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RIESGO REPRODUCTIVO
FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE OBSTETRICIA
2014 Pgina 1
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA
RIESGO REPRODUCTIVO
FACTORES DE RIESGO EN
LA GESTANTE
ADOLESCENTE
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DEDICATORIA
INTRODUCCION
En los ltimos aos ha ocurrido un incremento y una mayor precocidad del inicio de la actividad
sexual juvenil, provocando un aumento de la incidencia del embarazo adolescente, considerado
actualmente un serio problema mdico-social. Su prevalencia vara a nivel mundial y nacional. Dentro
de los factores de riesgo descritos los ms importantes son los individuales, asocindose a resultados
gineco-obsttricos y psicosociales adversos. Dentro de los primeros se encuentran retraso del
crecimiento intrauterino, anemia, infeccin del tracto urinario, parto prematuro y complicaciones del
parto. Las principales consecuencias psicosociales encontradas fueron la desercin escolar, familias
disfuncionales y problemas econmicos. La situacin actual, descrita anteriormente, ha obligado a
crear en el ltimo tiempo diferentes tipos de programas de educacin sexual (PES) con el objetivo
comn de enfrentar el problema. Entre stos tenemos por ejemplo los gubernamentales, los
orientados hacia una sexualidad segura y otros basados en la abstinencia.
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INDICE
Introduccin
Captulo I
RIESGO REPRODUCTIVO.7
Captulo II
EMBARAZO ADOLESCENTE.12
CONCLUSIONES.
..37BIBLIOGRAFA...38
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CAPITULO I
RIESGO REPRODUCTIVO
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Es la probabilidad o grado de peligro que tienen tanto la mujer en etapa frtil como su producto de
experimentar enfermedad, lesin o muerte en caso de presentarse un embarazo.
Es la probabilidad que tiene la mujer no gestante de sufrir un dao a la salud, (ella o su producto)
durante el proceso de la reproduccin.
Esto va condicionado por una serie de factores, enfermedades o series de circunstancias nicas o
asociadas que pueden repercutir desfavorablemente durante el embarazo, parto o puerperio.
El riesgo puede ser de carcter biolgico, psicolgico y social, y no es valorado por igual en cada
caso; es decir, que la misma condicin de riesgo no repercute de forma igual en cada mujer o pareja.
Una buena atencin prenatal y un mejor control del riesgo preconcepcional, contribuir a mejorar la
salud de las madres futuras.
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En las mujeres muy jvenes es ms frecuente que el embarazo termine antes de tiempo(aborto, parto
prematuro), as como que ocurran algunas malformaciones congnitas y complicaciones como
insercin baja placentaria, toxemia, distocia del parto, muerte fetal ,etc.
En las mujeres mayores de 35 aos tambin son frecuentes las complicaciones anteriores, sobre si
hay factores de riesgo como la multiparidad, hbito de fumar y enfermedades crnicas.
Peso
Las mujeres malnutridas con frecuencia se le asocian con partos pretrminos y toxemia y las mujeres
obesas, las complicaciones principales van asociadas con la toxemia y la hipertensin arterial.
Recin nacido de bajo peso y pretrminos: Que pueden repetirse en las prximas gestaciones por
alguna previa que lo favorezca.
Toxemia anterior: Puede repetirse debido al mal control de los hbitos higinicos-dietticos, as como
por otros factores
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Entre ellos estn la hipertensin arterial, diabetes mellitus, nefropatas, cardiopatas y hepatopatas.
La meta de la obstetricia moderna y el deseo de toda mujer gestante es conseguir recin nacidos
sanos y que el organismo de la mujer no sufra lesiones atribuibles a su maternidad.
Sin embargo, en el mundo anualmente fallecen 650 mil mujeres por causas asociadas a la gestacin,
parto y post parto. El Per tambin tiene una alta tasa de mortalidad materna.
Cuando hablamos de riesgo reproductivo en general, debemos diferenciar el riesgo reproductivo del
riesgo obsttrico.
El riesgo obsttrico es el peligro de enfermedad o muerte que tiene la mujer o su futuro hijo en un
embarazo presente.
Anomalas o defectos plvicos que dificultan la posibilidad de parto vaginal, obligando a una cesrea
que, como toda intervencin quirrgica, trae sus riesgos.
