SEGURO SOCIAL DEL PERU GERENCIA CENTRAL DE PRESTACIONES DE SALUD GERENCIA DE PRESTACIONES HOSPITALARIAS CENTRO NACIONAL DE SALUD RENAL PROTOCOLO MANEJO DE DIALISIS PERITONEAL Febrero 2009Seguro Soctai det Peri Gerencie Cenvral de Prestacianes de Salad Centro Nacional de Salud Renat 44 12 13 14 23 2a 25 26 ar Términos de referencia INDICE Protocolo de prescripcion en didlisis peritoneal Definicion Objetivo Nivel de atencion Prescripoiin inicial del paciente nuevo Presctipciin de mantenimionto 1.5.1 Prascripcion segiin clasifieacién del PET 1.8.2. Presoripeién segin KT Manejo de diaisis insuficiante Criterios de transferencia de DP menual a DP automatizada Criterios de alta, control, referencia y contrareterencia Descanso médica Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritma 3 Protocals de manejo de la sobrehidratacion y la ultrafiltracié Definicign Objeliva Nivel de atencion Problemas con la prescripcién y falte de adherencie al tratamiento Distuncién de la membrana peritoneal Criterios de alta, conti, referencia y contareferencia Descanso médico eroecolo Manejo de Dithyistertonvet 40 1 12 13 13 13 43 13 13 18 16Segura Social del Pent Gorencia Central de Presaciones de Salud Centro Nactonal de Salud Renal 28 — Algontmo 4 Algoritmo § 3. __ Protocole de mangjo de complicaciones relacionadas al implante de catéter peritoneal 3.1 Definision 3.2 Objetivo 33° Nivelde atencién 34 — Hipersensibilidad g la xilocaina 3.5 Intoxieaefén por xilocatna 36 Hemorragia 3.7 Perforacion intesunal 3.8 Perforacion vesical 3.9 Crllerios de alta, control, referencia y contrarreferencla 3.10 Descanso medica 4, Protocolo de manejo de problemas mecanicos por ebstruccién o mata posicion dal catéter y otros relacionados con at sistema de 2m2_—___[4 recambios ¢e 3 itros / dia OPA (Supericie corporal=i7md__ [4 20 @horas noche) +24 Superficie comporal 17-22 __[4~ 251 [9 horas noche) +2 L dia Superficie corporal > 2 m2 473 @ horas noche} + 3 L di | Pevevols 1 Mangja de Dislsis PertonsalSegura Social det Peni Gerencia Central de Prastactones de Salud Centro Nasional de Salud Renai Do presentarse intolerencia a la presién intraabdominal se disminuiré e! volumen de infusién segun aceptacion de! pacierte con posibilidad de incrementar ef numero de recambios b. Concentracion de las soluciones © Todo paciente iniciard el tratamiento con bolsas de 1.5% combinadas con 2.3- 2.5% segtin la ultrefitrac:on cbtenida, Los posibles esquemas son: = 1.5%(9 recambios) + 2.9-2.6% (1 recambio), = 1,5%(2 recambios} + 2.9-2 5% (2 recambios). = 1.5% (1 tecambio) + 2.3-2.5% (3 recambios). © En caso que ja ultefitraciin no sea satisfacioria y lomando en cuenta la diuresis residual se pasard a 4 cambios de 2.3-7.5% reservanda ell empleo de soluciones de 4.25% para episodio tempcrates de sobrahidratacion 2 En DPA se presetibirén 2.0 3 bolses por § liltos, indicando soluciones de 1.5 y 2.3- 2.5% combinadas entre sf, reservando el uso de bolsas da 4.25% pera el mango Ge eplsadios temporates de sobrehidrataclon ©, Tiempos de permanencia Los tiempos de permanencia entte los recambios en DPCA, deberdn tener una cisininycién unitorme, Se evitarén tempos de permanencia intenores 2 3 horas y mayores a £ horas. 4.5 Prescripcién de mantenimienta La presctipcion de mantenimiento sera de acuerdo a la valeracién clinica y de laboratorio realizadas en ia conculta mansual del paciente La valoracién alfnica Inolira: + Suficiencia de ta dialisis expresada por la ausencia de sintomas “urémicos™ como hiporexia © anorexia, nduseas, voritos, alteraciones en el sueho, profilo, sintomas de neuropatia periférica. ets. Cotrelaciona con la cifra KTV. + Suficierioia de ultrafitracion en relacién al grado da hidratacion del paciente y tifta de presion arterial. Correlaciona con la tipificacién de la memiorana por ef PET. La valoracion de laboratorio ineliré: | Examen Frecuencia de medicion KUy semanal de draa y depuraciée da | Al mes de iniciado ol tratamiento y luego ‘treating en ol diaizado pentonoal | en forms irirestral | Tost do Equilibrio Peritoneal (PET) ‘Al mas ce iniciado el tratamiento y luego Los detates de la reatzacion del PET y KTV estén inciuidos en ef Manuel de Procedimentos oe enformaria de Dp. Perocots 8 Pango decpisias CetonestSegura Soctui det Pent (Gerencia Central de Presiactones de Salud Centro Hacional de Salud Renal 454 152 Prescripeién segun clasificacion del PET Transpottador rapido. D/P de creatinina > 0,81: transfarencia rapida de solutes y UF baja Los pacientes transportadotes rapides requeriran. * Tiempo de permanencia acortados con 0 sin aumento del numero de rocambios. + Concentraciones de 2.3-2.5% y esporddicamente de 4.25%. * Transferencia a DPA per UF insuficiente si estan en DPCA. ‘Transportador promedio rapido. DIP de creatinina 0,86-0,81: transferencia de solutos media-rapida y UF media-baja » Estos pacientes oursan favoratlemente con el regimen estandar de DP manual de 4 cambios at dia. Promedio tento. DIP de creatinina 0,51-0,65: transferencia de solutos modialonta y UF modia-aita = Estos pacientes por lo general cursan feverablemente con el régimen esldndar da DP manual, no abstente pusden desarolar signos y sintornes de didlsis inadecuada si pierden fa funcion renal residual o si su superficie corporel es muy grande (>2 m?) Transportador lento. DIP de creatinina <0,50: transferencia tenta de solutos, UF alta Los pocientes transportaderes lentos requetiran: © Periodos de permanencia largos © Concentraciones de 1.5% y esporadicamente 2.3-2.5% + Transferencia a DPA por dosis insuficiente de diflisis, con na mas de 4 recamibias por noche y cavidad lena durante ¢! dia. Prescripcin sean KTV EI KU/V es un indicador mundiaimente utlizado para valorar la preseripcion minima acoptable do didlisis y correlaciona con cifras de Supervivencia Valores por debajo de 1.7 se asocian 2 mayor mortalidad. Recomendaciones a. Los blancos para adecuacién en ciélisis peritoneal deben inciuir tanto remocion de urea como de liquide (Evidencta C). b. Le funcién renal residual puede prover una pare significativa del aclaramiento total de solutes y de is climinacién de agua y deve ser valorado por ef componente renal del kW de Grea (Evidencia A), c. Los objetives de desis adecuada de didlsis y de eliminacion de fuidos eben alcanzarse por via peritoneal en los pacientes antrices (Evidencia ©). En pacientes con funcién renal residual, se recomionda que le cisminucidn progresiva ce funcion renai sea compensada por una diSlisis Peritoneal incremontal, © que se evten periodes de subdialisis prescribiands una paula de diélisis peritoneal suficiente pera alcanzar o superar los objetivas pronuestos (Evidercia C), erect a many ft Bishss PertonealSegury Soetal det Pere Gerencta Cenival de Prestactones de Salut Contra Nacional de Salud Rent 46 9, Ss recomienda un Kt semanal de trea minimo de 1.7 para pacientes aniiricos tanto para DPCA come DPA. (Evidencia A). En esta cllima mecalicad y en cuanto a depuracion de creatinina debe pretenderse al menos 50 Lisom. ¢. Se recomienda una ultrafiacién minima de 1 titrofdia en pacientes anurigas. (Evidencta 8}. Le funcién renal residual puede compensar cuando lee objativos anteriores no se atcanzan. (Evidencia C) £ Cuando los objetivos de KUV y ultrafitracién ne son alcanzados, ef paclente debe ser monitorizaca cuidadosamente por signos de sobrehicratacién, sintomatologia uremica y malnutricién. (Evidencia C). 