisladas, como
estados afectivos anrquicos.
El afecto aparece como algo aislado y guarda mucha relacin con lo
que ocurre en el mundo exterior.
Los afectos aparecen de forma invasiva, brutal, masiva y
persecutoria. Suelen traer tanto compulsiones como impulsiones
diversas. Este suele ser el motivo de consulta.
Aparecen sentimientos depresivos por estados de inhibicin yoica.
Estn inhibidos en relacin a la propia realidad que se presenta
desorganizada.
Tambin podemos ver un paciente que se muestra manaco en sus
inicios, donde el mecanismo que opera all es el control, triunfo,
desprecio. Aqu vemos un sujeto que reclama al otro y demanda de
manera megalmana porque posee un yo grandioso.
En el border priman las conductas de agresividad.
Hay un yo grandioso, muy potente que rpidamente se
desorganiza, se frustra y esto le trae vivencias paranoides, temores.
Son sujetos que mantienen una relacin muy poco estable con su
anlisis. Hay un permanente sabotaje al propio yo y pueden pasar de
la total dependencia a prescindir totalmente del analista.
Hay un yo que no es capaz de contrarrestar al ello, entonces la
pulsin avanza.
En cuanto a la inhibicin, en general pueden mostrarse distantes
afectivamente. Es una forma de defenderse de los afectos porque no
saben qu hacer con ellos o tambin de mostrarse indiferentes en
situaciones de riesgo o mostrar pnico ante situaciones totalmente
indiferentes.
En cuanto a la metapsicologa es importante tener en cuenta la
estructuracin yoica que presenta, qu tipo de conflicto, qu tipo de
mecanismo de defensa, qu los lleva a vivir en un estado de
confusin permanente, con poca capacidad de discriminar.
Debemos indagar lo siguiente:
Qu tipo de relaciones mantiene;
Nmero de vnculos;
Lazos;
Cmo es su sexualidad;
Si tiene actitudes promiscuas;
Cules son sus objetos y de qu manera se vincula con ellos.

22
 Son sumamente regresivos, infantiles, desafiantes pero que
intentan alojarse en el otro y, generalmente, reciben rechazo. Suelen
abandonar el trabajo, cuentan con historias trgicas en pareja, son
inestables en relaciones amistosas.
La pulsin de muerte aparece en el discurso y aparece como lo no-
ligado. La defusin y la confusin son manifestaciones de la pulsin
de muerte. Su efecto se ve en:
Impulsividad
Conductas de riesgo
Pasaje al acto
Somatizaciones
Se trata de una pulsionalidad acfala. No puede moldear, ligar el yo
a la pulsionalidad.
Dentro de los estados comunes, encontramos:
Estado oniroide
Estado confusional
El simblico es muy precario.

23
 Documenta Laboris: La personalidad y sus desrdenes
Windaus

El trmino narcisista es un eje que ordena el aparato psquico

durante toda la vida sufriendo transformaciones, vicisitudes y
desorganizaciones.
Las patologas narcisistas presentan una dificultad en el inicio y an
en el desarrollo del tratamiento, para plantear un trabajo de
interpretacin clsico ya que se presentan transferencias intensas,
masivas, no discriminadas.

Presentacin del paciente

Son pacientes que tienen una exigencia de trabajo repetido en
transferencia, que muestra la pertinencia de un analista creativo,
afectivo con cierta solidez terica y personal que le permita desplegar
imaginacin y capacidad de jugar.
El encuadre no estabiliza rpida y fluidamente.
Una de las alternativas de la complejidad est dada por el estado
de dependencia y/o de evitacin de la dependencia, ya que es
deseada y temida al mismo tiempo.
Buscan llenar un vaco de s.

Marco terico
El encuadre por dependencia o fobia a la intrusin est
intensamente ligado a susceptibilidades desconfiadas que implican en
un comienzo una puesta a prueba y control permanente.
La historia que se va desplegando es repetida, disociada, no
metabolizada. La identificacin proyectiva coadyuva en las
dificultades (ms especficas en pacientes border y paranoides), lo
cual obstruye el proceso de conocimiento y desafa a la capacidad
que l tendr de tolerar estos retornos.
As como los sueos son la va regia de acceso al inconsciente, la
transferencia es la va regia del abordaje al mundo interno del
paciente narcisista, y de su posibilidad de vnculo.

Descripcin
Hay predominio de conductas de idealizacin yoica, megalmanas.
La omnipotencia es en general mal digerida, por ello aparece sin que
resulte contradictorio: autodenigracin, desvalorizacin o, ms
refinadamente, escepticismo o desesperanza.
Los vnculos (simbiticos) pueden ser lejanos y fros, pero su
prdida significa gran sufrimiento, porque implican una prdida y
amenaza de desestabilizad en el yo.
Algunos signos que observamos son: angustia, soledad, miedo,
pnico, rabia. Aparecen tambin sentimientos de inutilidad, futilidad,
vaco y depresin muy penetrante. Sentimientos de embotamiento e
irrealidad. Cansancio y aburrimiento.
El factor econmico que preocupa en los tratamientos son las bajas
energticas y el agotamiento yoico. Hay gran alternancia de estados

24
de confusin y desconfianza, malhumor, irritacin y desasosiego.
Disfrutan poco de la vida.
El cuadro puede intensificarse a veces con las vivencias
hipocondracas, y aliviarse con el sentimiento de ser escuchados
como aporte energtico exterior que puede protegerlos de ellos
mismos.
Hay tendencia ambigua a idealizar (objeto interno) e idolizar (el
objeto externo).
Respecto a la sexualidad aparece la hipercondensacin de libido
narcisista y pregenital en la genitalidad. Depende del paciente la
mayor o menor promiscuidad en los vnculos pero cumplindose
regularmente satisfacciones regresivas.

Angustia
Son malos usuarios de la angustia seal, y de continuo se
encuentran en exceso ansiosos, vergonzosos o hipocondracos,
constantemente temen perder el objeto, o sus equivalentes.
La angustia pone en evidencia el sentimiento de amenaza del yo,
ya que es de predominio ante el abandono y no de castracin. De
hecho, son estas angustias ms primitivas y amenazantes las que
determinan el dficit en el proceso de ligadura y sus efectos.
Se esboza un paciente intensamente preocupado por s, pero es
una preocupacin singular, vaga, imprecisa, que no logra ser
transmitida por va de la palabra y/o no se concreta en los cuidados
inherentes a dicha preocupacin o ms bien a veces teme hacerlo.
As aparentemente hacen su aparicin fobias o inhibiciones que en
realidad ya estaban pero que el paciente careca de la posibilidad de
discriminarlas y nombrarlas.
El trabajo es interpretativo, en el sentido transferencial y
constructivo, en el sentido de la historicidad.
Lo constructivo cuenta con las dificultades propias de un psiquismo
disociado y de una historia y prehistoria inconexa, con fallas en la
circulacin, con oscilacin entre lo que son las lagunas y la confusin.
La construccin implica una reorganizacin vincular permanente y
tambin una reorganizacin y rearticulacin procesante del aparato
psquico.

El yo
Hay estatutos de yo diferenciados, desde un yo ms fragmentado o
fisurado (depende de la profundidad de lo disociativo) del lado de lo
borderline, hasta un yo ms cohesivo. La cohesin debemos
investigarla en relacin con la mayor o menor fijeza, y de qu manera
el paciente siente que tiene que ser eso que necesita ser para no caer
en un estado de inermidad o confusin, etc.
El sujeto sufre empobrecimiento en su funcionamiento en general y
en su actividad realista por intrusin de estructuras arcaicas.
Si el yo ha alcanzado un cierto grado de cohesin puede establecer
vnculos, transferencias narcissticas de cierta estabilidad y una

25
relacin teraputica sin el peligro inminente o permanente de
fragmentacin, amenaza paranoide o desborde pulsional, razn por la
cual tienen una esfera de logros laborales, vocacionales, sociales
medianamente importantes. En caso contrario, ms identificacin
proyectiva, el paciente est ms fragmentado y ms cercano a los
border.
Cuando hablamos de transferencias narcissticas, stas lo son por
el objeto-destinatario pero, fundamentalmente, por la calidad de
vnculo que se pone en juego, que es lo que estamos desarrollando.
Las exigencias de perfeccin (especulares), son la marca de la
idealizacin en los vnculos que los complican hasta la imposibilidad
de realizacin de los mismos.
Es el establecimiento de transferencias narcissticas lo que
constituye, para los analistas, los ndices ms claros de diagnstico.
En las patologas narcissticas, rara vez el paciente lo es en forma
acabada y homognea, tambin hay corrientes de vida psquica de
procesamiento neurtico.

Defensas
Son los mecanismos defensivos de estos pacientes los que mejor
informan de lo vulnerable y primitivo de su constitucin.
La idealizacin, la trada manaca (control, triunfo y desprecio). La
negacin y la identificacin proyectiva estarn en relacin a las
caractersticas ms agresivas o persecutorias.
Las defensas se activan a fin de evitar movilizaciones afectivas
excesivas, la economa psquica narcisista se revela con grandes
oposiciones al cambio, o sea, inercia pulsional, sin desmedro de un
desborde pulsional en movimientos de rabia narcisista.
Que el psiquismo tenga una aureola de logros y adaptacin mejor
lograda que en los mismos neurticos, est ligado a una capacidad
intelectual destacable, y una pulsionalidad sobre la cual se logra el
control. Sin embargo no es raro que muchas veces se malogre una
tendencia brillante por lo insoportable de la ansiedad o angustia que
toda tarea o todo posible vnculo exige.
Frente a sus tendencias ms primitivas y regresivas el paciente se
siente atemorizado, avergonzado, hipocondraco y es importante que
pueda darse cuenta y atravesar el sentimiento de extraeza a s y al
otro.
La autora insiste en la alternancia y predominios (incluso por
pocas) de discursos neurticos, con mejor vnculo con el trabajo, la
creatividad o los otros, as como tambin pacientes con un monto de
rabia, avidez e incapacidad de soportar frustraciones de su
dependencia, que en un momento determinado tienen explosiones o
implosiones que los acercan a los border o a sus formas ms
estabilizadas.

Identificaciones
Encontramos el desdoblamiento especular en el vnculo
intersubjetivo. Son las llamadas identificaciones planas, especulares,
donde queda en claro el dficit de la terceridad. En la transferencia, el

26
paciente reconoce al analista como separado y autnomo pero le
atribuye valor en relacin con sus necesidades narcissticas.
Las transferencias especulares e idealizadoras son las formas
tpicas y activas de las posiciones bsicas de la libido narcisista. Ellas
son las responsables de la obstaculizacin de los vnculos y su
devenir, por fijacin y regresin en el contacto consigo mismo y con el
mundo.