Diabetes gestacional, hemorragia del primer trimestre, aumento o disminucin excesiva de peso,
infecciones (hepatitis, herpes, VIH/SIDA, etc.), infeccin urinaria, multiparidad (4 hijos o ms),
espaciamiento de un embarazo y otro menor de 12 meses, VDRL positivo o sfilis.
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Otros riesgos ms severos son: amenaza de parto prematuro, anemia, enfermedades del corazn
(cardiopatas), drogadiccin y/o alcoholismo, mal formaciones fetales, presentacin anmalas
(ejemplo: placenta previa), riesgo de retraso del crecimiento intrauterino y diabetes grave.
El reto que se nos presenta para poder prevenir y disminuir el riesgo reproductivo y obsttrico es el de
promover la maternidad saludable y segura con educacin, que debe iniciarse en la niez, adems de
brindarse educacin en nutricin, en control prenatal, asistencia profesional del parto, atencin de las
emergencias obsttricas, atencin post parto y del recin nacido, promover la lactancia y el uso de
una metodologa anticonceptiva eficaz desde el post parto.
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CAPITULO II
EMBARAZO EN ADOLESCENTE
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Las Infecciones de Transmisin Sexual (ITS), el VIH/SIDA, que se contrae cada vez con ms
frecuencia a esta edad, y el embarazo no deseado o no esperado durante la adolescencia son
problemas de salud pblica y desarrollo porque limitan la expectativa personal, especialmente en la
adolescente, y afectan su futuro en cuanto a calidad y proyectos de vida. En esta etapa se deben
considerar los siguientes aspectos de la salud sexual y reproductiva:
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La OMS define como adolescencia al "perodo de la vida en el cual el individuo adquiere la capacidad
reproductiva, transita los patrones psicolgicos de la niez a la adultez y consolida la independencia
socio econmica" y fija sus lmites entre los 10 y 20 aos.
Es considerada como un periodo de la vida libre de problemas de salud pero, desde el punto de vista
de los cuidados de la salud reproductiva, el adolescente es, en muchos aspectos, un caso especial
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En muchos pases, los adolescentes llegan a representar del 20 al 25% de su poblacin. En 1980 en
el mundo haba 856 millones de adolescentes y se estima que en el 2000 llegarn a 1,1 millones. La
actividad sexual de los adolescentes va en aumento en todo el mundo, incrementando la incidencia
de partos en mujeres menores de 20 aos.
Por los matices segn las diferentes edades, a la adolescencia se la puede dividir en tres etapas:
Es importante conocer las caractersticas de estas etapas de la adolescencia, por las que todos
pasan con sus variaciones individuales y culturales, para interpretar actitudes y comprender a los
adolescentes especialmente durante un embarazo sabiendo que: "una adolescente que se embaraza
se comportar como corresponde al momento de la vida que est transitando, sin madurar a etapas
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El tema de salud sexual y reproductiva en los adolescentes es complicado y polmico ya que aborda
temas como el inicio de las relaciones sexuales, el uso y el acceso a los anticonceptivos, la muerte
materna, entre otros, que son analizados constantemente por especialistas del Ministerio de Salud
para encontrar mecanismos que puedan abordar directamente esta problemtica.
Segn el Documento Tcnico "Anlisis de Situacin de Salud de las y los adolescentes" elaborado
por la Etapa Vida Adolescente y Joven del Ministerio de Salud, a nivel mundial las y los adolescentes
representan el 20% de la poblacin total y el Per ocupa el sptimo lugar como pas con mayor
poblacin alcanzando el 20.72%, superando cuantitativamente a la poblacin infantil.
En este documento se seala, adems, que la poblacin con edades comprendidas entre los 20 a 24
aos, representa la tercera parte de la poblacin total, razn por la cual el Per es considerado como
un pas de adolescentes y jvenes.
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En el Per viven 5570,198 adolescentes, segn el ltimo censo de poblacin realizado en el 2,007
por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). La mayora de ellos se encuentran en la
Regin Lima (1475,841 hab.), Piura (370,694 hab.), La Libertad (333,948 hab.), Cajamarca (322,815
hab.), Puno (283,918 hab.), Cusco (270,657 hab.), Junn (255,714 hab.) y Lambayeque (236,624
hab.).