9g. Pacientes en DPA con recambios cortos y peritanes transportador lento ademas de un KVY minima de 1.7 deben obtener una_depuracién pertoneal de creatinina minima de 45 Li1.73 m2. (Evidencia G} Manelo de didlisis insuticiente + La didlisis insuficiente es mas tracuarte on pacientes con peritones de tipo ‘ran portador lento 0 promedia lente Ante un paciente con uremia clinica ylo de laboratoro se indagara primero si cumple con el esquema de tratamiento prescrite o s su ingesta de proteinas es excesiva, = Descariado lo anterior se intensificard la didtisis En DPCA: © Incrementande el volurian de infusion en cada cambio, = Incramantanda e} nimer de recambios, © Pasando al paciente la modalidad OP automatizada En DPA: + Incrementands el volumen de infusién total nocturne « Pasando al paciente que estd en DPN a DPOC, + Agragando uno o mas cambios ranuales diurhos Dos a tres semanas después de cada modificacion de prescrincién se reevaiuaré al paciente y repetird el KUV y dapuracién de creatinins. ‘Sia pesar de las medidas propuestas no hay mejoria en el paciente se plarteara su transferencia a hemodialisis, Criterics do transferencia de DP manual a DP automatizada + Pacientes que segin el Test de Equilibrio Peritoneal son do tipo transportador promedio rapido o transportador rapido y requieren mayor numero de recambios Con menor tiempo de permanencls, + Pacientes que segin el PET no con transportadores rapides pero se comportan como tales en la préclica, = Pacientas con DPCA que no leanzan una dosis de diafisis acecuada © Pacienies pediatricos. = Pacientes que por diversos motivas ro tcleran el incrementc en la preston abdominal generada por la solicién de didlisis en posicion de pie 0 sentace. Protocols 10 Mana de isis Pentoren eneSeguro Social del Pent Garencta Central de Presiaciones de Salud Centra Nacional de Sait Renal * Pacientes con preferencia de didlisis noctuma debido a sus actividades laborales 0 académicas. 1.8 Criterios de alta, controf, referencia y contrareferencia El paciente con ERC-S requiere el tratamiento dialitico en forme continua e indefinida salvo que ecceda a un trasplante renal. Requiere contrales médicos en forma mensual. Las referencias se aplicaran para los casos de unidades de didtisis peritoneal que no dispongan de insumos para DP autornatizada 1.9 Descanso madico La presctipcién en didlisis no genera descanso médice 4.40 Anaxos Algoritmo 4 rowel uw ‘Mane de Distsis RrtonectSeguro Secial det Perit Gerencia Central de Presiaciones de Salud Centro Nacional de Said Renal 4 t ‘Transportador ‘T. Promed:o ‘T. Promedio ‘Transportador rapido ripido lento lento + t ee DPN DPCA DPCA St NO DPCcC DPCC DPcc Dent DPCA Procol WZ Merce de Ditiis PritoneslSegura Social del Peris Gerencia Centra! de Presiaciones de Selud Coniro Nacional de Salud Rena} Algoritmo 2 ‘Manejo de subdidlisis en pacientes en DP manual UREMIA CLINICA 4 KT/V <1.7 CUMPLIMIENTO DE PRESCRIPCION ACTUAL sl ‘Avalizar causa Aumantar dosis se dislivia raion y sonegicle 1 Mayor volomen de infusion, & 2 Mayor ninero 4 recambios 5 je--____~_} Repetir KTV DESAPARICION PERSISTENCIA, UREMIA CLINIC. 0 UREMIA O- KV? 17 KIT ‘ L “Mantaner esquema + Paso aDP “st sutoruatizada 0 ‘Hemadiatisis * Ser4 considerado iuego ce haber agotado progresivamente las medidas para aumenter ta dosis do didlicis. arial 13 Meng do DitBie PeritonealSeguro Sovial del Peni Gerencia Central de Prestaciones de Saud Centro Nactonal de Sold Renal Algoritmo 3 Manejo de subdidlisis en pacientes on DP autornatizada UREMIA CLINICA OKT/V < 1.7 TEVALUAK CLMPLIIER FO DEPRESCRPCON NO. ‘Analizar eanss de incurmpliraiense y sl “Asmontar dosis de distiss: corregicla ecremeatar el volumen e infusiga nncturna, + Pasar de DPNI a DECC REPETIR KT/V | ___ : TasBe ‘DESAPARICION UREMIA UREMIA Y KT/V < 1.7 “incr a rae ca manvales REPETIR KTV oe Poon * Sera considerado luego de haber agatado progresivamente las medias para aumentar la dosis de ciaiisis. rccols 4 hors de DisSes PersonaatSeguro Social del Peni Gerencia Cenirai de Prestaciones de Salud Centro Nacional de Salud Renal 24 22 241 242 28 254 2. PROTOCOLO MANEJO DE LA SOBREHIDRATACION Y LA ULTRAFILTRAGION INSUFICIENTE Definicion El exceso de volumien 2 producto del desbatarice en al mangjo Ue liquidos en ef paciente en didlisis peritoneal. Resulta crucial la regulacion de la ultrafitracion especialmente si se trata da pacientes aniricos. Objetivo ‘Ofientar fas acciones a fin de brindar al paciente con ERG 5 y en forma Individualizada la ultrafitracion mas adecuada segiin suis necesidades. Nivel de atencién Unidades de didlisis peritoneal de los estabiecimientos de todos fos niveles de atencion de Essalud, Problemas con la prescripciin y falta de adherencia al tratamiento + Incumplimiento de la prescripeion por parte del paciente. Recambios con intervalos muy protongados, excesiva pramura en la fase de drenaje, atc. + Desérdenss dictélicos. Gran ingesta de liquides y sal, especialmente en pacientes antiroos, + Eequoma dialtice preserito inadecuado. Pormanencias o concentrasionos inadecuades o pérdida inadvertide de la tuncién renal residual. « Situaciones de hipercsmoiaridad. La niperglicemia timita la gradiente osmética y@n consecvencia la ullrafitracién. Diagnéstico: Historia clinica, avaluacién de ta prescripcién, dasaje de glicamia Prevencion y manejo: Para prevenir y conegir las causas ariba sefialsdas son neceserias ta presctioaién segiin !as caracteristicas clinicas ce cada paciente y la adherencia del mismo a eu tratamierte. Disfuncion de la membrana peritoneal Debe sospacharse cuando se han descartado las causas de sobrehidratacion relacionadas con ta prescripcion y falta de adherencia al traiamiento y con a disfunctin del cateler peritoneal Diognéstico. La evaluacién funcional de la membrena peritoneal se hard con el test de equilloric peritoneal radificado (delallado en el Manvel de Pracedimientos de Entermeria de DP). Se diagrostica una Talla de ultrefliracian por disfuncion de ia membrana peritoneal cuando el drenaje es monor de 400m! cespues de 4 Toras de permanencia Prtvcole is Sena de Dishes PrmsoncalSeguro Social del Peri Gereacia Central de Prestaciones de Sebud Centro Nacional de Saiud Renal ci UF $400 mis 4 horas 2, Trasportadores répidos. Bajo volumen de ultrafiltracién y alto trasporte de solutes Cociente cializado plasma (OP) de creatinina > 0.81. La rapida absorcién de Glucosa y pérdida del efecto osméticn genera Una pobre ullrafiiracién y con elke Pobre remocién de solutes por conveccidn a pesar de la rdnida lransierencia de los mismos, Se distinguen tes grupos de pacientes: Tipe |. Trasportadores répidos desde ol inicio de la DP. Ei poritonoo presonta vasculopatia, disfuncién endotelial y alta pérdida de proteinas. Las causas serian genélicas yo relacionadas a inflamacién. Su: pronéstico en DP es incierto. Tipo Ul, Trasportadores répicos desde el inicio de la DP. El peritones presenta mayor area de superficie, Las causas serian genéticas. Su pronéstica en DP es mejor que en e! caso anterior. Trasportadores rapidos en el curso de la DP. Presentan la deficiencia a largo plaza y en forma imeversibie. El peritoneo muestra cambios esinucturales por caucas genéticas, infeccioss y por cioincompatibilidad de les soluciones dializantes, Su prondstico en DP es similar al caso anterior. a, é o. }. Trasportadores lentos. Bajo yolumen do ultrafiltracién y bajo trasporte de iis solutos Cocienie dializado plasma (DIP) de cealinina < 0.50, Suete presentarse por te presencia de adhererclas pertoneales que secuestran el ifquida en pequetics ‘espacios. También esta descrto en paritonitis estlerosanto avanzada, Pueden ser tities para st confirmaciin ia biopsia de peritoneo, TAC, peritoneografia ygammagratia Bajo volumen do ultrafiltracisn y trasporte promedio rapido 0 promedio lento de solutes Se puede deher a dos situaciones: + Reabsorcién tisular yo linfética: De presentacién rara Su diagnéstico suals sor por exclusién de las otras causas, + Deficiencia de acuaporinas; De presentacion tara. Su clagnéstice es a través del PET modificada con medicién de la dilucién de Na+. 2.5.2. Manejo general de los problamas con falla de UF Consigte on las siguientes modidas: « Evehiacién del estado de hidratacin * Dieta controleda en sal y liquidos. * Conservacifin de la funcién renal residual con farmacas renoprotectores como IECAs y antagonistas Cel recepior de angiotensin y evitanda nefrotéxicos camo aminoglueésides y sustancias de contrasis. roccola 16 ‘Meng ceDat es PerttonaulSeguro Social del Peri Geroncia Central de Prasiaciones de Sabed Centra Nacional de Salud Reval 2.5.3 Manejo de las fallas de UF por categorias diagnés 26 27 * Control de ‘a hiperglicemia para mantener el gradiente asmétco. + Prescripcién individual de esquema dialitico segiin PET y logro de adherencia del paciente ala misma, + Conservacién de la mombrana peritoneal evitando el use frocuente de soluciones muy hiperténicas y orocurando en un fuluro el emples de soluciones més biocompatioles. 