Supery
Existe un predominio del yo ideal como relacin binaria, narcisista,
lo cual lleva a una sobreexigencia por una parte, e insuficiencias, por
otra, pero siempre sufrimiento por dependencias y sometimiento.
Recordemos que ese yo-ideal es una conceptualizacin que permite
representarnos el estado de fusin ms primario a partir de las
primeras identificaciones y que permite colegir el porqu de la
omnipotencia, autosuficiencia y sobrevaloracin.
En cuanto a la tensin entre Yo y Supery, deber ser entendida en
cada singularidad, si existe un predominio del Supery tantico,
primitivo y persecutorio, o si el ideal del yo narcisista es tan brutal y
exigente, que el yo no tiene opciones de sentir satisfaccin. Tambin
hay un tipo de Supery muy abstracto que es obstaculizante en los
vnculos emocionales y aplana toda posible vinculacin.
Las tendencias ms primitivas, agresivas, retaliativas del Supery
conservan esta caracterstica porque no logran integrarse a los
aspectos habilitantes del Supery, o no son cualitativa o
cuantitativamente suficientes. Esto ltimo est ligado a fijaciones
orales agresivas y es lo que pone en marcha la identificacin
proyectiva.

Constitucin
En general, estos pacientes se constituyen en vnculos primarios
con regulaciones inestables, sus padres no estn a la altura de su
funcin, ni en condiciones de hacerse cargo de la tensin psquica
que significa el nacimiento de un beb, su lenta y progresiva inclusin
en el mundo de ellos.
La funcin materna se cumple en una cierta organizacin tmporo-
espacial, pero hay una distancia, insensibilidad, e indiferencia que
dificulta y obstaculiza su funcin de reveri.
En general padres con pobreza de catectizacin, siempre irritables,
y carentes de una funcin de autosostn de ellos mismos.
Se trata de una madre generalmente ella misma narcisista, que
alterna momentos sobreprotectores, con invasores, por lo tanto hay
gran imprevisibilidad en el contacto.
La inclusin del nio en el mundo narcisista de la madre (por
ciertos perodos) crea en l la fantasa de creerse especial, que no
es sino el ncleo del s mismo grandioso.
Esta tendencia de la madre de los narcisistas a constituir al nio en
algo muy especial est ligada a compensar, restituir o a ser
admiradas por los dems, desean que este hijo sea nico, brillante,

27
genio, adinerado, etc. Los cuidados de estas mams son cuidados
como s.
El beb vive en un clima de frustracin oral, resentimiento y
agresin, y por dficit de la funcin de reveri no le es devuelto
elaborativamente todo lo fragmentado y desarticulado de los
primeros meses de vida. En este clima, tener al otro se volver una
empresa imposible, y tender a ser el otro (identificacin adhesiva,
bidimiensional, especular), no pudiendo discriminarse de l, situacin
que se ve refrendada por la funcin del padre como operacin
deficitaria.
Estos pacientes, siendo nios, tienen tendencias claustrofbicas,
encerrados en s mismos, despersonalizados, dependientes del otro
para elaborar cualquier tarea o juego de la vida cotidiana. Les es
insoportable ser uno ms, se sienten desatendidos, tristes o
despojados, pero a su vez, la soledad les resulta reparadora de los
estados de angustia, o desesperante.

28
 Trastornos de la personalidad: Personalidad borderline-
Pereira
(Conceptos Fundamentales III)

Las personalidades psicopticas

Esta patologa se ubica en el lmite entre las neurosis y las psicosis.
Child define la personalidad como: factores internos ms o menos
estables que hacen que la conducta de una persona sea consistente
en diferentes ocasiones y distinta de la conducta que otra persona
mostrara en situaciones comparables.
Allport la define as: la personalidad es la organizacin dinmica
de los sistemas psicofsicos que determinan el peculiar ajuste al
medio circundante, la conducta y el modo de pensar caractersticos
de cada individuo.
Es importante tener en cuenta para el estudio de la Personalidad
tres aspectos:
Estructura naturaleza de los factores internos que la
componen;
Dinmica motivacin, energa psquica;
Desarrollo orgenes de la estructura y su dinmica.
Las llamadas organizaciones fronterizas de la
personalidad /personalidades borderline/ personalidades
narcisistas, son personalidades con una estructuracin patolgica de
su Yo. Cabalgan entre las neurosis y como ellas conservan el juicio
crtico de la realidad. Comparten con la psicosis los mecanismos
defensivos ms primitivos como son: la proyeccin y la identificacin
proyectiva.
Una de las caractersticas ms frecuentes en dichas personalidades
son los acting out. Laplanche los define como acciones que
presentan casi siempre un carcter impulsivo relativamente aislable
en el curso de la actividad, en contraste relativo con los sistemas de
motivacin habituales del individuo y que adoptan a menudo una
forma de auto o heteroagresin . En el surgimiento del acting out el
psicoanalista ve la seal de la emergencia de lo reprimido.
Los acting out son aspectos no verbales de la comunicacin y
constituyen una regresin a estadios preverbales de relacin
interpersonal .