El estudio determin, adems, que esta poblacin representa el 20.4% del total de peruanos y que las
regiones con mayor pobreza en el pas, presentan tambin mayores porcentajes de poblacin
adolescente, comparados a otros con mayor desarrollo.
Si bien la fecundidad global en el Per ha ido en descenso en los ltimos 25 aos, la fecundidad en
adolescentes no ha tenido el mismo comportamiento. Esta ltima ha disminuido en dicho periodo, no
obstante no ha ido al ritmo de la fecundidad global sino ms bien est presentando una curva al alza
en los ltimos diez aos. Segn la ENDES 2012, la Tasa de Fecundidad en las adolescentes (15 a 19
aos) es del orden de 64 x 1000 mujeres.
Otros datos relevantes a considerar en el anlisis son los factores determinantes del embarazo en
adolescentes y que analizaremos ms adelante que son:
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Asimismo, es imprescindible analizar los determinantes sociales del embarazo adolescente para
comprender las brechas que esconden los indicadores demogrficos a la luz de las caractersticas
que presenta la problemtica en el Per. Este anlisis se ver reflejado en el marco lgico y tendr
una utilidad relevante a la hora de definir las lneas estratgicas de accin y los resultados esperados
con la implementacin del presente plan multisectorial.
Es importante resaltar que en el pas las estadsticas del embarazo en adolescentes incluyen tanto
los embarazos que terminan con nacidos vivos como los embarazos que terminan en aborto
espontneo o con bitos fetales y los embarazos que terminan en aborto inducido. No obstante, en la
actualidad se utilizan prioritariamente las estadsticas referidas a la etapa de vida comprendida entre
los 15 y 19 aos, subestimndose la importancia de reportar informacin para el grupo de edad
comprendido entre los 10 y 14 aos.
El presente Plan Multisectorial para la Prevencin del Embarazo en Adolescentes tendr como foco
del planeamiento cualquier episodio de embarazo durante la adolescencia.
La fecundidad en adolescentes vara por factores del contexto socioeconmico en el que viven y
crecen las y los adolescentes. La magnitud del embarazo en la adolescencia se puede describir por
lugar de residencia, quintiles de riqueza y nivel educativo de las adolescentes.
Para el caso de la residencia o procedencia, la ENDES 2012 muestra que existen notables
diferencias entre las adolescentes que viven en zonas urbanas y las que viven en zonas rurales.
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An se mantienen notables diferencias entre las distintas regiones naturales. Mientras que el 32,2 y el
27,2% de las adolescentes de Loreto y San Martn, respectivamente, ya tienen un hijo o estn
embarazadas en Arequipa solo el 5,2% estn en la misma situacin. Otras regiones que presentan
los mayores porcentajes de adolescentes que son madres o estn embarazadas, adems de Loreto y
San Martn, son: Tumbes, Ucayali y Amazonas con 27,0%, 26,5% y 23,5%, respectivamente. Se
presenta menor porcentaje de adolescentes madres o que estn embarazadas adems de Arequipa,
en Tacna (6,9%) seguido de Lima, Puno y Moquegua con 7,7%, 8,9% y 9,5%, en cada caso.
REGIN PORCENTAJE
LORETO 30,0
UCAYALI 24,9
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AMAZONAS 21,4
HUANUCO 20,2
TUMBES 17,5
CAJAMARCA 17,1
PASCO 17,0
Fuente ENDES 2011
Hoy en da, con el avance de la ciencia, la tecnologa y la comunicacin, los adolescentes estn en la
mejor situacin de juzgar qu tipo de educacin y servicios requieren para poder tomar decisiones
correctas sobre sus comportamientos sexuales y evitar as embarazos no planificados.
Datos:
Fuente:
- 12 de cada 100 adolescentes mujeres en nuestro pas, cuyas edades fluctan entre los
15 y 19 aos han experimentado la maternidad.
- El uso de mtodos anticonceptivos modernos es menor en las y los adolescentes.
- La tasa de fecundidad adolescente ha aumentado del 59 % (2006) al 61% (2011).
ENDES 2011
Tal como ocurre en otros pases, en el Per se mantienen importantes diferencias entre adolescentes
con distintos niveles educativos tal como se observa en la tabla a continuacin.
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Otro rasgo que da cuenta de la magnitud del embarazo en adolescente est relacionado con el rpido
incremento en la proporcin de mujeres que inician el proceso de procreacin al aumentar la edad,
desde un 2,3% a los 15 aos hasta el 25,6% a los 19 aos (INEI, 2012).