8 especificas a. Trasportadores rapidos. Todas ias medidas se orientaran a ovitar la pérdida del gradiente osmético. * Disminucion de tos tiempos de permanencia Paso de DP manual a OP automatizada. ‘Sustitucién de la ghicosa por solutes de alto peso molecular, como la icodextrina, en las soluciones para larga permanencia + Empleo de soluciones hipariénicas, (considererse come Gima medida). » Paso a hemodidlisis si todo c anterior fracasa. Trasportadores tentos Terapia combinada con HD o transferencia defintiva a este tratamiento Trasportadores promedio Reabsorcién tisutar yfo linfatica: Lag madicas estarén destinadas a conseguir una ultrafitracion mayor que reabsorcién. Disminucion de los tiempos de permanencia. Empleo de soluciones hipertéricas, (consicerarse como Gitima medica). Deficiencia de acuaporinas: Las medidas estaran deslinadas a forzar fa ultrafiliracion no dependiente de acuaporinas. + Disminucién de fos tiempos de permanencia © Empleo de soluciones con soiuics de mayor peso melecuiar come icodextrina. Criterios de alta, control, referencia y contrareferencta El paciente con’ ERC-5 tequiere ei tratamients dialitco en forma conlinua & indefinida salve que aocad a un trasplante renal, Recuiere controles madicos en forma mensual, Sera dado de alla respecto a su sobrehidrataciin 0 deficencia de ultrafilyacion cuando aleance una ulteafitracion adecuada y un balance hidrico neutzo. En caso fracasen todas las medidas ottiba sefaladas se transferira al pacierte @ hemodidlisis. Las taferencias se aptizaran para los casos dé establecimientos que no cuentar con DP automatizada y/o unidad de homodiatisis. Deseanse méaico Seguin criterio mé 0 y evaluaciin de cada caso en particular erence W ‘Mangp de Dra ksiseettonsolSegura Nociat del Peri Geroncia Central de Prestaciones de Salud Centro Naional de Salud Renat 2.8 Anexos Algoritmo 4 Manejo del paciente sobrehidratade PACIENTE SOBREHIDRATADO ‘CUMPLE PRESCRIPCION Y DIETAY NO Lis Lograr adberencia de Existe estcdimiente pacieatea dicta ¥ ‘uatannieno SI ‘Comegicio + Reuirceion widrica en la diets ‘Modificar esquerta de tatamiencc: ~Auumentee concentracion de soluciones -Raducir tiempo de peamancacia “Teansfereacia aDPA, EVALUAR, DISFURCION DELA MEMBRANA ratocolo 18 Mame 4 Dysleie CeatoncatSeguro Soctal del Peri Gerencia Central de Prestociones de Salud Ceniva Nacional de Saind Rena Algoritmo 5 Manejo de la disfuncién de membrana SQSPECHA DE DISFUNCION DE MEMBRANA, ‘TEST DE EQUILIBRIO PERITONEAL MODIFICADO, Con4.25% x4 horas) UF > 400 ral ‘UE < 400 ml i ‘No deficiencia de altrafiltracin, Daficiencia de ulteafiliracin, Mancjo de sobrebidratacién eel ay Trends Trapt ae pensar poastio Fecierieed Eyataetcue | | patwken eae UE ae epee Be eureka Bajovohenen do aaa se Tat Pome To in Di taaga aapis contin ante wea cot Raxtuor | [ Defcon ‘Usur agentes oaméticos sign ciade de ako poso melocular ‘ieular acuapori, cakes tawea } soe Neoran Prtecols 19 ang Ee Dithte PrctenzeatSeguro Sucial del Pert Gerensia Central de Prestaciones de Salud Centro Nacional de Satu Renat a4 3.2 26 3. PROTOCOLO MANEJO DE COMPLICACIONES RELACIONADAS aL IMPLANTE DE CATETER PERITONEAL Definicién Son todas aquelas condiciones clinics de presemtacion asociade ab procedimiento de implante de catéter petitonoal. Objetive Orientar las aesiones a fin do provenir y mancjar adecuadamente las complicaciones derivadas del implante de catéter peritoneal. Nivel de atancién Unidades de didlisis peritoneal de fos ostablecimientos de todos tos niveles de atencién de Essaluc. Hipersensibilidad a ta xilocaina Diagnéstico: Cuadro ciinico de hipersensiblidad a medicamentos. Manejo. Gomo cualquier atro caso de hipersensiilidad y segin la gravedad del 250 con anttistaminicos, certicoides, adrenalina, etc. Prevencién. Una correcia historia clinica del paciente Intoxicacion por xilocaina Diagnéstico, Manifestaciones de malestar general, estenia, adinarnia, ciaforesis y zumbido en los aides, pueden ser manifestaciones ce toxicidad inicial. pudiende seF seguicas de arriimias, hipstension arterial y comvulsiones tonica clénicas generalizadas en los casos severos, Manejo. Sintomdticos. apoyo ventilalario, —solticiones—_cristalvides, benzodiazepinas, etc. Prevencién. Se recomienda e| use de xidecaina al 2% y unicamente para piel, telide celular subculdneo y fascia muscular Hemorragia Dagndstice. Hemorragia exteina detectada en forma inmediata durante el impiante de catéier, 0 posterarmente durante '@ permeabilizacion con tfquide de drenaje hematico, Manejo. Segiim la magnitud de! sangrado puede hader compromise hemodinamico y el mane(o estara clrigida a establlizar al paciente can cristaloides vio calvides y a controlar el sangtado pudiendo ser necesarie una laparatomia exploradora con le repavaciin vascular correspondiente. Procol 20 ‘Mango de -DilSss PertaveatSeguro Social del Pent Gurencig Central de Presiaciones de Salud Contro Nacional de Saiual Renal aT 3.40 Prevencion. Evitar la implantacién del catéter muy cerca de la lina media, para reduc la positiidad de lesicnar Ia arteria epigdsica, ya sea con la agua, guia o ditatador. Perforacién intestinal Diagnéstico. La compiicacién ac detecta al percibir olor @ materia fecal, u obtener material fecaloide en €l crengje de la cavidad peritoneal. Manejo. Ocurrids |2 compicacién no se debe sutponder el procedimionto en forma dofinitva. Se debe pasar al hemiabdémen contralateral para la calocacin det catéler y terminar el procedimiente coma ha side deserito en el Manual de Procedinventos Médicos. Una vez implaniado el catéter se deben realizar lavados peritoneales & Iniciar tratarianto antibiéico intraperitoneal después de tomar muestras para cuttve. Prevencién. La téonica perouténea Gara fa implantacion de catéleres petitoneales ‘sume 1a posibiidad de puncicnr yio perlarar un asa intestinal delgada yio gruesa ‘durante ta operacion, Para ovitar esta complicacion se recomionda la colocacion de enemas evacuantes antes del procedimionto, Perforacién vesical Diagnéstico, La manifostacién mas importante es cl dolor vesical y al momento de {a infusion de liquide el paciente referiré deseos de miccionar con o sin presencia de hematuria. Manejo. Suspender del procedimiento, relirar el dilatadar, camisa yo catéter y colocar una sonda vesical de Foley e iniciar tratamiento anfibidtica previa toma ce cultivo del liquide vesical Prevencion. Para evilar esta complicacion de debe vaciar la veiiga en los pacientes con diuresis residual. Criterios de alta, control, referencia y contrarreferencia EI paciente con ERC-5 requiere ef tratamiento dlalitico an forma continua & indefinida saivo que scceda 4 un trasplante renal. Requiere controies medicos en forma mensual Sera dado de aha respecto a sui problema relacionado can el implante eel caléter cuando éste se haya restelto, Si el nivel de atencion del establecimiento al cual sid adserite ef paciente no cuenta con personal capacitado 0 con los recursos, necesarics, se referird al pacionte al establecimiento de mayor nivel que corresponda, el cual contrarreferira al pacienle luego de salucionar el motivo de le transterencia, Descanso médico Sagtn criteria médico y evaluacion de cade caso en particular. Priccols a Manejo decides CotanealSeguro Social de! Peni: Goroncia Coniral de Prostaciones de Said Contro Nacienal de Salud Rena} 4, PROTOCOLO MANEJO DE PROBLEMAS MECANICOS POR OBSTRUCCION O MALA POSICION DEL CATETER 44 Definicién Los problemas mecénicos por obstruccién a mala posicién del caléter son condiciones que impiden un buen funcionamiento dal mismo con consecuencias clinioas relacionadas con la ulteafitracién ylo depuracian de solutes. 42 Obj Orientar las acciones a fin de detectar y corregir posibles problemas que impidan el buen funcionamiento de| catster peritaneal, Nivel de atencion Unidades de didlisis peritoneal de los establecimientos de todos tos niveles de atencién de Essalud. Obstruccién interna por flbrina yfo coagulos. E! catéter puede abstruse con codguios al momento del implarte 0 mas tracuentemente por la posterior formacién intraperitoneal ce fibrin Diagnéstico, Dificultad en ta infusion y drenaje det liquide de diaksis. Maneio. Si la obstrucci6n tiene menos de 6 horas se puede intentar la infusion de estreptokinasa a través del catéter peritoneal. Si la evoluctin es mayor 0 no se dispone del trombalitico se puede desobsiruir el Catster haciendo presisn extema sobre la bolsa del liquide de didlisis manteniendo ‘a lave abierta para desplazar ol tapén hacia el interior de la cavidad abdominal. Si no hey éxito puede intentarse la desobstrueciin con una guia metalica intraluminal con ta asepsia respectiva, Sino Se restelve la obstruccion deba cambiarse el catéter. Prevencion. Ante la presencia de fibrina en el jiquido erenado se debord admiristrar heparina intraperitoneal a razén de 1250 uflira de dializado, Este tratamiento se Cebe continuar hasta tres dias después de la desaparicén de fibnina. 