CLASE N 2: SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA TRIAGE & EVALUACIN PRIMARIA

TRAUMA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015

DR. FRANCISCO VEGA SCHWENKE
MANEJO DEL PACIENTE POLITRAUMATIZADO

Un politraumatizado corresponde a un paciente que presenta lesiones de origen traumtico que afectan a lo menos 2 sistemas, de las
cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. A su vez, los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un
solo sistema, pero con riesgo vital o secuelas severas, es decir, con elevada morbimortalidad.

Primer peak o mortalidad inmediata in situ: Corresponde, aproximadamente, al

50% de las muertes por este concepto, y la nica forma de disminuirla es mediante
la prevencin. Generalmente es causada por apnea debido a lesiones cerebrales,
de tronco enceflico o medulares graves, lesiones cardiacas, rotura de aorta o
grandes vasos, etc.
Segundo peak o mortalidad precoz: Acontecida desde las 3 4 horas a las 2 3
das desde el suceso traumtico. Comprende el 30% del total de decesos, y su
reduccin o control depende del sistema de atencin integral al traumatizado. Se
produce por hematomas subdurales o epidurales, hemoneumotrax, rotura
esplnica, laceracin heptica, fractura de pelvis o hemorragias severas.
Tercer peak o mortalidad tarda: Se desarrolla entre das a semanas post-evento, y
suma el 20 a 30% de los fallecimientos restantes. Suele ser secundaria a sepsis o
fallo multiorgnico. El pronstico del paciente en esta etapa depende
principalmente de la calidad y rapidez de las medidas de resucitacin iniciales.
Grfico 1. Mortalidad en paciente politraumatizado.

En general, las causas ms frecuentes de las muertes evitables en el paciente politraumatizado (cuyo porcentaje flucta entre 12 y 26%)
corresponden a:
Falta de control de la va area.
Retraso o no realizacin de procedimientos quirrgicos atingentes a la lesin.
Falla en el diagnstico y tratamiento de compromiso pleural (hemotrax), es decir, la no insercin de tubos de toracostoma.
Diagnstico no realizado:
Lesin de columna cervical.
Trauma esplnico o intestinal.
Mala prctica mdica, principalmente por no exploracin de regin cervical o retraso en la transfusin de hemoderivados.

Cundo sospechar lesiones de gran magnitud y elevada morbimortalidad?

Presin arterial sistlica < 100 mmHg.
Respiracin inadecuada, dificultosa, jadeante, bradipneico < 10 rpm o taquipneico > 30 rpm.
Bajo nivel de conciencia (GCS < 8 9).
Fracturas mltiples con compromiso de pelvis o > 2 huesos largos.
Heridas penetrantes en cabeza, cuello, trax o abdomen.
Quemaduras que comprometan > 20% de la superficie corporal (SC) o > 10% SC ms inhalacin.
Amputacin traumtica de miembros.
Trax volante o marca del cinturn de seguridad a nivel precordial.
Tambin nos sirven como predictores de traumas severos los antecedentes de eyeccin por vehculos cuya velocidad superaba
los 75 km/h, cadas sobre 5 metros, aplastamiento o atrapamiento superior a 20 minutos y la existencia de otras muertes
asociadas al mismo evento traumtico, entre otras.

SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA

El ATLS tiene su origen en los Estados Unidos en 1976, cuando el Dr. James K. Styner fue vctima de un accidente pilotando una
avioneta, lo que cost la vida de su esposa y tres de sus hijos en el lugar del accidente debido a la inexistencia de protocolos para el
manejo pre-hospitalario de pacientes politraumatizados, e incluso, una vez dentro del hospital la atencin en el servicio de urgencias
fue deficiente e inadecuada. Posterior a este suceso, se dedic a desarrollar un sistema estandarizado para salvar vidas en situaciones
de trauma. En 1978 se realiz el primer curso ATLS con ayuda de personal experto en soporte vital avanzado cardiaco y la Fundacin
Lincon en Educacin Mdica. En 1980, el American College of Surgeons Committee on Trauma aprob el ATLS y comenz a difundirlo
en todo el pas, de manera tal que en la actualidad se ha convertido en el estndar para la atencin traumatolgica en las salas de
emergencias en Amrica.

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Como premisa, el paciente traumatizado debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro de la primera hora del evento, ya que de otra
manera las posibilidades de recuperacin exitosa disminuyen en forma drstica. El manejo del paciente debe consistir en una revisin
primaria rpida, reanimacin y restauracin de sus funciones vitales, una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar
finalmente al tratamiento definitivo.
No olvidar que el 90% de los traumatismos corresponden a lesiones simples, de muy baja morbimortalidad, lo que nos ofrece el
tiempo adecuado para realizar una evaluacin primaria y secundaria completa.

Objetivos generales del ATLS

Evaluar el estado del paciente con precisin y rapidez.
Reanimar y estabilizar al paciente con base en un esquema de prioridades.
Determinar si los recursos del hospital son suficientes para resolver en forma adecuada los problemas del paciente.
Realizar los arreglos necesarios para facilitar el traslado interhospitalario del enfermo.
Asegurar que en cada fase del tratamiento el paciente reciba una atencin ptima.

Etapas en la atencin del paciente politraumatizado

Preparacin prehospitalaria e intrahospitalaria.
Triage
Evaluacin primaria y reanimacin inicial
Evaluacin secundaria (revisin y examen fsico exhaustivo)
Reevaluacin y monitorizacin continua despus de la reanimacin.
Cuidados definitivos.

I. TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin,
cuyo tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABCDE del trauma. Es una estrategia que debe ser aplicada en el sitio del
accidente al momento de seleccionar el tipo de recinto hospitalario al que ser trasladado el accidentado, segn la complejidad del
mismo. La calificacin prehospitalaria en trauma depende de si nos encontramos en una situacin con mltiples vctimas o si nos
enfrentamos a desastres o accidentes masivos cuya cantidad de damnificados supera la capacidad resolutiva de los recursos
hospitalarios.

Flujograma 1. Algoritmo de triage avanzado en trauma.

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Flujograma 2. Esquema de toma de decisiones en el triage

II. EVALUACIN PRIMARIA EN TRAUMA Y REANIMACIN INICIAL
Durante la revisin primaria, se identifican las situaciones que amenazan la vida y simultneamente se inicia tratamiento, por lo que est
evaluacin debe ser rpida, eficiente, jerrquica, organizada y fcil.

Manejo del politraumatizado segn ATLS

A: Mantenimiento de la va area y control de columna cervical.
B: Respiracin y ventilacin.
C: Estado circulatorio y control de hemorragias.
D: Dficit neurolgico.
E: Exposicin completa del paciente para evaluacin y control ambiental (prevencin de hipotermia).

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A. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL
Evaluacin: Asegurar permeabilidad y revisar rpidamente para detectar obstruccin de la va area, incluyendo la
inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o laceraciones traqueales.
Se deben realizar maniobras para establecer una va area permeable, protegiendo simultneamente la columna cervical:
Realizar maniobra de elevacin de mentn o traccin mandibular hacia anterior.
Extraer cuerpo extrao de la va area.
Insertar cnula orofarngea o nasofarngea.
Oxigenar con mascarilla de alto flujo.
Establecer va area definitiva en pacientes con TEC o Glasgow < 8: Intubacin orotraqueal o nasotraqueal,
mascarilla larngea, puncin cricodea o cricotiroidotoma quirrgica.
Mantener la columna cervical en una posicin neutral con inmovilizacin manual, como se requiere cuando se establece
una va area; evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza.
Restablecer la inmovilizacin de la columna cervical con equipo adecuado despus de establecer la va area.

Imgenes 1 y 2. Maniobra de retraccin mandibular e intubacin orotraqueal

B. VENTILACIN Y RESPIRACIN
La permeabilidad aislada de la va area no asegura necesariamente una ventilacin satisfactoria, sino que adems se requiere
una funcin adecuada de los pulmones, pared torcica y diafragma.
Para evaluar los movimientos respiratorios es necesario que el trax se encuentre descubierto. Posteriormente se procede a
auscultar para determinar si existe flujo de aire o no, determinado por la presencia del murmullo pulmonar de forma bilateral y
simtrica. La percusin nos puede revelar la existencia de un sndrome de ocupacin pleural, usualmente por sangre, aire o
ambas, mientras que la palpacin nos permite detectar lesiones de la pared torcica que comprometa la mecnica ventilatoria.
En el manejo y reanimacin del politraumatizado, es importante recordar dos medidas esenciales; oxigenoterapia temprana,
con mascarilla de alto flujo, intubacin orotraqueal o mascarilla larngea y ventilacin mecnica en etapas posteriores, como
medida de salvataje inicial o ms permanente.

Situaciones clnicas que alteran la ventilacin y respiracin

1. Neumotrax a tensin: El neumotrax hipertensivo es la primera condicin que se deber descartar durante la
evaluacin primaria en trauma y se puede reconocer por maniobras semiolgicas simples, pues su diagnstico es
esencialmente clnico.
Fisiopatolgicamente, el neumotrax a tensin presenta aire en el espacio pleural por algn mecanismo valvulado, por lo
que este ingresa a presin entre las dos pleuras pero no puede ser eliminado de la cavidad torcica, de tal manera que
aumenta gradualmente su tamao y llega a producir una presin positiva intratorcica con desplazamiento contralateral
del mediastino. Este desplazamiento tiene un doble efecto; por un lado logra el colapso pulmonar y la disminucin de la
superficie para el intercambio gaseoso, pero adems el efecto ms deletreo est dado por el desplazamiento
mediastnico, y con esto la movilizacin contralateral del corazn, lo que se traduce en el colapso de la vena cava inferior
(ya que no coincide la posicin cardiaca desplazada con el orificio diafragmtico por donde ingresa este vaso). Por otro
lado, el territorio de la vena cava superior tambin presenta compresin y colapso por la presin que ejerce el aire en la
cavidad pleural. La suma de ambos sucesos contribuye a una reduccin significativa del retorno venoso a la aurcula
derecha y un dficit en la precarga del ventrculo derecho, impidindole mantener un dbito minuto adecuado.
Clnicamente observaremos un distress respiratorio severo, abolicin del murmullo pulmonar (usualmente unilateral),
resistencia a la ventilacin manual, colapso cardiovascular, expansin torcica asimtrica, desviacin traqueal contralateral,
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ansiedad, agitacin y cianosis. La hipotensin arterial es severa, lo que desencadena en un paro cardiorrespiratorio con
rapidez. Es importante recalcar que la exploracin fsica es sumamente importante, pues de un 20 a 30% de los neumotrax
hipertensivos pasan inadvertidos.
El trauma no es la nica causa de este fenmeno, en efecto sus principales etiologas son iatrognicas (ventilacin
mecnica a volmenes y presiones inadecuadas o insercin de catter venoso central).
Manejo: Se fundamenta en la necesidad de reducir la presin dentro del compartimento pleural a travs de dos maniobras:
Insercin de un catter sobre una cnula gruesa (14 o 12 G) en la lnea medio clavicular a nivel del 2do espacio
intercostal adems de la utilizacin de una vlvula de Hemlich (unidireccional), de tal manera que el aire a presin
pueda salir por dicha apertura y transformar el cuadro a un neumotrax normotensivo, sin lograr la expansin
completa del pulmn remanente, pero normalizando la posicin del mediastino y las variables hemodinmicas
comprometidas. Es importante, luego de esta maniobra, reevaluar al paciente y verificar que se recupera al
menos el pulso arterial, pudiendo ser necesaria la colocacin de un segundo catter hasta revertir la
hipertensin intratorcica.
El tratamiento definitivo se efecta con la insercin de un tubo pleural con trampa de agua.