Clnica del Borderline

Otto Kernberg desarrolla un modelo estructural para el diagnstico
de los Trastornos de la Personalidad. Ubica a sta como un continuo
psicopatolgico entre neurosis y psicosis. El diagnstico diferencial se
hace en base a tres factores importantes:
1. el sentido de integracin de la identidad;
2. el nivel de los mecanismos de defensa empleados;
3. el sentido de la realidad.
Su definicin de estructura borderline es la siguiente: es una
organizacin caracterolgica crnica que no es tpicamente neurtica
ni tpicamente psictica.

29
Estructura de la personalidad Borderline (O. Kernberg)

Existe difusin de la identidad, representada

por un concepto pobremente integrado del s
mismo y de otros significantes. Se refleja en la
Integracin de la experiencia subjetiva de vaco crnico,
identidad autopercepciones contradictorias. Disociacin
de los aspectos buenos o malos del s mismo y
de los objetos. No est integrada la visin
interna del s mismo y de los dems.
Fundamentalmente primitivos:
Escisin;
Mecanismos
Idealizacin primitiva;
defensivos
Identificacin proyectiva;
Omnipotencia y devaluacin.
Est conservada. Diferencia el s mismo del no
Prueba de Realidad s mismo, lo intrapsquico de los orgenes
externos de las percepciones y estmulos.

Anlisis descriptivo sintomtico

1. Ansiedad
2. Neurosis polisintomticas:
Fobias;
Ideas obsesivas;
Reacciones disociativas y amnesia con perturbaciones de
la conciencia;
Hipocondriasis;
Tendencias paranoicas.
3. Tendencias sexuales perverso-polimorfas
4. Estructura de la personalidad psicoptica
5. Caracterologa impulsiva:
Alcoholismo;
Drogadicciones;
Obesidad;
Cleptomana;
Acting out.
6. Anhedonia

Tratamiento psicoteraputico
El tratamiento del borderline es un proceso que se instala al
comienzo en una vinculacin simbitica. Es importante tomar en
cuenta no slo los aspectos transferenciales, sino tambin la
contratransferencia.
El objetivo del tratamiento psicoteraputico es:
1. Concientizacin de las escisiones de su AP, conociendo su
funcionamiento alternativo frente a sus aspectos disociados;

30
 2. Reforzar en transferencia el juicio de la realidad;
3. Poner lmite a las proyecciones;
4. Elaborar el odio y la injuria narcisista;
5. Rescatar aspectos buenos pero descalificados;
6. Comprender empticamente su autodesvalorizacin;
7. Resignificacin de los sucesos traumticos ofrecindoles
interpretaciones alternativas de las situaciones;
8. Integrar los aspectos escindidos buenos y malos, descubriendo
un denominador comn.
La transferencia que realiza el paciente borderline es masiva desde
el comienzo. Uno de los motivos de los fracasos teraputicos es no
tomar en cuenta los aspectos contratransferenciales de ese vnculo.
La funcin del terapeuta, a la manera del reverie, organizativa y
contenedora, se deber asumir en el aqu y ahora, dentro de un
marco de realidad, y de control de las propias emociones, siempre
que nos encontremos en presencia de un paciente borderline.

31
 Personalidad borderline- Pereira
(Apuntes de clase)

DSM IV (Eje 2: trastornos de la personalidad)

Es un patrn permanente de experiencias internas y de
comportamiento que se aparta de las expectativas de la cultura de
ese sujeto. Este patrn se manifiesta en diferentes reas:
1. Cognicin las conductas y la forma de percibir e
interpretarse a s, a los dems y a los acontecimientos;
2. Afectividad adecuacin de la respuesta emocional;
3. Actividad interpersonal
4. Control de los impulsos
Este patrn de la personalidad es inflexible y se extiende a una
amplia gama de situaciones y personas.
Definimos borderline como una organizacin fronteriza de la
personalidad, patolgica, especfica y estable (estable en su
desorden). No es una transicin entre la neurosis y la psicosis.

Criterios estructurales
En el trastorno lmite hay una difusin de la identidad, hay aspectos
contradictorios del s-mismo y de los dems. Por lo tanto, la identidad
est pobremente integrada.

Operaciones defensivas
En el trastorno lmite la principal defensa es la escisin, la
idealizacin primitiva, identificacin proyectiva, negacin y
omnipotencia de evaluacin (al no haber un yo integrado, no tiene la
capacidad de unir al objeto total).
Estas defensas protegen de la desintegracin y de la fusin s-
mismo-objeto.

Prueba de realidad
Tanto en la psicosis como en el trastorno borderline hay
alteraciones profundas en la relacin con la realidad y en los
sentimientos respecto a la realidad. Hay microdelirios, por lo tanto, se
pierde el lmite de realidad. Predomina la difusin.

Neurosis Integracin
Borderlin
Difusin
e
Despersonalizaci
Psicosis
n

En cuanto al consumo de sustancias y hechos delictivos, debemos

hacer un diagnstico diferencial con el psicpata, el cual realiza esto
en bsqueda de placer. El borderline, en cambio, lo hace porque
pierde el examen de realidad.