45 Obstruccién externa por omentum o epiplén. Qeurre cuando al epiplon se adhiere a los orificias de ta parte distal de! catéter. Diagnéstico. Infusion conservade y dificulted para et dreraje, Manejo. Esta complicacién tiene una scla forma de tratamiento que os ta liberacion det catéter y omentectomia quirurgica Prevencién, So desconcce. 13 omentectomia profilaciica no tiene un sustenta sélido. Praeel 2 eras Beil’ PorgonealSeguro Soci del Pert Gorencia Central de Prectaciones de Salve! Centro Nacional de Sakai Renal 46 49 Mala posicién dal catéter peritoneal La mala posicién del catéter puede ocunir desde 2! momento del implante o presentarse fosteriormente como una migraciin al set amasado por asas intestiaates o epiplon Diagnéstico. Dificultad en el drengje del liquide de uidlisis con retencion del mismo en la cavided abdominal y sobrehidratacion, Un catéter mal pasicionada no impica hecesaniamante una distuncién de ésle, La tadiografia simple de abdomen en position de pie es muy util para defiriy la kecalizaciin del catéter. Manejo. Las laxantes osmticos estén indicados en casos de estrefimiento ersrico yen un intente “por roacomodar el caiétor, La teposicién cen guia vascular puede resolver un 50 a 80% de casos pero la solucion detnitiva Se da solo en e! 33%. Si lo anterior falla se deberd efectuar ef reposicionamiento quinirgico. ‘Sino hay evidencia de retencion de liquide no hay necesidad de realizar maniobras de reacomodacién del caléter. Prevencién. Implantacién de catéteres por personal experimentado. En caso de sospecha de bridas y adherencias optar por téonices quirirgicas abiertes 0 laparoscipicas. Distuncion de catéter retacionada al estrenimiento El estrefimiento es un factor frecuente que puede aiterar el drenaje del liquide de Gidlisis con mayar frecuencia en personas con diabeles mellitus yo con dietas bajas en flora Diagnéstico: Dificuttad en el drenaje del iquido de didlisis oon retensién del mismo en la cavicad abciominal y sobrehidratacion. Prevencién y mangjo: Data rica en tibra y uso de laxantes osmdtces. Ruptura det catéter peritoneal Es infrecuente. Puede ocurrit aecidentaimente por maniobras inadecuadas del paciente. Diagnéstico. Cuando la ruptura es en el tavecls subcutaneo del catéter y s¢ infunde el liquide éste escapa al ttnel subcuténeo y ccasiona do‘ar y efecto masa en a1 sifio donde se acumula el liquido. Si la ruptura del catéter se da en ta parcisn cextracompérea podra evidencierse la perdida de liquide Manejo. En caso da ruplura 0 corte accidental del caiéter por el paciente, éste Gebera clampario en forma proximal a fa nuptura y acud a ia unidad de DP donde se. iniciad tratarniont> antiviético proflactico con cefazctina 1 g ev y se cambiara at catéter. Prevencién, Evitar maniobras indebicias én la manipu'aci6n del catéter. Ruptura de fa linea de transfesencia o protongador Se puede producir en cualquier parie de su extensién, hab'éndose observado con mayor frecuencia @ nivel de ia conexién con el adaptador. roto 23 Mang te Dvsbsis PestoneelSeguro Social del Pent Garencia Contrat de Prestactones de Salud Centre Nacional de Satna Rena ato 4.43 Constituye una emergencia, El resultado de la ruptura es la pérdida del sistema cerrado con contacio cel exterior con el interior de 'a cavidad ancominal pasipilitando al desarrollo de infeccion. Diagnéstico. Observacion directa, Manejo. Ante esta situackin ef paciente debs hacer un nudo proximal al orificio de la linea ¥ dirigitse a ta unidad de chalisis periioneal para el cambio de prolongador, de acverdo al Manual de Procedimientos de Enfermeria. Se iniciard tratamiento antbidlice profiiéctico con cefezolina 1 g EV, Prevencién, Evtar maniobras indebidas en la maniplacion del catéler Desconexién del prolongador En ta mayoria de casos es producto de un ajuste inadecuado del edaptador con ef prolongador cuando éste es cambiada, Diagnéstico. Observaciin directa Mangjo. El tratamiento inmediato {0 inicia el pacionte quien debe estar entrenado pare colocar una pinza o clamp en el catéter y dirigirse inmediatamente a ia unidad de didlisis perltoneal donde se realizaré el cambio da proiongador de acuerdo al Manual de Procedimientos de Enfermeria. Se iniciara tratamiento. antibictico profiléetico con cefazolina 4 g EV. Prevencion. Asegurar y Tevisar siempre la unién de! adaptadar con el prolongader. Uso de bolsas rotas de solucién de didlisis Si el paciente no advirtid el defecto y realiza su recambio se pierde el sistema cerrado y existe positilidad de naber sulfide una infeccién en ta cavidad peritoneal ‘Manejo. Iniciar tratamiento empirico para perttonis, Provencion, Revisar las balsas antes do iniciar of recambio. Criterios de alta, control, referencia y contrareferencia E! pacienta con ERC-5 requiere ei tratamiento dialitico en forma continua @ indefinida salvo que ecceda a un trasplanie renal, Requiore controles médicos en forma mensuzl Sera dado de alta respecto a sit problema mecanico del catéler 0 relecionado al sictama de DP cuando éste so haya resuellc. Si ol nivel de atencion dal establecimiento al cusi esti adscrito el paciente no cuenta con personal capacilade 0 con WS recursos necesarins, se referia al paciente al establecimianto de mayor nivel qua corresponda, el cual contrarreferita al paciente luego de solucionar el motivo de la transferencia Dascansa médico ‘Seguin criterio madico y evaluacton de cade caso en partioular erarecots 24 tana de Dishsis PerorestSegura Socia! det Pert Garvacia Central de Prestaciones de Salud Centro Nacional de Salud Renal 5A 52 5. PROTOCOL MANEJO DE COMPLICAGIONES NO INFECCIOSAS: RELACIONADAS A LA DIALISIS PERITONEAL Definicion Las complicaciones no infecciosas relacionedes a ia didlisis peritoneal son condiciones producidas por la presencia del catéter o de la presién abdominal generada por fa solucién de didlisis. Deben ser corregidas para continuar con el tratamiento dialitica, Objetive Orientar {as acciones a fin de detectar y corregir posibles complisaciones no infecciosas relacionadas a la didlisis peritoneal Nivel de atencién Unidades de didlisis peritoneal de los esiablecimientos de todos los niveles de atenciéin de Essalud Homias Diagnéstico. Examen fisioo evidencia ura tumoracién protuyente en ta linea media 0 zenas inguinales que puede ser o no reductibie. Manejo: Es quirirgico e implica la suspensién de la DP mientras se produce ‘a reparacién cicatricial del tejido intervenido. Durante este periodo 61 paciente debe pasar a hamodidlisis El tiempo de suspensién de la DP es entre 2 y 4 semanas, de acuerdo a fa evolucién post quirtraica. Prevencion Las hemias se deben diagnosticar y corregir antes de iniciar el tratamiento con didlisis paritonesl 5.5 Eventraciones Las eventraciones son sitvaciones frecuentes en los pacientes can aniecedenios quiniigicos que inician Watamiento de OP. Esto ocune por las alteraciones nuiricionaies de la ERC que favorecan el calabelismna protelca y la perdida de la masa muscular, Diagnéstico. Examen fisico evidencia una tumoracién con contenide visceral protruyente en relacién a una cicatre operataria previa Manejo: Es quirirgico © implica fa susponsién do la DP mientras sq produce ta reparacién cicatricial del tejico intervenido. Durante este periodo el paciente cede pasar a hemodialisis El tiempo de suspensién ce la DP es entre 2 y 4 semanas Ge acuerdo a la evolucién post quitirgica. araracofe 23 Biango fe iafss PertoreetSeguro octal dei Pent Gerencia Central de Prestaceanes de Salud Centro Nacional de Salud Renat 56 Prevencién, Examiner al paciente periédicamente para la deteccién y manejo precoz