El nivel de escolaridad sigue teniendo un papel preponderante en el inicio de la vida reproductiva. Los
estudios sugieren que existe una fuerte relacin entre el descenso de la fertilidad en las mujeres y el
incremento de su escolaridad.
Las estadsticas publicadas recientemente por el INEI revelan que los mayores porcentajes de
adolescentes que eran madres o que estaban embarazadas se presentan en las mujeres sin
educacin (56,7%), en las residentes de la Selva (27,5%), entre las que se encuentran en el quintil
inferior de riqueza (26,1%) y en el rea rural (21,5%). Mientras que menores porcentajes se aprecian
en Lima Metropolitana (7.7%), entre aquellas con educacin superior y en las del quintil superior de
riqueza (4,5% y 2,6%, respectivamente) (INEI 2012).
A pesar de los avances considerables producidos en la educacin de las mujeres, la mayora de los
nios son concebidos y criados por madres adolescentes que no han pasado de la educacin
primaria y cuyo nivel de fertilidad es generalmente el doble que el de mujeres con mayores niveles de
educacin.
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1) La fecundidad en adolescentes que no ha disminuido con igual intensidad que la fecundidad global.
A ello, se suman otras caractersticas que hacen que el embarazo en la adolescencia sea
considerado un problema de salud pblica en el pas:
a) Afecta en mayor grado a mujeres con bajo nivel educativo. Tiene mayor prevalencia entre
las mujeres adolescentes con educacin primaria, el 30,8% ya es madre y el 4,1% est
embarazada del primer hijo.
b) Afecta en mayor grado a mujeres que residen en la Selva. El 22,6% de mujeres que reside
en la Selva ya son madres y el 4,9% est embarazada del primer hijo. Son cinco los
departamentos que tienen la mayor prevalencia de embarazo en adolescentes en el Per,
todos son de la regin de la Selva.
c) Afecta en mayor grado a mujeres adolescentes del quintil de riqueza inferior. El 21,3%
de las adolescentes que pertenecen al quintil inferior ya es madre y el 4,8% est embarazada
de su primer hijo.
d) Afecta en mayor grado a las adolescentes que residen en el rea rural. El 17,9% de
adolescentes que reside en zonas rurales ya es madre y el 3,6% est embarazada de su
primer hijo. Sin embargo, zonas metropolitanas del pas como Lima, Callao, Piura y Trujillo
presentan cifras al alza en los ltimos aos.
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Estas caractersticas dan cuenta de la vulnerabilidad en la que se desarrollan las adolescentes que
pertenecen a los quintiles inferiores, tienen bajo nivel educativo y residen en zonas rurales o en zonas
urbano-marginales de las reas urbanas del pas. Tal situacin se explica por diversos factores
asociados a determinantes socioeconmicos y determinantes contextuales.
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En el ltimo tiempo ha disminuido la edad en que los jvenes se inician sexualmente y de esta
manera ha aumentado adems, de forma preocupante, el embarazo no deseado en las adolescentes.
Esto ha implicado que en este grupo etario especfico se presenten una serie de consecuencias que
de manera simple se agruparon en dos grandes grupos: somticas y psicosociales.
1) Complicaciones somticas
Para la madre
La mortalidad materna del grupo de 15-19 aos en los pases en desarrollo se duplica al compararla
con la tasa de mortalidad materna del grupo de 20 34 aos. (29)
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durante el embarazo. La anemia y el sndrome hipertensivo del embarazo han sido encontradas, por
muchos autores, como complicaciones comunes entre las gestantes adolescentes. Las edades
extremas constituyen un factor de riesgo conocido para la preeclampsia. La anemia se distingue
como una de las complicaciones ms frecuentes en el embarazo y es ms comn en mujeres con
una dieta inadecuada, como es el caso de las menores de 20 aos, donde los caprichos y malos
hbitos alimentarios propios de la edad contribuyen al dficit de hierro.
EMBARAZOS
EMBARAZOS ADULTOS
ADOLESCENTES
INFECCION DEL
13.29 23.2% 6.96%
TRACTO URINARIO
RETARDO
CRECIMIENTO 12.02% 5.69%
UTERINO
RECIEN NACIDO DE
6.32 6.9% 3.16 10.1%
BAJO PESO
COMPLICACIONES EN
EL PARTO
(HEMORRAGIA, 10.75 15.7% 5.69 5.7%
DESGARROS
CERVICALES)
PARTO
4.9 8.22% 2.1 10.12%
INSTRUMENTAL
Comparacin de complicaciones somticas en embarazo de la adolescente y de adulta.
Las verdaderas diferencias entre ambos grupos se producen principalmente por la edad de las
adolescentes embarazadas, siendo el grupo de mayor riesgo el de las pacientes con edades menores
de 16 aos, donde se produciran con mayor frecuencia las variables analizadas. Otro factor relevante
y quizs ms difcil de controlar, es la deteriorada condicin biopsicosocial que frecuentemente
presentan las adolescentes, destacndose en la revisin como el factor determinante en la aparicin
de patologas relacionadas con el embarazo adolescente.
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Se ha descrito un mecanismo comn que podra explicar las diversas afecciones propias del
embarazo adolescente, el cual corresponde a una falla de los mecanismos fisiolgicos de adaptacin
circulatoria al embarazo lo que se conoce como Sndrome de mala adaptacin circulatoria, cuyas
diversas manifestaciones clnicas pueden presentarse por separado o asociadas entre s a nivel
materno y/o fetal.
Para el hijo
El recin nacido de madre adolescente no tiene diferencias significativas respecto a las mujeres
adultas, aunque si existen diferencias si la madre es menor a 15 aos, ya que se han presentado una
mayor incidencia de malformaciones especialmente las del cierre del tubo neural. El hecho de que las
adolescentes se embaracen con un intervalo de tiempo menor de 5 aos entre la menarquia y el parto
es considerado un factor de riesgo para que se presenten resultados perinatales desfavorables.
2) Complicaciones Psicosociales
Uno de los principales problemas para las madres adolescentes es la desercin escolar.
La baja escolaridad que alcanzan y la dificultad para reinsertarse al sistema escolar, tiene un efecto
negativo en la formacin del capital humano y la superacin de la pobreza a nivel social. El
rendimiento escolar de estas adolescentes, durante su permanencia en el sistema es deficiente,
puesto que la repitencia es mayor al promedio general nacional. El 100% de las adolescentes
embarazadas desertaron durante el embarazo, en tanto que la desercin escolar global en Chile, a
nivel de enseanza media, incluyendo a quienes desertaron por razn del embarazo, es de slo
9,9%. La vergenza y las complicaciones mdicas del embarazo, como el sndrome hipertensivo y el
parto prematuro, son las razones especficas de desercin que sealaron las adolescentes La
adolescente madre adems debe asumir una multiplicidad de roles adultos, especialmente la
maternidad, para los cuales no est psicolgicamente madura ya que, sigue siendo nia cognitiva,
afectiva y econmicamente, agudizndose esto an ms en el caso de la primera adolescencia.
La maternidad adolescente duplica con creces las posibilidades que tiene una mujer de vivir como
allegada y reduce a la mitad la probabilidad de que viva con el padre de su hijo o en una familia
nuclear durante el quinto ao despus del nacimiento de su primer hijo. La probabilidad de que el
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padre biolgico del hijo provea apoyo financiero en forma constante o espordica al hijo de una
madre adolescente es la mitad de la observada en una madre adulta.
La maternidad temprana parece tener ms efectos econmicos que sociales y efectos ms serios
para el caso de las madres pobres que para todas las madres. Influye sobre el tamao de la familia
(familias ms numerosas), los arreglos familiares (menos familias nucleares tradicionales) y la
transmisin de preferencias de maternidad entre generaciones (las madres adolescentes engendran
madres adolescentes). Lo que es ms importante, la maternidad temprana parece arraigar la pobreza
de las mujeres de bajos ingresos.
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CAUSAS
Una o varias de los siguientes factores etiolgicos pueden encontrarse entre las causas:
Violacin
Relaciones sexuales prematuras
Mala influencia de amistades y crculo social
Sexualidad irresponsable y machismo
Ingenuidad de creer en no poder embarazarse
Estado socio econmico bajo
Conflictos y desvanencias familiares
Baja de la autoestima
Adolescentes pobres con bajo nivel de escolaridad o sin posibilidades de acceder a la
educacin.
