Antworten an meine Kritiker

Markus R. Pawelzik

Ich darf mich vorab fr die Mhen, die meine Kritiker auf sich genommen haben,
bedanken und will im Folgenden versuchen, auf ihre wesentlichen Einwnde
einzugehen. Meine Replik wird sich auf die folgenden zwei Komplexe konzentrieren:

Falscher Empirismus. Die Forderung nach evidenzbasierten Behandlungsstandards ist

falsch und irrefhrend, so die meisten meiner Kritiker, weil deren methodologische
Forderungen bzw. die Interpretation der Ergebnisse der Komplexitt bzw. dem Wesen
des psychotherapeutischen Geschehens nicht gerecht werden (Buchholz, Rathgeber,
Vogel, Vgele). Das von mir zugrunde gelegte medizinische Wissenschaftsmodell passe
nicht auf die Psychotherapie (Vogel). Und es sei falsch, die legitime
Professionalisierungsforderung empiristisch begrnden zu wollen (Buchholz).

Wre es so, dass es prinzipiell keine messbaren differentiellen Psychotherapieeffekte

gbe und deswegen jede Therapeutin nach Gutdnken verfahren sollte, brche meine
Argumentation in sich zusammen. Denn Psychotherapie als moralisch definierte,
heilkundliche Disziplin wre zwar noch auf die Frderung des Wohls des Patienten
verpflichtet, msste sich jedoch ber Fragen der Kundigkeit des therapeutischen Tuns
keine Gedanken mehr machen. Da niemand, wie ich vermute, eine solche anything
goes-Perspektive wissenschaftlicher wie praktischer Indifferenz vertreten drfte, stellt
sich die Frage, wie wir den unerlsslichen Anspruch auf Kundigkeit der Psychotherapie
verstehen und definieren wollen. Am empiristischen Ansatz, Standards
evidenzbasierter Psychotherapie zu definieren und anhand publizierter Outcome-
Studien zu prfen, scheiden sich die Geister. Wir brauchen wissenschaftliche Evidenz
meinen Rief, Prinz und Rathgeber, allerdings seien entsprechende Standards mit
Vorsicht zu genieen, weil sie weder der Singularitt des Geschehens gerecht werden,
noch Handlungsanleitung in der konkreten Situation sein knnen, meinen Buchholz,
Vogel und (ebenfalls) Rathgeber. Ich meinte, diese berechtigten, in der Literatur
wiederholt vorgebrachten Einwnde (z. B. Goldfried & Wolfe, 1998) in meinem Artikel
antizipieren zu knnen: Gleich wie wir Psychotherapie verstehen und durchfhren; wir
alle wollen eine Besserung erzielen; und warum sollte es nicht mglich sein,
festzustellen, ob eine Besserung eingetreten ist und wie diese ggfs. zustande kam, um
verallgemeinerbare Erkenntnisse im Dienste einer Weiterentwicklung der
professionellen Dienstleitung Psychotherapie zu gewinnen. Nur, wie nur soll man dies
tun? Michael Buchholz kritisiert den (mittlerweile durch die 12. Division der American
Psychological Association kanonisierten) Empirismus der Empirically Supported
Therapies (Chambless & Hollon, 1998) auf konstruktive Weise, indem er einen
alternativen, ebenfalls empirisch gesttzten Weg weist: Es geht ihm darum, die
praktische, handwerkliche Seite der Psychotherapie praxeologisch zu rekonstruieren,
um so die praktischen Bedingungen effektiver Psychotherapie zu erforschen. Ein
wohlschmeckendes Gericht zuzubereiten, bedeutet, die richtigen Ingredienzien, in der
richtigen Reihenfolge, auf die richtige Weise zu verarbeiten: Das Ergebnis lsst sich
sowohl rekonstruieren als auch bewerten. Warum also nicht praxeologisch verfahren
(Skirrbeckk, 1985), wenn uns dies dazu verhilft, praktische Standards effektiver
Psychotherapie zu erlernen, zu lehren und den Erfolg messend weiter zu entwickeln.
Warum drfte niemand psychotherapeutischer Beliebigkeit das Wort reden und damit
die Forderung nach minimaler Kundigkeit verletzen? Zunchst ganz einfach deswegen,
weil es ohne kognitiven Gehalt nicht geht. Jede Therapieschule, jedes
Therapieprogramm, jede Therapeutin hat inhaltliche Vorstellungen vom psychischen
Geschehen, seiner Entwicklung und Beeinflussbarkeit. Die entsprechenden Modelle
orientieren und motivieren die Interventionen der Therapeutin. Und soweit diese
Vorstellungen Sachverhalte reprsentieren, beinhalten sie einen Wahrheitsanspruch.
Dieser mag im Fall einer singulren therapeutischen Eingebung schwer zu untersuchen
sein, aber heit das, das unsere psychologischen Modelle prinzipiell nicht berprfbar
sind? Es geht schlielich um die psychische Konstitution unserer Spezies, deren
Entwicklungsbedingungen sicher hchst komplex und unterschiedlich, deswegen aber
noch nicht beliebig sind. Ganz gleich ob wir strker psycho-biologische oder wie
Buchholz interaktionelle, diskursive und soziale oder wie Vogel zustzlich ideelle,
existenzielle und spirituelle Bedingungen betonen: Sind die bisher erzielten
anthropologischen Erkenntnisse der klinischen Psychologie derart schwach, dass sich
aus ihnen keine plausiblen Interventionsstrategien ableiten lassen?

