Вы находитесь на странице: 1из 377

Министерство здравоохранения Российской Федерации Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова

Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави

МЕДИЦИНА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Хирургия катастроф

Рекомендовано ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова в качестве учебника для студентов образовательных учреждений высшего профессионального образования, обучающихся по специальностям 31.05.01 «Лечебное дело», 31.05.02 «Педиатрия», 31.05.03 «Стоматология», 32.05.01 «Медико- профилактическое дело» по дисциплине «Медицина чрезвычайных ситуаций»

Медицинское информационное агентство Москва

2015

УДК

617-089(075.8)

ББК

54.5я73

К12

Получена положительная рецензия Экспертного совета по рецензированию учебных изданий № ЭСР-748 Первый МГМУ имени И.М. Сеченова 21 июля 2015 г. ФГАУ «ФИРО» Министерства образования и науки РФ № 370 от 22 июля 2015 г.

Авторский коллектив:

Кавалерский Г.М., Гаркави А.В., Ченский А.Д., Гончаров С.Ф., Петров Н.В.

К12

Кавалерский Г.М. Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф: Учебник / Г.М. Кавалерский, А.В. Гаркави. — М.: ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015. — 376 с.: ил.

ISBN 978-5-9986-0235-1

Рассмотрены общие и частные вопросы оказания помощи пострадавшим с механиче- скими и термическими поражениями в чрезвычайных ситуациях. Для облегчения усвое- ния материала приведены алгоритмы действий при проведении медицинской сортировки и оказании помощи в догоспитальном периоде. Для студентов высших медицинских учебных заведений.

УДК 617-089(075.8)

ББК 54.5я73

ISBN 978-5-9986-0235-1

©

Коллектив авторов, 2015

©

ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздрава России, 2015

©

Оформление. ООО «Издательство «Медицинское информационное агентство», 2015

Все права защищены. Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой-либо форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие

 

6

Глава 1.

Катастрофы и чрезвычайные ситуации

8

1.1. Виды катастроф

 

8

1.2. Характеристика чрезвычайных ситуаций

11

Глава 2.

Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

14

2.1. Всероссийская служба медицины катастроф

14

2.2. Общие принципы оказания помощи пострадавшим в ЧС

17

2.3. Виды медицинской помощи при ликвидации последствий ЧС

20

2.4. Основы организации медицинского снабжения службы медицины катастроф

28

2.5. Особенности работы медицинского персонала в ЧС

30

Глава 3.

Нарушения жизненно важных функций

34

3.1. Терминальные состояния

34

3.2. Шок

 

36

3.3. Острая дыхательная недостаточность

43

3.4. Кома

 

46

Глава 4.

Реанимационные и противошоковые мероприятия

49

4.1. Сердечно-легочная реанимация

49

4.2. Комплекс противошоковых мероприятий

71

Глава 5.

Проведение противошоковых мероприятий

в чрезвычайных ситуациях

75

5.1.

Остановка

кровотечения

75

 

5.1.1. Виды

кровотечений

75

5.1.2. Способы остановки кровотечения

77

4

Оглавление

5.2. Обезболивание

90

5.2.1. Виды анестезии

90

5.2.2. Способы обезболивания в чрезвычайных ситуациях

94

5.3. Иммобилизация

104

5.3.1. Виды иммобилизации 104

5.3.2. Проведение транспортной иммобилизации

пострадавшим с повреждениями конечностей 111

5.4. Инфузионно-трансфузионная терапия 117

 

5.4.1. Виды инфузионно-трансфузионных сред

117

5.4.2. Определение тяжести кровопотери и принципы ее восполнения

119

5.4.3. Проведение инфузионно-трансфузионной терапии пострадавшим в чрезвычайных ситуациях

121

Глава 6.

Алгоритмы действий по оказанию помощи пострадавшим

126

6.1. Действия на месте происшествия (первая помощь)

126

6.2. Аптечка первой помощи

134

6.3. Правовые аспекты оказания первой помощи 137

6.4. Перекладывание и транспортировка пострадавших 138

6.4.1. Перекладывание 138

6.4.2. Способы транспортировки

140

6.5. Медицинская сортировка

150

6.5.1. Общие принципы медицинской сортировки

150

6.5.2. Алгоритмы действий при проведении медицинской сортировки

154

6.6. Медицинская эвакуация

162

Глава 7.

