Академический Документы
Профессиональный Документы
Культура Документы
657b
661
la falla renal ocurre cuando aproximadamente tres cuartos de los nefrones de ambos riñones
dejan de funcionar. La falia renal aguda (FRA) se produce por la declìnacìón abrupta de la
función renal y por lo usual está causada por una noxa isquémica o tóxi-
ca de los riñones. Las lesiones de origen isquémico o tóxico con mayor frecuencia causan daño
de las célu-
las epìteliales metabóëìcamente activas de los túbulos proximales y asa ascendente gruesa de
Henle, con deterioro en la regulación del balance hidrosalino. Los nefrotóxicos interfieren con
las funciones esencia-
les de la célula tubular causando daño, tumefaccìón y muerte celular. La isquemia renal causa
hípoxia celu-
lar e insuficiencia de sustrato, lo cual lleva a la deple-
ción de la adenosina trifosfato (ATP) y tumefacción y muerte celular. La vasoconstricción
secundaria al da-
ño epitelìal tubular tóxico 0 isquémico reduce mucho más la glomerular. Es importante
destacar, no obstante, que las lesiones y disfunción tubulares provocadas por las noxas tóxicas
e isquémicas pue-
den ser reversibles. En contraste, el daño del nefrón asociado con la falla renal crónica (FRC)
por lo regu-
662
subyacente afecte en primer lugar a los glomérulos, túbulos, tejido intersticial o vasculatura renaì, el
daño irreversible de cualquier porción del nefrón hace que él sea afuncional en su totalidad. Los
nefrones con daño irreversible ”cìcatrizan” como resultado del proceso fibrótico y por lo tanto
pocas veces se define la etiología específica una vez que se produce el ri-
ñón de estadio terminal. La FRC se presenta durante un período de semanas, meses 0 años y es
una causa promotora de muerte en caninos y felinos. Por lo re-
gular, no es posible que la función renal mejore en gatos y perros con FRC; en consecuencia, el trata-
miento se orienta a reducir ia sobrecarga renal y los signos clínicos asociados con la hipofunción
ri-
ñón, así como también prevenir la progresión de las lesiones renales. Se hap empleado muchos términos
diferentes y a para describir la función renal yi su deterìorb (fig. 44-1). Enfermedad renal denota la
exis-
oerenoro Un?. )_ cnrermeaaa renal oenota na tenc@ de le renales; no califica la causa, intensi-
de las lesiones o el grado del fun-
ciorïamiento renal. Reserva renal puede considerarse como el pglçentaje de nefrones no necesarios
para mantener el renal normal. Aunque es probable que varíe entre los animales, es mayor del 50% en
los gatos y perros normales. La insuficiencia re-
na/ comienza cuando se pierde la reserva renal. Los animales con insuficiencia renal externamente
parecen normales pero tienen menor capacidad para compen-
sar los factores estresantes como la ìnfección o la des-
hidratación. La azotemia es el incremento en la con-
centración del nitrógeno ureico, creatinina y otros re-
siduos nitrogenados no proteináceos en la sangre.
Azotemia renal denota una azotemia causada por le-
siones en el parénquima renal. La fa/la rena! es el esta-
do de hipofunción renal que permite la existencia de anormalidades persistentes (azotemia e
incapacidac para concentrar la orina); hace referencia a un nivel de función orgánica más que a
una entidad morbosa es-
pecífica. Uremía es la presencia de orina en la sangre. Puede ser secundaria a la falla renal o fenómenos
pos-
renales, incluyendo la obstrucción uretra! y ruptura de la vejiga urinaria. El síndrome urémíco es la
constela-
ción de signos clínicos secundarios a la uremia. Estas manifestaciones comprenden
gastroenteritis, acidosis, neumonitis, osteodistrofia y encefalopatía.