Ich will versuchen, den Punkt dieser rhetorischen Frage anhand eines komenischen
Beispiels zu verdeutlichen: Unsere Therapeutin ist Anhngerin der Bindungstheorie,
einem sehr gut besttigen ethologischen Modell. Sie fragt sich, welche Art der
Bindungsunsicherheit bei ihrem Patienten vorliegt und welchen Stellenwert diese fr
dessen Pathologie hat. Dem ersten Eindruck nach wirkt der Patient unsicher-
vermeidend; er spielt die Bedeutung von Beziehungen in seinem Leben herunter,
berschtzt seine Kompetenzen und neigt dazu, z. T. projezierend anderen bse
Absichten oder Schuld zuzuschreiben alles Phnomene, die fr einen
deaktivierenden, autonomistischen interpersonellen Copingstil typisch sind. Die
Therapeutin vermutet, dass bindungstraumatische frhe Erfahrungen, lebenslange
Bindungsunsicherheit sowie daraus resultierende ineffektive soziale Beziehungen fr
die Dysthymie und die gelegentlichen Panikattacken des Patienten verantwortlich sind.
Um diesen Eindruck zu besttigen, appliziert die Therapeutin das Adult Attachment
Projective Picture System (George & West, 2008), in dessen Transkript sich extrem
karge, phantasielose Beschreibungen der bindungsrelevanten Situationen sowie
distanzierende, Konventionen, Autoritten und Leistung betonende Marker als Beleg
des klinischen Eindrucks finden. Unsere Therapeutin entscheidet sich aufgrund dieser
Befunde zu einem bindungsfokussierten, mentalisierungsfrdernden Vorgehen, das dem
Patienten ermglichen soll, schrittweise zu erkennen und zu erleben, dass die Abwehr
bindungsrelevanter Gefhle und Wnsche, das Verkennen eigener Feindseeligkeit, das
Missachten der mentalen Realitt der Anderen und das Vermeiden von
Bindungserfahrungen sein Leiden aufrecht erhlt. Sie hat zugleich ihren eigenen, eher
ambivalent-verstrickten Bindungsstil im Blick, um sich vor Interaktionsfallen und
therapieschdlichen Gegenbertragungsreaktionen zu schtzen.