de estas complicaciones. Considerar DP automatizada con dia seco en pacientes con reparackin de eventracisn Fistula peritoneo pleural La Fistula Peritonaal-Pleura\ (FPP) es una complicacién muy rare en los pacientes somotides a OP. Consiste en ia presencia de una comunicacién entre 2! pertones y la cavidad pleural, casi siempre del lado derecho, Diagnésico Las manifestacianes clinicas son disnea de esfuerze y/o de reposo, tos seca y dolor plouritice de aparicién reciente que el paciente no presentaba antes de iniciar of tratamtionto de DP. El diagnéatico se complementa con una radiografia de lérax que evidencia la presencia de un derrame pleural que anteriormente no exisiia. La confirmacion del diagndsiico se puede hacer de dos maneras. Una primera consiste en realizar una toracocentesis y enviar el liquido oblenido al iaboratorio clinica para mediciin de riveles de glucosa. Si el resultado concuerda con la concentracién ce liquide de dialisis no cabe duda que se trata de una FPP. La segura forma de confirmario es a través de un astudia nuclear consistento cr la infusion de material radioactiva en la cavidad pertoneal haciendo posteriormento un rastreo por abdomen y térax, logrando ovidenciar la presencia te material radioactive en la cavidad pleural. Manejo: Suspension provisional de la DP con paso a hemodidiisis y corraccion del defecto con pleurodesis, Prevencion. No se conose ninguna medida efectiva. Hemoperitoneo Las complicaciones hemoragicas se pueden clasificar de acuerdo al tiempo en que se presentan an: 5.7.4 Tempranas Las. complicacionas hemoragicas tempranas son abordadas en las complicaciones relacionadas al implante del catéter. 572 Tardias ‘Son aquellas que se presentan después de por !o menos una semana de le impiantacien del catéler. Esta es una stuacién cue se cbserva con mayor jrocuercia en las mujeres, aunque también se puede presentar en los varones Las causas mas frecuenies son. + Mensiruacion ratrégrada ‘Ovulacién Quiste ovdrico rolo Endometriosis Trauma Rifiones poliquisticos Colecistits aquda Apendicitis aguda Colitis pseudomernbranosa Ulcera péplica perforada 28Seguro Soctal del Peni Garercia Ceniral de Prostacioner de Salud Centra Nactonal de Salud Renal Esclerasis tuberosa Litotripes ‘Colanesecpia Enema evacuante {nradiacion previa Uso de anticoagulantes Migraciin de 12 punta del catater Rechaze agudo con ruptura del rifén trasplantado Diagnéstico: Observaciin direcla del liquida drenada con presencia de sangre. ‘Manejo. Es ei misme para cualquier causa. El paciente en su casa o sitio donde reaiiza su recambio debe realizar tres recambios “anttaca por salida” con el liquide & temperatura ambiento. Si usuaimente al paciente caiionta ‘2 bolsa antes de infundirla, hay cue advertile que en este caso no lo haga. Si @l liquido aclara on esta manigbra no es necesario realizar maniobra terapéutica. Si al realizar ta mariobra el liquico pemmanece hematico, el paciente debe acudir a su unidad de didlis's peritonoal para valoracion. En el cenira asistencial se hard una evaluacion para descarlar las causas, sefatadas amita, Criterios de alta, control, referencia y cantiarreferencia El pasiente con ERC-§ requiere el tratamiento dialitica on forma continue e indefinida salvo ove acceda a un trasplante renal. Requiere controles médicos en forma mensva. Sera dado de alta respecto a las complicaciones nc infecciosas relacionadas 2 DP cuando estas se hayan resuslto, Si el nivel de atencién del establacimionte al cucl esié adscrito el paciente, no cuente con personal capacitado o con las recursos necesarios, se referiré al paciente al establecimiento de mayor nivel que corresponda para su maneo respective Descanso médico ‘Segtin ertario médica y evaluacion de cada caso en particular. Pratecal 27 tana LeDeilels Personen!‘Segure Social dei Pens Gerencia Central de Prastaciones de Sabu Contra Nacional de Salud Renal 61 & Race 62 63 64 6. PROTOCOLO DE MANEJO DE INFEGCION DEL ORIFICIO DE SALIDA (10S) Y¥!0 DEL TUNEL SUBCUTANEO (TSC) Definiciones Se denomina infecciin de oriticia de sa‘ida y/o de! tunel subcutaneo a la presencia Ue signos inflamatorios ylo presencia de exudado en el OS/TSC causadas por agentes Infecciosos, usualmenta bacterias y con menor frecuencia hongos. Se distinguen: * Orificio equivoco: Orifica con algo de tejdo de grenulacién exuberante alrededor del seno y drengje liquide, No presenta dolor ni induracion. El crilema alrededor del catéter presenta un didmetro menor de 4,3 er «Infection aguda: Orificio doloroso, indurado, con enrojecimiento mayor de 1.3 em, y con tejide de granulacién exhuberanie con una duracion inferior 2 cuatro semanas. © Infeccion crénica: Orificio con exudado, tajido de granulaciGn y una historia de infamacién de més de cuatro semanas aunque sin doior, induracién ni enrojecimiento. @ Infecocon del tunel: Edenva, erltema yio color 2 to largo del trayecte el tunel Puede estar asociado a Ia aparicion de drenada purutente, nemorragico 0 -seroso por ef orficio, de forma esponténea o la presién. Sin embargo en ocasiones no aparece sintomma alguno quedando la infecci6n gcuita 0 detectandose solamente mediante ecogrefia. Se asacia a un mayor resgo de peritonitis. Se denomina portadores nasales o faringeos de estafilococo aureus u otros a los pacientes en quienes se ha delectado mediante culivos periddicos ce secrecién nasal y faringea 'a presencia de estafilococo aurous u otros gérmenes causantes de 108TSC. Los cultivos referidos deben reatizarse en el personal de salud y en familiares que ationden diroctamente a los pacientes. Objetives Orientar Jas acciones a tin de prevenir y manejar adecuadamente las omplicaciones infecciosas relacionadas con la didlisie pontoneal. Nivel de atoncion Unidades de didlisis peritoneal de los esisblecimientos de todos 198 niveles 12 arencién de Essakud. Criterios diagnésticos Signos y sintomas sefialados o2 las definicionss de! punto 6.1 Procol 28 tanya de Distcs PrttonsalSeguro Soci del Pert Gerencia Central de Prestaciones de Seb Contre Nacional de Salud Renal ‘¢ Presencia de microorganismos en el examen directo de la secrecién del OS con tincién Gram, ‘+ Prosencia de microorganismos on el cultivo de la secrecién dal OS. 65 Manejo Pare todos los casos: » Curacién del OS 2-3 vaces por dia. Orificio equivoco «= Gauterizacion del granuloma por personal de enfermeria si fuere el caso, ‘+ Tratamiento tépico con mupirocine ¢ gentamicina tépica segtin se trate de tam positives o negativos respectivamente. + Si en 2 semanas no hay mejoria se dehera Iniciar tratamiento anbbiética Sistémico segiin cultivo. Infeccién aguda + Cauterizacion del granuloma por personal de enfermeria si fuera el caso. + Tratamiento antibistico sistémico para Gram posifive salvo so detecte o sospeche de Gram negativo. + Reevaluacién segin evolucion clinica y con resultados de cultiva Infeccion créni + Sj se inicia tratamiento hacedo como infeccién aguda. St ya ha recibido antibiotico cambiarlo seguin el cult. + Sitras un mes de tratamiento no hay niejora considerar infecci’n del tine! + Si se asocia @ peritonitis ratirar of catéter Infecci6n det tinal + Tratamiento antibistico sistémnico Seguin el Gram © Reeavaluacion segiin evolucion cifnica y con resultados de cultve. '» Sino hay mojorla pelar el dacron o incluso retirar el catézer En ia lerapia empirica considerar siempre cobertura para estafilocaoo aureus. Si hay antecedente de IOS por pseudomonas cubrir dicha posibilidad (Opinién). Estes génmanes eon mayor frecuencia causan petiiontis ascciada a JOS/TSC (Evidencia) por lo que su ttetamionto debe ser agrasivo. 