FALLA RENAL AGUDA Etiología y patogenia Los riñones son susceptibles a los efectos
de la isque-
mia y sustancias tóxicas debido a sus características anatómicas y fisiológicas particuiares (tabla
44-1 )_ Por ejempio, el enorme flujo sanguíneo renal (alrededor del 20% del volumen minuto) redunda
en una gran oferta de productos tóxicos transportados por la san-
gre hacìa riñón, en comparación con otros órga-
nos. La corteza renal es en particular susceptible a los tóxicos porque recibe el 90% del flujo sanguíneo
re-
nal y contiene la extensa área de superficie endoteiiai de los capilares giomerulares. Dentro de la
corteza re-
nal, las células epiteliales del túbulo proximal y asa as-
cendente gruesa de Henle son las afectadas con ma-
yor frecuencia por la isquémica y tóxica debido a sus funciones de transporte y elevadas tasas meta-
663
664ª
664b
maies lesionados incrementa la oferta de ellos hacia el nefrón distal y mácula densa en muchos
nefrones, lo cual promueve constricción arteriolar glomerular afe-
rente. No se conoce ei mediador exacto de tal vaso-
constricción, pero pueden participar el factor natriuré-
tico o el sistema reninaangiotensina. La reducción de la permeabilidad de la pared capilar glomerular
tam-
bién disminuye la filtración glomerular. Por ejemplo, los amìnoglucósìdos demostraron reducir el
número y tamaño de las fenestracìones en las células endotelìa-
les capilares glomerulares, con lo cual disminuye el área de superficie disponible para la ultrafiltración.
La reducción de la permeabiìidad capilar glomerular que ocurre en la FRA a menudo persiste después
que se corrigen la vasoconstricción y flujo sanguíneo renal. La FRA tiene tres fases distintivas: 1)
inicio, 2) mantenimiento y 3) recuperación. Durante la fase cle inicio, las medidas terapéuticas que
reducen la noxa renal pueden impedir el desarrollo de una FRA esta-
blecida. La fase de mantenimiento se caracteriza por Ia formación de iesiones tubulares y el
establecimien-
to de la disfunción dei nefrón. Aunque las interven-
ciones terapéuticas durante la fase de mantenimiento a menudo salvan la vida, por lo regular hacen
poco para disminuir la magnitud de las lesiones renales existentes, mejorar la función 0 acelerar la
recupera-
cìón. En la fase de recuperación, se reparan las lesio-
nes renales y mejora el funcionamiento. El daño tubu-
Iar puede ser reversible si la membrana basal tubular está intacta y existen epiteliales viables. Aun-
que no se pueden producir nuevos nefrones y aque-
llos con daño irreversible no pueden repararse, la hi-
pertrofia funcional y morfológica de los sobrevivientes puede compensar en forma adecuada la
reducción en el número de los nefrones. Incluso si la recuperación funcional renal es incompleta,
puede restablecerse un funcionamiento conveniente. Las muestras de biopsia renal en los pacientes
con FRA reveian degeneración celuiar tubular proximal, que varía desde la tumefaccìón turbia hasta la
necrosis, con edema e infiltración de leucocitos mononucleares y polimorfonucleares en el
intersticio. Aunque estas modificacìones no permiten establecer diferencias en-
tre la FRA de origen tóxico e isquémico, los signos his-
topatoiógìcos a menudo son de utilidad en el estable-
cimiento de un pronóstico. La evidencia de regenera-
ción tubular (por ej., células epiteliates aplanadas, ba-
sofílìcas con tamaño nuclear irregular; figuras cas; alta proporción núcleo/citoplasma) y la observa-
de membranas basales tubulares en general intac-
tas son indicadores de un pronóstico bueno. A la inver-
sa, grandes cantidades de cilindros granulosos, necro-
sis tubular extensa y mineralización/fibrosis intersticial con disrupción de las membranas basales
tubulares
665
Características clínicas y diagnóstico Las manifestaciones cäínicas de la falia renal a menudo son
inespecíficas e incluyen letargia, depresión, ano-
rexia, diarrea y deshidratación; en ocasiones puede haber aliento 0 ulceraciones bucales. El diagnóstico