Alles schn und gut, aber was folgt daraus fr das konkrete Vorgehen, hre ich Michael
Buchholz fragen? Richtig, wir verfgen bislang ber keine Evaluation streng
bindungsfokussierter Therapieprogramme; (wir warten allerdings auf die Ergebnisse,
die der Psychoanalytiker Jeremy Holmes (2006) fr ein manualisiertes Programm
angekndigt hat). Richtig ist auch, dass die beschriebene Strategie in ihrer konkreten
Umsetzung stark unterbestimmt ist und durch ein weitgehend improvisierendes,
kontextsensitives Vorgehen implementiert werden msste. Allerdings ist die Partitur
des zu spielenden Stcks przise genug, um bindungsfokussierte von nicht-
bindungsfokussierten und mentaliserungsfrdernde von nicht-
mentalisierungsfrdernden Interventionen bei der Auswertung der videographierten
Therapiesitzungen zu unterscheiden. Das ein mentalisierungsfrderndes Vorgehen
zumindest bei der Borderlinestrung sehr gut wirksam sein kann, haben Bateman und
Fonagy in einer randomisierten, kontrollierten Studie gezeigt (1999); die mittlerweile
fnf Jahre berschauende Katamnese besttigt die Nachhaltigkeit der erzielten
Therapieeffekte (Bateman & Fonagy, 2008). Darber hinaus sind die dem Fallbeispiel
zugrunde liegenden Konstrukte experimentell gut untersucht und scheinen eine Rolle
bei der erfolgreichen Behandlung vieler psychischer Strungen zu spielen (Fraley et al,
1997; Miculincer & Shaver, 2008). Es sind universell relevante, weitgehend
strungsunspezifische Bedingungen einer gedeihlichen psychischen Entwicklung, die
einen guten Teil der Bedeutung des strksten Wirkfaktors Qualitt bzw. Stabilitt der
therapeutischen Allianz aufklren drfte.

Meine Deutung dieser Befunde lautet wie folgt: Es macht einen Unterschied, wie wir das
zu lsende Problem bzw. das probate Vorgehen konzipieren, weil es um definite
pathogene Prozesse geht. Ob wir uns dabei an den etablierten Achse-I-Diagnosen oder
an Modellen pathogener Prozesse wie im dargestellten Fall orientieren sollten, wird die
Ergebnisforschung zeigen. Auch die kritische Frage (Buchholz, Vogel), ob die gewhlte
Strategie tatschlich verfolgt wird, lsst sich bei aller Notwendigkeit, immer wieder zu
improvisieren, entscheiden. Und wir knnen natrlich den Outcome messen mit den
unterschiedlichsten Symptom-, Funktions- oder Lebensqualittsmaen, im Einzelfall-
wie im Gruppendesign. Was wrde es bedeuten, wenn sich ein bestimmter
Behandlungsansatz wie meine (bislang noch fiktive) bindungsfokussierte Therapie als
gut wirksam erweist und repliziert werden kann? Fr einen Vertreter des
wissenschaftlichen Realismus (Boyd, 2002) ist die instrumentelle Reliabilitt eines
Verfahrens der beste Indikator dafr, das die Hypothesen mit den Fakten
bereinstimmen. Je zuverlssiger wir definierte psychologische Probleme instrumentell
kontrollieren knnen, desto unplausibler erscheint das Dodo-Bird-Verdikt, demzufolge
Psychotherapie unspezifisch wirke und alle Vorgehensweisen in etwa dasselbe Ergebnis
mittlerer Effektstrken erziele, wie Michael Buchholz meint (und was Winfried Rief in
seinem Kommentar bestreitet). Ich kann einfach nicht erkennen, warum die
unbestrittenermaen groe Bedeutung weicher, schlecht operationalisierbarer, aber
fr den psychotherapeutischen Prozess wesentlicher Faktoren der Entwicklung
instrumentell reliabler Strategien in der Psychotherapie grundstzlich entgegen stehen
sollten (und wei mich dabei in guter Gesellschaft, etwa des z. Z. weltweit Furore
machenden Psychoanalytikers Peter Fonagy, persnliche Mitteilung).

