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Cas cliniques de Biochimie : ionogramme
Cas n1 : M. D, 55 ans, diabtique, est adress aux
Urgences en tat dalcoolisation aigu avec troubles de
la conscience.
Cratinine : 92 mol/L (62 106),
Ure : 4,4 mmol/L (2,8 8,3),
Na : 143 mmol/L (136 146),
K : 4,1 mmol/L (3,5 4,5),
Cl : 96 mmol/L (98 107),
CO2 total : 10 mmol/L (24 32),
Trou anionique : + 22 mmol/L (0 5),
Ethanol : 1,24 g/l.
Le trou anionique correspond aux anions non doss (essen-
tiellement les phosphates et les lactates). Il est estim par
plusieurs formules dont celle-ci :
TA = (Na + K) (Cl + CO2t + protines/4).
Ce patient semble prsenter une acidose mtabolique (CO2t
bas) TA lev. Quelle peut en tre ltiologie, quels examens
complmentaires proposer ?
Dans un premier temps, la gazomtrie est utile pour confirmer
notre hypothse. Deux heures aprs ladmission :
pH : 7,35 (7,35 7,45)
pCO2 : 13,8 mm Hg (35 -45)
pO2 : 99,3 mm Hg (80 100)
HCO3- : 7,5 mmol/L (20 -28)
Lactates : 3,8 mmol/L (0,5 2,2)
Glucose : 4,4 mmol/L (3,9 6,1).
Ce bilan confirme lacidose mtabolique avec compensation
respiratoire efficace grce lhyperventilation : hypocapnie, pH
normal.
Quelle est ltiologie de lacidose : diabtique ? Non, la glyc-
mie est normale. Lactique ? Non, les lactates sont lgrement
augments mais ne peuvent expliquer seuls, la diminution des
bicarbonates. Lie une insuffisance rnale ? Non, la crati-
nine est normale.
Quel examen complmentaire proposer ?
La mesure de losmolalit.
Osmolalit mesure : 360 mosm/kg (295 305)
Osmolarit calcule : 330 mosm/L (295 305)
Trou osmolaire (TO) : 30 mosm/kg (< 10).
Rappel sur losmolarit et le concept de TO
Osmolarit = somme des concentrations molaires des
substances osmotiquement actives.
Osmo c (calcule) = (Na + K) x 2 + (ure + glucose).
Ici Osmo c = 303 mosm/L. Attention, il faut tenir compte de
lthanolmie : 1 g/L dthanol correspond 22 mosm/L.
Do Osmo c = 303 + (1,24 x 22) = 330 mosm/L.
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TO = Osmo m (mesure) - Osmo c
TO = 360 330 = 30 mosm/L.
Osmo m = osmolalit mesure par cryoscopie (mesure de
labaissement du point de conglation) sur osmomtre auto-
matique.
En cas de TO lev, il faut voquer une hypothse toxicologique
(alcools, glycols, actone, salicyls).
Notre patient prsente donc une acidose mtabolique TA leve
et TO lev. Le biologiste appelle lurgentiste pour voquer
lhypothse toxicologique : au mthanol ? A lthylne glycol ?
Dans le mme temps, ltat du patient saggrave ; il est trans-
fr en ranimation. Les investigations toxicologiques sont re-
tardes de 24 h. Leurs rsultats sont :
Mthanol : 0,12 g/L (intoxication svre ds 0,1 g/L) ; Ethylne
glycol : absence.
L intoxication au mthanol : rare mais redoutable
Elle est souvent accidentelle, secondaire labsorption dal-
cool frelat (par exemple, de fabrication maison). Il faut y pen-
ser devant une acidose mtabolique avec TA lev, lorsque
lacide lactique est normal ou peu augment, le glucose et la
cratinine normaux. Dans ce cas, il faut mesurer losmolalit
et calculer le TO.
Le mtabolisme du mthanol est oxydatif toxifiant, avec un tro-
pisme pour le systme nerveux central et le nerf optique. Le
traitement repose sur une inhibition comptitive de lalcool
dshydrognase pour ralentir le mtabolisme du mthanol et
favoriser son limination par voie urinaire et pulmonaire sous
forme native ; pour cela, il faut maintenir une thanolmie > 1
g/L. Lalternative est de donner un antidote, le 4-mthyl pyra-
zole, mais celui-ci nest pas forcment disponible en urgence.
Dans notre cas, linterrogatoire na pas t contributif (signes
neurologiques importants et patient opposant) ; il na pas t
possible de mettre en vidence des signes cliniques oculaires
trs vocateurs de lintoxication au mthanol ; la prise en
charge spcifique de lintoxication a t retarde de 24 h et le
patient tait trs fragilis (intoxication chronique alcoolique). Il
est dcd J3.
