Formatos Anexos Cas 2017 - 0

GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA
DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN CAJAMARCA

UNIDAD DE GESTION EDUCATIVA LOCAL SAN IGNACIO
Ao del buen servicio al ciudadano
FORMATO 1
SOLICITUD DE INSCRIPCIN
Seor : Mag. Oscar Gonzalez Cruz

DIRECTOR DE LA UGEL SAN IGNACIO
Atencin : Presidente del Comit para el Proceso de Concurso Pblico de Contratacin de Personal
en la Modalidad de CAS para el PP 090 - Ao Fiscal 2017.
Presente.-
Yo, , identificada con DNI N ...,

con domicilio en , distrito de, provincia de
., departamento de ..
Mediante la presente solicito se me considere para participar en el Proceso de Concurso Publico de

Contratacin de Personal en la Modalidad de Contrato Administrativo de Servicios CAS PP 090 para
el Ao Fiscal 2017.
Intervencin a la que postula:

Nombre del puesto:...
I.E. a la que postula:..
N de folios:.
Para lo cual me someto a los lineamientos establecidos en las bases del presente proceso.
Adjunto al presente mi expediente contenido en un sobre manila cerrado.
Sin otro particular me suscribo.
Atentamente,
San Ignacio, .de . del 2017.
Firma: ______________________________________
Nombres y Apellidos:
DNI N: ..
ANEXO N 02
FORMATO DE HOJA DE VIDA
__________________________________________________________________________
Av. Chililique N 330 Sector Chililique San Ignacio Cajamarca-Telfono: 076-356158-
356089
1
(Con carcter de Declaracin Jurada)
I. DATOS PERSONALES:
_______________________/___________________________/________________________
Nombres Apellido Paterno Apellido Materno
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:
_____________________ ________/________/________
Lugar da mes ao
ESTADO CIVIL:...
NACIONALIDAD:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ..
RUC N:
DIRECCIN DOMICILIARIA: ..
____________________________________________________________________________
Avenida / Calle / Jirn N Dpto. / Int.
URBANIZACIN:
DISTRITO: .
PROVINCIA: .
DEPARTAMENTO: .
TELFONO: ..
CELULAR: ..
CORREO ELECTRNICO: ..
PERSONA CON DISCAPACIDAD: S NO N _______________

Si la respuesta es afirmativa, indicar el N de inscripcin en el registro nacional de las personas con
discapacidad.
LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: S NO
__________________________________________________________________________
356089
2
Si la respuesta es afirmativa, adjuntar fotocopia simple del documento oficial emitido por la autoridad
competente que acredite su condicin de licenciado.
II. FORMACION ACADEMICA:

La informacin a proporcionar en el siguiente cuadro deber ser precisa, debindose adjuntar
los documentos que sustenten lo informado (fotocopia autenticada o fedateada).
FECHA DE
EXPEDICIN
TTULO O GRADO CENTRO DE ESTUDIOS ESPECIALIDAD CIUDAD N FOLIO
DEL TITULO
(Mes / Ao)
DOCTORADO
MAESTRA
POSTGRADO
DIPLOMADO
TTULO PROFESIONAL
TCNICO O
UNIVERSITARIO
BACHILLER/EGRESADO
ESTUDIOS TCNICOS
(computacin, idiomas
entre otros)
(Puede insertar ms filas si as lo requiere).
III. CAPACITACION: Cursos, talleres, Seminarios y/o Estudios de Especializacin
FECHA DE
FECHA FECHA EXPEDICIN N de N
N DENOMINACION CENTRO DE ESTUDIOS
INICO FIN DEL TITULO Horas FOLIO
(Mes / Ao)
1
2
3
4
IV. EXPERIENCIA LABORAL
El POSTULANTE deber detallar en cada uno de los cuadros siguientes, SOLO LOS DATOS
QUE SON REQUERIDOS EN LA PLAZA U CARGO AL QUE POSTULA, en el caso de haber
ocupado varios cargos en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
a) Experiencia laboral general mnima de aos (comenzar por la ms reciente, de

acuerdo al perfil del puesto).
Detallar en el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una
duracin mayor a un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).
__________________________________________________________________________
356089
3
Fecha de
Fecha de Tiempo
Nombre de la Entidad o culminaci N
N Cargo desempeado Inicio en el
Empresa n Folio
(mes/ao) cargo
(mes/ao)
01
02
03
Descripcin del trabajo realizado:
1.
2.
3.
b) Experiencia laboral especifica mnima de 03 aos (comenzar por la ms reciente). Detallar en

el cuadro siguiente los trabajos que califican la experiencia requerida, con una duracin mayor a
un mes. (Puede adicionar ms bloques si as lo requiere).
Fecha de Fecha de Tiempo

Nombre de la Entidad o N
N Cargo desempeado Inicio culminacin en el
Empresa Folio
(mes/ao) (mes/ao) cargo
01
02
Descripcin del trabajo realizado:
1.
2.
Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su

investigacin. Me someto a las disposiciones de verificacin posterior establecidas por Ley.
____________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: ..
DNI: ..
FECHA: . Huella Digital
V. OTROS
Adjuntar la documentacin solicitada en el perfil del puesto plaza.
ANEXO N 03
DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD
__________________________________________________________________________
356089
4
Por la presente, yo, identificado(a) con DNI N