Ziehe ich damit alles ber den Leisten des so genannten medizinischen Modells von
Krankheit, wie Vogel, Vgele und Rathgeber kritisch anmerken? Ja, ich tue dies, insofern
es in der Heilkunde und damit auch in der Psychotherapie - um die gezielte,
instrumentelle Kontrolle morbider Bedingungen geht. (Nebenbei sei angemerkt, dass
sich dabei um eine der erfolgreichsten wissenschaftlichen Heuristiken aller Zeiten
handelt.) Nein, ich tue dies nicht, wenn man das medizinische Modell in Opposition
zum bio-psycho-sozialen Modell versteht, da ich den Einfluss von Kultur, Bedeutung,
Lebenssinn, Tragik, spirituellen Bedrfnissen und hnlichem in keiner Weise bestreite.
Insofern wundert mich die zutreffende Bemerkung von Klaus Vgele, dass die
Vernachlssigung psychologischer Faktoren bei der Behandlung chronischer
Krankheiten ein schwerer Fehler ist. Denn ich habe in meinem Artikel behauptet, dass
die systematische Nutzung der Erkenntnisse der Verhaltensmedizin und der
Gesundheitspsychologie die Psychotherapie zum wichtigsten und potentiell
wirkmchtigsten Fach der Heilkunde machen knnte.

Aber selbst wenn man die Bedeutung psychologischer Theorien fr effektive

Psychotherapie negiert und sich ganz auf die praktischen Bedingungen gelingender
Interaktionsprozesse konzentriert, etwa auf der Grundlage rein intuitiven Vorgehens
und unterschiedlichster Formen therapeutischen Knowhows: Auch diese praktischen
Bedingungen gelingender therapeutischer Interaktionen sind identifizierbar und
erforschbar. Michael Buchholz ist in diesem Zusammenhang Recht zu geben, wenn er
betont, dass es mit der Umsetzung von Theorie oder Methode in die Praxis nicht so
einfach ist. Niemand kann allein schon deshalb Fahrrad fahren, weil er im
Therapiemanual gelesen hat, das er blo krftig in die Pedale treten und zugleich das
Gleichgewicht halten muss. Die Implementierung eines propositionalen Wissen-dass-
sich-die-Dinge-so-und-so-verhalten erfordert sehr viel stillschweigendes, in Fleisch und
Blut bergegangenes Wissen-wie-man-das-und-das-macht. Das Wissen-wie ist in jeder
Hinsicht die entscheidende Voraussetzung fr alle anderen Formen des Wissen; es
bestimmt unser aller Leben, wie wir seit Michael Polanyis Personal Knowledge (1958)
wissen. Auch richtig ist, dass nur ein kleiner Teil dieses Wissens post hoc und meist grob
irrefhrend als Wissen-dass rekonstruiert wird. Nur, was folgt daraus? Jede Praxis
basiert auf stillschweigenden Befhigungen; und in jeder professionellen Praxis
kommen Kompetenzen zum Einsatz, die in der Theorie nicht ausgewiesen sind. Welche
effektiv handlungsleitende Funktion den Handbchern der Unternehmensberater oder
den Manualen der Psychotherapieforschern zukommt, ist deshalb ein gute, allerdings
keineswegs das Projekt als solches gefhrdende Frage. Denn die Tatsache, dass dem
stillschweigenden Handlungskompetenzen eine berragende Bedeutung in der Praxis
zukommt, hat weder den Prozess des wissenschaftlich-technischen Fortschritts noch die
Entwicklung lebensweltlicher Knste erkennbar behindert. Ganz offensichtlich gelingt
es den Professionen, praktische Kompetenzen zu tradieren. Alle, die wir mit der
Ausbildung des Nachwuchses befasst sind, wissen beispielsweise um die groe
Bedeutung der Befhigung zu einfhlsamer und responsiver Beziehungsgestaltung. Und
jeder der dies angeleitet oder am eigenen Leibe erfahren hat, wei, dass sich die
entsprechenden Fertigkeiten videogesttzt erkennen und trainieren lassen. For the sake
of the argument knnte man deshalb sagen: Selbst wenn wir Psychotherapie als kognitiv
intransparente, gnzlich auf jedes Wissen-dass zugunsten eines Wissen-wie
verzichtende Praxis begreifen - die Bedingungen effektiven Vorgehens lieen sich
ermitteln, trainieren und in immer erfolgreichere Behandlungen ummnzen. Auch auf
diese Weise mssten sich praktische Standards als Referenzma guter, effektiver
Psychotherapie formulieren lassen, die ebenso die von mir intendierte Rolle im
Professionalisierungsprozess der Psychotherapie spielen knnten.