Imgenes 3 y 4. Diagrama del neumotrax a tensin. Radiografa de un neumotrax hipertensivo con neumatocele.

2. Trax volante o inestable: Esta condicin es lograda por un mecanismo lesional que puede fracturar a los arcos costales
en dos porciones de su longitud, y que pueda llegar a sumar tres o ms fracturas consecutivas, lo que resulta en la
incongruencia de una porcin de la pared torcica, sin sostn del componente seo. El tratamiento inicial incluye una
ventilacin adecuada, dada en una primera instancia por la analgesia y adems por la administracin de oxigeno
hmedificado, y la reanimacin con lquidos endovenosos. En ausencia de hipotensin sistmica, la administracin
intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobre hidratacin. No todos los
pacientes requieren ser manejados mediante el uso de ventilacin mecnica.
El pulmn lesionado en el trax inestable es sensible tanto a la pobre reanimacin del estado de shock como a la
sobrecarga de lquidos, por lo tanto, en estos pacientes se deben tomar medidas especficas para optimizar la dosificacin
de los lquidos administrados.

Imagen 5. Mecanismo fisiopatolgico del trax volante en paciente politraumatizado.

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3. Hemotrax masivo: La principal condicin por la cual se puede producir un hemotrax masivo es el compromiso de
uno o varios paquetes vasculonerviosos intercostales, una lesin venosa de alguna de las venas del trax o de la aorta o
alguna de sus rama intratorcicas o una lesin directa del parnquima pulmonar que compromete la pleura visceral
(trauma penetrante). El mecanismo lesional producir en principio la ocupacin del espacio pleural con sangre > 1500 ml
que dependiendo del volumen se podra clasificar en distintos grados. El efecto de la sangre en el espacio pleural en
principio produce un colapso pulmonar con una reduccin tanto de la ventilacin como de la perfusin de la zona
pulmonar colapsada y redistribucin al pulmn sano. Por lo general el diagnstico es clnico, y se realiza al objetivar shock
con matidez a la percusin del hemitrax afectado y silencio auscultatorio. El efecto nocivo mayor que puede presentar el
hemotrax masivo es la prdida de hasta 2500 ml de la volemia en el espacio pleural. Indudablemente la prdida de este
volumen corresponde, en una persona adulta, a ms del 40 % de su volemia. Por esta causa el hemotrax masivo deber
tratarse como un cuadro de hipovolemia severa, el cual (en el prehospitalario) solo se podr reanimar con fluidos mientras
que el manejo inicial en el intrahospitalario dependera de la respuesta a los fluidos iv y el dbito que pueda presentar el
drenaje pleural. La indicacin de toracotoma para resolucin definitiva depender del dbito inicial y/o del dbito horario
del tubo pleural (> 1500 ml inicial o drenaje persistente > 200 ml/h por 2 a 4 horas).

Imagen 6. Radiografa de trax anteroposterior y lateral que revela un hemotrax masivo.

4. Neumotrax abierto: Los defectos grandes en la pared torcica que permanecen permeables resultan en un neumotrax
abierto o herida aspirante de trax. El equilibrio entre las presiones intratorcica y atmosfrica es inmediato. Si la apertura
en la pared torcica es aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea, el aire entra a travs del defecto en la
pared torcica con cada esfuerzo respiratorio, debido a que este tiende a seguir la va de menor resistencia a travs del
defecto de la pared torcica. La ventilacin efectiva se altera, conduciendo a la hipoxia persistente y progresiva, debido al
movimiento paradjico del pulmn afectado y el gran aumento del espacio muerto fisiolgico. El diagnstico de esta
entidad es eminentemente clnico y requiere de una evaluacin eficaz y oportuna por parte del mdico que asiste al
lesionado en el sitio del accidente. El neumotrax abierto se trata cubriendo rpidamente el defecto con un vendaje estril
y oclusivo, de tamao suficiente para cubrir los bordes de la herida, asegurando tres de ellos con tela adhesiva. Ello hace
que el vendaje funcione como una vlvula de escape unidireccional. Cuando el paciente inspira, el vendaje se
adhiere oclusivamente sobre la herida, evitando la entrada del aire. Cuando espira, el margen abierto no sellado del
vendaje permite el escape de aire. Como medida inmediata debe colocarse un tubo de drenaje torcico alejado de la
herida (en el triangulo formado por la lnea axilar media, el borde lateral del msculo pectoral mayor y la lnea mamilar),
previo al cierre quirrgico definitivo y tratamiento definitivo de las lesiones acompaantes.

En resumen, durante la evaluacin de la ventilacin en el ABCDE del trauma, debemos poner especial atencin a:
1. En los neumotrax a tensin debemos realizar un diagnstico precoz e indicar pleurotoma.
2. Todo paciente politraumatizado debe recibir oxgeno suplementario.
3. A los pacientes no intubados se recomienda manejar con mascarilla con reservorio de alto flujo.
4. No olvidar la monitorizacin de la oximetra de pulso, para asegurar una buena saturacin de la Hb.

C. ESTADO CIRCULATORIO
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante secundaria a trauma. La hipotensin despus del
trauma debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario, por lo tanto, es primordial efectuar
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una rpida y precisa revisin del estado hemodinmico del paciente politraumatizado. En esta etapa es importante evaluar y
consignar el estado de conciencia, el color de la piel, el pulso, la presin arterial y signos de perfusin perifrica.
a) Estado de conciencia: Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera en forma crtica, dando lugar a
alteraciones cuantitativas y cualitativas de la conciencia, sin embargo, el paciente puede estar conciente, lcido y
orientado, y haber perdido una cantidad importante de su volemia.
b) Color de la piel: Es un signo de gran utilidad en la evaluacin de la hipovolemia, pues la palidez acentuada revela de forma
temprana grandes prdidas hemticas.
c) Pulso arterial: Los pulsos ms accesibles son los centrales (femoral y carotdeo), los cuales deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, por lo
general, indican una relativa normovolemia (precaucin en pacientes que consumen -bloqueadores). Un pulso irregular
es, frecuentemente, indicio de una disfuncin cardiaca inminente. La ausencia de pulsos centrales obliga a implementar
medidas de reanimacin para restablecer el volumen sanguneo perdido, y evitar la parada cardiorrespiratoria.

De forma inmediata se deben canalizar dos vas venosas perifricas permeables 14 16 G, reponer volumen con cristaloides y
hemoderivados.
Las hemorragias externas deben ser identificadas y controladas durante la revisin primaria, a travs de la presin directa sobre la
herida, e incluso mediante frulas neumticas trasparentes (que permitan visualizar las prdidas sanguneas). No deben utilizarse
torniquetes (excepto en circunstancias inusuales como la amputacin traumtica de algn miembro), ya que lesionan los tejidos
adyacentes y causan isquemia distal. Tampoco se recomienda el uso de pinzas hemostticas, debido al riesgo de lesionar estructuras
vecinas, como nervios y venas. No olvidar aquellos sectores ms importantes de hemorragias ocultas; cavidad torcica, abdomen,
tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo y espacio retroperitoneal.
Recordar que la reanimacin agresiva y continua con reposicin de volumen no es un sustituto de un control manual u
operatorio de la hemorragia.

Hipotensin permisiva: Es un nuevo concepto que actualmente se emplea en el manejo del trauma. Se ha observado una
compensacin natural del estado hemodinmico con presiones arteriales sistlicas fluctuantes entre 70 y 85 mmHg, con
mantenimiento moderado del estado cerebral, y con gasto urinario conservado. Por otro lado, la reanimacin agresiva con
volumen intravenoso generaba sndrome compartimental abdominal, falla renal aguda e insuficiencia respiratoria. Dentro de
esta medida se excluyen los pacientes ancianos o con traumatismo encefalocraneano.

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Prdida de sangre mL < 750 ml 750 1000 ml 1500 2000 ml > 2000 ml
Prdida de sangre % < 15% de la volemia 15 a 30% 30 a 40% > 40% de la volemia
Frecuencia de pulso < 100 lpm 100 120 lpm 120 140 lpm > 140 lpm
Presin arterial Normal Normal Disminuda Disminuida
Presin de pulso Normal o aumentada Disminuida Disminuida Disminuida
Frecuencia respiratoria 14 20 rpm 20 30 rpm 30 35 rpm > 35 rpm
Diuresis > 30 ml/h 20 30 ml/h 5 20 ml/h Insignificante
Estado mental Levemente ansioso Moderadamente ansioso Ansioso y confuso Confuso y letrgico
Restitucin de lquidos Cristaloides Cristaloides Cristaloides y sangre Cristaloides y sangre
Tabla 1. Situacin hemodinmica del paciente segn prdida sangunea en trauma

Respuesta tarda Respuesta transitoria Respuesta nula

Signos vitales Regresan a valores normales Mejora transitoria c/recurrencia Permanecen anormales
de hipotensin y taquicardia
Prdida sangunea Mnima (10 a 20%) Moderada y continua (20 a 40%) Severa (> 40%)
Necesidad de mayor aporte Baja Alta Alta
de cristaloides
Necesidad de hemoderivados Baja Moderada a alta De inmediato
Preparacin previa a la Tipo de sangre y pruebas Tipo de sangre Administracin de sangre de
transfusin sangunea cruzadas emergencia
Necesidad de ciruga Variable Posiblemente Muy posiblemente
Evaluacin temprana por S S S
cirujano
Tabla 2. Respuesta inicial a la reanimacin con cristaloides (2000 ml de solucin isotnica en adultos y 20 ml/kg de Ringer lactato en nios)
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Con respecto al uso de cristaloides o coloides en la reanimacin con fluidos de los pacientes de trauma, las revisiones
sistemticas concuerdan que estos ltimos no demostraron tener ventajas sobre los cristaloides isotnicos.

Qu hacer ante el diagnstico o sospecha de:

1. Hemorragia intraabdominal? Evaluar la presencia de distencin abdominal o signos de irritacin peritoneal. Efectuar
examen vaginal, lavado peritoneal diagnstico o emplear Eco-FAST. Canalizar dos accesos venosos perifricos, realizar
reposicin de volumen y hemoderivados, solicitar con urgencia interconsulta a ciruga y en embarazadas, desplazar
lateralmente tero de la vena cava inferior para evitar sndrome de hipotensin supina.
2. Hemorragia externa evidente? Identificar la fuente de hemorragia y aplicar presin directa sobre la herida con un apsito
estril. Valorar la necesidad de suturas la herida de forma inmediata, como las del cuero cabelludo que sangran activamente.