Caractersticas clnicas en nios y adolescentes

32
Lactantes y preescolares
Hiperactividad;
Irritabilidad;
Trastornos del sueo;
Trastornos de la alimentacin;
Caprichos y berrinches;
Comparte mucho con el trastorno por dficit atencional con
hiperactividad.
Preescolar-escolar
Ansiedad estable (siempre tensos);
Malhumor;
Irritables;
Explosiones de ira;
Tormentos afectivos;
Provocativos, desafiantes;
Establecen relaciones controladoras con los pares, son
coercitivos.
Luego del Edipo se pesquisa cierta distorsin de la realidad.
Defensas pobres y rgidas;
Interpretacin egocntrica de la realidad (latencia);
Relaciones inestables, idealizaciones y devaluaciones
transitorias de manera permanente;
Sentimientos hostiles, ira;
Seduccin agresiva;
Manipulacin para llamar la atencin;
Sensacin de vaco intenso, frente a lo cual consumen alcohol y
drogas, lo cual genera sensacin de placer, tranquilidad;
Conductas de automutilacin, suicidas, para escapar de la
sensacin de vaco;
Ansiedad crnica y estable;
Automutilacin del cuerpo que tiene que ver con la necesidad
de sentir algo en el cuerpo;
Creencias muy rgidas;
Necesitan tener la ilusin de control;
Los episodios psicticos son de corta duracin;
Anhedonia (sensacin de aburrimiento, vaco).

Clnica del border

Es una patologa no curable, sino estabilizable. Se los medica con
estabilizadores del nimo (benzodiazeplinas-BZD-). La medicina
apunta a lo sintomtico (ansiedad, impulsividad).

Entrevista estructural (Kenberg)

Debe tender a la integracin de los aspectos disociados. Tiene
rasgos paranoides y esto lo manifiesta en la dinmica transferencial.
Los narcisistas son controladores.
Kenberg propone tres momentos:

33
 1. Clarificacin se debe clarificar los aspectos poco claros del
yo y de los objetos. El terapeuta le va esclareciendo (Contenidos
precc-cc). Se apunta a las conductas, las que tienen cierta
confusin. Es una intervencin donde el terapeuta le clarifica la
confusin. En un discurso de un paciente confuso y desorganizado,
uno debe clarificar la confusin. Para ello se le devuelven las
mismas palabras, marcando espacio y tiempo.
2. Confrontacin se deben confrontar los aspectos buenos y
malos, contradictorios que tiene de l y de los otros. Debemos
tomar escenas del discurso del paciente que sean bien
contradictorias. Tanto los aspectos buenos y malos estn escindidos
y la expresin de devaluacin puede ser la ira (propia del nio pre-
genital). La ira se manifiesta cuando se frustran, por no haber
tolerancia a la frustracin (a diferencia del psictico, que rechaza y
se produce la introversin libidinal). No hay capacidad de
postergacin. Las satisfacciones tienen que ser inmediatas.
3. Interpretacin no se trata de la interpretacin
psicoanaltica. En realidad es una construccin. Uno debe, frente al
acto, proveer al paciente de herramientas para que piense el acto
(Por qu lo hiciste?). Es una forma de construirle el razonamiento
porque el paciente cuenta lo que hizo, no el para qu o por qu.
Luego iremos uniendo diferentes episodios histricos. Es decir, se
trata de hacerle pensar qu mvil lo llev a hacer eso. Tiene que
ver con construir el pensamiento, con incorporar lo que hace con lo
que piensa, ya que el pensamiento est escindido del acto. Luego
se buscar unir lo que dice con lo que siente.

Criterios diagnsticos
Esfuerzos frenticos por parte del paciente para evitar el
abandono (real o imaginario);
El patrn de relaciones inestables se caracteriza por la
idealizacin y la devaluacin;
La autoimagen es inestable;
En cuanto a la impulsividad, es potencialmente daina
para s mismo;
El intento suicida es recurrente y tambin es recurrente la
automutilacin;
Inestabilidad afectiva que se manifiesta en:
1. intensa disforia;
2. irritabilidad;
3. ansiedad.
Sentimiento crnico de vaco;
Ira inapropiada e imposibilidad de controlarla;
Ideacin paranoide;
Temor al abandono;
Anhedonia.

Nacimiento psicolgico del infante humano

34
 En los border hay patologa por la precariedad en el armado del yo.
Remite a un dficit en los lmites primarios. Hay simbiosis, estado de
indiferenciacin madre-hijo. En el acto intrapsquico, lo que se
internaliza es una fusin somatopsquica donde el nio queda en
estado de omnipotencia en ese vnculo. La idea de construir una
subjetividad implica una matriz simblica que dar lugar a la
subjetivacin, por lo tanto, tanto en la psicosis como en el borderline
se produce un trastorno en ese pasaje. La neurosis, en cambio, tiene
un aparato psquico acabado.
El beb tiene una dependencia total donde el yo es puro instinto y
no tiene capacidad de control de lo pulsional, por lo cual, depende de
la madre.
El nacimiento biolgico es cronolgico, en cambio, el nacimiento
psicolgico es progresivo, lento. Este crecimiento es ms lento que el
fsico.
El proceso de separacin e individuacin es un duelo que dura toda
la vida. El border no ha podido superar la separacin, proceso
constitutivo y normal de todo infante. Esto se ve en la transferencia e
implica una amenaza de prdida y habla de inferencias abstractas.
Mahler habla de una fase autstica que es un beb puro narcisismo.
Hay un yo- no yo indiferenciado donde el canal de comunicacin est
indiferenciado y la satisfaccin la atribuye a la omnipotencia. Priman
el placer y la omnipotencia incondicional.
Hay una segunda fase llamada simbitica normal, donde se
vislumbra una oscura conciencia. Hay cierta percepcin que empieza
a circular y hay un objeto que satisface una necesidad. Una rbita
simbitica entre el beb y la madre, donde el beb empieza a
registrar un objeto. Es el momento de fusin alucinatoria y cierta
representacin de la madre como lmite mam-beb. Desde el nio no
hay diferenciacin.
Aqu comienza a construirse el yo, se toma nocin de los cuidados
de la mam, que desplaza libido sobre el beb.
A partir del cuarto mes empieza cierta discriminacin que coincide
con una crisis madurativa. Hay discriminacin entre lo propioceptivo y
lo sensoperceptivo. El beb empieza a tener cierto reconocimiento del
cuerpo. Se pone en marcha el proceso de individuacin-separacin. El
beb debe lograr salir de la rbita simbitica y delimita el yo. Se entra
a la individuacin con la presencia activa o no de la ley, que colabora
o no en la separacin.
Hay ejercitacin con el cuerpo, lo cual coincide con los procesos de
inteligencia de Piaget. El nio empieza a construir el objeto. Aparece
el gateo, donde corporalmente se aleja de la madre, lo cual le permite
adquirir mayor discriminacin.
Cuando adquiere la posicin erecta, empieza a deambular y se
hace patente la separacin fsica, la cual acelera los procesos de
separacin. Se da el alejamiento y acercamiento (va y vuelve). El
volver tiene que ver con chequear la presencia materna real
necesaria para internalizarla. Hay una madre involucrada en el
acercamiento y alejamiento del beb. Que la madre est presente
vuelve predecible lo impredecible. Se va transformando la