Falta o desprecio a los valores morales
Ignorancia del proceso reproductivo
Desconocimiento a mal uso de la anticoncepcin
Desconocimientos de comportamientos, promiscuidad, alcoholismo, drogadiccin
Maduracin temprana, deseo ertico y curiosidad
Revolucin y liberacin sexual
La reaccin de la adolescente frente al estado de gestacin se mantiene en forma variada segn los
casos, desde a felicidad, indiferencia, temor, vergenza hasta reacciones psicolgicas traumticas.
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Reacciones emocionales que la pueden llevar a actitudes que comprometan su salud y la vida
Reincidencia
RIESGOS Y COMPLICACIONES
Adems de los riegos como en cualquier embarazo, estadsticamente destacan las siguientes
complicaciones con mas frecuencia en las embarazadas adolescentes y con mayor incidencia cuanto
menor es la edad.
DEFINICION:
No hay acuerdo respecto a su definicin pero la mayora definen como embarazo en la adolescencia
a aquellos que ocurren antes de los 19 aos. Dentro de los problemas ligados a la inmadurez de la
adolescente se debe hablar de embarazo en la adolescencia precoz a los que surgen antes de los 15
aos en los que las complicaciones de toso tipo son mucho ms frecuentes y graves.
FRECUENCIA
ABORDAJE DE LA ATENCION
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ESTRATEGIAS DE ATENCION
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La adolescencia es una etapa clave para producir cambios culturales de largo plazo, los cuales
pueden cambiar el perfil epidemiolgico del Per as como la forma de construir el futuro. Invertir en la
salud de las y los adolescentes no consiste solo en detectar daos y curar las enfermedades de esta
poblacin, implica el desarrollo de capacidades y la promocin del capital humano y social que se ha
venido cuidando y protegiendo desde la infancia.
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El objetivo es generar y restablecer capacidades fsicas, psquicas y sociales, involucrando para ello a
toda la comunidad peruana en la proteccin y promocin de la salud adolescente, as como a las y los
mismos adolescentes como protagonistas del cambio.
OBJETIVOS ESPECFICOS
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LAE 3: Entorno familiar y comunitario favorable para el desarrollo integral del adolescente.
LAE 4: Espacios de recreacin y buen uso del tiempo libre para el desarrollo integral de los y
las adolescentes.
LAE 6: Orientacin y consejera en salud sexual y reproductiva y anticoncepcin para las y los
adolescentes sexualmente activos. Mayores de 18 aos y las adolescentes que son madres.
CONCLUSIONES
La adolescencia es un proceso de maduracin fsica, psquica y sexual, que marca la transicin entre
la infancia y la mujer adulta. Segn la definicin de la organizacin mundial de la salud abarca el
periodo entre los 10 y los 19 aos de edad.
Actualmente los adolescentes llegan ms temprano a la madurez biolgica y gran parte de ellos
tienen actividad sexual activa, aunque en algunos casos pueden no ser frecuentes. Desde que la
formacin y madurez psicosexual es posterior predomina la falta de educacin y cultura sobre salud
reproductiva que los lleva a prcticas y actitudes irresponsables y a sus graves consecuencias.
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Las relaciones sexuales de los adolescentes conducen a la maternidad precoz, el aborto provocado y
a sus graves secuelas, a la muerte y al riego de contraer las enfermedades de transmisin sexual,
inclusive SIDA.
BIBLIOGRAFIA
http://www.minsa.gob.pe/portada/est_san/saludsexual.htm
http://www.minsa.gob.pe/portada/Especiales/2012/prevembarazo/prvemb_embarazosadolesce
ntes.html
Revista Pediatra Electrnica. Embarazo adolescente. Paula Len1, Matas Minassian, Rafael
Borgoo, Dr. Francisco Bustamante Interno 7 ao, Departamento de Psiquiatra. Facultad de
Medicina. Universidad de los Andes.
Plan Multisectorial. Prevencin del Embarazo Adolescente 2012 2021
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Manual: Embarazo de Alto Riesgo Atencin Integral y especializada. Edicin: Dr. Julio
Portella M. 2000.
Ministerio de Salud. Instituto Nacional Materno Perinatal. Manual: Embarazo de Alto Riesgo:
Atencin Integral y Especializada.2000.Lima-Per.
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