6.5.1 Eleccién antibistica Por estafiloceco aureus + Dicloxaciiina 500 mg 3vid por via oral, + Rifampicina 300 mg 2 wid. por via oral (asociada a dicloxaciina si es esiafilocace aureus resistente a meticiina}, No usari2 coma menotsrapia + S| continua la Infeccién después d2 una semana de tratamiento pasar 2 Vanzomicina 1 gr. ov. cada 3-8 dias Pretec 29 Mersj de Disks Contest‘Seguro Social det Pers Gerencia Central de Prasiaciones de Salud Convo Nacional de Salud Renal 65.2 65.5 Por pseucomonas aeruginosa, considerar 2 antibidticos Ciprofloxacina 500 mg 1-2 vid por via oral + Celtazicima 1g ev 6, * Ceftaricima 1 g via intrapetiioneal o ev + amikacina 2 mg/kg ev. Sutfametoxazot-trimetoprim 800/169 2 vid por via oral Ciprolloxacina 800 mg 1-2 vid por via orat Cofetotina/cefazotina 1 gid via intraperitoneal Cefalexine 500 mg 2 vid via oral Claritromicina 250-500 mg 2 vid via oral Seguimiento © Tanto parz 10S como del TSC pasadas 48 horas, deberd reevaluarse Ia Indiescian antibiétioa segun ia evolucién clinica y resultados del cullive y ‘entibiograma. © Segdn Ja avolucion, se harén cuttives semanales para infeccién aquda y uincenalos para infaccién erdnica con la finalidad de cambiar el antbiatice 0 Asociar otro con ofecto sinergizante. Duracién del tratamiento. Una vez que el OS luce normal, ¢l tratartiento deberé continuarse por 7 dias mas. ‘Se recamienda un minimo de das semanas de tratamiento (Opinion). Provencién Es de vital Importancia que el paciente asee correctamente su officio de salida Glaramente y qué ef personal de enfermeria monitoree perkicicamente dicho procedimianto on los controles y vistas domiciiarizs. Para el manejo de portadores nasales de estafioceco aureus se recomionda la, aplicacign intranasal de mupiracine durante 5-7 dias y repeticiSn de cultivo al mes, Indicaciones de retira de catéter En un episodio de IOSTSC debera retirarse el catéter peritoneal en las siguientes. sittacionas: «© Pasadas 4 semanas de tratamiento sin mejcrie + Infeecién rofractaria del dacron con o sin peritonitis Infeccion de orificio de salida y/o tine! sudcuténeo y peritonitis por o! mismo gérmen, exranto estafiococo epidermidis ‘= Absceso de tiine! subcuténeo excel 39 ‘Plango de Dis PrtoraslSeguro Social det Perit Gerencia Central de Presiaciones de Salud Centro Nacional de Salut Renal 66 Criterios de alta, control, referencia y contrarreferencia El pacienia con ERC-§ requiere el tratamiento dialitico en forma continua @ indefinida salvo que acceda ¢ un trasplante renal. Requiere coniroles médicos en forma mensual Sera dade de alta respecte a la IOS/TSC cuando éste se haya resuello, en caso contrario y si el nivel de atencién del establecimiento al cual esta edscrito el paciente, no cuenta con personal capacitade 0 con los recursas necesarics, se reterira al paciente al establecimien's de mayor nivel que corresparkia para el retire del catéter y paso temporal a hemocidlsia. Descanso médica ‘Sogiin criterio médice y evaluacion de cada caso en particutar. Anexas eile a ‘Manso de Vids: ConzonsalSeguro Social del Fort Gerencia Central de Prestacionss de Subuel Cenwo Nacional de Salad Renal Algoritino 6 Manoje de lOs/Isc Chraciones 2-3 por dia y cauterizacion de granuloma Otificio infeccin Infeccién equivoce agada del nine! “Tratamiento “Tratamiento Initio de singenico antibiotic s2géa empicion © i. aguca cambio elgram sexiinel gram del previo wow | T I (Mans af \e a Y ojo en s xo Remo [Rometo x0 sf Taacian Fone saenagin K——— ultive: Observacion Considerar Reevaluacion i Seater | | Seanbiose cts ‘sannice Mam Some erie 8 scans Renato I Retiro de eatéler Considerar i eronica ‘Si taTOS yio TSC se acompaita de peritonitis debera retirarse el cat sriccale 32 ‘tena de Deadas PennerSeguro Social dai Peri Gerencia Contral de Presiaciones de Salud Centre Nasional do Salud Renal 7 PROTOCOLO MANEJO DE PERITONITIS INFECCIOSA ASOCIADA A DP TA Consideracionas y dofiniciones Es una complicacion frecuente y probablemente todos las pacientes ta presentaran en algin momento de su vida por la que #6 de cura importancia que tanto eb paciante come al porsonal de salud sepan reconocor y actuer ‘oportunamente evilando asi una evolucién de mayor gravedad. Se denontina peritonitis ascciada a didlisis peritoneal a ia inflamacion del pentones causada por el Ingreso de microorganismos a la cavidad peritoneal en un paciente en tratamiento con didisis pariteneal. Les microorganisms catsantes son baclerias en la mayoria de casos y hongos ean, menor frecuencia. Entra las bacterias gram-positivas los patégenos mas encontrades son el estafilococo aureos y el estafilococa epidermidis. La petitonitis puede causar daiios permanentes en la membrana peritoneal y en casos severos la mueite del paciente, 7.1 Muerte por peritonitis: Fs considerada ante la muerte de un paciente: * Con peritonitis active, + Admitide por peritonitis, o + Dentro de las dos semanas de courrido el titima episodio de peritonitis. 7.4.2 Recurrencia Episodio que acurre dentro de las 2-4 semanas postericres a fa finalizacién del tralamienio de peritonits causada por un gérmen distinto, Recalda Episodio que ocurra dentio de tas 2-4 semanas posteriores a la finalizacibn det Valamiente de peritonitis causada por el mismo gérmen c con cultive negativo. 7.2 Objetivos Orentar las acciones a fin de prevenir y mangjar adecuadamente tas complicaciones infecciosas relacionadas con |a didlisis peritoneal. 7.3 Nivel de atenci Unidades de didlisis peritoneal de los esteblecimientos de todos 10s niveles de atencién de Essalud 7.4 Criterios diagnasticos * Signos y sintomias. Liguido turbic (Evidencia) yfo dolor abdominal y/o tiebre y/o sotencién de liquide. « Laborator‘o: Un digizado con recuento celular de leucocites mayor de 100 calulas imm? con > 50% ¢e neutrifilos polimorfenucleares (PMN) (Evidencia). emer’ 33 Peano despilints PrieonestSegura Social del Peri Gerencia Central de Presiasianes de Salud Centro Macionat de Salud Renal * Presencia de bacteriag en el dializada, demostradas con tincién Gram yfo cultive, » Dos de tres de los crlterios seftalados hacen el diagndstico de peritonitis 7.5 Manejo T.5.A Abordaje inicial Ante un paciente que acude por ia chservacion de liquide de drenaje turbio ye eon dolor abdominal y/o sintomas de compromiso sistémico se debe: Hacer una anamnesis y examen fisico dirigidos para deternmnar el estado general dol pacienta y para defnir la posible causa de ta infeccion Debe indagarse si hubo relajamienta en ta técnica de recambio, si ocurrié un cuadro diarteico previo, estreftimiento, etc. ®. Si el _paciente presenta compromise del estado general con inestabilided hemodindmica, alze térmica ylo dolor abderinal muy intenso manejar con administracién de ‘luidos endovenoses, medias fisicos, analyésicos, etc, segiin sea el caso. Si al paciente acude sin compromiso del estado general o ya ha sido estabilizado pasar af siguiente peso, ©. Observar ia polsa de drenaje de dializado que trae el paciente. Buscar presencia de fibrina. d. Solictar una muestra del liquide drenado para recuenic celutar, coleracion gram y cultivo. En el caso de pacientes en DPA con cavidad abdominal seca y con dolor abdominal, se debe infundir 1-2 Iitras de solucion de didlisis y drenaria tras tna permanencia de 1-2 horas para la toma de muestra correspondients, En este caso, prastar mas atencion 2 la formula diferencial y porcentaje de PMN que a! recvento celular en si Fn caso que no puedan realizarse con prontitud los exdmenes mencienados en el liquido dializade se recomianda la consarvacion de la bolsa en el refrigerador pare disminuir ia muipicacién bacterlane. g- Iniciar tratamionto empirico 7.5.2. Consideraciones generales en el manejo de la peritonitis @. En pacientes en DPA es importante considerar quo en ausencia de peritonitis y luego de una parmanencie prolongada (aiura) puede haber liquido residual turbio con celwiaridad qué puede exceder las 100 células/mm3 pero con predominio de rhononucleares b. En vista que atin no existe consense bibjiogréfica sobre la dosificacion de entmicrcblanas en DPA existen es posibilidades de manejo: roecolo 34 ten ce Dili PerbonestSeguro Social del Pert Gerencia Central de Presiactones de Salud Centra Naciama de Salud Renal h = Siel paciente no hace cambio manuel diume, adicionar uno (contoniondo los antimicrabianos) al mens & horas antes de la conexién a la Ccladora. Si ya hace el cambio manual asegurar la permanencia sefiaiada Pasar a la modalidad manual (PCA) durante el tiempo que dure el tratamiento, + Administrar el antmicrcbiang por via endavenosa La tincion gram es pusitiva en 9-40% de casos y predice resultados de cultivo en un 25% de pacientes. La tincién Gram también resulta itl en ta deteccion de hongos, Ei cutive det dializado debe ser realizado siempre antes de iniciar la terapia antibidtica, Se recorienda que no mas de! 20% de peritonitis tengar: cultives negatives (Evidencia). En ios casos que fa tincion Gram sea negativa se considerara los antecedentes infecciosos. Si hubo una peritonitis reciente probablemiente se tate del mismo germen, Si existe infeccion de orificic de salida por estafilococo. aureus 0 pseudomonas también se asumird empiticamente la misma etiologia de ia peritonitis, Si el informe det cutive tevela cocos gram positives y vacilos gram- negatives miltiples, es indispensable Considerar la posibilidad de Patologia intra-abdominal, siendo necesaria la evaluacion quirirgice. De igual modo, si se aistan baclerias anaerabias, solas 0 en sombingcion con clfos microorganismos gram-negativos, debe consiterarse 1a evaiuacién quirigica por sospecha de perforacion intestinal. Estabiecido el diagndstico de pentonitis bacteriana, se debe proceder al inicio inmediato de le terapia antimicrobiana y continuar con la terepia dialitica. En las casos de intenso dolor abdominal se sugiere incrementar ‘a frecuencia de recamblas coma medida paliaiva, E tratamiento de la mayoria de opisodios do peritonitis, puede realizarse en forma ambulatoria, sin embargo puede ser neceseria la hogpilalzacién del paciente cuando exista compromiso_sistémico importante con hipotensién arteris!, dolor abdominal intenso. cuando no 2s posible asegurar la adecuada acministracion de los medicamentos por parte del paciente o sus familares, EI pronto inicio de la terapia antibidca para los pacientes que residen en lugares alejados de la unidad de didlisis penioneal as de ‘suma imaortancia y requiere 'a ¢isponibilided de antibiétices en los cenifos asistenciales mAs cefcanos 0 en la casa del paciente, Las instrucciones para ia utlizacién de ta terapia con anubisticos en la caso deben Ser considerades parte del entronamiento del pacients (ver Manual Ge Procecimisntos de Enfermeria). Protecol terco ce Dissis CorvoraatSeguro Social dei Peni Gerancia Control de Prustociones de Salud Centro Nacional de Salud Renet 7.53, 154 1 Se debe realizar una modificacién de ‘a terapia empitica micial do acuerdo a resultados del cultwo y sensibilidad antibidtics, m. Se recomienda ia administracion det antibidtics intraperitoneal en el cambio noctume pues es el mas largo. debe aseguratse al menos 6 horas de permaneneia dol antibidtica en la cavided peritoneal Seleccién antibidtica para fa terapia empirica inicial @. Se rocomienda iriciar con una cefalesporina de primere genetacion (cefazolina 0 cefalolina) asociada a una cefalosporina de tercera generacin 0 un aminogluctsido, por via intraperitoneal (Evidencia). Puede empezarse con cefazolina 1 gidia + coftazidima Ig/dia ambes ene! cambio nactumo. Los dos medicamentes pueden mezciarse en le misma balsa del dializade sin. perder su: bivacthidad b. _ Se recomienda evitar ol uso de aminoglucbsidos en pacientes con funcién renal residual, Donde no haya disponibilidad de ceRazidima utilizar la cefalosporina de primera generacién (Gefazalina o cefatotina an combinacén con gentamicina a cosis de 0.6 mgikg de peso corporal en sélo 1 cambio por dia @ amikacina on dosis de 2 mgikg de peso corporal también en sdlo 1 cambio por dia. Dosis recomendadas de anti janos mas usados en torapia ‘empirica para peritonitis asociada a didlisis peritoneal. Antbistico | "| Dosis carge mgiL_ | intermitents 1 vez! dia | Continuo mg/L ‘Anweacna 28 Zmalkg 8 ‘Gentamricins 3 [a6 mGimg— Cetaninatecaaie 300 16000 7 [Eatasicira 300 ieiorg THD ‘Se denoming ‘erapia Intermitente a la administrscion del antitiétios en un solo recambio ai dia y toropia continua a ta administracién en cada uno de tos 4 recambios de DP. ‘Torapia antibiotica segiin microorganismos Estafiloceco aureus ‘+ Si et microorganismo es el estafiiococo aureus, la primera decision deberé estar basada en su sonsibiidad @ Is moticiting (en el antibiograma), si es sensible, continuar la cefalesporina de primera goneracén y suspender ia ceftazidime. « Pasadas 24 — 48 horas del inicio de la terepia, el médico puede juzgar si el régimen emprrico esté funcionanda. Si no ha habido mejoria ctinica y el recuente celular se mantiene alto, agregar nfamnicina 2 dosis de 600 mo/dia via oral en desis tnica o partica, erxevcols 36 Mangjo despislat toriconealSegura Social dei Penk Gerencia Central de Prestaciones de Sabed Centra Nacional de Salud Renal + En-caso ce estaiilococo resistente a la meticlina, agregar rifampicina, en dosis de 600 mg/dia. via oral (en dosis Unica 0 dividida) y cambiar ta sefalosporina de primera generacién por vancomicina a la desis de 1 grame endevenoso cada 2-5 dias (Evidencia) con sin funcién rene! residual respectivamenta). Esta dosis dsbe modificarse para pacientes ‘on menor superficie corporal a razin de 18 a 39 mgkkgidosis, + Se tecomienda tambign el uso de vancomicina endovenose para recaidas que se manejaron anteriormente con cefalosporines de primera generacion, Estafilococo epidermidis = Sial orgarismo identificado es el Estafiiocaco epidermidis, susperder la ceftazidma y contnuar la cefalotina o cefazolina. + En casos de peritonitis por Estafiioceco epidermidis meticilino- resistente que no respondon a le terapia empirica, considerar el uso ‘endovenaso de vancoricina. + En casos de peritonitis por Estafiiococe opidermidis no meticilno- resistente que No cursan con una mejoria evidente dentro de 48 horas, © siel episodio de peritonitis actual es una reourrencia 0 una recaida se recomienda el cambio a vancomicina 1 g cada 5-7 dias (E.V) por cuatro dosis 6 clindamicine en dosis de 600 mg of horas (EV) por 10 a4 dias, Enterococo « €n caso de peritonitis por Enterococas, la celalosparina de primera genaracion (cetalotinafcetazolina) y la ceftazidima ceberan ser Teomplazadas por ampicilina, 125 mg/L en cada recamibio (Evidencie), y puede agregarse un aminoglicésido de acuerdo @ la sensibildad antibiotica en tos casos de evolucisn torpida « Dado que bes Enlerococos s@ derivan frecuentemente dol tracto gastrointestinal se debe descartar patologia intra-abdominal segun ‘riterio macico. Psoudomonas aeruginosa «La peritonitis por pseudomonas es sumamente dificil de ourar, partiouiarmente cuando se desarrolla asociada a una infeccién del catéier on cuyo caso éste debe ser removido (evidencia). Estos microrganismos para protegerse forman un biofim en |e superficie interna del catdter, que nace dificil 1a penetracion antimicrobiona. Asi, el tratamiento debe incluir ‘a asociaci6n de dos antibistices (Evidencia} ¥ €l tetiro del catéter tieno una probabilidad baja de éxito terapéutico + Siempre deben utiizarse dos antibidticos para tratar ta pertonitis por ‘pseudomonas eeruginosa (Evidencia). rico a7 Mango de Brats tentonealSeguro Sociel cet Penis Gorencia Cowal de Prostacionas de Salud Conoro Nacional de Salud Renal Si en ef cultive se aisla Pseudomonas aeruginosa, existe una 10S simutiénea 6 el paciente ha presentado un episodio previe de Peritonitis por esta bacteria, se continuaré con ceftazidima, debienda agragarse otro antibiotico con actividad sinergizante como amikacina 2 mgfkg IP, ciprofloxacina 200mg cada 12 horas EV ¢ 500 mg cada 12 horas VO, aztreonam 509 me/2L IP, 6 imipenen 250 mg/2L IP. + La terapia anlibistica para la poritonitis por Pscudomonas y stenotrophomonas deberé mantsnerse por 2a 4 semanas en lo5 casos de_éxilo terapéutico y en los casos de fracaso, se deberd cantinuar 2 samanas mas despues del ratio de cateter Terapia en caso de cultivos negatives = Si el paciente esté mejorando clinicamente, debe continuarse la cefalosporing de primera generacién y suspondorse la coftazidima. «Si dentra de 72 noras no hay mejoria clinica ni reduceién del recuento Colular, so deberé repetir la ovaluacién considerande La posibilidad de peritonitis por micobacterias u hongos on cuye caso se contemplara cl retiro del catéter peritoneal, Terapia on caso de hongos «La mayoria de episodios de peritonitis fingica son precedidos por cursos de antibidticos (Evidencia). + Como terapia empirica se racomienda el uso de Mluconazol para hangos no filamentosos, Se recomienda el pronto retiro de caliter una vez hecho el diagaéstico de peritonitis tungica (Evicencia) © La terapia oral con fiuconazel (200 mgidia VO, IP © EV} debe contiruarse diariamente por un adicional de 10 dias después de retirado