Bislang orientiert sich ein Teil der Psychotherapieforschung am Goldstandard

randomisierter, kontrollierter Outcome-Studien (RCTs). Ich stimme meinen Kritikern
uneingeschrnkt zu, wenn sie sagen, dass viele Aspekte wirksamer Psychotherapie so
nicht zu erforschen sind und dass selbst die eindeutigsten Ergebnisse solcher Studien
kologisch invalide sein knnen. Wollen wir deswegen ganz auf RCTs verzichten? Ich
will, um diese Frage zu beantworten, dass offensichtlich unbeliebte Thema
strungsspezifischer Therapien aufgreifen. Meine ursprngliche, mittlerweile
allerdings etwas abgekhlte Begeisterung fr strungsspezifische Therapien geht auf
meine Arbeit mit chronischen, in der Regel viele Jahre vorbehandelten primren
Insomnien in der Schlafmedizin zurck. Mein damaliger Eindruck war, dass
Psychotherapeutinnen (ebenso wie die stndig andere Tabletten verordnenden rzte)
von Schlaf und Schlafstrungen nicht nur keine Ahnung zu haben scheinen, sondern das
schlafend verbrachte Drittel unser Lebenszeit (bis auf das Trumen, natrlich) als
irrelevant ansehen. Sie glauben, dass die erfolgreiche Arbeit am Wesentlichen, was
immer dies sei, automatisch zu einer Besserung des Schlafs fhren werde, was nach
Lage der Dinge (zumindest ab einem gewissen Grad der Chronifizierung) nicht so ist.
Dem entgegen lsst sich mit Hilfe einfacher strungsspezifischer Methoden wie Arthur
Spielmans Schlafrestriktionstherapie bemerkenswerte, brigens sehr gut messbare
und auf andere Defizit- und Problembereiche ausstrahlende Erfolge erzielen (Morin et
al, 2006). Wollen wir auf solche einfachen, wirksamen und den Patienten im Erlangen
nachhaltiger Selbstwirksamkeit untersttzenden Programme verzichten (und den
Schlaftabletten verschreibenden Hausrzten dieses Feld berlassen)?