Condicin Hallzgos de imagen Significado Intervencin

Fractura plvica Fractura de ramas pbicas
Fractura en libro abierto
Fractura vertical
Lesin visceral TC de abdomen y pelvis:
Hemorragia
intraabdominal
Menor prdida sangunea que toros Reposicin de volumen
tipos; mecanismo por compresin Probable transfusin
lateral. Disminuir volumen plvico
Aumento del volumen plvico; causa Rotacin interna de cadera
de prdida sangunea mayor. Fijador externo
Causa de prdida sangunea mayor AngioTC
Traccin esqueltica
Consulta ortopdica
Potencial prdida masiva de sangre Reposicin de volumen
Obs: Realizar TC slo en pacientes Probable transfusin
hemodinmicamente estables. Consulta a ciruga

Tabla 3. Hallazgos de imagen, interpretacin e intervenciones del trauma plvico y lesin visceral.

Situaciones clnicas que alteran la circulacin

1. Taponamiento cardiaco: Se define como la compresin del corazn que resulta de la acumulacin de lquido en el saco
pericrdico y que produce un severo trastorno hemodinmico. El efecto principal de la compresin cardaca es una alteracin
en el llenado de las cavidades durante la distole, lo cual lleva a una disminucin del gasto cardaco y de la presin arterial en
un espectro variable en el que el paciente severamente comprometido puede estar en shock cardiognico.
La alteracin fisiopatolgica ya mencionada produce caractersticas clnicas y hemodinmicas, como el aumento de la presin
venosa central, que se manifiesta como ingurgitacin yugular severa, la cual disminuye de forma visible durante el sstole, es
decir, depresin de la onda x del pulso venoso magnificada, sin modificaciones en la depresin y (signo de Friedrich).
Con la acumulacin de lquido en el espacio pericrdico disminuye la intensidad de los ruidos cardiacos, que en ocasiones
llegan a ser no audibles. Coexiste la hipotensin arterial de forma convergente (con una presin de pulso < 30 mmHg),
adems de una taquicardia compensatoria. El pulso paradjico y el signo de Kussmaul son manifestaciones clnicas casi
constantes en el taponamiento cardiaco. Estos hallazgos clnicos pueden corroborarse hemodinmicamente con un
catter de presin venosa central y una lnea arterial.
Los pacientes generalmente se aquejan de dolor torcico sordo o constrictivo, que en ocasiones puede ser de tipo pleurtico.
La disnea es frecuente y generalmente se presentan sntomas asociados con bajo gasto cardiaco, como frialdad, debilidad
muscular, diaforesis, alteracin del estado de conciencia y shock cardiognico.
Manejo: La medida bsica es la extraccin de lquido pericrdico para disminuir la compresin externa del corazn, a travs de
la pericardiocentesis o por mtodos quirrgicos.
Mientras el paciente se prepara para la intervencin, son de utilidad medidas de sostn, como la administracin de lquidos
intravenosos, sobre todo en el hemopericardio traumtico agudo, cuando el paciente se encuentra hipovolmico. Esta medida
aumenta el volumen circulante, incrementa las presiones venosas central y pulmonar, y la presin arterial sistmica.
La pericardiocentesis se ha establecido como una medida salvadora en los casos de taponamiento cardiaco agudo traumtico,
que cada vez se torna ms segura debido al desarrollo de la ecografa, evitando las complicaciones por la puncin ciega bajo
sospecha clnica. Se aconseja como premedicacin la administracin de atropina 0,8 a 1 mg iv o im, a fin de prevenir
reacciones vasovagales. La mejor va de acceso es la subxifodea, pues evita lesiones de las arterias coronarias. Previa asepsia
con alcohol o clorhexidina, se efecta la puncin 5 cm por debajo del proceso xifoides y 1 cm a la izquierda de la lnea media,
con la aguja en un ngulo de 45 dirigida al hombro izquierdo. Se ejerce succin continua mientras se introduce la aguja,
detenindose cuando se perciba una sensacin de vencimiento de resistencia (lo que refleja la entrada al espacio pericrdico),

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hasta que se obtenga lquido o cuando se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha
tocado miocardio, por lo que se debe retirar la aguja un par de centmetros. La sangre obtenida no se coagula pues los
movimientos del corazn la desfibrinan rpidamente; si la sangre recolectada se coagula es porque se ha puncionado
una cavidad del corazn.

Imgenes 7 y 8. Radiografa de un taponamiento pericrdico que revela gran sombra cardiaca y pericardiocentesis.

En resumen, durante la evaluacin de la circulacin en el ABCDE del trauma, no debemos olvidar:

1. Mantener al menos dos accesos vasculares perifricos de grueso calibre.
2. Aportar esencialmente cristaloides, de preferencia Ringer lactato para evitar la incidencia de acidosis
hiperclormica.
3. Para evitar una coagulopata dilucional, valorar la administracin de concentrado de plaquetas y plasma
fresco congelado, adems de la reposicin de unidades de hemates.
4. Ante la imposibilidad de accesos perifricos, valorar la insercin de catter venoso central.
5. Descartar la existencia de taponamiento cardiaco.
6. Control eficiente de hemorragias externas, con especial hincapi en la estabilizacin plvica.
7. No est recomendado el uso de albmina, coloides, bicarbonato y drogas vasoactivas.

