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Descripcin.
El catter est hecho con pilivinilcloruro y es material es trombognico se recubre con heparina.
Tiene 110 cm de longitud y de 5 a 7.5 French de dimetro.
Tiene marcas cada 10 cm para conocer la distancia que ha sido introducido.
Tiene un baln a 2 mm de la punta. A 4 cm del orificio distal se ubica un termistor que permite la
medicin del gasto cardiaco por termodilucin.
Puede tener cuatro o cinco lmenes.
- Uno de color azul termina a 30 cm de la punta y permite la medicin de la presin venosa
central.
- El lumen distal termina en la punta y mide la presin pulmonar y la presin de oclusin de la
arteria pulmonar.
- Un lumen para inflar el baln y otro con conexin elctrica hacia el termistor.
- El puerto accesorio sirve para infusin de lquidos y medicamentos
Tcnica de insercin.
El sitio de insercin se determina individualmente segn los riesgos y ventajas para cada paciente
igual la tcnica que para cualquier acceso venoso central.
Las vas yugular interna derecha y subclavia izquierda permiten el paso ms fcil del catter hacia
la arteria pulmonar. Pero se debe hacer una pequea incisin en la piel para facilitar su paso y se
facilita orientando el catter de manera tal que su curva siga el curso que tomar hacia el corazn.
Se infla el baln cuando la punta est en la aurcula derecha (AD).
La distancia aproximada a la AD vara segn el sitio de insercin.
- As por va yugular interna derecha ser de 15 a 20 cm,
- Subclavia izquierda 10 a 15
- Femoral 30 a 40.
Nunca se debe avanzar de este punto sin inflar el baln y si el catter se va a reposicionar se debe
desinflar.
Al avanzar el catter, es til tener presente la "regla de los 10s" que da una pauta general para
correlacionar los cambios anatmicos con los hemodinmicos.
As la AD estar a los 20 cm, el ventrculo derecho (VD) en 30 y la arteria pulmonar (AP) en 40
cuando se pasa por va subclavia.
El trazo de presin ayuda a confirmar la localizacin de la punta (Figura).
Cuando el catter entra al VD, el trazo registrar un aumento dramtico en la presin sistlica.
sta es la localizacin con el mayor riesgo de arritmias y por lo tanto se debe pasar rpidamente.
Al llegar a la AP la presin diastlica se eleva y aparece una muesca dicrtica caracterstica.
Si se avanzan ms de 15 cm del catter y el trazo sigue constante con VD, el catter se est
enrollando en l. Se debe desinflar baln y retirarlo hasta la AD y reintentar el paso.
De la AP, el catter debe ser avanzado (con el globo inflado) hasta que se observe una cada en
la presin sistlica. sta es la presin de oclusin de la arteria pulmonar (POAP).
En este punto, el baln debe ser desinflado y el trazo de la presin arterial pulmonar (PAP) debe
reaparecer.
Si persiste el trazo de la POAP, el catter debe ser retirado hasta que aparezca el de PAP.
El catter debe ubicarse para que la POAP se obtenga inflando el baln con un volumen de 1 a
1.5 ml.
Si se necesita menor volumen indica que la punta est muy distal y existe el riesgo de ruptura
arterial. Si se necesita mayor volumen indica que est muy proximal y puede deslizarse al VD
con el riesgo de arritmias y de dao intracardiaco.
Una vez se alcance la posicin adecuada, es esencial asegurarlo para prevenir la migracin. Se
anota la distancia a la cual se encontr la POAP para detectar desplazamientos.
Se confirma la posicin del catter con una radiografa de trax. La punta del catter debe estar
de 3 a 5 centmetros de la lnea media.
Debe evaluarse la resistencia para inflar el baln, resistencia excesiva puede indicar mala
posicin de la punta y poca resistencia implica ruptura del baln.
Parmetros hemodinmicos medidos principales:
- Gasto cardiaco (GC), las presiones venosa central (PVC), arterial pulmonar (PAP) y de oclusin
de arteria pulmonar. (POAP)
- Muestra sanguinea de la arteria pulmonar nos dar la saturacin venosa mixta de oxgeno
(SvO2)
- Presin aurcular derecha (PAD- PVC) Refleja el retorno venoso y la presin del ventrculo
derecho al final de la distole. La curva tiene normalmente tres componentes positivos y dos
desviaciones negativas que ya fueron descritas en un apartado anterior (Tabla).
Presiones cavitarias derechas registradas durante la colocacin de un catter guiado por el flujo. AD = presin
de aurcula derecha, VD = presin de ventrculo derecho, AP = presin de arteria pulmonar, PC = presin
capilar ("wedge"). La escala de la derecha est calibrada de 0 a 50 mm de Hg. ECG = Electrocardiograma.
Las curvas de presin se ven influenciadas por la respiracin del paciente, especialmente si ste se
encuentra conectado a un sistema de asistencia respiratoria mecnica (invasivo o no) con presin
positiva y con presin positiva de fin de espiracin (PEEP) superiores a la presin fisiolgica.
Durante la ventilacin, la PEEP provoca un aumento de la presin en la arteria pulmonar (AP),
resultando en valores ms elevados; mientras que en la respiracin espontnea, la presin
intratorcica negativa disminuye los valores de la curva, dando una medicin ms baja.
Por lo tanto, la presin de la AD deber leerse al fin de la espiracin, que constituye el punto ms
estable del ciclo respiratorio.
Podemos decir que tiene forma de dientes de sierra, es pulstil y sus valores normales se encuentran
entre 0 y 5 mm Hg para la presin diastlica y 20 a 30 mm Hg para la sistlica.