Meinem Verstndnis zufolge spielen krperliche, vegetative und emotionale Prozesse

bei psychischen Leiden eine groe Rolle. Aufgrund ihres ber weite Strecken
unbewussten, automatisierten Charakters sind diese Prozesse nicht so leicht durch
verbal vermittelte, auf Einsicht abzielende top down-Strategien zu beeinflussen. Dem
entgegen zeigen randomisierte, kontrollierte Untersuchungen strungsspezifischer
Programme zur Behandlung spezifischer Syndrome wie Insomnie, Panikstrung,
Zwangsstrung, etc., dass stimuluskontrollierende, operante oder schema-aktivierende
bottom up-Methoden sehr effektiv sein knnen. Ich betone den Syndromcharakter, um
deutlich zu machen, dass ich wie meine Kritiker der Meinung bin, dass sich die Strung
oder das individuelle Leiden einer Person sich nicht auf eins oder gar mehrere dieser
Syndrome reduzieren lsst. Hinter dem nosologisch definierten Syndrom knnen ganz
unterschiedliche Probleme stecken, fr die es keine RCT-gesttzen
Behandlungsstandards gibt. Wenn man jedoch, wie ich dies tue, Zwangskranke
behandelt, die ber viele Stunden des Tages in Ritualen gefangen sind, und
Magerschtige, deren physischer (oder ist es ihr psychischer?) Zustand
lebensbedrohlich ist, dann verfahre ich zunchst strungsspezifisch: Der
Zwangskranke sollte sich den relevanten Stimuli in mglichst massierter Form
aussetzen und sein Vermeidungsverhalten unterlassen, was bei kontextsensitiver
Durchfhrung schnell zu einer deutlichen Reduktion der Symptomatik fhrt (Greist,
1996). Im Falle der Anorexiepatientin sollte zunchst eine, u. U. stationr
durchzufhrende, nach operanten Grundstzen verfahrenden Ernhrungsrehabilitation
erfolgen, ehe man sich mit den regelhaft zu findenden sozio-kognitiven Defiziten, den
Problemen eines fremden oder inkohrenten Selbst oder problematischen familiren
Mustern auseinander setzt (Pawelzik et al, 2008). Natrlich kann man anders verfahren
und den Schwerpunkt der Behandlung von Anfang an auf den vermeintlichen Kern des
Problems legen. In diesem Fall wrde man aus normativer Sicht eine erhebliche
Beweislast auf sich nehmen und msste gute, diskussionsfhige Grnde ins Feld fhren,
warum der State-of-the-Art in diesem besonderen Fall unbercksichtigt bleiben soll.
Ich bestreite dabei nicht, dass es im Einzelfall gute Grnde geben kann, von
evidenzbasierten Leitlinien abzuweichen. In moralischer Hinsicht ist jedoch
entscheidend, ob man die Beweislast fr sein Vorgehen zu tragen bereit ist oder ob man
sich vor lauter Selbstgewissheit von jeder Begrndungspflicht frei spricht. In
letztgenanntem, m. E. uerst bedenklichen Fall gbe es in der Psychotherapie keine
Kunstfehler, alles wre so gut oder so schlecht wie alles andere, was einer theoretischen
wie praktischen Bankrotterklrung der Disziplin gleich kme.
Moralische Psychotherapie. Warum ist die Definition, die berprfung und
Weiterentwicklung therapeutischer Standards fr meine Argumentation wesentlich? Die
Antwort auf diese Frage scheint einige meiner Kritiker (zu meiner Verwunderung,
brigens) wenig zu bewegen. Sie lautet: Ohne definierte Standards so schwach diese
sein mgen ist es schwierig, den normativen Forderungen der heilkundlichen Moral zu
entsprechen. Der normative Stachel im Fleisch der klinischen Psychodisziplinen, den
Gerald Klerman (1990) mit der Frage gesetzt hat, ob der Patient ein Recht auf eine
nachweislich wirksame Behandlung hat (bzw. im Falle der Inexistenz eines solchen
Standards darber informiert werden msste), scheint Buchholz wenig und Vogel gar
nicht zu schmerzen. Dies bestrkt mich in meinem ursprnglichen Impuls, den
vorliegenden Artikel zu schreiben: Ich wollte darauf hinweisen, dass Selbstherrlichkeit
und / oder Selbstimmunisierung in der Heilkunde mit m. E. inakzeptablen moralischen
Kosten einher geht. Insofern vermisse ich bei meinen Kritikern den Verweis auf die
moralischen Kosten ihrer eigenen Position. Dass ich guten Willens bin und nach bestem
Wissen und Gewissen verfahre, reicht nicht aus, um den mglichen moralischen Schaden
fr den Patienten (sub-optimale, schdliche Behandlung) und die Solidargemeinschaft
(Ressourcenverschwendung) zu begrenzen. Denn ohne expliziten Standard oder
einklagbare Sorgfaltspflichten wren Patient und Gesellschaft meiner
Selbstherrlichkeit ausgeliefert. Psychotherapie ist ein Vertrauensgut, dass allenfalls
von meinen Peers beurteilt werden kann und die informationelle Asymmetrie zwischen
mir und meinem Patienten ist meist so gro, dass dieser mir regelrecht ausgeliefert ist,
wie Aloys Prinz zu recht feststellt.