, declaro bajo juramento no tener inhabilitacin vigente para prestar
servicios al Estado, conforme al REGISTRO NACIONAL DE SANCIONES DE DESTITUCIN Y
DESPIDO - RNSDD (*)
San Ignacio, . De.. de 2017
Huella Digital
---------------------------
Firma
(*) Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprob la

Directiva para el uso, registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de
Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD. En ella se establece la obligacin de realizar
consulta o constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica
conforme al RNSDD, respecto de los procesos de nombramiento, designacin, eleccin, contratacin
laboral o de locacin de servicios. Asimismo, aquellos candidatos que se encuentren con
inhabilitacin vigente debern ser descalificados del proceso de contratacin, no pudiendo ser
seleccionado bajo ninguna modalidad
__________________________________________________________________________
356089
5
ANEXO N 04
DECLARACIN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS
Por la presente, yo ., identificado(a) con DNI N

., declaro bajo juramento No tener deudas por concepto de alimentos,
ya sea por obligaciones alimentarias establecidas en sentencias o ejecutorias, o acuerdo conciliatorio
con calidad de cosa juzgada, as como tampoco mantener adeudos por pensiones alimentarias
devengadas sobre alimentos, que ameriten la inscripcin del suscrito en el Registro de Deudores
Alimentarios creado por Ley N 28970.
Huella Digital
---------------------------
Firma
ANEXO N 05
__________________________________________________________________________
356089
6
DECLARACIN JURADA
(D.S. N 034-2005-PCM - NEPOTISMO)
Conste por el presente, yo.. identificada con D.N.I. N

. con domicilio en.del Distrito
de .., Provincia de .., Departamento .
DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

Cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o
cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I NIETO I SUEGRO I
CUADO), DE NOMBRE (S)
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
Quien (es) laboran en la UGEL-SI, con el (los) cargo (s) y en el Area(s):
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
No cuento con pariente (s), hasta el cuarto grado de consanguinidad, segundo de afinidad y/o
cnyuge: (PADRE I HERMANO I HIJO I TIO ISOBRINO I PRIMO I NIETO I SUEGRO I
CUADO), que laboren en la UGEL-SI.
Huella Digital
---------------------------
Firma
ANEXO N 06
DECLARACIN JURADA
(Antecedentes policiales, penales y de buena salud)
__________________________________________________________________________
356089
7
Yo, ., identificada con DNI N ..,

domiciliada en.. en el Distrito de.,
Provincia de.., Departamento., declaro bajo
juramento que:
No registro antecedentes policiales.

No registro antecedentes penales.
Gozo de buena salud.
Ratificndome en el contenido de la presente declaracin, la suscribo para los fines del caso, de
conformidad a lo prescrito en la Ley N 25035 Ley de Simplificacin Administrativa y disposiciones
legales vigentes.
Huella Digital
---------------------------
Firma
__________________________________________________________________________
356089
8

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GOBIERNO REGIONAL CAJAMARCA

DIRECCIN REGIONAL DE EDUCACIN CAJAMARCA

Seor : Mag. Oscar Gonzalez Cruz

Yo, , identificada con DNI N ...,

Mediante la presente solicito se me considere para participar en el Proceso de Concurso Publico de

Intervencin a la que postula:

Adjunto al presente mi expediente contenido en un sobre manila cerrado.

Sin otro particular me suscribo.

San Ignacio, .de . del 2017.

(Con carcter de Declaracin Jurada)

LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:

PERSONA CON DISCAPACIDAD: S NO N _______________

LICENCIADO DE LAS FUERZAS ARMADAS: S NO

II. FORMACION ACADEMICA:

III. CAPACITACION: Cursos, talleres, Seminarios y/o Estudios de Especializacin

IV. EXPERIENCIA LABORAL

a) Experiencia laboral general mnima de aos (comenzar por la ms reciente, de

b) Experiencia laboral especifica mnima de 03 aos (comenzar por la ms reciente). Detallar en

Fecha de Fecha de Tiempo

Declaro que la informacin proporcionada es veraz y exacta, y, en caso necesario, autorizo su

FECHA: . Huella Digital

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN VIGENTE SEGN RNSDD

Por la presente, yo, identificado(a) con DNI N

San Ignacio, . De.. de 2017

(*) Mediante Resolucin Ministerial 017-2007-PCM, publicado el 20 de enero de 2007, se aprob la

DECLARACIN JURADA DE NO TENER DEUDAS POR CONCEPTO DE ALIMENTOS

Por la presente, yo ., identificado(a) con DNI N

San Ignacio, . De.. de 2017

Conste por el presente, yo.. identificada con D.N.I. N

DECLARO BAJO JURAMENTO, QUE:

Quien (es) laboran en la UGEL-SI, con el (los) cargo (s) y en el Area(s):

San Ignacio, . De.. de 2017

Yo, ., identificada con DNI N ..,

No registro antecedentes policiales.

San Ignacio, . De.. de 2017

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