de la falla renal se confirma si persiste la azotemia con la concurrencia de isostenurìa u orina de
mínima concentración. La deshidratación y azote-
mía prerrenal superpuestas a la incapacidad para con-
centrar Ia orina (por ej., enfermedad de Addison o uso excesivo de furosemìda) inìciaimente simulan
una falla renal; sin embargo, en este caso, el remplazo de volumen resueìve el estado azotémico. La
FRA ocurre dentro de las horas o días de ia ex-
posición a la noxa. Los signos cîínicos y alteraciones clinìcopatológicas particulares de ia FRA
comprenden riñones agrandados 0 tumefactos, hemoconcentra-
ción, buena condición corporaî, sedimento urinario activo (por ej., cilindros granulosos, céluias
epìteliales renaies) e hiperpotasemia y acidosis metabólica relati-
vamente pronunciadas (sobre todo en presencia de oliguría) (véase tabla 41-10). Los signos clínicos en
el paciente con FRA tienden a ser llamativos en relación con aqueì que padece FRC para la misma
magnitud de azotemia. Los signos uitrasonográficos renaëes en los perros y gatos con FRA por Jo usual
son inespecífì-
670
tiva de la FRC canina. Como la filtración glomerular en confunto se reduce en forma uniforme, la FRC
puede considerarse como entidad patológica aislada, aunque muchos caminos diversos pueden cenducir
a este punto finai. Las etiologías potenciaîes de la FRC se listan en la tabla 44-9. En las
enfermedades progresivas que destruyen nefrones con lentitud, los intactos experimentan una
hipertrofia compensatoria. Cuando finalmente sucede la falëa renaì, los nefrones hipertrofiados entonces
ya no pueden mantener una función renal adecuada. Las lesiones renales asociadas con la FRC por lo
regular son irreversibles y a menudo progresivas; en conse-
cuencia, el tratamiento rara vez mejora el funciona-
miento del riñón. La fisiopatología de la FRC puede considerarse a nivel orgánico y sistémico. A nivel
del riñón, ei cam-
bio patológico fundamental que ocurre es la pérdêcla de los nefrones y la reducción de ia filtración
giome~ rular. La filtración glomerular reducida a su vez redun-
671ª
671b
672
673
renal, la disminución de la ingesta de sodio dietético reduce la excreción de sodio urinario sin indicios
de depfeción de voiumen u otros efectos adversos. Se considera que el mantenimiento de la excreción
sódi-
ca en los animales con FRC representa una adapta-
ción de los nefrones intactos individuales, los cuales mantienen el balance sódico, y que la natriuresis
aso-
ciada con la ingesta sódíca normal 0 aumentada pue-
de tener consecuencias negativas. La hipertensión es común en los caninos y feiinos con FRC,
presentándose en aproximadamente el 75% de los casos. Si bien se desconoce el mecanismo exacto
responsable por la hipertensión, puede haber una combinación de cicatrización capilar y arteriolar
glomerular, hipoproducción de las prostaglandinas vasodilatadoras renales, hipersensibilidad a los
meca-
nismos presores normales y activación del sistema re-
nina-angiotensina. La reducción de la ingesta de sal dietética es la primera Iínea de tratamiento; sin em-
bargo, en aigunos casos también pueden ser necesa-
rios los inhibidores de la enzima conversora de angio-
tensina (por ej., enalaprilo) para controlar la hiperten-
sión (tabla 44-12). La hipertensión puede contribuir con la pérdida progresiva de nefrones que causa
da-
ño gfomerular adiciona?. reducida excreción renal dei sulfato y fosfato asociada con la caída del VFG
en los animales con
FRC disminuye Ia excreción de los protones e incre-
menta ia pérdida del bicarbonato urinario. Además, la menor ingesta de proteínas (analizada a continua-
ción) puede afectar mucho más la excreción de fos ácidos al reducir la amoniogénesis renal. El
amoníaco producido a partir de la glutamína por íos túbulos distales se combina con los protones dentro
del Iu-
men tubular formando iones amonio, los cuales son escasamente îiposolubles (secuestro iónico).