35
omnipotencia inicial en autonoma, indiferencia. El nio podr as
evocarla en ausencia.
A los dos aos hay una clara diferenciacin yo- no yo como objetos
diferentes.

Borderline
Entre los 18 y 24 meses tiene la crisis de acercamiento. Es el punto
estratgico en el desarrollo de la subjetividad. El alejamiento y
acercamiento no se constituye como tal y hay una crisis. Se necesita
una madre que estimule la separacin, tolere la ambivalencia para
que el beb logre la autonoma yoica, que sea soporte del beb. Para
Mahler hay fijaciones en esta etapa porque se producen escisiones en
el aparato psquico del border. Hay escisiones en la internalizacin
mental del objeto madre, del objeto completo, totalizador. El objeto
internalizado de manera escindida. Esto se ve en el pendular entre la
omnipotencia y devaluacin del border (en la clnica).
Este intento fallido logra angustia de separacin y es de tipo
automtica, psictica.

Patologa limtrofe para Mahler

Falla en la internalizacin del objeto;
Angustia de separacin;
Fijaciones en la etapa de separacin (bueno-malo);
La defensa es la omnipotencia y devaluacin.
Hay escisiones en objeto bueno-malo. Se tiene que defender de
esto (defensas primarias): omnipotencia y devaluacin. Se defiende
de la difusin de la identidad (a diferencia de la psicosis, donde hay
disolucin de identidad).
El yo con escisiones se inunda de agresin no neutralizada, no
sublima. Por eso se denigra a s mismo. Hay una imagen corporal
sumamente erotizada de s mismo (promiscuidad). Buscan fusionarse
con el otro, lo cual da tranquilidad (lo mismo pasa en la
transferencia). La fusin le da condicin de existencia.

Kenberg habla de un narcisismo maligno, donde hay un s mismo

grandioso, patolgico e infiltrado por agresin no mediatizada (porque
no hay represin). Los deseos son grandiosos y sdicos. En la
transferencia hay regresiones masivas, paranoides con episodios
micro-psicticos y autodestructividad crnica, intentos de suicidio,
deshonestidad grave (sabotea el encuadre).
Hay un triunfo sdico sobre el terapeuta, como los nios.
El aparato psquico liga espontneamente en el neurtico. En los
border y narcisistas hay que construir el encuadre porque actan la
disociacin. El saboteamiento lo pone en acto.
Se debe poner lmite en espacio y tiempo. El terapeuta debe
soportar conductas de inoculacin, sostener el control permanente
que ejerce el paciente.

36
 Psicosomtica Liberman y Pisoni
(Conceptos Fundamentales II)

El hombre es psicosomtico por definicin, ya que une a su vez

cuerpo y psique. Esto hace que se produzca una confusin cuando
hablamos de enfermedades psicosomticas.
Desde esta perspectiva, cualquier enfermedad es psicosomtica en
el sentido literal de la palabra; pero debemos distinguir entre:
La vivencia psquica que el sujeto tenga de su enfermedad
orgnica y cmo la asume;
Lo que significa tcnicamente enfermedad psicosomtica.
La psiquiatra clsica define a la enfermedad psicosomtica como
una patologa psicogentica, al menos parcialmente, que presenta
sntomas somticos o fisiolgicos capaces de provocar una alteracin
estructural somtica.

Descripcin clnica
El proceso aparece, recidiva o se agudiza concomitantemente o
despus de un perodo de no ms de seis meses de producido un
conflicto;
Existe una connotacin notable entre cada tipo de enfermedad y
determinados rasgos de la personalidad;
La misma afeccin tiene alta probabilidad de repetirse en el
entorno familiar;
El paciente psicosomtico consulta al profesional que corresponde
a su afeccin orgnica. No tiene conciencia de enfermedad
psquica;
En general no manifiestan conflictos psicolgicos sino que se
consideran a s mismos muy adaptados a la realidad.