Политравма

165

7.1. Классификация политравм.

Особенности клинического течения и диагностики

165

7.2. Особенности действий при оказании помощи

пострадавшим с политравмой 170

Глава 8.

Термические поражения

173

8.1. Термические ожоги 173

8.1.1. Местные изменения 173

8.1.2. Общие изменения. Ожоговая болезнь 178

8.1.3. Алгоритм действий при оказании помощи

пострадавшим с термическими ожогами

180

8.2. Холодовая травма

188

8.2.1. Виды холодовой травмы. Особенности диагностики

в догоспитальном периоде 188

8.2.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим с холодовыми поражениями

193

Глава 9.

Ишемическая травма

197

9.1. Причины и характер патологических нарушений при ишемической травме 197

9.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим с ишемическими поражениями конечностей

202

Оглавление

5

Глава 10.

Раны и раневая инфекция

209

10.1. Классификация и особенности ран

209

10.2. Течение раневого процесса

213

10.3. Хирургическая обработка ран

214

10.4. Раневая инфекция

218

10.5. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

непроникающими ранениями мягких тканей

224

Глава 11.

Повреждения костей и суставов конечностей

227

11.1. Классификация переломов и вывихов

227

11.2. Особенности диагностики переломов и вывихов и догоспитальном периоде

231

11.3. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

повреждениями костей и суставов конечностей

232

Глава 12.

Повреждения позвоночника

237

12.1. Виды повреждений позвоночника. Особенности диагностики в догоспитальном периоде

237

12.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

повреждениями позвоночника

240

Глава 13.

Повреждения таза и тазовых органов

245

13.1. Виды повреждений таза и тазовых органов. Особенности диагностики в догоспитальном периоде

245

13.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

повреждениями таза и тазовых органов

251

Глава 14.

Повреждения груди

257

14.1. Виды повреждений груди. Особенности диагностики в догоспитальном периоде

257

14.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

повреждениями груди

266

Глава 15.

Повреждения живота

278

15.1. Виды повреждений живота. Особенности диагностики в догоспитальном периоде

278

15.2. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

повреждениями живота

280

Глава 16.

Повреждения головы и шеи

288

16.1. Черепно-мозговая травма (при участии М.В. Боева)

288

16.2. Переломы костей лицевого черепа

294

16.3. Повреждения мягких тканей головы и шеи

296

16.4. Повреждения лор-органов

296

16.5. Повреждения глаз

297

16.6. Алгоритм действий при оказании помощи пострадавшим

с

повреждениями головы и шеи

298

Тестовые вопросы для самоконтроля

306

Ответы на тестовые вопросы для самоконтроля

355

Рекомендуемая литература

363

Алфавитный указатель

364

Именной указатель

371

Диагностические приемы и симптомы

373

ПРЕДИСЛОВИЕ

Постановлением Правительства Российской Федерации от 03.05.1994 № 420

«О защите жизни и здоровья населения Российской Федерации при возникновении

и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бед-

ствиями, авариями и катастрофами» была создана Всероссийская служба медицины катастроф (ВСМК). За это время как в России, так и во всем мире произошли зна-

чительные изменения. Сохраняется тенденция к неуклонному росту катастроф при- родного и техногенного характера, все более остро встает проблема дорожно-транс- портного травматизма, возрастает террористическая угроза. Достаточно вспомнить такие чрезвычайные ситуации (ЧС), как землетрясения на Сахалине (1995), в Тур- ции (1999), Колумбии (1999), Тайване (2000), Китае (2008), Гаити (2010), Чили (2010), цунами в бассейне Индийского океана (2004), Юго-Восточной Азии (2005), ура- ган «Катрина» в США (2005), наводнения в России (Ленск, 2001; Дальний Восток, 2013), Пакистане (2008), торфяные пожары в России (2010), террористические акты

в Нью-Йорке (2001), Беслане (2004), техногенные аварии в Чернобыле (1986), Япо- нии (повреждение атомной станции в Фукусиме вследствие землетрясения, 2011),

