HISTORIA CLINICA

HISTORIA CLINICA
A continuacin se detalla una serie de definiciones relacionados con la historia
clnica:
Es un documento legal e imprescindible en la recopilacin de la historia de vida
de una persona .

Es el documento donde se consigna todos los datos referentes a la evaluacin

semiolgica, fsica y clnica de una persona (sana o enferma). Tiene importancia
para el estudio actual; retrospectivo y prospectivo. Permite la recopilacin de la
informacin respecto al estado fsico, psicolgico, sexual y social del paciente.

La historia clnica o expediente clnico es un documento que surge del contacto

entre el equipo de salud y los usuarios.
 Documento que contienen datos, valoraciones e informaciones de manera sistemtica
y ordenada sobre la condicin actual y su evolucin clnica a lo largo del proceso
asistencial.

Adems de los datos clnicos que tengan relacin con la situacin actual del paciente,
incorpora los datos de los antecedentes personales y familiares, sus hbitos, y todo
aquello vinculado con su salud biopsicosocial.

Tambin incluye el proceso evolutivo, tratamiento y recuperacin.

 Funciones de la Historia Clnica:

1.- Docencia e investigacin:

2. Epidemiologa:

3.-Gestin y administracin:

4.-Mdico-legal
 PARTES DE LA HISTORIA CLINICA
ANAMNESIS: - Datos de Filiacin
- Motivo de la consulta
-Antecedentes personales: mdicos odontolgicos.
-Antecedentes familiares hereditarios mdicos y odontolgicos .

EXAMEN FISICO CLINICO : Extraoral - Intraoral

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

EXAMENES AUXILIARES: Radiogrficos, Modelos de Estudio ,

Fotografas y otros

DIAGNOSTICO DEFINITIVO

PLAN DE TRATAMIENTO

EVOLUCION
ANAMNESIS : FILIACION
ANAMNESIS : ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES
ANAMNESIS : ANTECEDENTES MEDICOS PERSONALES

Enfermedades normales sufridas en la infancia.

Calendario de vacunas.
Hospitalizaciones e intervenciones. Cules fueron y cunto tiempo hace.
ANAMNESIS : ANTECEDENTES ODONTOLOGICOS PERSONALES
ANAMNESIS : ANTECEDENTES EMBARAZO Y PARTO (MADRE)

Problemas de la madre durante el embarazo.

Complicaciones en el parto.
Parto normal
Tomo medicamentos durante el embarazo
ANAMNESIS : ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICOS

Sus Padres o familiares tienen o han tenido :

Alteraciones metablicas :Diabetes

Discrasias sanguneas: Hemofilia
Alteraciones neurolgicas: Epilepsia y correa humsen
ANAMNESIS : ANTECEDENTES FAMILIARES MEDICOS

Sus Padres o familiares tienen o han tenido :

Prognatismo mandibular
Agenesia dentaria
Amelogenesis imperfecta
Mal posicin dentaria
Caries
Perdida de dientes
Tipo de higiene bucal
Examen clnico
Examen clnico

INSPECCION
PALAPACION
PERCUCION
ASCULTACION
EXAMEN CLINICO EXTRAORAL
 CRANEO

Forma de crneo:

Dolicocfalo.- la forma de la cabeza es larga y angosta.

Braquicfalo.- la forma de la cabeza es ancha y redonda.

Mesocfalo.- la forma de la cabeza es intermedia.

 CARA

Forma de cara:

Dolicofacial.- la forma de la cara es larga y angosta.

Braquifacial.- la forma de la cara es ancha y corta

Mesofacial.- la forma de la cara es intermedia en altura y anchura.

 PERFIL ANTERO - POSTERIOR

BRAQUIFACIAL
Perfil Antero-posterior.-
Para determinar la forma del perfil se requiere el uso de puntos: punto de
unin de la frente con la nariz; punto ms profundo por encima del labio
superior; punto ms saliente del mentn; se unen los puntos y se puede observar
los tipos de perfil en sentido antero posterior: convexo, recto y
cncavo.
Perfil vertical.-
Para observar este tipo de perfil es necesario el plano de camper
(trazado imaginario que va desde el tragus del odo externo hasta el ala externa
de la nariz) y el plano mandibular (trazado imaginario que recorre el borde
inferior de la mandbula).
- Normodivergente: cuando los dos planos se unen ligeramente por detrs de la
oreja; nos indica que hay un crecimiento vertical normal.
- Hipodivergente: cuando los dos planos se unen por detrs de la oreja; nos
indica que hay un crecimiento vertical disminuido.
- Hiperdivergente: cuando los dos planos se unen por delante de la oreja.; nos
indica que hay un crecimiento vertical aumentado
 CUELLO

La palpacin ganglionar de la cabeza y del cuello

asume valor
significativo, registrando sensibilidad anormal o
aumento de volumem ganglionar.
 ATM
La funcin del ATM es evaluada por medio de la palpacin
en la regin
del cndilo mandibular bilateralmente en posicin de reposo
con los dientes en
oclusin cerrada y abertura de la boca en varias posiciones;
la auscultacin de
los ruidos en la articulacin debe ser debidamente
registrada.
EXAMEN CLINICO INTRAORAL
EXAMEN CLINICO INTRAORAL
EXAMEN CLINICO INTRAORAL