D. DFICIT NEUROLGICO
Como ltima etapa de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica, cuyo objetivo es determinar el nivel de
conciencia, el tamao y reaccin pupilar, signos de focalidad o lateralizacin y el nivel de la lesin medular.
La evaluacin a travs de la escala de coma
Nivel de respuesta Puntuacin
de Glasgow es un mtodo simple y rpido
Apertura ocular Espontnea 4 puntos
para determinar el nivel de conciencia,
Al estmulo verbal 3 puntos
adems de que nos permite establecer un
Al estmulo doloroso 2 puntos
pronstico del paciente, sobre todo
Sin respuesta ocular 1 punto
considerando la mejor respuesta motora.
Respuesta motora Obedece ordenes 6 puntos
El compromiso del estado de conciencia del
Localiza dolor 5 puntos
paciente puede deberse a la disminucin de
Flexin normal 4 puntos
la oxigenacin y/o perfusin cerebral, o ser
Flexin anormal de decorticacin 3 puntos
causa directa de un traumatismo enceflico.
Extensin de descerebracin 2 puntos
Las alteraciones de conciencia indican la
Sin respuesta motora 1 punto
necesidad inmediata de reevaluar el estado
Respuesta verbal Orientado, coherente 5 puntos
de oxigenacin, ventilacin, perfusin, el
Desorientado, confuso 4 puntos
consumo de alcohol, narcticos u otras
Palabras inapropiadas 3 puntos
drogas con efecto depresor o estimulante, ,
Sonidos incomprensibles 2 puntos
de modo que cuando estas se descartan
Sin respuesta verbal 1 punto
como causa de la alteracin de conciencia,
se asume un traumatismo del SNC, hasta Tabla 4. Escala de coma de Glasgow
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que no se demuestre lo contrario. En resumen, no olvidar realizar el manejo del TEC segn corresponda, adems de
utilizar de forma precoz el collar cervical.

Situaciones clnicas que revelan injuria cerebral

Imgenes 9, 10 y 11. TC de crneo que revelan hematoma subdural, hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea.

E. EXPOSICIN Y EVALUACIN
En esta etapa se debe desvestir y exponer totalmente al paciente, por lo que usualmente se suele cortar la ropa, evitando la
movilizacin extrema y descuidada del politraumatizado. Una vez realizada el examen fsico y la evaluacin completa, es
importante cubrirlo con cobertores tibios o mantener la temperatura de la sala de urgencias en rangos adecuados templada-
para evitar la hipotermia. Es muy til solicitar que las soluciones endovenosas deban estar tibias antes de administrarlas.
En este sentido, no olvidar que lo ms importante es mantener la temperatura corporal del paciente antes que asegurar la
comodidad del equipo de trabajo.
Una ventaja evidente de la exposicin es que nos permite realizar hallazgos que a simple vista son pasados por alto, y que
tampoco han sido pesquisados en las etapas previas del ABC del trauma; por ejemplo fracturas, luxaciones, laceraciones,
hematomas, equimosis, etc.
Los pacientes traumatizados pueden llegar hipotrmicos al servicio de urgencias, o bien, aquellos que requieren transfusiones
masivas y reanimacin agresiva con cristaloides pueden desarrollar esta condicin si estas soluciones no fueron previamente
tratadas con calor, por lo tanto, el evitar la hipotermia es tan importante como las etapas previas de la evaluacin primaria.

Triada de la muerte en politraumatizados

1. Acidosis: La acidosis metablica en pacientes con traumatismos severos ocurre primariamente como resultado de la
produccin de cido lctico, cido fosfrico y aminocidos no oxidados, producto del metabolismo anaerbico causado
por la hipoperfusin orgnica. La hemorragia produce una disminucin de la oxigenacin tisular debido a una disminucin
del gasto cardaco y a la anemia. En pacientes con trauma torcico y contusin pulmonar puede haber un importante
componente de acidemia respiratoria asociada, a causa de una inadecuada eliminacin del CO 2. Despus de la
reanimacin puede presentarse otro desequilibrio metablico dado por una acidosis hiperclormica y que resulta de la
administracin de soluciones ricas en cloruros, fundamentalmente la solucin salina fisiolgica, aunque ms raramente
puede verse asociada a la administracin de solucin Ringer lactato
2. Hipotermia: Se define como la temperatura central < 35 C y es usualmente clasificada como ligera (entre 32 C y 35 C),
moderada (entre 32 C y 28 C) y grave (< 28 C). Esta clasificacin que ha sido inicialmente diseada para enfermos que
han tenido una exposicin accidental al fro, por ejemplo congelamientos, fue rediseada para pacientes con
traumatismos, debido a que estos tienen mayores riesgos y complicaciones en estado de hipotermia, especialmente en
aquellos con shock hemorrgico, y se ha redefinido en: ligera (36 C y 34 C), moderada (entre 32 C y 34 C) y grave (por
debajo de 32 C).
3. Coagulopata: Se define como la imposibilidad de la sangre de mantener un estado normal de coagulacin, resultado de
una deplecin, dilucin o inactivacin de los factores de la coagulacin. Se puede objetivar con valores de tiempo de
protrombina TP > 14,2 s o un TTPa > 38,4 s y con una trombocitopenia < 150,000/L. Algunos autores enmarcan la
coagulopata grave como un TP y TTPa dos veces mayor que el de los controles de laboratorio. La incidencia de
coagulopata en pacientes traumatizados es un importante predictor de mortalidad.