Medicina psicosomtica
La experiencia emocional es el grado ms ligero en el que se
manifiesta una emocin trivial.
En un grado ms profundo se sitan los trastornos funcionales, que
son respuestas elaboradas del organismo a una situacin de
represin de las emociones que busca una expresin somtica.
Si la represin emocional contina, se estructura a la manera de
rasgos de carcter y lesiona el rgano, pues las respuestas
fisiolgicas se producen siempre en el mismo sentido, es decir, se
utilizan siempre las mismas vas de facilitacin, tenemos entonces el
sndrome lesional (verdadera enfermedad psicosomtica).

Diagnstico diferencial
Psicoanalticamente hablando, la hiptesis de una construccin
incompleta o de un funcionamiento atpico del AP de los enfermos
somticos es el punto de partida para empezar a pensar la afeccin
somtica.

37
 Organizacin Organizacin
psquica de un psquica de un
neurtico enfermo somtico
El punto central lo La desorganizacin
debemos ubicar en la psquica asintomtica
organizacin del lleva a un vaco
preconciente y del representacional en
Complejo de Edipo. cuanto a la capacidad
de asociacin.

El paciente somtico no tiene ningn tipo de conciencia de

enfermedad psquica. Hay un lenguaje corporal que no es
mediatizado por la palabra.

Neurosis Histeria de Afeccin

Hipocondra
Actuales Conversin Psicosomtica
El conflicto es La Lo somtico no El conflicto se
actual. representacin puede ser manifiesta
de los trminos articulado por somticamente,
del conflicto el ICC. pero no en el
(edpico) se plano
encuentra representacional
reprimida y los , el conflicto
sntomas est en los
corporales lmites del
expresan campo de la
simblicamente neurosis, no lo
esta traduce
representacin simblicamente.
conflictiva. El conflicto est
Remiten a la por fuera, en los
organizacin lmites del
edpica y a las sntoma, es
identificaciones. actual,
pregnante en la
existencia del
sujeto: son
dificultades
reales.
La fuente de Transposicin Se exterioriza Pobreza de
excitacin es de un conflicto en sensaciones elaboracin
somtica y la psquico en corporales mental ICC.
formacin de sntomas penosas y
sntomas somticos. dolorosas sin
tambin. fundamento en
alteraciones
orgnicas
comprobables.
Los sntomas no El sntoma Erogeneidad No hay

38
pueden ser puede ser excesiva de
eleccin del
analticamente analticamente una parte delrgano en el
descompuestos, descompuesto. cuerpo. Estasis
sentido de la
ni una de la
eleccin ICC, no
transaccin investidura hay
entre el deseo y libidinal en el
representacin
la defensa. yo. reprimida ligada
a un rgano
determinado.
Los sntomas
son fijos y
numerables,
relativamente
estereotipados.
Constituyen la Solucin de Proceso Es un
facilitacin compromiso patolgico determinismo
somtica de las entre el deseo y anterior a la instalado en el
psiconeurosis. la defensa. posibilidad de perodo
restitucin prenatal, en el
(delirio en la nacimiento y en
esquizofrenia). los primeros
aos de vida. No
es hereditario,
remite a la
historia del
sujeto, historia
que deber ser
construida en
anlisis. Son
consecuencia de
la inhibicin,
evitacin o
supresin de
conductas
agresivas o
erticas.

Escuela psicosomtica de Pars

En la pobreza representacional del preconciente se encuentra el
punto central de la particular organizacin econmica del
padecimiento psicosomtico.
El preconciente est ligado al ICC pero se distingue de l en la
medida que sus contenidos son accesibles a la conciencia. Se
establece como un reservorio de representaciones de distintas pocas
que se encuentran ms o menos ligadas entre ellas y ms o menos
prontas a aflorar a la conciencia y estratificado bajo dos aspectos que
interactan entre s:

39
 1. Plano tpico dificultades que encuentran las
representaciones para acceder a la conciencia como
consecuencia de conflictos psquicos;
2. Plano cronolgico formado por adquisiciones mentales
sucesivas y en el curso del desarrollo como sistema de
ligazones;

Si las representaciones de palabras pierden sus componentes

afectivos y simblicos conservan slo un valor de representacin de
cosas, por lo tanto, el discurso remite a una realidad pobremente
movilizable y comunicable.
As, la palabra:
ilustra la accin, la reproduce (no la significa);
carece de elaboracin;
no se enlaza con la actividad fantasmtica (fantasa);
est dominada por una sucesin de hechos concretos.

La estratificacin cronolgica consta de dos procesos de formacin

y ligazn de las representaciones:
1.Organizacin de tipo transversal formadas por inscripciones
anmicas de las percepciones de una misma poca. Su
acumulacin en el tiempo da como resultado el espesor del
preconciente, que concierne a los distintos niveles de
representacin segn una concepcin de la organizacin jerrquica
en el curso del desarrollo;
2.Organizacin de tipo longitudinal es la relacin que se
establece entre las capas de diferentes pocas.
La disponibilidad de los movimientos psquicos de asociaciones
entre los enlaces transversales y longitudinales de las
representaciones da cuenta de la fluidez de la circulacin
preconciente.
En la formacin de las capas (transversales y longitudinales) se
pueden presentar dos dificultades que dejan lagunas de organizacin
preconciente:
Lagunas fundamentales insuficiencias cualitativas y
cuantitativas de las representaciones psquicas e insuficiencias
de connotaciones afectivas que obedecen a:
- Deficiencias congnitas o accidentales de las funciones
sensorio-motoras del infante o de su madre;
- Las producidas por los excesos o carencias de los
acompaamientos afectivos de la madre.
Lagunas secundarias incertidumbre en el tiempo de
rememoracin de espacios ms o menos extensos de
representaciones no reprimidas pero sujetas a evitaciones o
supresiones. Dan lugar a irregularidades del funcionamiento
mental cuyos riesgos conocemos en psicosomtica.