в Мексиканском заливе (взрыв буровой платформы, 2010). Глобальные природные

и экологические катастрофы, беспрецедентные по своим масштабам террористиче-

ские акты, локальные военные конфликты, произошедшие уже в начале XXI в., еще раз убедительно показали, что в современном мире человек не может чувствовать себя достаточно защищенным от ЧС. Всероссийская служба медицины катастроф со времени своего становления накопила большой практический опыт работы, усовершенствовала и укрепила ма- териально-техническую, правовую, научную, методическую базу. Сформирована хирургическая доктрина медицины катастроф, опубликован ряд научных работ, методических рекомендаций, регламентирующих организационные и медицинские аспекты оказания помощи пострадавшим при различных ЧС. Опыт работы ВСМК еще раз подтвердил, что оказание помощи пострадавшим при катастрофах (как мирного, так и военного времени) имеет свою ярко выраженную специфику. Даже высококвалифицированные специалисты узкого профиля, не знакомые с особенно- стями организации и оказания медицинской помощи в условиях дефицита времени, ограниченных диагностических и лечебных возможностей, не смогут оказать адек- ватную помощь большому числу пострадавших. В 2002 г. была утверждена междисциплинарная Программа додипломной подго- товки для студентов медицинских вузов «Служба медицины катастроф и медицин- ская служба гражданской обороны». В 2004 г. перед службой медицины катастроф была поставлена задача оказания медицинской помощи населению при ЧС не толь-

Предисловие

7

ко мирного, но и военного времени. Повысились требования к уровню подготовки выпускников медицинских вузов, прежде всего в части практических умений и на- выков, позволяющих самостоятельно эффективно оказывать первичную врачебную

помощь. Это нашло отражение в государственном образовательном стандарте, ква- лификационной характеристике выпускника. Постоянно меняющаяся ситуация, возрастающие потребности в оказании эф- фективной медицинской помощи населению в ЧС, дальнейшее развитие медицины катастроф как научно-практической дисциплины, коррекция задач додипломной подготовки специалистов в медицинских вузах обусловили необходимость написа- ния данного учебника. Его отличие от учебной литературы по военно-полевой хи- рургии заключается прежде всего в том, что в нем разбираются вопросы оказания помощи не только военнослужащим, но и населению в разных ЧС с учетом возмож- ностей гражданской медицины.

В настоящее время вводятся новые Федеральные государственные образова-

тельные стандарты (ФГОС) высшего образования по всем медицинским специаль- ностям. Исключается из учебных планов дисциплина «Военно-полевая хирургия», однако введена дисциплина «Медицина катастроф», которую впоследствии должна заменить дисциплина «Медицина чрезвычайных ситуаций». Таким образом, проис- ходит постоянная корректировка как названия дисциплины, так и ее места в общем образовательном процессе. Но пока додипломная подготовка в медицинских вузах окончательно перейдет на новые ФГОСы, пройдет несколько лет, а учебник, отра-

жающий современные подходы к оказанию помощи пострадавшим в чрезвычайных ситуациях, необходим уже сегодня, так как аналогичные предыдущие издания пере- стали отвечать даже действующему федеральному законодательству. Изменения на- звания дисциплины носят в значительной степени формальный характер, так как ни требования ФГОС к формированию соответствующих компетенций, ни объем учебной нагрузки изменять не планируется. Поэтому мы избрали для учебника на- звание «Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф», отражающее его место в общем образовательном процессе и конкретную содержательную часть.

В учебнике приведена характеристика катастроф военного и мирного времени,

рассмотрены основы организации хирургической помощи при катастрофах. Важ- ное место занимают алгоритмы действий в условиях разных ЧС, что придает ему ярко выраженную практическую направленность. Детально представлены приемы медицинской сортировки и эвакуации пострадавших. Отдельный раздел посвящен правовым аспектам оказания помощи пострадавшим в ЧС. Наиболее важные, обя- зательные для усвоения моменты сформулированы в краткой декларативной форме и выделены, что облегчает усвоение материала. Виды помощи и их содержание приведены в соответствии с действующим Фе-

деральным законом № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации». На страницах этого издания нашел отражение большой личный опыт авторов

в ликвидации последствий ЧС, что повышает его ценность и актуальность. Представленный материал также представляет интерес для широкого круга практических врачей, принимающих участие в оказании помощи пострадавшим как при ЧС, так и в своей повседневной деятельности. Все замечания и рекомендации будут приняты с благодарностью.