ol catater. Peritonitis Tuberculosa + La peritonitis tuberculosa as una complicacion rata. » Su diagnésticn daba considerarse en los casos de peritonitis que no ‘eatin respondiendo al tratamiento antibiéties apropiado y en tas peritonitis con cultivo negativo. ‘+ Las musstras del dializado peritoneal a menudo no revelan el bacilo. Et diagnéstico debe baserse en los cultives de TBC, que rormaimente toman 6 semanas. eecats 38 ‘Atong decoeasas eentoneat‘Seguro Social det Peni Gerencia Conival de Prastaciones de Said Centro Neonat de Satud Rena! renal residual Dosis intermitente (1 veaidia) | Dosis continua (por liira de recambio) NURIA” | HO NURIA ANURIA NO ANURIA AAR UCOSERE ~ 7 aemaone aa oumna Gesatis —— Soy rer tes ow Incrstr DM Nein Seng — | sous ansere eae oe Yeti genes oe oeeosroRies | - Doran etetina nay ‘enana | _acsiomeow Hora | wsereno OM 25% Cohoina igmene “ DESOmgRN 135mg | OAD (Careers oa. Teneo sma esis 8 arene Coucats pf we seeng.ou as Eatancma 64 Ne ie weomg. Bayo | coueans a sing | 8 30a. BM tag covers Spescine Banga —|—~ De EVENTEE RG ai Fane ag Ven —— [ag gO Beane ee Pies Satie = nb nS outst Siam no Raa Bunaene anos ab Sp bree onan Peicas @ is — Fe BE s5sSbL OME CUNO. DNAS Cipratexactira ny gobi Re Be sting DAT wo CRloxacina spomavo 1690 260 NO ‘Cons irkermitente ND angvOqd yep Se a 7H Ei das de arts OE Cai cigs AUT DORE Wao EV OA. ET ares aE EW ver alfa, He. das veces al dia + El diagnéstico definitivo consideraré procecimiantos invasives come lapatctomie exploratoria 0 laparoscopia con biopsia dal peritoneo u ‘omentum para hacer Un dlagnéstico temprano en pacientes que no responden ala terapia, ‘¢ El tratamiento cebe ineiuir el uso de milliples crogas. Se recomienda las Siguientes cuatro drogas dyranta 12 meses: Isoniacida Smoikg/dia via oral x 12 meses. Rifampicina 10 mo/Kgidia via aral x 12 meses. Pirazinamida 20 mgKgidia via oral x 2 meses Etamautol 15 mg/kg'dia vie oral cada 48 horas x 2 meses: * Asocizr piridoxina 100 mg/dia via oral © Elretiro del cateter parece ser necesaria en todos las casos. 7.5.5 Consideraciones en pacientes con sintomatologia persistente En pacientes que a pesar del tratamiento persisien sintomalicos y sin mejoria se dedera: * Sospechar la presencia de organismos infrecuentes, como los micobacterias, hongos, U oportunistes. © En infeceiones por estafilococo aureus, tuscar la posibiidad de una infeccion da! tunet subyacente un absceso intra-abdominal, En esos retool 39 ‘Blane dr Tabs PniconsalSeguro Social det Poni Gerencia, Comiral de Prestaciones de Salad Centro Nacional de Salud Renai 756 187 cases una ulasonogratia, © posiblemente tomografia pueden ser realizados para evaluar ta presencia de Un absceso oculto. + Si se Obtienen miiiples microorgenismos entéricos asociados a anaerobios el flesga de muerte incramenta y se dabe reelizer una ‘exploracién quirdrgica (Evidencia) Duracién de ta Terapia antibidtica en pacientes con mejoria clinica © Em Ia practice clinica, le duracién de tratamiento es principalmente determinada por la respuesta clinica. Después del inicio de tratamiento antibidtico, debe abservarse mejora clinica en las primeras 72 horas. = En pacientes en quienes se ha cambiado 2! récimen antibidtivo debe observarse 72 horas mas para evaluar ta respuesta ctinica. ‘+ En las peritonitis par gram-positives y en aquellas con cultive negativo, e! tratamiento anbbistico cebe coniiuerse por lo menos 1 semana después de necativizar 2! cuttivo y de obtener un diallzado con <100 loucecitosimma. Normaimente 14 dias son adecuados para ol tratamiento de peritonitis para episodios sencilos por estafliocacos coaguiasa-negalive. Er pacientes can peritonitis por estaflococo aureus, la infeccion es comunmente mas severa y se recomienda un tratemiento de 21 dias (Opinién). + Enllos casos de peritonitis por un soto micro-organismo gram-negative, se sugisre el tratamiento por 21 dias (Opinion). ‘Maneja de recurrencias y recaidas, «Las recaidas por estafllococas coagutasa-positlva o nagativas, deben tratarse con cafalosporinas de primera generacion y rfampicina por aproximadamonte 4 semanas, © Las secaidas por estatiiococe aureus resistente a la metitcilina deben tratarse con clindamicina 0 vaneomicina, Las recaidas por enterecocos deberin manejarse con ampletting y un aminoglicesido en tas dosis recomendadas. También dabe tomarse en cuenta a posibilied de un absoeso intra-abdominal, Si no hay mejoria en 96 horas de terapia, se deberd considerar el retira cel catéter. + La recaida por microrganismos gram-negativos debe conducir a la bésqueda de un absceso intra-abdominal, * Uso de terapia complemontaria en ol tratamiento de Poritonitis * Puede agregarse hepatina a dosis de 500-1000 Ul, a la bolsa da solucién diafzante hasta que el liquide de! dializado se aclare, Esto comiinmente ocurre dentro de 48 -72 heras, roiccol 40 Margo de Dis CertarealSeguro Soctel et Pent Gierencia Central de Prestacianes de Salud Canine Macional de Saud Renal 7.8.8 Recomendaciones y uso de antibiéticos profilacticos en procedimientos invasives. + Cuanco se efectien procedimiontos invasivos asociados con bacteremia transitoria tales come tratamientos dentales exiensos, esta indicada una sola dosis de amoxictina (2 gr) via oral, antes del procedimiante (Opini6a) + Los pacientes a quienes se ies practicardé una colonoscopia con polipaciomia estan en riesgo de peritonitis enterica, para allo al uso da ampicilina mas un aminoglicosido, con o sin motronidazol, dados antos del procecimiento pueden disminuir el riesgo de infeccién. Antes de electuar todos los procedimientas que involucran el abdomen o pelvis como el colonoscopia, trasslante renal, o bicpsia endomettial dabera vaciarse la solucion diatizante del abdomen (Opinién} + Exista asociaciin entre al astrefimiento severo y ta enteritis y paritonitis por microorganismos entéricas (Evidencia). 7.5.9 Indicaciones de retiro de catéter peritoneal por peritonitis. + Con la finalidad de preservar la integridad del peritonec se recomienda ‘| retire del catéter en las siguientes condiciones: + Peritonits vefractaria, definida como falta de respuesta a antiiticas apropiados por 5 dias (Evicenciay * Peritonitis recurrente/recaidas: + Peritonitis asociada a IOS/TSC por pseudomonas 0 estaflioceco aureus resistente a metilcilina. Periionitis por honges Peritonitis tuberculosa. Griterios de alta, control, referencia y contrarreferencia EI paciente con &RC-5 requiere el tratamiento dialltioa en forma continua ¢ indefinida salvo que ecceda a un trasplante renal. Requiore contrales médicos en forma mensual Seré dado de alta respecto a la petitonitis cuande ésta se haya resuelio, en caso contrario y si of nivel de atencién del establecimiento al cual esta adscrito el paciente, no cucnta con personal capacitado © con los recursos necesarios, se feferira al paciente al establecimiento de mayor nivel que corresponds para ol manejo respectivo. 7.7 Descanso médico Seguin criterio médico y evaluacién de cada caso en particular. Protocols a Darn de Oils Peritoneal‘Seguro Social det Peni Gereneia Central de Prestaciones de Shut Contre Nacionsi de Salud Reret ACTIMIDADES PARA EL SEGUIMIENTO Y CONTROL 8.1 El seguimiento individual de tos pacientes on DP se realizard a través de las siguientes actividades: © Consulta médica mensual * Atencién mensual de enfermeria © Visitas domicilarias 8.2 Las siguiortos situaciones requioren qua el paciente acuda a la unidad de DP para su atencién urgente: ‘Sospacha de peritonitis Mal funcionamiento del catéter Problemas de ceshidratacién 0 sobrehidraiaciin, Rupture det proiongador o catéter. 83 Las unidades de diaiisis peritoneal deberan reportar jos siguientes indicaaores: + Dosis de . expresado como el valor del KTV de Grea semanal Se propone el estandar: 75% de pacientes con KTV > 1.7 pata DP manual y DP automatizada, » Tasa de Perttonitis, expresada como nimero de episadies de peritonitis par paciente afio nesgo. ‘Se propone el esténdar < 0.6 episodios paciente afo. + Tasa de infeccién del orificio de salida, expresada como nimero de epicadios de infeccién de orificio de salida por paciente ane riesgo. ‘Se propone el esténdar < 0.5 episodios paciente aio. 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