CONSIDERACIONES ANTIBITICAS PARA LAS INFECCIONES DEL TRACTO

URINARIO EN EL EMBARAZO
Introduccin
Las infecciones del tracto urinario (ITU) son una de las Infecciones en mujeres
embarazadas y pueden producir Consecuencias en la madre y el feto. Diagnstico
rpido y Tratamiento son necesarios para evadir esos eventos adversos, pero Los
frmacos antibiticos no carecen de riesgo. Diversos agentes teratognicos o Se han
descrito efectos txicos con su uso, Importancia de las investigaciones y la difusin
del Puede facilitar que el profesional elija uno u otro Molcula cuando se enfrentan a
una UTI en una mujer embarazada.
Tipos de UTIs
El trmino UTI representa una amplia variedad de condiciones. Existen varias
clasificaciones para las infecciones del tracto urinario, pero usaremos la que se basa
en los Criterios para el Diagnstico de la ITU, modificada de acuerdo con las
directrices de IDSA / Sociedad Europea de Microbiologa Clnica y Enfermedades
Infecciosas.
1. UTI aguda no complicada en mujeres: Sntomas +> 10 WBC / mm3 en orina o
un cultivo de uropatgeno con >10 3 ufc / mL
2. Pielonefritis aguda no complicada: Sntomas +> 10 WBC / mm 3 en la orina o
un cultivo uropatgeno con >10 4 ufc / ml
3. UTI complicada: Sntomas +> 10 WBC / mm en la orina O una cultura de
uropatgeno con >10 5 Cfu / mL en mujeres, o >10 4 cfu / mL en hombres o en
orina recta de cateter en mujeres
4. Bacteriuria asintomtica: Sin sntomas urinarios + > 10 WBC / mm 3 en la
orina o dos cultivos consecutivos >24 h aparte con > 10 5 ufc / mL (algunos
autores recomiendan el Umbral de 10 8 ufc / ml)
5. ITU recurrente: Por lo menos tres episodios de infeccin no complicada
documentados por el cultivo en los ltimos 12 meses en mujeres sin
anormalidades estructurales / funcionales.
Es importante contar con una confirmacin microbiolgica de la ITU cuando
aparezcan los sntomas, ya que la urgencia, la frecuencia y la nocturia no son
especficas para un proceso infeccioso y suelen estar relacionadas durante el
embarazo sin infeccin
Epidemiologa de las IU
La mayora de los estudios estiman que la prevalencia de IU en mujeres
embarazadas es del 0,3 al 20%. Esta es la infeccin bacteriana ms comn en este
perodo, siendo la pielonefritis la enfermedad infecciosa grave ms frecuente
causada por las bacterias.
No hay muchos datos sobre la cistitis en el embarazo y la prevalencia precisa no se
conoce. Aproximadamente entre el 2,5% y el 15% de las mujeres embarazadas
sufren una bacteriuria asintomtica (AB) (similar a la de las mujeres embarazadas),
1-4% una cistitis aguda y 1-2% una pielonefritis aguda, particularmente al final del
embarazo, probablemente como resultado de La compresin mecnica ascendente
del tero en crecimiento].
Entre el 2,5 y el 40% de las mujeres embarazadas con AB, la infeccin puede
progresar hasta ITU superior o pielonefritis, en comparacin con el 1,8% de las no
bacteriuricas. Estas infecciones complican hasta el 20% de las gestaciones y causan
la mayor parte de las hospitalizaciones en las unidades de medicina materno-fetal
(hasta un 10%).
Fisiopatologa
Durante el embarazo, la vejiga se desplaza debido a la compresin mecnica del
tero en crecimiento. Adems, la pelvis renal y los urteres se dilatan
progresivamente (a partir de la octava semana) debido a esta compresin mecnica,
debido al aumento de la produccin urinaria (debido a una mayor tasa de filtracin
glomerular), y tambin debido al msculo liso inducido por hormonas Relajacin, lo
que disminuye su peristalsis y favorecer la estasis urinaria.
Adems, la glicosuria inducida por el embarazo y la aminoaciduria convierten la orina
en alcalina y otorgan circunstancias apropiadas para el crecimiento bacteriano.
Las bacterias gastrointestinal y perineal pueden ascender la uretra y llegar a la
vejiga, donde crecen rpidamente. Pueden elevarse a travs de los urteres y los
riones, especialmente si el reflujo de orina en los urteres est presente.
Adicionalmente, el aumento de los estrgenos contribuye a la adhesin de ciertas
cepas de Escherichia coli a las clulas uroepiteliales de tipo 1.
Todava es controvertido si estos cambios fisiolgicos durante el embarazo pueden
ser responsables de la mayor tasa de progresin de AB a pielonefritis. Algunos
autores han postulado que si la estase de la orina y la obstruccin observada en las
mujeres embarazadas causara infecciones por s mismo, sera por grampositivos
aleatorios aleatorios y grampositivos. Pero en lugar de eso, el 90% de las UTI
gestacionales se asocian con cepas virulentas de E. coli, que raramente se
encuentran aisladas en pacientes no embarazadas con obstruccin del tracto
urinario. Esto podra explicarse por la expresin de receptores particulares en el
urotelio de las mujeres embarazadas, que pueden ser reconocidas por bacterias
virulentas y utilizadas para ascender a travs del tracto urinario. Adems, puede ser
favorecida por la modificacin del sistema inmunolgico de las mujeres embarazadas
para acomodar y tolerar un feto semi-alognico.
Factores de riesgo
Los factores de riesgo para la bacteriuria incluyen diabetes mellitus, anomalas
anatmicas del tracto urinario, retencin de la vejiga neurognica, reflujo
vesicoureteral (tratado o no) y probablemente mutilacin genital femenina (todava
realizada en varios pases africanos). Adems, los estados de inmunodeficiencia, el
trasplante renal previo y las IU previas (especialmente si fue durante la infancia y
dej una cicatrizacin renal) se han asociado con un mayor riesgo. Los efectos de la
edad, la raza, la anemia falciforme, la anemia y la paridad son discutibles.
Los factores de riesgo para cistitis y pielonefritis incluyen los expuestos antes, as
como una historia de infeccin por Chlamydia trachomatis, abuso de drogas y menos
de 12 aos de educacin.
Se sabe que los dos predictores ms fuertes de pielonefritis son AB y UTIs anteriores
durante el embarazo. El tratamiento disminuye sustancialmente este riesgo.
Consecuencias de las infecciones urinarias no tratadas
Existen muchos datos que vinculan las IU durante el embarazo con un mayor riesgo
de eventos fetales y maternos indeseables, aunque la relacin causal de estas
asociaciones es incierta.
Las complicaciones fetales usualmente asociadas con las ITU son bajo peso al nacer
y restriccin intrauterina, parto pretrmino, muerte fetal, leucomalacia
periventricular, parlisis cerebral y retraso mental, septicemia fetal, deterioro de la
funcin renal en pacientes peditricos y muerte perinatal.
Hay una clara conexin entre la AB materna y el riesgo elevado de pielonefritis. Por
lo tanto, es controvertido si tambin est asociado con anemia, bacteriemia, sepsis,
coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia respiratoria y sndrome de
dificultad respiratoria del adulto, hipertensin y preeclampsia, corioamnionitis y
endometritis, diabetes y hospitalizacin prolongada. Las complicaciones locales como
obstruccin urinaria, absceso perinefrico y celulitis son raras.
Cribado
Por lo tanto, es importante diagnosticar incluso bacteriurias asintomticas durante el
embarazo (por lo menos un cultivo de orina en el embarazo temprano) y para
tratarlos. Esto se ha convertido en un estndar de atencin obsttrica, y la mayora
de las guas recomiendan el cribado para AB (LE 1a, GR A)
Aunque la medida inicial para AB clnicamente significativo (> 10 5cfu / mL del
uropatgeno mismo en dos cultivos de orina limpia consecutiva) tiene 95% de
verdaderos positivos, el hallazgo de ms de 10 5 ufc / ml en la orina Aceptado como
una alternativa ms prctica, incluso si los verdaderos positivos caen a 50-80%. Se
acepta como el patrn oro, a pesar de que no hay acuerdo en la literatura en el mejor
momento para realizarla. Un estudio sueco concluy que un cultivo de orina en la
semana 16 fue el ms favorable, y algunos estudios de evaluacin de costos han
concluido que es rentable. Puede ser especialmente rentable en las reas ms
pobres, donde la carga de AB o UTI es mayor.
Para reducir los costos, se pueden crear algoritmos de cribado considerando los
factores de riesgo acordados. Actualmente, nadie ha sido evaluado
prospectivamente.
Etiologa
E. coli es el organismo etiolgico ms frecuente de la ITU (80-90% de los casos) en el
mundo desarrollado. Otros patgenos son Klebsiella pneumoniae (5%), Proteus
mirabilis (5%), Enterobacter (3%), Staphylococcus saprophyticus (2%), Streptococcus
beta hemoltico del grupo B (GBS 1%) y Proteus ).
En algunos pases del mundo en desarrollo, es ms frecuente aislar Staphylococcus
aureus en cultivos urinarios (se encontr con ms frecuencia que E. coli en un
estudio nigeriano). Gilbert et al. Postulan que puede tener una relacin con la
mutilacin genital femenina: podra crecer en la piel de los genitales de las mujeres
que haban sufrido esta prctica horrible y contaminar el cultivo de orina.
Tratamiento
Duracin
No se ha establecido la mejor duracin del tratamiento antibitico para AB durante el
embarazo. Una revisin sistemtica de Cochrane indic que no haba diferencias
significativas entre la terapia de dosis nica, 3 das, 4 das y 1 semana, aunque otra
revisin sistemtica Cochrane sugiri una menor efectividad en regmenes de dosis
nica en comparacin con la de 7 das . De todos modos, la Sociedad de
Enfermedades Infecciosas de Amrica Y la Asociacin Europea de Urologa lo
recomiendan durante 3-7 das (GR A).
La duracin ms recomendada del tratamiento antibitico para la pielonefritis es de
10 a 14 das. Despus de la 24 semana de embarazo, la mayora de la bibliografa
recomienda iniciarla por va intravenosa y emprica y luego convertirla en oral
despus de 48 h de ser afebril.
Un metaanlisis reciente sobre la va de administracin del tratamiento con
antibiticos en la pielonefritis indic que no haba diferencias significativas entre
todos ellos. Se ha investigado si es factible y seguro tratar estas infecciones graves
de manera ambulatoria, como una forma de reducir los costos, y se ha visto que
menos de 24 semanas y en pacientes seleccionados, es posible.
Tipo de antibitico
Con cada frmaco administrado durante el embarazo, hay una preocupacin
importante acerca de sus efectos teratognicos y txicos en el feto en desarrollo.
La clasificacin de riesgo ms conocida de los frmacos utilizados durante el
embarazo es la realizada por la FDA basada en datos de estudios humanos y
animales. Se describen cinco categoras: A (sin riesgo), B (riesgo improbable), C (no
hay datos adecuados), D (hay evidencia positiva de riesgo fetal humano, pero los
beneficios del uso en mujeres embarazadas pueden ser aceptables a pesar de
Riesgo), y X (contraindicado). Hay controversia,
Sin embargo, de si esta clasificacin se basa en pruebas suficientes.
El momento del contacto fetal con un frmaco es decisivo en la probabilidad de un
incidente adverso. La mayor parte de la formacin del cuerpo se produce en el
primer o segundo trmino, y la exposicin de este punto en el tiempo puede producir
consecuencias teratognicas.
La eleccin debe basarse en la sensibilidad del germen dado el resultado del cultivo,
pero hasta que se disponga de la prueba, el tratamiento debe iniciarse
habitualmente empricamente. Esto requiere conocer el organismo ms comn.
-Lactamas
Son antibiticos bactericidas ya que inhiben la sntesis de la pared celular. Su
prescripcin es habitual durante el embarazo debido a sus bajas tasas de toxicidad y
Riesgo muy bajo teratognico o fetotxico (categora B), pero las reacciones
alrgicas y los efectos secundarios gastrointestinales son considerables y, junto con
su alto riesgo bacteriano
Resistencia, restrinja su uso. Su depuracin renal es hasta un 50% ms rpida
durante el embarazo, por lo que la dosis debe ajustarse.
Penicilinas. Tienen una baja capacidad de cruzar la placenta. Se ha encontrado una
elevada frecuencia de paladar hendido y deficiencia de extremidades intercalares
cuando el feto fue expuesto a ampicilina en el primer trimestre, pero no se ha
demostrado. No se han encontrado diferencias entre todos los subtipos de penicilina
en cuanto a seguridad.
Cefalosporinas. La transferencia transplacentaria es alta, alcanzando rangos
teraputicos en el lquido amnitico y en el feto.