Глава 1

КАТАСТРОФЫ И ЧРЕЗВЫЧАЙНЫЕ СИТУАЦИИ

1.1. ВИДЫ КАТАСТРОФ

Всю человеческую историю сопровождают катастрофы, нередко приводящие к значительным жертвам. Хотя каждый человек имеет свое собственное представ- ление о том, что такое катастрофа, существует общепризнанное в настоящее время определение этого термина.

Катастрофа — внезапное, быстротечное событие, повлекшее за собой челове- ческие жертвы, ущерб здоровью людей, разрушение или уничтожение объектов и других материальных ценностей в значительных размерах, а также нанесших серьезный ущерб окружающей среде.

По мере развития общества увеличивается как число катастроф в мире, так и их масштабы. Это связано с тем, что к природным факторам, являющимся одними из основных причин катастроф, с каждым годом прибавляются факторы, порожден- ные деятельностью человека. В связи с этим различают естественные (природные) и искусственные (антропогенные) катастрофы (табл. 1.1). Е с т е с т в е н н ы е к а т а с т р о ф ы вызваны обстоятельствами непреодоли- мой силы, которые человечество в настоящее время не в силах достаточно точно предсказать, а тем более — повлиять на них. Вероятность гибели человека от при- родных катастроф составляет от 10 6 до 10 5 . Ураганом называют ветер, скорость которого превышает 35 м/с. В некоторых реги- онах они бывают практически ежегодно. На море ураган проявляется в виде шторма, на суше — в виде грозовых ливней, в засушливых местах — в виде пылевых бурь. Снегопады в России характерны для районов Камчатки, Сахалина, Сибири, се- верных районов европейской части. Возникают снежные завалы, дезорганизующие

Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные ситуации

9

Виды катастроф

Таблица 1.1

Естественные

Метеорологические

Бури (ураганы, смерчи, циклоны, бураны), морозы, засухи, обильные снегопады, необычайная жара

(природные) —

Тектонические

Землетрясения, цунами, извержения вулканов, лесные пожары

не зависящие

от деятельности

и теллурические

   

человека

Топологические

Наводнения, снежные обвалы, оползни, снежные заносы, сели

   

Транспортные

Авиационные и космические, железнодорожные, авто- дорожные, на флоте

Техно-

 

Выход из строя сооружений (плотин, туннелей, зданий, шахт и т.д.), механические (взрывы и обрушения), терми- ческие (пожары), химические, радиационные, бактерио- логические

Искусственные

(антропогенные) —

генные

аварии

Производ-

ственные

зависящие

от деятельности

 

Эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, терроризм, обще- ственные беспорядки, голод, алкоголизм, наркомания

человека

Биолого-социальные

Экологические

В атмосфере, биосфере, гидросфере и литосфере

Военные

Вооруженные конфликты, войны

жизнь общества; под тяжестью больших масс снега обрушиваются крыши и ветхие постройки. Землетрясения являются причиной разрушений строений и коммуникацион- ных систем, пожаров и приводят к массовой гибели людей. Только в начале ХХI в. в результате крупных землетрясений погибли сотни тысяч людей. При землетрясении до 45% травм возникает от воздействия разрушающих- ся конструкций, а 55% — от неправильного поведения людей (паника, неумение укрыться, падение с высоты и пр.). Достаточно характерны также психические на- рушения. Цунами (буквально «большая волна, заполняющая бухту») появляется в том случае, если эпицентр землетрясения расположен под морским дном. Возникающая волна достигает 50 м в высоту и распространяется с большой скоростью на сотни километров, смывая все на своем пути и выбрасывая суда на берег. Наводнения приводят к резкому повышению уровня воды во внутренних водо- емах. Для России наиболее характерны паводковые наводнения, возникающие вследствие весеннего таяния снега. При наводнении чаще всего встречаются утопле- ния, механические травмы, заболевания, связанные с переохлаждением. Характерен дефицит питьевой воды, ухудшается санитарно-эпидемиологическая обстановка. Сели и оползни встречаются в горных районах с водоемами, расположенными высоко над уровнем моря (особенно при наличии плотин на горных реках). При за- тяжных дождях, быстром таянии снега, землетрясении плотину прорывает, и водно- грязевой поток с камнями со скоростью до 200 км/ч обрушивается вниз. А н т р о п о г е н н ы е к а т а с т р о ф ы теоретически можно предсказать и пред- отвратить. Однако, хотя во всем мире в этом направлении ведется большая работа, число и тяжесть катастроф, непосредственно связанных с деятельностью человека, продолжает расти. Только во второй половине ХХ в. из-за бурного технического прогресса появилось множество новых рисков возникновения антропогенных ка- тастроф. Это, например, резко возрастающее число аварий с участием всех видов

10

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

транспорта (прежде всего автомобильного), производственные аварии (в том числе на атомных электростанциях), кораблекрушения (особенно нефтяных танкеров), ядерные испытания, нарастающий экологический дисбаланс, проблемы хранения

и утилизации различных отходов, а также угроза применения всех видов оружия

массового поражения. Все эти и ряд других опасностей впервые появились и при- обрели значимость именно в последние десятилетия. Если к этому прибавить су- ществовавшие во все времена и не затухающие по настоящее время социальные конфликты, локальные войны, а также приобретший в последнее время характер острейшей мировой проблемы международный терроризм, приходится признать, что сегодня ни один человек в мире не может быть уверен в том, что очередная ката- строфа не коснется его лично. Люди самых мирных профессий, ведущие размерен- ный образ жизни, в любой момент могут стать если не жертвами, то участниками или свидетелями катастрофы. Транспортный травматизм в последние годы приобрел характер не только медицинской, но и социально-экономической проблемы. Наиболее трагичны ката- строфы на авиационном транспорте, в которых за редким исключением погибают все, находившиеся на борту. При автомобильных авариях, наоборот, большинство людей остается в живых, однако число таких аварий настолько велико, что этот вид травматизма прочно удерживает первое место по абсолютному числу погибших

и тяжело пострадавших. Взрывы и пожары возникают в большинстве случаев из-за нарушений техники безопасности, производственной технологии, изношенности оборудования и ком- муникаций. Печально известные взрывы в угольных шахтах регулярно приводят к человеческим жертвам. Для пожаров характерно воздействие сразу многих пора- жающих факторов: пламени, высокой температуры, раскаленных газов, токсичных продуктов горения, снижения содержания кислорода в воздухе и т.д. К катастро- фическим последствиям приводят взрывы и пожары в местах массового скопления людей (стадионы, гостиницы, концертные залы и т.п.). Из-за высокой поражающей способности террористы избрали взрывы одним из основных видов воздействия при проведении своих акций. Химические и радиационные катастрофы случаются в основном при технологи- ческих авариях, однако нельзя исключить и такие риски их возникновения, как тер- рористические акты, утечка отходов при хранении или утилизации, применение ору- жия массового поражения. Число непосредственно пострадавших при таких авариях, как правило, значительно ниже, чем при природных катастрофах (землетрясениях, цунами и др.), однако масштабы и тяжесть химических или радиационных катастроф определяются прежде всего их отдаленными последствиями. Так, при аварии на Чер- нобыльской АЭС в 1986 г. непосредственно пострадали «всего» 237 чел., из которых 31 чел. погиб сразу или в первые дни. Однако последствия этой аварии (медицинские, экологические, материальные, социальные, политические) ощущаются и сегодня. Терроризм в настоящее время уже приобрел международный масштаб и явля- ется одной из наиболее трудноразрешимых проблем. Жертвами террористов могут быть как отдельные личности, так и группы граждан. Ни одна страна мира не может считать себя защищенной от широкомасштабных террористических актов, которые

все чаще приводят к массовым поражениям среди населения. Поражающие факто- ры могут быть весьма разнообразными, включая стрелковое, химическое, бактерио-

Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные ситуации

11

логическое оружие, транспортные средства, нарушение систем жизнеобеспечения крупных населенных пунктов и др. Социальные конфликты и общественные беспорядки встречаются все чаще. В последнее время в таких конфликтах нередко используют стрелковое оружие,

и тогда по характеру полученных населением травм эти катастрофы напоминают

боевые действия. Войны также следует рассматривать как одну из разновидностей антропогенных катастроф. Россия во второй половине ХХ в. имеет печальный опыт ведения локаль- ных войн: как внешних, так и внутренних.