40
 Entonces, cuanto ms rico el preconciente en representaciones
relacionadas entre s de manera permanente, ms probable de
situarse la patologa en el plano mental.
Y cuanto ms pobre es el preconciente en relaciones y
permanencia de las representaciones, ms riesgo de situarse la
patologa en el plano somtico.
Pierre Marty califica al preconciente como punto central de la
economa psicosomtica.

Conceptos fundamentales

1. Pensamiento operatorio
Se observa una carencia funcional de la actividad fantasmtica y
onrica, es decir, de la actividad de representacin. Si esto lo ligamos
al pensamiento operatorios nos encontramos con:
Una paralizacin arcaica de la evolucin del proceso
primario lo cuestionado no es la falta de actividad simblica
sino su valor funcional, es decir, disponen de un amplio fondo
simblico pero que no sirve como defensa eficaz o como
sublimacin de sus tensiones pulsionales.
La vida mental est deteriorada o empobrecida pero nunca
ntegramente separada del ICC. Establece el contacto con el ICC
en el nivel ms bajo, el menos elaborado.
Este pensamiento subinvestido slo duplica e ilustra la accin.
Una modalidad particular del proceso secundario el
pensamiento operatorio se liga esencialmente a las cosas, nunca
a los productos de la imaginacin o a las expresiones simblicas.
La tendencia es vivir la palabra como un medio para descargar
rpidamente una tensin, producindose una disminucin de la
capacidad de retencin de la descarga motriz.
Desde el punto de vista econmico, una situacin traumatizante
afecta en primera instancia al aparato mental que busca tramitar
dentro de s los movimientos de desorganizacin, antes que lleguen al
terreno somtico, su fracaso hace que derive en l.
Posteriormente, en 1980, la nocin de Vida operatoria reemplaz
relativamente a la de pensamiento operatorio, porque se tena en
cuenta de este modo la disminucin del pensamiento frente a la
importancia que adquieren los comportamientos. Las escasas
representaciones llevan impreso el sello de lo fctico y lo actual. Se
trata de funcionamientos automticos, de satisfacciones aisladas
unas de otras.

2. Alexitimia
Se denomina as a los sujetos incapaces de decodificar y expresar
las emociones.
Las representaciones y las palabras estn en potencia cargadas de
afecto pero que en realidad han sido privadas de su connotacin
emocional, esto quiere decir que el sujeto que utiliza estas palabras

41
con aparente libertad puede sentirse desafectado por ellas. El
lenguaje parece privado del deseo de comunicar nada a nadie.
El afecto, a cambio de esta supresin, deja tras de s un blanco en
la mente y corre el riesgo de seguir su curso como un hecho
puramente somtico, abriendo camino a la desorganizacin
psicosomtica. La representacin psquica del afecto existe
simplemente como una representacin desvitalizada.
En la psicosis el pensamiento funciona de un modo delirante, en la
psicosomatosis lo que funciona de un modo delirante es el cuerpo
(restitutivamente es un esfuerzo por conseguir que mgicamente el
cuerpo imponga orden en el desorden psquico).

3. Depresin esencial
Son depresiones que se diferencian de las depresiones neurticas
por carecer de objeto, autoacusacin, ni siquiera culpabilidad
conciente; donde el sentimiento de desvalorizacin personal y herida
narcisista se orienta electivamente hacia la esfera somtica, esto es,
disminuye el tono libidinal sin contrapartida econmica alguna.
La sintomatologa depresiva en la afeccin somtica se define por
la falta de representaciones, su borramiento en toda escala de la
dinmica mental, pues la desorganizacin y la fragmentacin
sobrepasan el dominio mental, el fenmeno es comparable al de la
muerte psquica.
La depresin esencial se establece cuando sucesos traumticos
desorganizan las funciones psquicas desbordando sus capacidades
de elaboracin, esto es, cuando el aparato mental se ve desbordado
por excitaciones. La angustia no representa o ha dejado de
representar la seal de alarma, ella es la alarma automtica; estas
angustias difusas reproducen el estado de indefensin psquica del
infante.
Lo fctico y lo actual se imponen, la palabra parece conservada
solamente para describir los hechos y mediatizar las relaciones. La
sexualidad en el sentido ms amplio queda casi excluida del verbo.

4. Desorganizacin progresiva
Tiene que ver especficamente con el rea mental. Para Pierre
Marty hay en los seres humanos lo que se denomina un desarrollo
individual de organizacin progresiva: este desarrollo va desde lo
fsico-somtico hacia lo mental; en tanto el proceso de
desorganizacin progresiva parte de lo mental y va hacia lo fsico (en
ntima relacin con el pensamiento operatorio, la alexitimia y la
depresin esencial), puede ser prolongado o parcial, cuanto ms
prolongada la desorganizacin, ms grave y terminal la enfermedad
(ejemplo: cncer).

42
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