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SEMINARIO N10:
Cncer de Crvix
Integrantes:
Huamn Daz Harlind
Huamn Daz Yeyson
Rivera Segovia Merly
Olano Ugs Alex
Mario Vera Snchez
Docente:
Dr. Marco Caldern Espil
INTRODUCCIN:
INTRODUCCIN
El cncer de cuello uterino es causado por un virus llamado virus del papiloma
humano (VPH). Este virus se contagia por contacto sexual. El cuerpo de la
mayora de las mujeres es capaz de combatir la infeccin de VPH. Pero
algunas veces, el virus conduce a un cncer, de acuerdo a la predisposicin de
la paciente. Las mujeres que tienen mayor riesgo son las que consumen
tabaco, las que han tenido muchos hijos, las que han utilizado pastillas
anticonceptivas por mucho tiempo o las que tienen una infeccin por VIH.
Es necesario que las mujeres se realicen sus exmenes con regularidad, eso
permitir al mdico, encontrar y tratar cualquier problema antes que se
convierta en cncer.
Las vacunas pueden proteger contra varios tipos de VPH, incluyendo algunos
que causan cncer.
OBJETIVOS:
En los pases desarrollados, se han puesto en marcha programas que permiten que
las mujeres se sometan a pruebas de deteccin de la mayor parte de las lesiones
precancerosas en fases en que todava pueden tratarse fcilmente. En esos pases el
tratamiento precoz previene hasta el 80% de los casos de CCU.
La elevada tasa de mortalidad mundial por CCU (52%) podra reducirse con
programas de deteccin y tratamiento eficaces.
FACTORES DE RIESGO
El VPH puede infectar a las clulas de la superficie de la piel, y aquellas que revisten
los genitales, el ano, la boca y la garganta, pero no puede infectar la sangre o los
rganos internos como el corazn o los pulmones.
El VPH se puede transmitir de una persona a otra durante el contacto con la piel. Una
forma en la que el VPH se transmite es mediante el sexo, incluyendo el sexo vaginal,
anal y hasta oral.
Los diferentes tipos de VPH causan verrugas en diferentes partes del cuerpo. Algunos
tipos causan verrugas comunes en las manos y los pies; otros tipos tienden a causar
verrugas en los labios o la lengua.
Ciertos tipos de VPH pueden causar verrugas en o alrededor de los rganos genitales
femeninos y masculinos, as como en el rea del ano. A estos tipos se les llama VPH
de bajo riesgo porque rara vez estn asociados con el cncer.
A otros tipos de VPH se les llama tipos de alto riesgo porque estn fuertemente
vinculados con cnceres, incluyendo cncer de cuello uterino, vulva y vagina en
mujeres, cncer de pene en los hombres, y cncer de ano, boca y garganta tanto en
hombres como en mujeres.
Los mdicos creen que una mujer tiene que estar infectada con VPH para desarrollar
cncer de cuello uterino. Aunque esto puede resultar de una infeccin con cualquier
tipo de alto riesgo, alrededor de dos tercios de todos los cnceres de cuello uterino
son causados por VPH 16 y 18.
Aunque actualmente no hay cura para la infeccin de VPH, existen maneras de tratar
las verrugas y el crecimiento celular anormal que causa el VPH.
Para obtener ms informacin sobre este tema, lea nuestros documentos Prevencin y
deteccin temprana del cncer de cuello uterino y El VPH y las pruebas para el VPH.
Tabaquismo
Cuando alguien fuma, tanto el fumador como las personas que le rodean estn
expuestos a muchas sustancias qumicas cancergenas que afectan otros rganos,
adems de los pulmones. Estas sustancias dainas son absorbidas a travs de los
pulmones y conducidas al torrente sanguneo por todo el cuerpo. Las fumadoras
tienen aproximadamente el doble de probabilidades respecto a las no fumadoras de
padecer cncer de cuello uterino. Se han detectado subproductos del tabaco en la
mucosidad cervical de mujeres fumadoras. Los investigadores creen que estas
sustancias daan el ADN de las clulas en el cuello uterino y pueden contribuir al
origen del cncer de cuello uterino. Adems, fumar hace que el sistema inmunolgico
sea menos eficaz en combatir las infecciones con VPH.
Inmunosupresin
Las mujeres con una alimentacin que no incluya suficientes frutas, ensaladas y
verduras pueden tener un mayor riesgo de cncer de cuello uterino.
Tener sobrepeso
Las mujeres que tienen sobrepeso tienen una mayor probabilidad de padecer
adenocarcinoma del cuello uterino.
Uso prolongado de anticonceptivos orales (pldoras para el control de la natalidad)
La Sociedad Americana Contra El Cncer opina que una mujer y su mdico deben
considerar si los beneficios de usar pldoras anticonceptivas superan los riesgos
potenciales. Una mujer con mltiples parejas sexuales, independientemente de que
use otro tipo de contraceptivo, debe usar condones (preservativos) para reducir el
riesgo de enfermedades de transmisin sexual.
Las mujeres que han tenido tres o ms embarazos a trmino (completos) tienen un
riesgo aumentado de padecer cncer de cuello uterino. Nadie sabe realmente la razn
de esto. Una teora consiste en que estas mujeres pudieron haber tenido relaciones
sexuales (coito) sin proteccin para quedar embarazadas, por lo que pudieron haber
estado ms expuestas al VPH. Adems, algunos estudios han indicado que los
cambios hormonales durante el embarazo podran causar que las mujeres sean ms
susceptibles a infeccin con VPH o crecimiento tumoral. Tambin se cree que las
mujeres embarazadas podran tener sistemas inmunolgicos ms dbiles, lo que
permite la infeccin con VPH y crecimiento tumoral.
Las mujeres que tuvieron su primer embarazo a trmino a la edad de 17 aos o menos
son casi dos veces ms propensas a llegar a tener cncer de cuello uterino
posteriormente en la vida que las que tuvieron su primer embarazo a los 25 aos o
despus.
Pobreza
Los VPH infectan las clulas epiteliales. Estas clulas, que se organizan en capas,
cubren las superficies internas y externas del cuerpo, incluso de la piel, de la garganta,
del aparato genital y del ano.
Una vez que el VPH entra en la clula epitelial, el virus empieza a hacer protenas que
codifica. Dos de las protenas hechas por los VPH de alto riesgo (la E6 y la E7)
interfieren en las funciones celulares que previenen normalmente un crecimiento
excesivo y ayudan a las clulas a crecer en forma descontrolada y para que eviten la
muerte celular (apoptosis).
Muchas veces estas clulas infectadas son reconocidas por el sistema inmunitario y
eliminadas. Algunas veces, sin embargo, estas clulas infectadas no son destruidas, lo
cual resulta en una infeccin persistente. Conforme las clulas infectadas siguen
creciendo, pueden sufrir mutaciones en los genes celulares que promueven un
crecimiento an ms anormal, lo que lleva a la formacin de un rea de clulas
precancerosas, lo cual termina en un tumor canceroso.
Otros factores pueden aumentar el riesgo de que una infeccin por un tipo de VPH de
alto riesgo persistir y evolucionar posiblemente a cncer (19). Estos son:
Inflamacin crnica
Histopatologa:
Patrn de diseminacin:
SIGNOS Y SNTOMAS:
Para valorar la extensin del cncer hacia los parametrios, vejiga y/o recto, es
necesario realizar una exploracin rectovaginal cuidadosa.
Para ello, se palpa el lado derecho de la pelvis (parametrio) con la mano derecha y el
lado izquierdo con la izquierda (el dedo medio por va rectal y el ndice por va vaginal).
DIAGNSTICO Y EVALUACIN:
Cuando existe sospecha debido a una citologa anormal, sintomatologa o exploracin
fsica anormal, se practica una anamnesis y una exploracin fsica completas, que
incluyen la exploracin de la regin supraclavicular e inguinal para descartar
adenopatas metastsicas.
Adems, las pacientes se someten a colposcopia para toma de muestra para citologa
y biopsia dirigida.
En el caso de colposcopia no satisfactoria, se realiza un cepillado endocervical o
conizacin. Si una lesin es visible, se hace una biopsia dirigida, mientras que el
legrado endocervical fraccionado debe practicarse cuando la citologa es positiva a
malignidad, pero no existe lesin visible.
Si durante la exploracin fsica se documentan adenopatas sospechosas, se puede
documentar o razonablemente descartar malignidad mediante biopsia por aspiracin
con aguja fina.
Cuando el cuadro es compatible con un tumor localmente avanzado (EC IB2 a IVA),
tambin se solicitan pruebas de funcionamiento heptico y TC, pero en el caso de EC
IIIB o IVA se prefiere la IRM para evitar la nefrotoxicidad del contraste radiogrfico,
importante ante la probable uropata obstructiva.
Adems, se puede prescindir de la urografa excretora, ya que la TC o la RMN
permiten evaluar el estado ganglionar y la extensin local, as como las caractersticas
del sistema urinario, pero la cistoscopia y rectosigmoidoscopia se practican si existe
sospecha fundada de afeccin vesical o rectal.
TRATAMIENTO
1 Lesiones Preinvasoras
a) NIC I (Displasia leve):
Las lesiones de displasia leve definidas por biopsia en sacabocado o curetaje
endocervical asociadas a citologa normal, LSIL, ASCUS se recomienda observacin
cada 6 meses con citologa y colposcopa por un plazo mximo de 2 aos. Si la lesin
persiste o progresa debe tener LEEP o conizacin. Nivel de Evidencia IIa Grado de
Recomendacin A
b) Para las biopsias o curetajes de displasia leve asociados a citologa de ASCH,
HSIL, AGC, carcinoma o adenocarcinoma se recomienda LEEP o conizacin. Nivel de
Evidencia IIa Grado de Recomendacin A
c) NIC II, NIC III (displasia moderada, displasia severa, carcinoma in situ): o Para
las lesiones de displasia moderada, displasia severa o carcinoma in situ por biopsia o
curetaje endocervical se recomienda el LEEP o la conizacin como procedimientos de
eleccin.Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A o La histerectoma
abdominal total o ampliada a vagina es preferible cuando:
- La anatoma genital o extensin de la enfermedad no permita realizar LEEP ni la
conizacin.
- El seguimiento pueda fracasar.
- Requieran histerectoma por otra indicacin.
Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A
d) Siempre que alguna manifestacin clnica, hallazgo del examen fsico, la
colposcopa o la citologa (disociacin cito-histolgica), nos lleve a sospecha razonable
de neoplasia invasora, la paciente debe ser estudiada para descartar o demostrar la
malignidad, mediante conizacin (cono fro) o EPBA y legrado cervical (cuando no sea
posible lo anterior), antes de ser sometida a la histerectoma. Nivel de Evidencia IIa
Grado deRecomendacin A
e) En pacientes con contraindicacin quirrgica con NIC III, se puede usar radioterapia
intracavitaria a dosis de hasta 75Gy (de baja tasa de dosis, hospitalaria por 72 horas)
o 7 Gy en 7 sesiones (de alta tasa de dosis, ambulatoriamente).
Nivel de Evidencia Ia Grado de Recomendacin A
2 Lesiones Invasoras
a) Estado I A1:
Observacin
Radioterapia a la pelvis 45-50.4 Gy, si tiene factores de alto riesgo con
quimioterapia concurrente basada en sales de platino.
Factores de riesgo:
Tumor primario grande, invasin estromal profunda, invasin del espacio linfovascular.
b) Ndulos plvicos positivos mrgenes quirrgicos positivos parametrio positivo
CONSIDERACIONES QUIRURGICAS
Las histerectomas tipos IV y V se utilizan bsicamente en el rescate quirrgico de
casos seleccionados de cncer cervicouterino recurrente. En caso de ciruga radical
plvica es importante considerar la siguiente nomenclatura:
1. Exenteracin plvica anterior EPA . Incluye la reseccin de la vejiga, tero y sus
anexos.
2. Exenteracin plvica posterior EPP . Incluye la reseccin del recto, tero y sus
anexos.
3. Exenteracin plvica total EPT . Se extirpa en bloque la vejiga, recto, tero y sus
anexos.
A su vez, estos procedimientos se clasifican en las siguientes variantes:
a. Exenteracin supra-elevadora: si se preserva vagina y vulva, y la reseccin se
practica por encima del plano de los msculos elevadores del ano.
b. Exenteracin infraelevadora: donde se reseca la totalidad de los rganos
endoplvicos y exoplvicos, stos son vulva, vagina y ano. En estos casos, la vagina
se puede reconstruir con un colgajo miocutneo pediculado o injertos libres de espesor
parcial.
La exenteracin plvica se divide en tres fases:
1. Fase exploratoria: Donde a travs de una incisin media supraumbilical se
observa el compromiso de tejidos abdominal y enfermedad ganglionar
presente, para poder mejorar el plan quirrgico de extensin tumoral.
2. Fase Resectiva: El la ciruga misma donde se diseca el tejido y rganos
comprometidos
3. Fase reconstructiva: Reservorio urinario, desviacin intestinal, reconstruccin
del piso plvico, reconstruccin del conducto vaginal.
SEGUIMIENTO Y VIGILANCIA
Durante los dos primeros aos aparecen 80 a 90 de las recurrencias, por lo que en
este periodo se realiza una cuidadosa exploracin plvica y se toma muestra para
citologa cervicovaginal. La revisin es trimestral el primer ao, cada cuatro meses en
el segundo ao, cada seis en el tercero a quinto ao y luego cada ao a partir del
sexto. Se solicita biometra hemtica, qumica sangunea y telerradiografa de trax
cada seis meses en el primer ao y de forma anual en los aos siguientes.
La urografa excretora o TC se practica tres meses despus de la histerectoma
radical. El gammagrama renal y la TC de abdomen se efectan slo cuando existe
sospecha de recada, mientras que una PET/TC se solicita cuando hay alta sospecha
de recurrencia; esta ltima se documenta mediante biopsia en el consultorio o guiada
por imagen bajo sedacin.
El antgeno del carcinoma de clulas escamosas puede tener utilidad en el
seguimiento de los individuos. Ello incluye reconocimiento temprano de enfermedad
recurrente, vigilancia de la quimioterapia neoadyuvante y vigilancia del tratamiento
para la enfermedad recurrente. La determinacin seriada de los niveles del antgeno
puede identificar recurrencia preclnica dos a seis meses antes, y puede ser de valor
en la seleccin de sujetos para radioterapia o reseccin de salvamento.
CONCLUSIONES: