1.

Cuadro clnico
para identificar
uso, abuso o
dependencia
Uso de sustancia

El uso de sustancias hace

referencia al consumo espordico,
en el cual las sustancias son
utilizadas de forma ocasional sin
generar problemas a la salud y sin
cumplir los criterios diagnsticos
para considerarse abuso o
dependencia.

El documento "La prevencin en manos

de los y las jvenes de la Oficina de las
Naciones Unidas para las Drogas y el Crimen (UNODOC)", distingue los siguientes tipos
de consumo. (1)

Uso de sustancia

Como criterio para clasificar el diagnstico y abuso de sustancias psicoactivas se

emple en este apartado el Manual diagnstico y estadstico de los trastornos
mentales (DSM), el cual presenta una clasificacin de perturbaciones y proporciona
caractersticas precisas de categoras diagnsticas establecidas para que diversos
profesionales estn en condiciones de estudiar, diagnosticar y tratar padecimientos
mentales, donde las adicciones son clasificadas como tales.

Es importante sealar que en Mxico se emplea como criterio para diagnosticar

adicciones la Clasificacin Internacional de Enfermedades, 10 edicin, o CIE-10. En
sta se determina un criterio taxonmico y de codificacin de las enfermedades, a la
vez que se describen diversas cuestiones relacionadas con su manejo y tratamiento.

Abuso de sustancias

El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales en su cuarta edicin

(DSM-IV)* determina que existe abuso de sustancia cuando su consumo de manera
significativa en la vida social, laboral y personal de un individuo durante un periodo de
12 meses. (2)

As mismo el abuso (o uso indebido) puede ser definido como el consumo de cualquier
sustancia para fines que no sean mdicos ni cientficos, por ejemplo, el consumo sin
receta, en dosis excesivas o durante un perodo injustificado. (3
Criterios diagnsticos del DSM-IV para abuso de
sustancias

Un patrn desadaptativo de consumo de sustancias que conlleva a un deterioro o

malestar clnicamente significativos, expresado por uno (o ms) de los tems siguientes
durante un perodo de 12 meses: (American Psichiatric Association (APA), 2002)

1. consumo recurrente de sustancias, que da lugar al incumplimiento de obligaciones

en el trabajo, la escuela o en casa (p. ej., ausencias repetidas o rendimiento pobre
relacionados con el consumo de sustancias; ausencias, suspensiones o expulsiones de
la escuela relacionadas con la sustancia; descuido de los nios o de las obligaciones de
la casa)

2. consumo recurrente de la sustancia en situaciones en las que hacerlo es fsicamente

peligroso (p. ej., conducir un automvil o accionar una mquina bajo los efectos de la
sustancia)

3. problemas legales repetidos relacionados con la sustancia (p. ej., arrestos por
comportamiento escandaloso debido a la sustancia)

4. consumo continuado de la sustancia, a pesar de tener problemas sociales continuos

o recurrentes o problemas interpersonales causados o exacerbados por los efectos de
la sustancia (p. ej., discusiones con la esposa acerca de las consecuencias de la
intoxicacin, o violencia fsica)

B. Los sntomas no han cumplido nunca los criterios para la dependencia de sustancias de esta
clase de sustancia.

1. Cuadro clnico para identificar uso,

abuso o dependencia
Dependencia

El Manual diagnstico y estadstico de los trastornos mentales, en su cuarta edicin

(DSM-IV), seala que existe dependencia cuando el constante consumo de la sustancia
conlleva a problemas graves en todos los mbitos de la vida del sujeto en un perodo
continuo de 12 meses. Adems de padecer muchos de los sntomas presentes en el
abuso de sustancias los usuarios diagnosticados con dependencia muestra sntomas de
tolerancia, abstinencia y/o un patrn de uso compulsivo. (2)

Por otro lado, la UNODOC en su Manual de Tratamiento de Abuso de Drogas recoge la

siguiente definicin de dependencia: Conjunto de sntomas cognitivos, conductuales y
fisiolgicos que indican que la persona sigue consumiendo la sustancia pese a sufrir
problemas considerables por hacerlo. (3)
Especificar si:

Con dependencia fisiolgica: signos de tolerancia o abstinencia (p. ej., si se cumplen

cualquiera de los puntos 1 o 2) Sin dependencia fisiolgica: no hay signos de tolerancia
o abstinencia (p. ej., si no se cumplen los puntos 1 y 2)

1. tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para

conseguir la intoxicacin o el efecto deseado

(b) el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su

consumo continuado

2. abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems:

(a) el sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia (v. Criterios A y B de los

criterios diagnsticos para la abstinencia de sustancias especficas)

(b) se toma la misma sustancia (o una muy parecida) para aliviar o evitar los sntomas
de abstinencia

3. la sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo

ms largo de lo que inicialmente se pretenda

4. existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el

consumo de la sustancia

5. se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la

sustancia (p. ej., visitar a varios mdicos o desplazarse largas distancias), en el
consumo de la sustancia (p. ej., fumar un pitillo tras otro) o en la recuperacin de los
efectos de la sustancia

6. reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al

consumo de la sustancia

7. se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas

psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados
por el consumo de la sustancia (p. ej., consumo de la cocana a pesar de saber que
provoca depresin, o continuada ingesta de alcohol a pesar de que empeora una
lcera)

Consumo perjudicial segn la CIE-10

Por su parte la CIE-10 establece como criterios para el diagnstico del consumo
perjudicial y la dependencia un conjunto de criterios que son concordantes con la DSM-
IV. En este caso, el consumo perjudicial es definido como una:
Para poder diagnosticarse es necesario que se haya afectado la salud mental o fsica
del que consume la sustancia.

Consumo perjudicial segn la CIE-10

La CIE-10 establece explcitamente que las formas perjudiciales de consumo suelen dar
lugar a consecuencias sociales adversas de varios tipos. Al mismo tiempo seala que el
hecho de que una forma de consumo o una sustancia sean reprobados por terceros o
por el entorno en general, no es por s mismo indicativo de un consumo perjudicial,
como tampoco lo es slo el hecho de haber podido derivar en alguna consecuencia
social negativa como ruptura matrimonial.

Consumo perjudicial segn la CIE-10

La dependencia es definida en este instrumento como:

F1x.2 Sndrome de dependencia

Conjunto de manifestaciones fisiolgicas, comportamentales y cognoscitivas en el cual

el consumo de una droga, o de un tipo de ellas, adquiere la mxima prioridad para el
individuo, mayor incluso que cualquier otro tipo de comportamiento de los que en el
pasado tuvieron el valor ms alto. La manifestacin caracterstica del sndrome de
dependencia es el deseo (a menudo fuerte y a veces insuperable) de ingerir sustancias
psicotropas (aun cuando hayan sido prescritas por un mdico), alcohol o tabaco. La
recada en el consumo de una sustancia despus de un perodo de abstinencia lleva a
la instauracin ms rpida del resto de las caractersticas del sndrome de lo que
sucede en individuos no dependientes.

Pautas para el diagnstico

El diagnstico de dependencia slo debe hacerse si durante en algn momento en los

doce meses previos o de un modo continuo han estado presentes tres o ms de los
rasgos siguientes:

a) Deseo intenso o vivencia de una compulsin a consumir una sustancia.

b) Disminucin de la capacidad para controlar el consumo de una sustancia o alcohol,
unas veces para controlar el comienzo del consumo y otras para poder terminarlo para
controlar la cantidad consumida.
c) Sntomas somticos de un sndrome de abstinencia (ver F1x.3, F1x.4) cuando el
consumo de la sustancia se reduzca o cese, cuando se confirme por: el sndrome de
abstinencia caracterstico de la sustancia; o el consumo de la misma sustancia (o de
otra muy prxima) con la intencin de aliviar o evitar los sntomas de abstinencia.
d) Tolerancia, de tal manera que se requiere un aumento progresivo de la dosis de la
sustancia para conseguir los mismos efectos que originalmente producan dosis ms
bajas (son ejemplos claros los de la dependencia al alcohol y a los opiceos, en las que
hay individuos que pueden llegar a ingerir dosis suficientes para incapacitar o provocar
la muerte a personas en las que no est presente una tolerancia).
e) Abandono progresivo de otras fuentes de placer o diversiones, a causa del consumo
de la sustancia, aumento del tiempo necesario para obtener o ingerir la sustancia o
para recuperarse de sus efectos.
f) Persistencia en el consumo de la sustancia a pesar de sus evidentes consecuencias
perjudiciales, tal y como daos hepticos por consumo excesivo de alcohol, estados de
nimo depresivos consecutivos a perodos de consumo elevado de una sustancia o
deterioro cognitivo secundario al consumo de la sustancia.

Consumo perjudicial segn la CIE-10

Una caracterstica esencial del sndrome de dependencia es que deben estar presentes
el consumo de una sustancia o el deseo de consumirla. La conciencia subjetiva de la
compulsin al consumo suele presentarse cuando se intenta frenar o controlar el
consumo de la sustancia. Este requisito diagnstico excluye a los enfermos quirrgicos
que reciben opiceos para alivio del dolor y que pueden presentar sntomas de un
estado de abstinencia a opiceos cuando no se les proporciona la sustancia, pero que
no tienen deseo de continuar tomndola.

El sndrome de dependencia puede presentarse a una sustancia especfica (por

ejemplo, tabaco y diazepam), para una clase de sustancias (como los opiceos) o para
un espectro ms amplio de sustancias diferentes (es el caso de los individuos que
sienten la compulsin a consumir por lo general cualquier tipo de sustancias
disponibles y en los que se presentan inquietud, agitacin o sntomas somticos de un
estado de abstinencia, al verse privados de las sustancias).

1.1 Instrumentos

Los instrumentos de tamizaje son cuestionarios de valoracin que han asegurado su

confiabilidad y validez, y que pueden servir al profesional de la salud para detectar de
manera temprana a personas vulnerables de entre otras que no lo son. En este sentido,
su utilidad consiste en facilitar la identificacin de personas que estn en riesgo de
consumir sustancias adictivas, o bien a aquellas personas que ya las estn
consumiendo o que estn en riesgo de desarrollar problemas ms serios como son
trastornos por abuso o dependencia.

A continuacin se presentan instrumentos de tamizaje general diseados para

identificar consumo de alchohol y drogas, as como nivel de dependencia. As mismo,
se muestran instrumentos de autoreportaje para identificar consumo de Cannabis.
2. Consejera a familiares

Estilos de interaccin familiar

La familia juega un papel clave en la historia de abuso de sustancias, as como en el

tratamiento y el mantenimiento de la abstinencia del paciente (14). Es importante tener
en cuenta que los efectos de la adiccin no slo tienen un impacto negativo en el
consumidor, sino que perjudican a todo el sistema familiar.

Algunos de los sentimientos que los familiares reportan son: abandono, ansiedad,
enojo, vergenza, preocupacin y culpabilidad (15). Reilly (1992) describi los tipos de
interaccin presentes en las familias con un miembro que abusa de alguna sustancia,
los cuales se presentan a continuacin (15):

Negativismo
El tipo de comunicacin, as como el ambiente dentro del hogar, se caracterizan por ser
nocivos. En esta situacin la nica forma de llamar la atencin es crear una crisis, la
cual a su vez puede reforzar el abuso de sustancias.

Inconsistencia parental: Las reglas de la casa son voltiles e inconsistentes, con lmites
poco claros y mal establecidos.

Negacin parental: A pesar de tener evidencia irrefutable, los padres niegan por
completo el problema de abuso de su hijo.

Expresin de enojo mal dirigida; Los padres o hijos que sufren por vivir en un hogar
disfuncional y negativo, pueden recurrir al abuso de alguna sustancia como una forma
de manejar su ira reprimida.

Automedicacin: Tanto los padres como los hijos pueden recurrir al uso y abuso de
drogas (legales o ilegales) para lidiar con problemas de ansiedad y depresin.

Expectativas parentales poco realistas: En ocasiones los padres ejercen demasiada

presin sobre sus hijos para alcanzar objetivos poco realistas. Como respuesta, los
adolescentes pueden optar por consumir sustancias para que no se espere
absolutamente nada de ellos. Por otro lado, tambin existen casos en que los padres
demeritan a sus hijos con comentarios peyorativos sobre sus capacidades y su futuro y
los jvenes modifican su comportamiento para ajustarse a esas predicciones.

Papel de la familia en el tratamiento

La familia es un elemento importante en el proceso de recuperacin de un paciente, sin

embargo en ocasiones resulta complejo para los miembros saber con exactitud qu
hacer para apoyar al usuario en su proceso de rehabilitacin. Zapata Vanegas seala
las siguientes guas y principios basados en el desarrollo de actuacin de la familia
para ayudar al usuario en el transcurso de su recuperacin (16):

La familia debe involucrarse de forma activa desde un principio en el proceso de

tratamiento, ya que esto mejora el pronstico de recuperacin del usuario.

En el hogar, la familia debe mostrar la capacidad as como la voluntad de utilizar las

herramientas adquiridas durante la terapia para ayudar a que se mantengan los logros
alcanzados en sta.

Es recomendable que la familia cuente con redes de apoyo externas que den
acompaamiento al proceso de recuperacin del usuario. Estas redes de apoyo ayudan
a contener (en caso necesario) los momentos de crisis y apoyan al sistema familiar en
el desarrollo y mantenimiento de comportamientos positivos. As mismo se recomienda
que la familia del paciente se vincule con grupos de autoayuda en los que pueda
compartir emociones, experiencias, temores y expectativas sobre la rehabilitacin de
su pariente.
Es comn que el paciente reporte sentimientos de inferioridad ya que su sentido de
autoeficacia se ve mermado como consecuencia de la adiccin. Es por esto que resulta
crucial ayudar a cambiar esta percepcin para que el usuario sea visto como alguien
competente y productivo por su familia, su entorno y l mismo.

Es importante que la familia haya recibido informacin sobre el proceso de

rehabilitacin. Esta educacin permitir que las familias tengan la capacidad de
detectar las sealas de recada o de consumo peligroso y puedan manejar la situacin
de forma adecuada.

En caso de que el individuo no tenga familia, ser necesario encontrar grupos de apoyo
alternativo que cumplan las funciones necesarias para ayudarlo en su recuperacin.
Estos grupos pueden estar formados por amigos o parientes lejanos a los que se les
puede contactar y motivar a que participen en la rehabilitacin.

Terapias disponibles

En cualquier forma de terapia familiar para tratar el abuso de sustancias es preciso

considerar la amplia gama de problemas sociales relacionados con el uso daino de
sustancias psicoactivas. Problemas como actividad criminal, desempleo, violencia
domstica y abuso o negligencia infantil tambin podran estar presentes dentro de un
contexto de abuso de drogas. (15)

El Instituto Nacional sobre el Abuso de Drogas de Estados Unidos desarroll un manual

titulado Principios de tratamientos para la drogadiccin: Una gua basada en las
investigaciones en la cual identifica 3 tipos de terapia que toman en cuenta a la
familia como un factor importante para el tratamiento. (17)

Terapia Multisistmica

Este enfoque se centra en los comportamientos antisociales de un nio o adolescente

que abusa de drogas. Esta terapia toma en cuenta las caractersticas del individuo, de
la familia, de sus compaeros, de la escuela y de la comunidad. Es una intervencin
que incorpora diferentes sistemas representativos para el sujeto y, segn los estudios
realizados, reduce significativamente el uso de drogas en el adolescente durante el
tratamiento y hasta 6 meses despus.

Terapia Familiar Multidimensional para Adolescentes

Este enfoque se centra en los comportamientos antisociales de un nio o adolescente

que abusa de drogas. Esta terapia toma en cuenta las caractersticas del individuo, de
la familia, de sus compaeros, de la escuela y de la comunidad. Es una intervencin
que incorpora diferentes sistemas representativos para el sujeto y, segn los estudios
realizados, reduce significativamente el uso de drogas en el adolescente durante el
tratamiento y hasta 6 meses despus.