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COMPLEMENTO DE LA EVALUACIN PRIMARIA

Monitorizacin con ECG: Todos los pacientes politraumatizados requieren de monitorizacin electrocardiogrfica, pues
las disritmias (taquicardias inexplicables, fibrilacin auricular, extrasstoles ventriculares y alteraciones del segmento ST),
pueden indicar lesin miocrdica por trauma cerrado. La actividad elctrica sin pulso puede ser sugerente de
tamponamiento cardiaco, mientras que cuando nos enfrentamos a una bradicardia, conduccin aberrante y extrasstoles
debemos sospechar hipoxia e hipoperfusin de forma inmediata.
Catter vesical y SNG: La diuresis horaria es un parmetro indicador muy sensible de la volemia del paciente, y refleja
de forma indirecta la perfusin renal, por lo que se recomienda la colocacin de una sonda vesical tipo Foley a todo
paciente politraumatizado, con excepcin en aquellos que presentan ruptura uretral (sangre en el meato urinario,
equimosis perineal, sangre en escroto, elevacin prosttica o imposibilidad de palparla durante el examen rectal digital).
En estos casos se recomienda verificar la indemnidad de la estructura mediante una uretrografa retrgrada antes de
insertar la sonda, o efectuar una cistotoma suprapbica.
La indicacin para el sondaje nasogstrico es evitar la distencin gstrica y disminuir el riesgo de broncoaspiracin, sin
prevenirlo completamente. Para asegurar su correcto funcionamiento debemos verificar que est conectada a una bomba
de succin efectiva. La presencia de sangre en el aspirado puede tener su origen en la boca o farnge, en una maniobra de
colocacin muy traumtica o por una lesin gstrica. Ante la sospecha de fractura de la lmina cribosa del etmoides,
debe insertarse por va oral para prevenir el paso a cavidad craneal.
Radiografa de trax, columna cervical y pelvis
Monitorizacin de gases arteriales y oximetra de pulso: Se solicitan tan pronto como sea posible, posterior a
completar la evaluacin primaria. La frecuencia respiratoria y los gases arteriales son utilizados para monitorizar que la va
area y la ventilacin del paciente sean la adecuada. Cuando hemos efectuado una intubacin orotraqueal, cualquier
cambio de posicin puede desplazar el tubo endotraqueal. En este sentido, el uso de un detector colorimtrico de CO 2 en
el gas espirado tiene una utilidad limitada, pues nos indica que no hemos ingresado a la cavidad esofgica pero no nos
confirma con seguridad la posicin del dispositivo.

La revisin primaria debe realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado
del paciente e iniciar el tratamiento que sea necesario en el momento de pesquisar los cambios desfavorables.

ANEXO: PROCEDIMIENTOS QUIRRGICOS EN EL MANEJO DEL POLITRAUMATIZADO

CRICOTIROIDOTOMA CON AGUJA

Indicaciones
- Hemorragia de va area superior.
- Fractura facial
- Alteracin anatmica facial congnita o adquirida.
- Trauma de la va area, presencia de cuerpo extrao o disrupcin larngea.
- Edema de la va area.
Contraindicaciones
- Edad < 10 aos (contraindicacin relativa), edad < 5 aos (contraindicacin absoluta). Posibilidad de realizar IOT.
- Patologa larngea preexistente (epiglotitis, inflamacin crnica o cncer).
- Barreras anatmicas dificultosas; heridas incisas o hematomas. Trauma masivo de regin cervical.
- Coagulopatas.
Procedimiento
1. Con el dedo ndice, se localiza la membrana cricotiroidea, la cual se encuentra entre el borde inferior del cartlago tiroideo y el
borde superior del cartlago cricoides.
2. Si no existe lesin medular cervical, se puede realizar la extensin de la cabeza poniendo un rodillo debajo del cuello, mientras
se palpa la membrana cricotiroidea.
3. Se punza (previa pincelacin con antisptico en la zona) la membrana en la lnea media anterior del cuello, utilizando un
angiocatter de 14 o 12 G segn la edad del paciente, o bien se emplea el equipo de cricotiroidotoma. La aguja, con una
jeringa con suero, debe introducirse en ngulo caudal de 45, para no lesionar las cuerdas vocales.
4. Cuando se aspire aire, introducir la cnula y retirar la aguja.
5. Conectar la bolsa autoinflable con reservorio de oxgeno, ventilar y comprobar la entrada de aire por auscultacin.
Posteriormente, se conecta la cnula mediante un tubo a una fuente de oxgeno de alta presin.

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CRICOTIROIDOTOMA QUIRRGICA
1. Se delimita la membrana cricotirodea y se realiza una incisin vertical de aproximadamente 3 cm con un bistur.
2. Una vez identificada la membrana a travs de la incisin, se debe realizar una segunda, de forma transversal y directamente
sobre la membrana, hasta perforarla.
3. Se tracciona el tiroides con un gancho traqueal para facilitar la entrada de un dilatador Trosseau. Una vez en su sitio, el
dilatador debe ser abierto, aumentando el dimetro de la incisin en direccin vertical.
4. A travs del orificio se inserta hacia abajo una cnula de traqueostoma o un tubo orotraqueal de 6 mm de dimetro interno,
ambos con baln.
5. Una vez adentro, se retira el gancho y se procede a fijar la cnula o tubo. Posteriormente conectar a una fuente externa de
oxgeno a alta presin.

Imgenes 12 y 13. Cricotiroidotoma por puncin percutnea y quirrgica

DRENAJE DE NEUMOTRAX A TENSIN

1. Evale el trax y el estado respiratorio del paciente.
2. Administre oxgeno a alto flujo (MAF) y ventile de acuerdo a las necesidades del paciente.
3. Identifique el segundo espacio intercostal, a la altura de la lnea medio clavicular del lado del neumotrax a tensin.
4. Aplique antisptico a la regin anterior del trax.
5. Si el paciente est conciente o el tiempo lo permite, anestesie localmente el rea a ser puncionada.
6. Despus de descartar una lesin de columna cervical, ubique al paciente en posicin vertical.
7. Introducir la aguja 12 o 14 G de forma perpendicular al trax aproximadamente 2/3 de su longitud, con jeringuilla de 10 cc de
suero fisiolgico, por encima del borde superior de la 3era costilla.
8. Conectar el catter con la llave de tres pasos y la vlvula de Hemlich y fijar para evitar su posterior remocin.