Война должна рассматриваться как один из видов антропогенных катастроф, имеющих свою ярко выраженную специфику.

В настоящее время боевое оружие достигло весьма высокой степени развития. Появляются все новые виды огнестрельного оружия с высокой скорострельностью, убойной силой, дальностью и плотностью поражения, а также оружия взрывного, зажигательно-взрывного и зажигательного действия. По своей поражающей силе такое оружие приближается к оружию массового поражения, которое в свою оче- редь также постоянно совершенствуется. Таким образом, при ведении боевых дей- ствий приходится иметь дело с весьма специфической структурой санитарных по- терь, отличающейся тяжестью повреждений. Возрастает число комбинированных

и сочетанных травм, случаев тяжелого шока. Вопросами организации и оказания медицинской помощи пострадавшим при ведении военных действий традиционно занимается военно-полевая медицина, но в сферу ее внимания входят лишь военнослужащие, т.е. весьма специфический контингент, состоящий преимущественно из молодых здоровых мужчин. В совре- менных условиях ведения военных действий, когда практически отсутствуют поня- тия «линия фронта», «передовая», «тыл», от боевого оружия страдает значительная часть мирного населения, оказавшаяся в зоне конфликта, в том числе дети, старики, женщины. Вопросы организации и оказания медицинской помощи этим людям вхо- дят в компетенцию медицины катастроф.

1.2. ХАРАКТЕРИСТИКА ЧРЕЗВЫЧАЙНЫХ СИТУАЦИЙ

Катастрофы могут вызвать чрезвычайную ситуацию.

Чрезвычайная ситуация — это обстановка на определенной территории (аква- тории) или объекте, сложившаяся вследствие аварии, катастрофы, опасного при- родного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, применения современных средств поражения или иного бедствия, которые повлекли за собой или могут повлечь человеческие жертвы, нанесение ущерба здоровью людей и/или окружа- ющей природной среде, значительные материальные потери и нарушение условий жизнедеятельности людей.

Таким образом, согласно данному определению, ЧС объявляется и тогда, когда люди не пострадали, но нанесен, например, значительный материальный или эколо-

12

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

гический ущерб. Территорию (акваторию), на которой возникла ЧС, называют зо- ной ЧС. В зависимости от масштабов различают локальные, муниципальные, меж- муниципальные, региональные, межрегиональные и федеральные чрезвычайные ситуации (табл. 1.2).

Таблица 1.2

Классификация ЧС природного и техногенного характера

   

Нуждаются

Нарушены

Материальный

 

Класс ЧС

 

Зона

в медицин-

условия жиз-

ущерб

Силы и средства, осуществляющие ликвидацию

распростра-

нения

ской помо-

недеятельно-

(мин. размеров

   

щи (чел.)

сти (чел.)

оплаты труда)

 

Локальная

В

пределах

До 10

До 100

Не более 1000

Организация,

территории

на территории

объекта

(объекте) которой

произошла ЧС

Местная

Не выходит за пределы одно- го населенного пункта (города, района, об- ласти)

10–50

100–300

1000–5000

Органы местного

самоуправления

Региональная

В

пределах

50–500

500–1000

до 5 млн

Органы исполни- тельной власти субъектов РФ и федеральные силы

субъекта РФ

Национальная

Два и более субъектов РФ, но не выходят за границы РФ

> 500

> 1000

> 5 млн

Силы, средства и ресурсы всего государства

(федеральная)

Глобальная

Выходят за

     

Силы международ-

(трансграничная)

пределы

ного сообщества

страны

Данные критерии не являются постоянными, а периодически уточняются с из- менением социально-экономических условий. Вместе с тем понятие ЧС в медицин- ском аспекте отличается от приведенных ранее критериев. Некоторые катастрофы, приводя к значительным материальным потерям и нарушению жизнедеятельности целых регионов, могут не сопровождаться большим количеством пострадавших и тем самым не создавать ЧС для органов здравоохранения.

