UNIVERSIDAD TECNICA DE MACHALA

HISTORIA CLNICA PSICOLGICA

NHCL..
Establecimiento: .................................................................................................................
Fecha: ....................................................Fecha de ingreso:..................................................

l. DATOS DE IDENTIFICACION:

Nombres y apellidos: .............................................................................................................

Lugar y fecha de nacimiento: ................................................................................................
Procedencia: ........................................................................................................................
Edad: .....................................................................................................................................
Sexo: .....................................................................................................................................
Instruccin: ...........................................................................................................................
Profesin: ..............................................................................................................................
Ingreso mensual:
Ocupacin: ............................................................................................................................
Estado civil: ..........................................................................................................................
Nmero de hijos: ..................................................................................................................
Religin: ...............................................................................................................................
Condiciones de hospitalizacin: ...........................................................................................
Fecha de evaluacin: .

ll. MOTIVO DE CONSULTA.

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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lll. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD.

ENFERMEDAD ACTUAL
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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.

Evolucin de la enfermedad:

1
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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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ANTECEDENTES PATOLGICOS FAMILIARES:

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................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

Otros:......................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
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IV. PSICOANAMNESIS PERSONAL NORMAL Y PATOLGICA

A) Etapa prenatal..

..
B) Etapa Natal


C) Infancia


D) Pubertad

.
E) Adolescencia.

.
F) Juventud

.
G) Madurez.

.
H) Vejez.

V. PSICOANAMNESIS SOCIOFAMILIAR NORMAL Y PATOLOGICA

GRUPO FAMILIAR
2
 1. Tipo de hogar
- Organizado:...........................................................................................................
- Desorganizado:.....................................................................................................
- Otros (explique):....................................................................................................

2. Conformacin FAMILIAR: Grupo de origen.

PADRE:
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

MADRE: ..
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

HERMANOS: .
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

CONYUGE: .
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Relaciones Afectivas:

HIJOS:..
Edad:
Nacionalidad: ..
Instruccin: ..
Profesin/ Ocupacin:
Ingreso Mensual:
Relaciones Afectivas:
HISTORIA LABORAL SOCIAL

1. Historia Laboral:

2. Historia Social:..

VI. EVALUACIN PSICOLGICA DE FUNCIONES.

ACALOMIPSAM4
Aspecto-Actitud.- color, textura de la piel, cabello, cicatrices, tatuajes, rasgos
faciales.
Relacin del paciente con la entrevista, cooperador

Consciencia.- como se siente consigo mismo.

Despersonalizacin.-.
Des realizacin.- como se siente en este momento,
Trastornos cuantitativos:
Obnubilacin.-
Somnolencia.-
Sopor.-
Coma.-

Atencin
Lenguaje...............
Orientacin. ..
Memoria.
Inteligencia
Pensamiento.
Sensopercepcin..
Afectividad.
Motricidad.
Instinto: sueo:.alimenticio:.sexual:
Hbitos: Alcoholismo:Tabaquismo:..Drogadiccin:

VII. DIAGNSTICO PRESUNTIVO.

VIII. APLICACIN DE REACTIVOS PSICOLGICOS Y EXMENES

COMPLEMENTARIOS.

IX. RESULTADOS DE LAS PRUEBAS PSICOLGICAS.

X. DIAGNOSTICO MULTIAXIAL:

Eje 1. Diagnstico de Entidad Clnica

Eje 2. Diagnstico de Personalidad

Eje. 3 Diagnstico de Enfermedades Mdicas

Eje 4. Diagnstico de problemas psicosociales y ambientales

Eje 5. Diagnstico de la escala de evaluacin de actividad global

XI. PREDISPONENTE

XII. DESENCADENANTE

XIII. DETERMINANTE

XIV. DIAGNSTICO DIFERENCIAL

XV. DIAGNSTICO DEFINITVO:

XVI. PRONSTICO:

1. rea de adecuacin.

2. rea de debilidad e inadecuacin.

XVII. PLAN DE TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES

XVIII. POSIBILIDADES ACTITUDINALES OCUPACIONALES

XIX. OBSERVACIONES GENERALES:

XX REGISTRO DE TARAPIAS

7
NOMBRE: H.C.U.

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES:

FECHA:
TERAPIA:
OBJETIVO(S):
ACTIVIDADES:
OBSERVACIONES GENERALES: