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Un politraumatizado corresponde a un paciente que presenta lesiones de origen traumtico que afectan a lo menos 2 sistemas, de las
cuales al menos una de ellas puede comprometer la vida. A su vez, los pacientes traumatizados graves son aquellos con lesin de un
solo sistema, pero con riesgo vital o secuelas severas, es decir, con elevada morbimortalidad.
En general, las causas ms frecuentes de las muertes evitables en el paciente politraumatizado (cuyo porcentaje flucta entre 12 y 26%)
corresponden a:
Falta de control de la va area.
Retraso o no realizacin de procedimientos quirrgicos atingentes a la lesin.
Falla en el diagnstico y tratamiento de compromiso pleural (hemotrax), es decir, la no insercin de tubos de toracostoma.
Diagnstico no realizado:
Lesin de columna cervical.
Trauma esplnico o intestinal.
Mala prctica mdica, principalmente por no exploracin de regin cervical o retraso en la transfusin de hemoderivados.
El ATLS tiene su origen en los Estados Unidos en 1976, cuando el Dr. James K. Styner fue vctima de un accidente pilotando una
avioneta, lo que cost la vida de su esposa y tres de sus hijos en el lugar del accidente debido a la inexistencia de protocolos para el
manejo pre-hospitalario de pacientes politraumatizados, e incluso, una vez dentro del hospital la atencin en el servicio de urgencias
fue deficiente e inadecuada. Posterior a este suceso, se dedic a desarrollar un sistema estandarizado para salvar vidas en situaciones
de trauma. En 1978 se realiz el primer curso ATLS con ayuda de personal experto en soporte vital avanzado cardiaco y la Fundacin
Lincon en Educacin Mdica. En 1980, el American College of Surgeons Committee on Trauma aprob el ATLS y comenz a difundirlo
en todo el pas, de manera tal que en la actualidad se ha convertido en el estndar para la atencin traumatolgica en las salas de
emergencias en Amrica.
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CLASE N 2: SOPORTE VITAL AVANZADO EN TRAUMA TRIAGE & EVALUACIN PRIMARIA
TRAUMA | CLNICOS INTEGRADOS MEDICO-QUIRRGICOS II | MEDICINA | 2015
DR. FRANCISCO VEGA SCHWENKE
Como premisa, el paciente traumatizado debe recibir tratamiento de sus lesiones dentro de la primera hora del evento, ya que de otra
manera las posibilidades de recuperacin exitosa disminuyen en forma drstica. El manejo del paciente debe consistir en una revisin
primaria rpida, reanimacin y restauracin de sus funciones vitales, una revisin secundaria ms detallada y completa, para llegar
finalmente al tratamiento definitivo.
No olvidar que el 90% de los traumatismos corresponden a lesiones simples, de muy baja morbimortalidad, lo que nos ofrece el
tiempo adecuado para realizar una evaluacin primaria y secundaria completa.
I. TRIAGE
Mtodo de seleccin y clasificacin de pacientes basado en sus necesidades teraputicas y los recursos disponibles para su atencin,
cuyo tratamiento se lleva a cabo en las prioridades del ABCDE del trauma. Es una estrategia que debe ser aplicada en el sitio del
accidente al momento de seleccionar el tipo de recinto hospitalario al que ser trasladado el accidentado, segn la complejidad del
mismo. La calificacin prehospitalaria en trauma depende de si nos encontramos en una situacin con mltiples vctimas o si nos
enfrentamos a desastres o accidentes masivos cuya cantidad de damnificados supera la capacidad resolutiva de los recursos
hospitalarios.
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A. VA AREA Y PROTECCIN DE LA COLUMNA CERVICAL
Evaluacin: Asegurar permeabilidad y revisar rpidamente para detectar obstruccin de la va area, incluyendo la
inspeccin, buscando cuerpos extraos y fracturas faciales, mandibulares o laceraciones traqueales.
Se deben realizar maniobras para establecer una va area permeable, protegiendo simultneamente la columna cervical:
Realizar maniobra de elevacin de mentn o traccin mandibular hacia anterior.
Extraer cuerpo extrao de la va area.
Insertar cnula orofarngea o nasofarngea.
Oxigenar con mascarilla de alto flujo.
Establecer va area definitiva en pacientes con TEC o Glasgow < 8: Intubacin orotraqueal o nasotraqueal,
mascarilla larngea, puncin cricodea o cricotiroidotoma quirrgica.
Mantener la columna cervical en una posicin neutral con inmovilizacin manual, como se requiere cuando se establece
una va area; evitar hiperextender, hiperflexionar o rotar la cabeza.
Restablecer la inmovilizacin de la columna cervical con equipo adecuado despus de establecer la va area.
B. VENTILACIN Y RESPIRACIN
La permeabilidad aislada de la va area no asegura necesariamente una ventilacin satisfactoria, sino que adems se requiere
una funcin adecuada de los pulmones, pared torcica y diafragma.
Para evaluar los movimientos respiratorios es necesario que el trax se encuentre descubierto. Posteriormente se procede a
auscultar para determinar si existe flujo de aire o no, determinado por la presencia del murmullo pulmonar de forma bilateral y
simtrica. La percusin nos puede revelar la existencia de un sndrome de ocupacin pleural, usualmente por sangre, aire o
ambas, mientras que la palpacin nos permite detectar lesiones de la pared torcica que comprometa la mecnica ventilatoria.
En el manejo y reanimacin del politraumatizado, es importante recordar dos medidas esenciales; oxigenoterapia temprana,
con mascarilla de alto flujo, intubacin orotraqueal o mascarilla larngea y ventilacin mecnica en etapas posteriores, como
medida de salvataje inicial o ms permanente.
Imgenes 3 y 4. Diagrama del neumotrax a tensin. Radiografa de un neumotrax hipertensivo con neumatocele.
2. Trax volante o inestable: Esta condicin es lograda por un mecanismo lesional que puede fracturar a los arcos costales
en dos porciones de su longitud, y que pueda llegar a sumar tres o ms fracturas consecutivas, lo que resulta en la
incongruencia de una porcin de la pared torcica, sin sostn del componente seo. El tratamiento inicial incluye una
ventilacin adecuada, dada en una primera instancia por la analgesia y adems por la administracin de oxigeno
hmedificado, y la reanimacin con lquidos endovenosos. En ausencia de hipotensin sistmica, la administracin
intravenosa de soluciones cristaloides debe ser cuidadosamente controlada para prevenir la sobre hidratacin. No todos los
pacientes requieren ser manejados mediante el uso de ventilacin mecnica.
El pulmn lesionado en el trax inestable es sensible tanto a la pobre reanimacin del estado de shock como a la
sobrecarga de lquidos, por lo tanto, en estos pacientes se deben tomar medidas especficas para optimizar la dosificacin
de los lquidos administrados.
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3. Hemotrax masivo: La principal condicin por la cual se puede producir un hemotrax masivo es el compromiso de
uno o varios paquetes vasculonerviosos intercostales, una lesin venosa de alguna de las venas del trax o de la aorta o
alguna de sus rama intratorcicas o una lesin directa del parnquima pulmonar que compromete la pleura visceral
(trauma penetrante). El mecanismo lesional producir en principio la ocupacin del espacio pleural con sangre > 1500 ml
que dependiendo del volumen se podra clasificar en distintos grados. El efecto de la sangre en el espacio pleural en
principio produce un colapso pulmonar con una reduccin tanto de la ventilacin como de la perfusin de la zona
pulmonar colapsada y redistribucin al pulmn sano. Por lo general el diagnstico es clnico, y se realiza al objetivar shock
con matidez a la percusin del hemitrax afectado y silencio auscultatorio. El efecto nocivo mayor que puede presentar el
hemotrax masivo es la prdida de hasta 2500 ml de la volemia en el espacio pleural. Indudablemente la prdida de este
volumen corresponde, en una persona adulta, a ms del 40 % de su volemia. Por esta causa el hemotrax masivo deber
tratarse como un cuadro de hipovolemia severa, el cual (en el prehospitalario) solo se podr reanimar con fluidos mientras
que el manejo inicial en el intrahospitalario dependera de la respuesta a los fluidos iv y el dbito que pueda presentar el
drenaje pleural. La indicacin de toracotoma para resolucin definitiva depender del dbito inicial y/o del dbito horario
del tubo pleural (> 1500 ml inicial o drenaje persistente > 200 ml/h por 2 a 4 horas).
4. Neumotrax abierto: Los defectos grandes en la pared torcica que permanecen permeables resultan en un neumotrax
abierto o herida aspirante de trax. El equilibrio entre las presiones intratorcica y atmosfrica es inmediato. Si la apertura
en la pared torcica es aproximadamente dos tercios del dimetro de la trquea, el aire entra a travs del defecto en la
pared torcica con cada esfuerzo respiratorio, debido a que este tiende a seguir la va de menor resistencia a travs del
defecto de la pared torcica. La ventilacin efectiva se altera, conduciendo a la hipoxia persistente y progresiva, debido al
movimiento paradjico del pulmn afectado y el gran aumento del espacio muerto fisiolgico. El diagnstico de esta
entidad es eminentemente clnico y requiere de una evaluacin eficaz y oportuna por parte del mdico que asiste al
lesionado en el sitio del accidente. El neumotrax abierto se trata cubriendo rpidamente el defecto con un vendaje estril
y oclusivo, de tamao suficiente para cubrir los bordes de la herida, asegurando tres de ellos con tela adhesiva. Ello hace
que el vendaje funcione como una vlvula de escape unidireccional. Cuando el paciente inspira, el vendaje se
adhiere oclusivamente sobre la herida, evitando la entrada del aire. Cuando espira, el margen abierto no sellado del
vendaje permite el escape de aire. Como medida inmediata debe colocarse un tubo de drenaje torcico alejado de la
herida (en el triangulo formado por la lnea axilar media, el borde lateral del msculo pectoral mayor y la lnea mamilar),
previo al cierre quirrgico definitivo y tratamiento definitivo de las lesiones acompaantes.
En resumen, durante la evaluacin de la ventilacin en el ABCDE del trauma, debemos poner especial atencin a:
1. En los neumotrax a tensin debemos realizar un diagnstico precoz e indicar pleurotoma.
2. Todo paciente politraumatizado debe recibir oxgeno suplementario.
3. A los pacientes no intubados se recomienda manejar con mascarilla con reservorio de alto flujo.
4. No olvidar la monitorizacin de la oximetra de pulso, para asegurar una buena saturacin de la Hb.
C. ESTADO CIRCULATORIO
La hemorragia constituye la causa de muerte prevenible ms importante secundaria a trauma. La hipotensin despus del
trauma debe considerarse de origen hipovolmico hasta que se demuestre lo contrario, por lo tanto, es primordial efectuar
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una rpida y precisa revisin del estado hemodinmico del paciente politraumatizado. En esta etapa es importante evaluar y
consignar el estado de conciencia, el color de la piel, el pulso, la presin arterial y signos de perfusin perifrica.
a) Estado de conciencia: Al disminuir el volumen circulante, la perfusin cerebral se altera en forma crtica, dando lugar a
alteraciones cuantitativas y cualitativas de la conciencia, sin embargo, el paciente puede estar conciente, lcido y
orientado, y haber perdido una cantidad importante de su volemia.
b) Color de la piel: Es un signo de gran utilidad en la evaluacin de la hipovolemia, pues la palidez acentuada revela de forma
temprana grandes prdidas hemticas.
c) Pulso arterial: Los pulsos ms accesibles son los centrales (femoral y carotdeo), los cuales deben ser evaluados
bilateralmente buscando amplitud, frecuencia y ritmo. Los pulsos perifricos llenos, lentos y con ritmo regular, por lo
general, indican una relativa normovolemia (precaucin en pacientes que consumen -bloqueadores). Un pulso irregular
es, frecuentemente, indicio de una disfuncin cardiaca inminente. La ausencia de pulsos centrales obliga a implementar
medidas de reanimacin para restablecer el volumen sanguneo perdido, y evitar la parada cardiorrespiratoria.
De forma inmediata se deben canalizar dos vas venosas perifricas permeables 14 16 G, reponer volumen con cristaloides y
hemoderivados.
Las hemorragias externas deben ser identificadas y controladas durante la revisin primaria, a travs de la presin directa sobre la
herida, e incluso mediante frulas neumticas trasparentes (que permitan visualizar las prdidas sanguneas). No deben utilizarse
torniquetes (excepto en circunstancias inusuales como la amputacin traumtica de algn miembro), ya que lesionan los tejidos
adyacentes y causan isquemia distal. Tampoco se recomienda el uso de pinzas hemostticas, debido al riesgo de lesionar estructuras
vecinas, como nervios y venas. No olvidar aquellos sectores ms importantes de hemorragias ocultas; cavidad torcica, abdomen,
tejidos blandos alrededor de la fractura de un hueso largo y espacio retroperitoneal.
Recordar que la reanimacin agresiva y continua con reposicin de volumen no es un sustituto de un control manual u
operatorio de la hemorragia.
Hipotensin permisiva: Es un nuevo concepto que actualmente se emplea en el manejo del trauma. Se ha observado una
compensacin natural del estado hemodinmico con presiones arteriales sistlicas fluctuantes entre 70 y 85 mmHg, con
mantenimiento moderado del estado cerebral, y con gasto urinario conservado. Por otro lado, la reanimacin agresiva con
volumen intravenoso generaba sndrome compartimental abdominal, falla renal aguda e insuficiencia respiratoria. Dentro de
esta medida se excluyen los pacientes ancianos o con traumatismo encefalocraneano.
Con respecto al uso de cristaloides o coloides en la reanimacin con fluidos de los pacientes de trauma, las revisiones
sistemticas concuerdan que estos ltimos no demostraron tener ventajas sobre los cristaloides isotnicos.
Tabla 3. Hallazgos de imagen, interpretacin e intervenciones del trauma plvico y lesin visceral.
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hasta que se obtenga lquido o cuando se sientan las pulsaciones cardiacas transmitidas a la aguja, lo que significa que se ha
tocado miocardio, por lo que se debe retirar la aguja un par de centmetros. La sangre obtenida no se coagula pues los
movimientos del corazn la desfibrinan rpidamente; si la sangre recolectada se coagula es porque se ha puncionado
una cavidad del corazn.
Imgenes 7 y 8. Radiografa de un taponamiento pericrdico que revela gran sombra cardiaca y pericardiocentesis.
D. DFICIT NEUROLGICO
Como ltima etapa de la revisin primaria se realiza una rpida evaluacin neurolgica, cuyo objetivo es determinar el nivel de
conciencia, el tamao y reaccin pupilar, signos de focalidad o lateralizacin y el nivel de la lesin medular.
La evaluacin a travs de la escala de coma
Nivel de respuesta Puntuacin
de Glasgow es un mtodo simple y rpido
Apertura ocular Espontnea 4 puntos
para determinar el nivel de conciencia,
Al estmulo verbal 3 puntos
adems de que nos permite establecer un
Al estmulo doloroso 2 puntos
pronstico del paciente, sobre todo
Sin respuesta ocular 1 punto
considerando la mejor respuesta motora.
Respuesta motora Obedece ordenes 6 puntos
El compromiso del estado de conciencia del
Localiza dolor 5 puntos
paciente puede deberse a la disminucin de
Flexin normal 4 puntos
la oxigenacin y/o perfusin cerebral, o ser
Flexin anormal de decorticacin 3 puntos
causa directa de un traumatismo enceflico.
Extensin de descerebracin 2 puntos
Las alteraciones de conciencia indican la
Sin respuesta motora 1 punto
necesidad inmediata de reevaluar el estado
Respuesta verbal Orientado, coherente 5 puntos
de oxigenacin, ventilacin, perfusin, el
Desorientado, confuso 4 puntos
consumo de alcohol, narcticos u otras
Palabras inapropiadas 3 puntos
drogas con efecto depresor o estimulante, ,
Sonidos incomprensibles 2 puntos
de modo que cuando estas se descartan
Sin respuesta verbal 1 punto
como causa de la alteracin de conciencia,
se asume un traumatismo del SNC, hasta Tabla 4. Escala de coma de Glasgow
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que no se demuestre lo contrario. En resumen, no olvidar realizar el manejo del TEC segn corresponda, adems de
utilizar de forma precoz el collar cervical.
Imgenes 9, 10 y 11. TC de crneo que revelan hematoma subdural, hematoma epidural y hemorragia subaracnoidea.
E. EXPOSICIN Y EVALUACIN
En esta etapa se debe desvestir y exponer totalmente al paciente, por lo que usualmente se suele cortar la ropa, evitando la
movilizacin extrema y descuidada del politraumatizado. Una vez realizada el examen fsico y la evaluacin completa, es
importante cubrirlo con cobertores tibios o mantener la temperatura de la sala de urgencias en rangos adecuados templada-
para evitar la hipotermia. Es muy til solicitar que las soluciones endovenosas deban estar tibias antes de administrarlas.
En este sentido, no olvidar que lo ms importante es mantener la temperatura corporal del paciente antes que asegurar la
comodidad del equipo de trabajo.
Una ventaja evidente de la exposicin es que nos permite realizar hallazgos que a simple vista son pasados por alto, y que
tampoco han sido pesquisados en las etapas previas del ABC del trauma; por ejemplo fracturas, luxaciones, laceraciones,
hematomas, equimosis, etc.
Los pacientes traumatizados pueden llegar hipotrmicos al servicio de urgencias, o bien, aquellos que requieren transfusiones
masivas y reanimacin agresiva con cristaloides pueden desarrollar esta condicin si estas soluciones no fueron previamente
tratadas con calor, por lo tanto, el evitar la hipotermia es tan importante como las etapas previas de la evaluacin primaria.
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La revisin primaria debe realizarse en forma repetida y frecuente para poder detectar cualquier deterioro en el estado
del paciente e iniciar el tratamiento que sea necesario en el momento de pesquisar los cambios desfavorables.
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CRICOTIROIDOTOMA QUIRRGICA
1. Se delimita la membrana cricotirodea y se realiza una incisin vertical de aproximadamente 3 cm con un bistur.
2. Una vez identificada la membrana a travs de la incisin, se debe realizar una segunda, de forma transversal y directamente
sobre la membrana, hasta perforarla.
3. Se tracciona el tiroides con un gancho traqueal para facilitar la entrada de un dilatador Trosseau. Una vez en su sitio, el
dilatador debe ser abierto, aumentando el dimetro de la incisin en direccin vertical.
4. A travs del orificio se inserta hacia abajo una cnula de traqueostoma o un tubo orotraqueal de 6 mm de dimetro interno,
ambos con baln.
5. Una vez adentro, se retira el gancho y se procede a fijar la cnula o tubo. Posteriormente conectar a una fuente externa de
oxgeno a alta presin.
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5. Se proceder a la diseccin roma, mediante la pinza Kelly, de los msculos intercostales, creando as una pequea tunelizacin.
Esta diseccin se realizar siempre junto al borde superior de la costilla inferior, para evitar lesionar el paquete vasculonervioso
intercostal.
6. Empujar la pinza Kelly hasta introducirla en la cavidad pleural, aunque tambin puede hacerse con el tubo de trax.
7. Introducir el dedo ndice para asegurar el trayecto e inspeccionar la cavidad pleural.
8. Clampear el tubo de trax en su extremo distal con la pinza Kocher e introducirlo en la cavidad pleural, en direccin apical para
drenar un neumotrax, o pstero-basal para drenar un hemotrax.
9. Conectar el tubo al sistema de drenaje. La colocacin adecuada se comprueba por la obtencin de burbujeo o lquido, y por la
oscilacin del sello de agua con la respiracin.
10. Una vez comprobado el buen funcionamiento del sistema, se proceder a asegurar la posicin del tubo con seda 1-0, a travs
de una sutura en punto de colchonero horizontal.
11. Colocar apsito estril y realizar radiografa de control.
TORACOTOMA DE REANIMACIN
Toracotoma realizada inmediatamente en el sitio de la lesin, en la unidad de emergencias o en el pabelln quirrgico como parte de
la reanimacin inicial.
Indicaciones:
- Trauma torcico penetrante con paro cardiorrespiratorio menor a 15 minutos.
- Trauma torcico contuso con paro cardiorrespiratorio menor a 5 minutos.
- Hipotensin persistente post-trauma (PS < 60 mmHg); en presencia de taponamiento cardiaco, hemorragia intratorcica,
intraabdominal, de extremidades o embola area.
Contraindicaciones:
- Traumatismo craneoenceflico grave asociado.
- Ausencia de signos vitales en el lugar del trauma, al ingreso o posterior a la reanimacin; trauma contuso con PCR > 5 minutos
o trauma penetrante con PCR > 15 minutos.
Objetivos:
- Descomprimir el taponamiento cardiaco en etapas tardas, donde la pericardiocentesis no ha sido exitosa.
- Control de la hemorragia vascular intratorcica o cardiaca.
- Evacuar la embola area bronquiovenosa.
- Realizar masaje cardiaco interno (el masaje cardiaco externo es generalmente ineficaz en pacientes con PCR debido a
tamponamiento cardiaco, hemorragia y neumotrax a tensin).
- Clampeo o pinzamiento temporal de la porcin descendente de la Aorta.
- Manejar el colapso cardiovascular de etiologas mecnicas o shock hemorrgico severo.
Tcnica quirrgica:
1. El paciente en decbito supino, se le posiciona el brazo izquierdo sobre la cabeza.
2. Se accede a la cavidad torcica por una toracotoma izquierda anterolateral.
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3. La incisin se inicia en el 5to espacio intercostal, al lado derecho del esternn, extendindola transversalmente a lo largo del
surco submamario, hasta la lnea axilar anterior.
4. Se profundiza en el margen inferior del msculo pectoral mayor y sobre el borde superior de la costilla inferior. La extensin
medial requiere de la ligadura de la arteria torcica interna.
5. Se ampla la incisin a travs de un retractor de Finocchieto. Opcionalmente se pueden seccionar los cartlagos costales en su
cara anterior para obtener un mejor acceso y as evitar fracturas.
Pericardiotoma y control de la hemorragia: Cuando nos encontramos frente a un pericardio laxo, se eleva con pinzas y se
realiza seccin roma con tijeras, de forma transversal. Por el contrario, en un pericardio tenso se recomienda la pericardiotoma
con bistur.
Corazn con latido: En este caso conviene efectuar control del sitio de sangrado con presin digital en el ventrculo y/u
oclusin parcial con clamps en aurculas o grandes vasos. Una vez completadas las medidas de reanimacin se debe
realizar cardiorrafia.
Corazn sin latido: Efectuar cardiorrafia antes de las medidas de reanimacin (masaje cardiaco interno o desfibrilacin).
Cardiorrafia: En el ventrculo izquierdo se emplea material no reabsorbible 3-0, con sutura en colchonero vertical u horizontal.
En el ventrculo derecho se utilizan pledgets de tefln o parches de pericardio.
Masaje cardiaco interno.
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