DRENAJE PLEURAL CON TUBO DE TORACOSTOMA

Equipo:
- Anestesia local: Jeringa de 10 cc, aguja intramuscular estril, lidocana 1 o 2% 10 ml.
- Intervencin: Bistur desechable N 11, pinza Kelly o pinza de diseccin punta roma, pinza Kocher para clampear el tubo, tubos
de trax de diferentes calibres (para drenar aire 16 20 24 F; para drenar lquido 24 28 32 F; para drenar sangre 28 32
36 F), sistema de drenaje de una (Bleau) o tres cmaras (Pleur-evac), seda atraumtica 1-0, gasas y apsitos estriles.
Procedimiento:
1. Definir la zona a insertar el tubo, denominado tringulo de seguridad, que se encuentra delimitado por el borde lateral del
msculo pectoral mayor, el borde anterior del msculo dorsal ancho, la lnea mamilar (5to espacio intercostal) y la cpula
axilar.
2. Desinfectar la zona con antispticos tpicos; povidona yodada o clorhexidina. Preparar y definir el campo estril.
3. Infiltrar anestsico local en el tejido subcutneo, para posteriormente avanzar hasta el periostio. Deslizar la aguja por encima
del borde superior de la costilla, siempre aspirando hasta confirmar la presencia de lquido pleural, aire o sangre segn sea el
caso.
4. Realizar una incisin con el bistur sobre la piel y el tejido subcutneo de aproximadamente 2 cm, que permitir el paso del
dedo ndice.

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5. Se proceder a la diseccin roma, mediante la pinza Kelly, de los msculos intercostales, creando as una pequea tunelizacin.
Esta diseccin se realizar siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal.
6. Empujar la pinza Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural, aunque tambin puede hacerse con el tubo de trax.
7. Introducir el dedo ndice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural.
8. Clampear el tubo de trax en su extremo distal con la pinza Kocher e introducirlo en la cavidad pleural, en direccin apical para
drenar un neumotrax, o pstero-basal para drenar un hemotrax.
9. Conectar el tubo al sistema de drenaje. La colocacin adecuada se comprueba por la obtencin de burbujeo o lquido, y por la
oscilacin del sello de agua con la respiracin.
10. Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema, se proceder a asegurar la posicin del tubo con seda 1-0, a travs
de una sutura en punto de colchonero horizontal.
11. Colocar apsito estril y realizar radiografa de control.

Imagen 14. Insercin de tubo de toracostoma con pinza Kelly curva.

TORACOTOMA DE REANIMACIN
Toracotoma realizada inmediatamente en el sitio de la lesin, en la unidad de emergencias o en el pabelln quirrgico como parte de
la reanimacin inicial.
Indicaciones:
- Trauma torcico penetrante con paro cardiorrespiratorio menor a 15 minutos.
- Trauma torcico contuso con paro cardiorrespiratorio menor a 5 minutos.
- Hipotensin persistente post-trauma (PS < 60 mmHg); en presencia de taponamiento cardiaco, hemorragia intratorcica,
intraabdominal, de extremidades o embola area.
Contraindicaciones:
- Traumatismo craneoenceflico grave asociado.
- Ausencia de signos vitales en el lugar del trauma, al ingreso o posterior a la reanimacin; trauma contuso con PCR > 5 minutos
o trauma penetrante con PCR > 15 minutos.
Objetivos:
- Descomprimir el taponamiento cardiaco en etapas tardas, donde la pericardiocentesis no ha sido exitosa.
- Control de la hemorragia vascular intratorcica o cardiaca.
- Evacuar la embola area bronquiovenosa.
- Realizar masaje cardiaco interno (el masaje cardiaco externo es generalmente ineficaz en pacientes con PCR debido a
tamponamiento cardiaco, hemorragia y neumotrax a tensin).
- Clampeo o pinzamiento temporal de la porcin descendente de la Aorta.
- Manejar el colapso cardiovascular de etiologas mecnicas o shock hemorrgico severo.
Tcnica quirrgica:
1. El paciente en decbito supino, se le posiciona el brazo izquierdo sobre la cabeza.
2. Se accede a la cavidad torcica por una toracotoma izquierda anterolateral.

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3. La incisin se inicia en el 5to espacio intercostal, al lado derecho del esternn, extendindola transversalmente a lo largo del
surco submamario, hasta la lnea axilar anterior.
4. Se profundiza en el margen inferior del msculo pectoral mayor y sobre el borde superior de la costilla inferior. La extensin
medial requiere de la ligadura de la arteria torcica interna.
5. Se ampla la incisin a travs de un retractor de Finocchieto. Opcionalmente se pueden seccionar los cartlagos costales en su
cara anterior para obtener un mejor acceso y as evitar fracturas.
Pericardiotoma y control de la hemorragia: Cuando nos encontramos frente a un pericardio laxo, se eleva con pinzas y se
realiza seccin roma con tijeras, de forma transversal. Por el contrario, en un pericardio tenso se recomienda la pericardiotoma
con bistur.
Corazn con latido: En este caso conviene efectuar control del sitio de sangrado con presin digital en el ventrculo y/u
oclusin parcial con clamps en aurculas o grandes vasos. Una vez completadas las medidas de reanimacin se debe
realizar cardiorrafia.
Corazn sin latido: Efectuar cardiorrafia antes de las medidas de reanimacin (masaje cardiaco interno o desfibrilacin).
Cardiorrafia: En el ventrculo izquierdo se emplea material no reabsorbible 3-0, con sutura en colchonero vertical u horizontal.
En el ventrculo derecho se utilizan pledgets de tefln o parches de pericardio.
Masaje cardiaco interno.

Imgenes 15 y 16. Toracotoma de reanimacin y manejo de laceracin cardiaca.

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