Pueden usarse con seguridad durante el embarazo si es necesario, aunque en un
estudio retrospectivo se observ una mayor tasa de defectos septales auriculares.
Los antibiticos de ltima generacin de este grupo, en particular el cefotetn, se
han relacionado con anemia hemoltica inmune severa, por lo que una mejor
alternativa es optar a favor de los de primera generacin.
Cephalexin es una de las cefalosporinas ms usadas para tratar las ITU durante el
embarazo, pero (como las otras cefalosporinas) no es activa contra Enterococcus
spp.
Otros antibiticos -lactama. Aztreonam y carbapenems (imipenem, loracarbef,
meropenem) e inhibidores de -lactamasas (sulbactam y tazobactam y cido
clavulnico): Todos ellos atraviesan la placenta y alcanzan altas concentraciones
sricas en el feto, por lo que pueden ser recetados durante el embarazo si fueran
muy necesarios.
Macrlidos
Ellos inhiben la sntesis de protenas bacterianas, lo que los convierte en antibiticos
bacteriostticos. No hay mucho conocimiento sobre la farmacocintica durante la
gestacin. Se ha descrito que el cruce transplacentar es bajo y las concentraciones
sanguneas maternas y fetales pueden ser bajas y variables. No producen eventos
adversos graves ni en la mujer embarazada ni en el feto, pero se ha informado en
Un nmero ligeramente mayor de malformaciones cardiovasculares (especialmente
defectos del septo ventricular y auricular), estenosis pilrica y abortos espontneos.
Otros estudios, por lo tanto, no apoyan eso. Algunos macrlidos pueden causar
hepatotoxicidad reversible en la mujer embarazada, especialmente al final de la
gestacin, sin deterioro fetal.
Los macrlidos no son antibiticos de primera lnea durante la gestacin, pero
cuando tienen que ser utilizados, la mejor opcin es eritromicina.
Lincosamidas
Tienen efectos bacteriostticos y bactericidas bloqueando la produccin de protenas
bacterianas. No se han notificado efectos teratognicos o fetotxicos para la
lincomicina, aunque la clindamicina puede causar colitis pseudomembranosa (incluso
a causa de la aplicacin intravaginal). Slo deben utilizarse cuando los antibiticos
descritos anteriormente no son eficaces (categora B).
Tetraciclinas
Tienen propiedades bacteriostticas debido a la inhibicin de la produccin de
protenas. Las tetraciclinas estn contraindicadas despus del cuarto mes de
embarazo considerando que atraviesan la placenta y se unen fuertemente al calcio.
Se adhieren a los dientes en desarrollo y los huesos que producen tincin oscura de
los dientes caducifolios y la restriccin del crecimiento seo. Tambin pueden
asociarse con obstruccin fetal del tracto de salida del ventrculo izquierdo, leve
alteracin funcional del nio y toxicidad heptica materna severa.
En los primeros 3 meses, sin embargo, pueden ser utilizados como antibiticos de
segunda lnea (categoras C y D).
Sulfonamidas
Tienen actividad bacteriosttica inhibiendo el metabolismo de las bacterias. Cruzan
la placenta alcanzando altos niveles de suero fetal.
Se acepta que las sulfonamidas no estn asociadas con malformaciones, pero en un
estudio de casos y controles se describi una mayor tasa de anencefalia, hipoplasia
del corazn izquierdo, coartacin de la aorta, atresia coanal, deficiencia de la
extremidad transversal y hernia diafragmtica. Sin embargo, esto no ha sido
reportado en otros estudios. Estos antibiticos pueden causar ictericia severa y
kernicterus porque pueden desplazar la bilirrubina de los sitios de unin a la
albmina. Sin embargo, hay datos limitados que apoyan este riesgo terico.
En el feto afectado por deficiencia de glucosa-6-fosfato deshidrogenasa, tambin
puede producir anemia hemoltica aguda, por lo que est contraindicado en el tercer
trimestre en madres con esta deficiencia, ictericia y kernicterus.
Por otra parte, algunos autores han sugerido una relacin entre la exposicin a
sulfonamidas en la ltima mitad de la gestacin y el riesgo de pequeos para los
recin nacidos de edad gestacional.
Trimetoprim
Este antibitico inhibe la produccin de cido flico en las bacterias, pero slo lo
hace con una pequea potencia en los seres humanos, por lo que slo se encuentra
una depresin medible de folato con altas dosis o en pacientes ya agotados de folato.
En los primeros meses, se han descrito algunos defectos estructurales despus de la
exposicin a este antibitico, como el tubo neural y las anomalas cardiovasculares, y
despus de dosis muy altas, se ha observado paladar hendido en ratas. Sin embargo,
eso no ha sido probado en seres humanos.
Siempre que sea factible, se debe evitar durante los primeros meses de embarazo,
aunque la posibilidad de reduccin del folculo cuando se toman pequeas dosis es
baja.

Quinolonas
Tienen propiedades bactericidas a las dosis habituales porque inhiben la DNA girasa,
causando un deterioro del ADN bacteriano. En dosis superiores, son bacteriostticos,
considerando que bloquean la produccin de ARN y protenas.
Las quinolonas atraviesan la placenta pero alcanzan niveles bajos en el lquido
amnitico
Tienen una fuerte afinidad por cartlago inmaduro y tejido seo. En el perodo
sensible, pueden daar el cartlago de animales inmaduros y fetos, causando
artropata, con efectos dependientes de la dosis y duracin de la terapia con
antibiticos. Sin embargo, estas alteraciones no se han descrito en seres humanos.
Algunos estudios han relacionado la exposicin a estos antibiticos a
myelomeningocele, hidrocefalia, hipospadias, testculos maldescendidos, hernia
inguinal, displasia bilateral de cadera y defectos metablicos, pero la relacin no
parece clara. En realidad, la posicin ms extendida es considerar que en el primer
trimestre su uso no est vinculado a un mayor riesgo de malformaciones (categora
C).
No se recomiendan durante el embarazo y se deben administrar slo en caso de
resistencia a los antibiticos de primera y segunda lnea. El profesional debe
seleccionar ciprofloxacino o norfloxacino debido a su experiencia documentada
relativamente grande. Si se usan estos frmacos en el primer trimestre, se debe
realizar una ecografa fetal detallada.
Nitrofurantona
La nitrofurantona es un antibitico bacteriosttico que puede tener propiedades
bactericidas a altas concentraciones alterando el metabolismo de los carbohidratos
bacterianos. Es eficaz contra uropathogens tales como S. saprophyticus,
Enterococcus faecalis, y E. coli, peronotagainstProteus, Serratia, o especie de
Pseudomonas.
Las concentraciones ms altas de este frmaco aparecen en el tracto urinario, con
bajas concentraciones sricas maternas y fetales. Su baja difusin tisular hace que
este antibitico no sea ptimo para el tratamiento de la pielonefritis.
Se acepta que no est relacionada con una mayor tasa de defectos de nacimiento,
pero en un caso de estudio de control, hubo un mayor riesgo de anophthalmia o
microphthalmos, hipoplasia del corazn izquierdo, defectos del septo interauricular y
labio leporino con paladar hendido. Sin embargo, estas malformaciones no se
describieron en otros estudios.
La nitrofurantona puede producir efectos hemolticos, particularmente en la
deficiencia de glucosa-6-fosfatasa deshidrogenasa, aunque esto ha sido
excepcionalmente reportado en el recin nacido despus de la exposicin in utero a
este frmaco.
Este antibitico est contraindicado slo en las ltimas semanas de gestacin ya que
estas reacciones hemolticas pueden ocurrir en el recin nacido debido a que sus
sistemas de enzimas eritrocticas no estn completamente desarrollados.
Fosfomicina
La fosfomicina es un derivado del cido fosfnico con actividad bactericida debido a
su inhibicin de la sntesis de la pared celular. Se excreta casi por completo por los
riones, manteniendo altas concentraciones de orina incluso despus de 2 das de la
administracin.
Esto lo hace adecuado para el tratamiento de las UTI inferiores.
El riesgo fetal se ha demostrado en algunos estudios en animales, pero no fue
confirmado por los informes humanos. Los datos actuales indican que la fosfomicina
es un antibitico seguro en la gestacin: es un agente de la categora B.
Aminoglucsidos
Tienen actividad bactericida en gram-negativos inhibiendo la sntesis de protenas.
Despus de la administracin, cruzan inmediatamente la placenta y obtienen
concentraciones variables en los tejidos fetales (entre 20 y 40% de las maternas),
acumulndose en plasma, lquido amnitico y riones.
Se ha notificado ototoxicidad en recin nacidos (siendo los primeros 4 meses de
embarazo el perodo ms sensible), as como la nefrotoxicidad fetal dependiente de
la dosis en estudios con animales. Aunque no se ha descrito en seres humanos,
teniendo en cuenta que estos antibiticos alcanzan concentraciones muy altas en los
riones fetales, se cree que puede aparecer nefrotoxicidad fetal. Una tasa ms alta
de anencefalia y la deficiencia de las extremidades transversales tambin se ha
informado en un estudio retrospectivo. En consecuencia, los aminoglucsidos deben
evitarse durante la gestacin y slo deben administrarse en infecciones
potencialmente mortales, siempre controlando los niveles sanguneos maternos. Si
se han alcanzado niveles altos, los recin nacidos deben someterse a una
monitorizacin de su funcin renal y una audiometra.
Metronidazol
Es un antibitico y un frmaco antiprotozoario prescrito en infecciones anaerobias
que tienen propiedades bactericidas produciendo desestabilizacin de la estructura
del ADN e inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos [59]. Se alcanza altas
concentraciones sricas en el feto (incluso despus de la aplicacin vaginal). Se han
notificado efectos mutagnicos y carcingenos en animales, pero esto no se ha
observado en humanos. Algunos autores tambin lo han asociado con una mayor
frecuencia de parto prematuro.
No se recomienda durante la gestacin. Su uso debe restringirse a aquellos casos
cuando est fuertemente indicado, con administracin parenteral slo para
infecciones anaerobias potencialmente mortales.
Polipptidos
Generalmente son antibiticos bactericidas porque alteran la permeabilidad osmtica
de la membrana citoplasmtica de las bacterias grampositivas. Los datos en la
prescripcin de estos frmacos durante la gestacin son escasos, sin ninguna
malformacin informada hasta ahora.
Su uso no es comn en las infecciones urinarias, y slo deben utilizarse en caso de
infecciones potencialmente mortales.
Durante la gestacin, algunas IU persisten, causando reinfeccin. En consecuencia,
las mujeres embarazadas con IU deben ser seguidas despus de la terapia, ya que
hasta un tercio experimentar una recurrencia. Debe realizarse un nuevo cultivo de
orina 1 o 2 semanas despus del tratamiento para confirmar la desaparicin de la
infeccin. Si la cultura muestra persistencia de la infeccin, la mujer embarazada
debe recibir un rgimen ms largo de otro antibitico (durante 10 a 14 das) y terapia
supresiva hasta 6 semanas despus del parto.
No est claramente demostrado si la mejor opcin despus de una UTI durante el
embarazo es una vigilancia cercana o antibioterapia profilctica. Un estudio reciente
no mostr diferencias en el riesgo de ITU recurrente superior o inferior y de parto
prematuro entre Ambas estrategias.
Conclusiones
Las ITU durante el embarazo pueden producir efectos adversos graves si no estn
bien tratados. Los antibiticos frecuentemente prescritos contra ellos no estn
asociados con una tasa alta
De malformaciones. Todos son generalmente eficaces como tratamiento de la UTI; De
hecho, los estudios realizados para encontrar el mejor curso o rgimen no han
encontrado la mejor opcin, concluyendo que la eleccin de una penicilina,
cefalosporina, nitrofurantona o fosfomicina, segn el antibiograma, es adecuada.
La Asociacin Europea de Urologa da estas recomendaciones para AB (LE 1a, GR A):
100 mg de nitrofurantona (cada 12 h durante 3 das, no en deficiencia de G6PD),
amoxicilina 500 mg (cada 8 h durante 3 das), co-amoxicilina / Clavulanato 500 mg
(cada 12 h durante 3 das), cefalexina 500 mg (cada 8 h durante 3 das), una dosis
nica de fosfomicina 3 g, o trimetoprim (cada 12 h durante 3 das, no en el primer
trimestre o en trmino). Para pielonefritis, recomiendan tratamiento oral si es
posible, y si no, 7-10 das de ceftriaxona 1-2 g cada 24 h, aztreonam 1 g cada 8-12 h,
piperacilina-tazobactam cada 6 h, cefepima 1 g cada 12 h , Imipenem-cilastatina 500
mg cada 6 h, ampicilina 2 g cada 6 h, orgentamicina3-5 mg / kg / da iv En tres dosis
divididas.