Debemos tener en cuenta que, incluso al tener el baln inflado, la punta del catter de SG puede rozar
las paredes ventriculares y se pueden producir extrasstoles ventriculares.
Arteria pulmonar. PAP
A medida que el catter entra en la AP, la morfologa de la curva se modifica nuevamente. En ausencia
de enfermedad de la vlvula pulmonar (VP) de caractersticas estenticas, la presin diastlica se
eleva y en la morfologa se observa la presencia de una cisura dcrota en el descenso de la curva, que
indica el cierre de la VP (Figura).
Presin de arteria pulmonar. PS = presin sistlica. PD = presin diastlica. PAP = presin arteria pulmonar
media.
La presin diastlica de la AP es ms alta que la del VD, y hemodinmicamente se correlaciona mejor
con la presin de la aurcula izquierda (AI) debido a la resistencia que ofrece el pasaje de la sangre a
travs del lecho vascular pulmonar normal.
La presin sistlica de la AP es, en cambio, igual a la sistlica del VD, ya que ambas estructuras se
comunican al abrirse la vlvula pulmonar, en ausencia de VP estentica.
La presin diastlica normal de la AP es de aproximadamente 10 mm Hg y la sistlica entre 20 y 30
mm Hg.
En los casos en que existe hipertensin pulmonar, la punta del catter puede ser empujada
nuevamente hacia el VD, producindose un rulo en el catter y en algunas ocasiones, el mal
movimiento del mismo para redireccionarlo, ha dado como resultado el anudado del mismo.
Presin de oclusin, enclavamiento (wedge o cua) POAP o presin capilar pulmonar (PCPW).
Mientras el baln contina inflado, se contina empujando hasta la posicin de enclavado. Esta se
alcanza cuando la curva se aplana, disminuyendo su tamao, deja de ser pulstil y aparecen
nuevamente las ondas auriculares: "a", "c" y "v", pero ahora correspondientes a la curva de presiones
de la AI (Figura).
Para medirla, se aspira sangre desde el puerto distal del catter de arteria pulmonar muy lentamente
para no oxigenar la muestra. Una disminucin indica que la entrega ha disminuido y por lo tanto que
est alterado el metabolismo oxidativo de los tejidos o que el consumo ha aumentado. SvO2 se
encuentra elevada en sepsis, cortocircuitos portocava, fstula A-V, pancreatitis, intoxicacin por cianuro
o monxido de carbono o por una aspiracin rpida a travs del catter.
Variables derivadas.
A partir de las presiones medidas, gasto cardiaco y SVO2, se pueden obtener variables fisiolgicas
derivadas de frmulas que intentan evaluar la postcarga (resistencia vascular sistmica y pulmonar) y
la contractilidad (ndice cardiaco, trabajo ventricular derecho e izquierdo). Es importante no caer en la
trampa de tratar nmeros y no pacientes por eso siempre se deben interpretarlos. Es recomendable
el uso de ndices dado que ajustan los valores a la superficie corporal del individuo. Las frmulas y
valores normales.
Medicin del gasto cardaco (GC).
El catter de SG se utiliza para medir el GC, ya sea por (A) el mtodo de termodilucin, o por (B) el
mtodo de Fick.
Termodilucin
A mediados de 1900 se utiliz por primera vez el mtodo de termodilucin para la medicin del GC,
pero su aplicacin clnica debi esperar el advenimiento del catter de SG con su sensor de
temperatura en el extremo distal.
B. Mtodo de Fick
El "patrn oro" para la determinacin del GC se basa en los principios desarrollados por el alemn
Adolph Fick, alrededor de 1870. Fick propona que la captacin y liberacin de una sustancia por un
rgano es igual al producto del flujo sanguneo a travs de dicho rgano por la diferencia entre los
valores arterial y venoso de la misma sustancia. La cantidad de eritrocitos que entra al pulmn es la
misma al salir.
Si se sabe cuantas molculas de oxgeno adheridas a los eritrocitos entraron al pulmn y cuantas
salieron y cuanto oxgeno se consumi en el trayecto, se podra determinar la tasa de flujo de estos
eritrocitos a medida que pasaron a travs de la circulacin pulmonar.
En el mtodo de Fick, la sustancia a utilizar es el oxgeno y el rgano en cuestin: los pulmones. Es
as necesario medir el contenido arterial y venoso de oxgeno para obtener la diferencia arteriovenosa
de oxgeno (A-v O2).
El consumo de oxgeno se puede calcular a partir del contenido de oxgeno inspirado menos el
espirado y de la velocidad de ventilacin.
Para realizar la medicin del GC mediante esta tcnica, se toma una muestra de sangre arterial del
paciente y una muestra de sangre del extremo distal del catter de SG (sangre venosa mixta) en
jeringas heparinizadas que deben ser enviadas inmediatamente al laboratorio.
Este mtodo est basado en la suposicin que la tasa a la cual se consume el oxgeno es una funcin
de la tasa del flujo sanguneo por la tasa de captacin de oxgeno de los eritrocitos, en consecuencia,
el GC es igual a:
Siendo, el contenido normal de oxgeno en sangre arterial de 20 volmenes% (volumen%= 1 ml de
oxgeno/100 cm3) y en la mezcla venosa de 15 volmenes% (volumen%= 1 ml de oxgeno/100 cm 3)
para un consumo normal de oxgeno de 250 ml/min.
Estas mediciones no presentan cambios muy significativos si hay modificaciones en las presiones
pulmonares secundarias secundarios a postura de cama (entre 0 a 30); ya que la gravedad influye
en las presiones pulmonares.
El mtodo de Fick es uno de los ms exactos en los pacientes con GC, especialmente, bajo. Pero,
debido a sus requisitos tcnicos, es uno de los menos prcticos a nivel clnico.