Terapia Familiar Breve y Estratgica

Este estilo de terapia se emplea cuando se considera que la causa primaria del abuso
de sustancias de un sujeto son las interacciones familiares negativas y dainas. De
acuerdo a la filosofa del enfoque sistmico, que es en la que se basa esta intervencin,
el comportamiento destructivo de una de los miembros (como consumo de drogas) es
sntoma de una falla en el sistema familiar. La labor del terapeuta es identificar los
patrones de interaccin o comunicacin negativa que estn siendo alicientes a que el
paciente consuma, y generar estrategias para eliminarlos. Esta terapia es sumamente
flexible y se puede adaptar a distintos entornos y situaciones familiares.

CRAFT

El CRAFT (Community Reinforcement Approach for Family Treatment) Refuerzo

Comunitario y Entrenamiento de la Familia'' es un modelo de intervencin que plantea
que el consumo daino de sustancias se mantiene por reforzadores externos. Esta
intervencin trabaja con los familiares y les ensea formas adecuadas para lidiar con el
rechazo del drogodependiente al tratamiento y a cmo estimularlo para que participe
de forma activa en las terapias y en su proceso de recuperacin. De esta forma el
CRAFT provee a los personas cercanas al paciente herramientas, con las que
previamente no contaban, para desalentar el consumo de forma efectiva y asertiva,
disminuir el estrs, aumentar las actividades positivas e incrementar las prcticas de
autocuidado. Los estudios sugieren que el CRAFT es una herramienta efectiva en el
tratamiento de adicciones. (18)

criterios diagnsticos

En la ltima versin del Manual diagnstico y estadstico de trastornos mentales, se

hicieron algunas modificaciones en la seccin de trastornos por consumo de
sustancias. Ahora en los criterios se incluye la sustancia y se elimin la diferencia entre
abuso y dependencia, y en su lugar se pide que se especifique el nivel de gravedad
indicada por la cantidad de sntomas presentes

Criterios diagnsticos segn el DSM-V

Trastorno por consumo de cannabis

Un modelo problemtico de consumo de cannabis que provoca un deterioro o malestar

clnicamente significativo y que se manifiesta al menos por dos de los hechos
siguientes en un plazo de 12 meses:

1. Se consume cannabis con frecuencia en cantidades superiores durante un tiempo

ms prolongado del previsto.

2. Existe un deseo persistente o esfuerzos fracasados de abandonar o controlar el

consumo de cannabis.

3. Se invierte mucho tiempo en las actividades necesarias para conseguir cannabis,

consumirlo o recuperarse de sus efectos.

4. Ansias o un poderoso deseo o necesidad de consumir cannabis

5. Consumo recurrente de cannabis que lleva al incumplimiento de los deberes

fundamentales en el trabajo, la escuela y el hogar.

6. Consumo continuado de cannabis a pesar de sufrir problemas sociales o

interpersonales persistentes o recurrentes, provocados o exacerbados por los efectos
del mismo.
7. El consumo de cannabis provoca el abandono o la reduccin de importantes
actividades sociales, profesionales o de ocio.

8. Consumo recurrente de cannabis en situaciones en las que provoca un riesgo fsico.

9. Se contina con el consumo de cannabis a pesar de saber que se sufre un problema

fsico o psicolgico persistente recurrente probablemente causado o exacerbado por el
mismo.

10. Tolerancia, definida por alguno de los signos siguientes:

a. Una necesidad de cantidades cada vez mayores de cannabis para conseguir la

intoxicacin o el efecto deseado.

b. Un efecto notablemente reducido tras el consumo continuado de la misma cantidad

de cannabis.

11 .Abstinencia, manifestada por alguno de los signos siguientes:

a. Presencia del sndrome de abstinencia caracterstico del cannabis (vanse los

Criterios A y B del conjunto de criterios de abstinencia de cannabis, pg. 271).

b. para aliviar o evitar los sntomas de la abstinencia.

Especificar la gravedad actual:

305.20 (F12.10) Leve: presencia de 23 sntomas.

304.30 (F12.20) Moderado: presencia de 45 sntomas.

304.30 (F12.20) Grave: presencia de 6 o ms sntomas