Esto pro-
voca la excreción de ácidos urinarŕos. Si se reduce fa ingesta de proteínas en los perros con FRC, hay
me-
nos glutamina disponible para la producción del amoníaco y por lo tanto puede declinar la excreción
urinaria de los protones. A! mismo tiempo, los nefro-
nes intactos individuales en los perros con FRC son capaces de incrementar la amoníogénesís, la cual
puede tener efectos tóxicos e inflamatorios locales que podrían contribuir con la destrucción progresiva
de los nefrones. El bicarbonato de sodio o citrato de potasio por lo tanto deben suplementarse con
caute-
la en dosis de 8-12 mEq/kg, bucal, cada 12 horas pa-
ra reducir la acidosis metabólica y amortiguar el estí-
mulo para la amoniogénesis renal. Cabe destacar, sin embargo, que el tratamiento excesivo con
bicarbona-
to puede agravar la hipertensión y crear deficiencia del calcio ionizado, de modo que debe evitärselo. Si
el pH urinario incrementa por encima de 7 o la con-
679
as infecciones bacterianas de las vías urinarias ocurren con mayor frecuencia en caninos que en
felí-
nos. Aunque la inflamación urinaria inferior es común en el gato, las infecciones bacterianas
son raras. Me» nos del 2% de los casos de inflamación urinaria infe-
rior (IUI) felina se deben a infección de vías urinarias (IVU) primaria. La mayor parte de las
caninas comprenden ia inflamación bacteriana de las vías infe-
riores (vejiga urinaria y uretra); sin embargo, la ascen-
sión microbiana hacia los uréteres y riñones es una se-
cuela potencial de la inferior. En comparación con la incidencia de bacteriana, las infecciones por
micoplasmas, ciamidias, virus y hongos son raras en caninos. La mayoría de las infecciones
bacterianas de las vías urinarias inferiores responden con rapidez al tratamiento antibiótico
apropiado; sin embargo, ias IVU asociadas con defectos en el sistema inmunológi-
co del huésped (IVU complicada) a menudo no res-
ponden a la antibìoticoterapia o recurren ai poco tiempo de suspender la medicación.
Etiología y patogenía Los patógenos bacterianos más corrientes asociados
680a
680b
681
rrollo de la El volumen de orina residual normal en caninos y felinos es menor de 0,2-0,4 ml/kg. Las
bacterias normaîmente se presentan en canti-
dades crecientes desde la uretra media hasta la distal, pero rara vez ocasionan IVU en Ios perros
normales. La zona de elevada presión en la uretra media y las contracciones uretrales espontáneas
colaboran impí-
dìendo la ascensión bacteriana. Las diferencias en la morfología (reducción de los receptores epi-
teliales) también colaboran disminuyendo el número de bacterias que pueden colonizar la uretra
proximal y media. El largo de la uretra y ias secreciones prostá-
ticas bactencìdas contribuyen dìsmìnuyendo la dencia de IVU en los machos caninos comparado con las
perras. En ambos sexos 1a naturaleza de unión vesicoureteral confiere protección contra la as-
censión de las bacterias hasta Eos riñones. La colonización de las membranas mucosas vulvar y
prepucial por flora no patógena también reduce la colonización de los uropatógenos. La flora normal
ocupa la mayor parte de los receptores epìtelìales, elabora bacterìocinas que interfieren con
metabo-
de los uropatógenos y tiene eievada afinidad pero requerimiento reducido por los nutrientes esen-
necesitados por 105 uropatógenos. Las secrecio-
nes de mucosa también ayudan a prevenir la adhe-
rencia de los uropatógenos al epitelio; sobre todo, ias inmunoglobulinas que cubren a las bacterias
patóge-
nas y los giucosaminoglicanos que forman una barre-
ra protectora sobre la superficie epitelial. Las propiedades antìbacterianas de la orina consti-
tuyen un importante mecanismo defensivo dei hués-
ped contra la La orina con frecuencia es bacte-
riostática y en ocasiones bacterìcìda, dependiendo de su composición. La combinación de un pH bajo y
ele-
vadas concentraciones de urea y ácidos orgánicos dé-
biles en orìnas concentradas inhibe la proliferación mi-
crobiana. La orina diluida formada en los anìmaies con procesos poliúricos/polìdípsicos tiene menos
propie-
dades antìbacterìanas que las orinas hiperstenúricas. La no complicada ocurre en ausencia de anor~
malìdades estructurales o funcionales subyacentes en los mecanismos defensivos del huésped. Son
de trata-
miento más sencillo que las complicadas y por lo usual se erradícan con rapidez después de iniciar la
an-
tibioticoterapìa apropiada. Las IVU compiicadas se asocian con defectos en los mecanismos defensivos
del huésped (interferencia con micturìción normal, de-
fectos anatómicos, daño de las barreras mucosas 0 al-
teraciones en el volumen o composición de la orina). Por lo general, no es erradicar los signos clíni-
cos y clinicopatológicos de las complicadas con tratamiento antibiótico; los signos persisten durante la
terapia o recurren al poco tiempo de suspender el an-
682