Wenn es aus guten, von mir verkannten Grnden keinen Standard fr die
Psychotherapie einer definierten Strung gibt bzw. geben kann, dann mssen wir dies
unseren Patienten im Rahmen des informed consent erffnen (Rief). Es gibt sicher
genug Patienten, denen es reicht, wenn ich erklre, dass ich bester Absicht bin und hoffe,
ihnen helfen zu knnen. Da es keine Standards gibt, an denen sich mein Vorgehen
messen liee, wird weder das Nicht-Schadens-Gebot noch die Verpflichtung, zu einem
gerechten und das heit auch, einem mglichst verschwendungsfreien,
Gesundheitssystem beizutragen, automatisch verletzt. Allerdings beinhaltet das jede
heilkundliche Praxis definierende Benefizienzgebot verschiedene Fhrsorgepflichten,
wie etwa diejenige, bei anhaltendem Misserfolg fr eine berprfung des
Behandlungsansatzes Sorge zu tragen. Wie ist zu verfahren, wenn die Panikattacken
auch nach drei Jahren Therapie persistieren, (um ein Beispiel von Winfried Rief zu
zitieren)? Wie sollen die Interessen der Solidargemeinschaft gewahrt werden, wenn ich
allein das Geschehen zu beurteilen und hinsichtlich Dauer, Aufwand und Kosten zu
bestimmen vermag? Verwundert es angesichts der Intransparenz des Geschehens, dass
die Kostentrger einfach die Therapiedauer begrenzen, (wie Klaus Vgele beklagt)? Ich
werde das Gefhl nicht los, dass es einige meiner Kritiker wie viele Kollegen in der
Versorgungslandschaft einem Paternalismus unhintergehbarer, allein durch die
Therapeutin bestimmter Fhrsorge vertreten - und genau dies ist das moralische
Problem, dass m. E. durch eine Professionalisierung der Psychotherapie gelst werden
sollte.

Aloys Prinz zeigt in seiner substanziellen konomischen Analyse, dass die von Eliot
Freidson propagierte Perspektive eines Professionalismus, der allein zwischen der
Scylla staatlicher Regulierung und der Charybdis des freien Marktes einen gedeihlichen
Weg zu weisen vermag, von einschneidenden, schwer zu erfllenden Bedingungen
abhngt. So sehr ich seiner Analyse zustimme, so wenig glaube ich, dass unter den
gegebenen Bedingungen irgendeiner der beteiligten Stakeholder ein ernsthaftes
Interesse entwickeln drfte, die von Prinz herausgearbeiteten Bedingungen zu erfllen.
Insofern gewinnt Winfried Riefs Frage nach den gesellschaftlichen und institutionellen
Bedingungen einer kollektiven Re-Orientierung groes Gewicht. ber die von mir
betonte Rolle der heilkundlichen Moral und der Notwendigkeit von Standards
psychotherapeutischer Praxis fr die Identitt der Profession hinaus betont Winfried
Rief die Rolle der Ausbildung, (die Rathgeber strker an forschende Universitten
angebunden wissen will,) und die Rolle der Verbnde und Selbstverwaltungsgremien.
Warum aber sollten diese sich eines Besseren besinnen, wenn ihnen dies kurzfristig nur
Nachteile (wie etwa weniger Nachfrage, verschrfte Konflikte, Mitgliederschwund, etc.)
bringen wrde? Aloys Prinz beschreibt sehr klar, dass nur eine auf Qualitt
eingeschworene, Trittbrettfahrer ausgrenzende, durch eine berzeugende moralische
Selbstverpflichtung charakterisierte Avantgarde bereit sein knnte, diese Aufgabe zu
bernehmen. Da die Ressourcen knapp sind und der Anteil psychischer Strungen an
der Gesamtmorbiditt der Bevlkerung steigt, da unsere Kunden (etwa dank des
Internets) zuknftig immer besser informiert sein werden und der
Kontrahierungszwang, dem die mehr und mehr in Konkurrenz zueinander tretenden
Krankenversicherungen zur Zeit noch unterliegen, eines Tages wegfallen drfte, ist es
durchaus denkbar, dass sich Qualittsnetzwerke gleichgesinnter Leistungsanbieter
zusammenfinden werden, um leistungsgerechte Entgelte fr definierte und nachweislich
wirksame Leistungen psychotherapeutischer Art mit den Kostentrgern zu vereinbaren.
Diejenigen, denen der Gedanke an systematische Qualittssicherung fremd ist oder die
darauf bestehen, dass Psychotherapie eine nicht positivistisch fassbare Kunst ist,
drften in diesem Fall das Nachsehen haben.

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