Cas n2 : M. G. 61 ans, est adress aux Urgences
pour syndrome confusionnel depuis plusieurs
semaines.
Cratinine : 84 mol/L (62 106),
Ure : 4,5 mmol/L (2,8 8,3),
Na : 113 mmol/L (136 146),
K : 3,6 mmol/L (3,5 4,5),
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Cl : 69 mmol/L (98 107), Quels examens complmentaires proposer au mdecin ?

CO2 total : 28 mmol/L (24 32), A. Alcoolmie
Trou anionique : 0,9 mmol/L (0 5). B. Osmolalit sanguine
Aspect du plasma : normal. C. Lipase
Quels examens complmentaires proposer au mdecin ? D. Ionogramme urinaire
E. Glycmie
A. Alcoolmie
B. Osmolalit sanguine Rponse : B et E.
C. Lipase Les rsultats sont :
D. Ionogramme urinaire Glucose : 42,0 mmol/L (3,9 6,1),
E. Glycmie Osmolalit : 293 mosm/kg (295 305).
M. D a une hyponatrmie sans hypo-osmolarit ( fausse hy-
Rponse : B et E.
ponatrmie). Il ne sagit pas dun trouble lectrolytique pro-
Les rsultats sont :
prement parler, mais dune dcompensation diabtique au
Glucose : 6,8 mmol/L (3,9 6,1),
cours dun pisode infectieux.
Osmolalit : 245 mosm/kg (295 305).
M. G a donc une hyponatrmie svre avec hypo-osmolalit A J1, le bilan de M. D est le suivant :
("vraie" hyponatrmie). Il prsente des signes cliniques neuro- Na : 136 mmol/L (136 146),
logiques en rapport avec un dme crbral (hyperhydratation Glucose : 6,7 mmol/L (3,9 6,1),
intracellulaire) : dsorientation, troubles de la vigilance Les Osmolalit : 292 mosm/kg (295 305).
autres signes cliniques associs sont des nauses, vomissements, Ladministration dinsuline Actrapid a permis de corriger
une faiblesse musculaire, des cphales lhyponatrmie paralllement la glycmie.
Un ionogramme urinaire est ralis, essentiel pour le diagnostic En cas dhyperglycmie importante, la formule de Katz peut
tiologique, souvent complexe. La gravit clinique est lie la tre utile pour corriger la natrmie :
vitesse dinstallation de lhyponatrmie plutt qu la concen- Na corrig = Na mesur + (glucose en mmol/L x 0,3). Ici, Nac
tration en Na+ (en cas dinstallation lente, la correction devra = 119 + (42 x 0,3) = 132 mmol/L.
galement tre lente).
Arbre diagnostique devant une hyponatrmie :
Cas n4 : Mme G., 23 ans, en tout dbut
de grossesse, est adresse aux Urgences
par son mdecin traitant pour douleurs
abdominales fbriles
Cratinine : 55 mol/L (44 80),
Ure : 2,3 mmol/L (2,8 8,3),
Na : 114 mmol/L (136 146),
K : 3,2 mmol/L (3,5 4,5),
Cl : 83 mmol/L (98 107),
CO2 total : 20 mmol/L (24 32),
Protines : 60 g/L (63 83),
Trou anionique : 0,4 mmol/L (0 5),
CRP : 142 mg/L (< 5).
Quels examens complmentaires proposer au
mdecin ?
A. Procalcitonine
B. Osmolalit sanguine
C. HCG
D. Lipase
E. Glycmie
Rponse : B et E.
Glucose : 7,3 mmol/L (3,9 6,1),
Osmolalit : 238 mosm/kg (295 305).
Il sagit ici dune hyponatrmie svre avec hypo-
osmolalit Est-ce cohrent avec les lments cliniques ?
Cas n3 : M. D, 44 ans, est adress aux Urgences
Le biologiste tlphone en salle de soins : la patiente est venue
pour syndrome confusionnel
pour pylonphrite et ne prsente aucun signe neurologique.
Cratinine : 79 mol/L (62 106), Comme elle souffrait, elle a reu une perfusion de Perfalgan.
Ure : 6,4 mmol/L (2,8 8,3), Il sagit donc dans ce cas, dune hmodilution dans le liquide
Na : 119 mmol/L (136 146), de perfusion (relativement frquent en milieu hospitalier).
K : 3,9 mmol/L (3,5 4,5),
A RETENIR : toutes les hyponatrmies ne se ressemblent
Cl : 74 mmol/L (98 107),
pas ! Le contexte clinique et le dialogue avec le mdecin sont
CO2 total : 31 mmol/L (24 32),
fondamentaux.
Protines : 70 g/L (63 83)
Trou anionique : 0,9 mmol/L (0 5). Carole Emile, daprs une communication de Valrie Cheminel, Lyon,
octobre 2012