Чрезвычайная ситуация для здравоохранения — это обстановка, сложившаяся на объекте, в зоне (районе) в результате аварии, катастрофы, опасного природ- ного явления, эпидемии, эпизоотии, эпифитотии, характеризующаяся наличием или возможностью появления значительного числа пораженных (больных), рез- ким ухудшением условий жизнедеятельности населения и требующая привлече- ния для медицинского обеспечения сил и средств службы медицины катастроф, учреждений здравоохранения, находящихся за пределами объекта (зоны, района) чрезвычайной ситуации, а также особой организации работы учреждений и фор- мирований, участвующих в ликвидации медико-санитарных последствий чрез- вычайной ситуации.

Глава 1. Катастрофы и чрезвычайные ситуации

13

Из данного определения следует, что даже при одинаковом числе пострадавших, структуре и тяжести повреждений ЧС для здравоохранения может возникнуть, а может и не возникнуть в зависимости от конкретной обстановки. В качестве при- мера рассмотрим ситуацию, в которой в аварию попал автобус с 40 пассажирами, все они пострадали и им требовалась медицинская помощь. Чрезвычайная ситуа- ция возникает или не возникает в зависимости от того, какие силы и средства могут быть привлечены к оказанию медицинской помощи (табл. 1.3).

Таблица 1.3

Факторы, влияющие на возникновение ЧС для здравоохранения при необходимости одномоментного оказания медицинской помощи 40 пострадавшим

Силы и средства, привлеченные для оказания медицинской помощи

Признак ЧС

Наличие ЧС для здравоохранения района

Несколько крупных стационаров города и формирований ВСМК

Нет

Нет

Один стационар города и станция скорой медицинской помощи

Требуется существенное изменение форм и методов повседневной работы

Есть для одного стационара

Районная больница в сельской местности с одной-двумя машинами скорой медицин- ской помощи

Требуется привлечение сил и средств для оказания медицинской помощи извне или эвакуация по- страдавших в лечебные учреждения других районов

Есть для всего региона

К ликвидации последствий ЧС могут привлекаться силы и средства постоянной готовности Министерства Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным ситуациям и ликвидации последствий стихийных бедствий (МЧС России), а также специально подготовленные силы и средства других министерств и ведомств (МВД России, Минздрава России и др.).

Глава 2

ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ЧС

2.1. ВСЕРОССИЙСКАЯ СЛУЖБА МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

Рост числа крупномасштабных катастроф и отсутствие необходимого опы- та ликвидации их медико-санитарных последствий силами гражданской системы здравоохранения определили необходимость создания в СССР (1990) при действу- ющих и вновь организуемых учреждениях здравоохранения службы экстренной медицинской помощи Минздрава СССР для оказания медико-санитарной помощи пострадавшим при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и массовых заболе- ваниях. После распада СССР в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 03.05.1994 № 420 «О защите жизни и здоровья населения РФ при возникнове- нии и ликвидации последствий чрезвычайных ситуаций, вызванных стихийными бедствиями, авариями и катастрофами» была создана Всероссийская служба меди- цины катастроф (ВСМК), которая является функциональной подсистемой Единой государственной системы предупреждения и ликвидации чрезвычайных ситуаций (РСЧС). Руководство ВСМК осуществляет Министр здравоохранения РФ.

Медицина катастроф — это отрасль медицины, которая представляет собой систему научных знаний и сферу практической деятельности, направленные на спасение жизни и сохранение здоровья населения при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях и эпидемиях; предупреждение и лечение поражений (забо- леваний), возникших при чрезвычайных ситуациях; сохранение и восстановле- ние здоровья участников ликвидации чрезвычайных ситуаций.

ВСМК носит государственный и приоритетный (ей предоставляются макси- мально благоприятные условия для работы и оказывается всяческое содействие) ха-

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

15

рактер и является универсальной (предназначена для решения всевозможных задач медицинского обеспечения населения при ЧС мирного и военного времени). Управление ВСМК — целенаправленная деятельность начальников органов управления службы медицины катастроф и начальников (руководителей) фор- мирований (учреждений) по поддержанию готовности службы, подготовке к ре- шению поставленных задач и руководству подчиненными органами управления, формированиями и учреждениями в ходе их выполнения. Управление включает сбор информации, ее переработку (анализ, оценку), принятие решения и пла- нирование, доведение решения до исполнителей, организацию взаимодействия, создание системы управления, контроль и помощь в выполнении поставленных задач. Согласно Постановлению Правительства РФ от 26.08.2013 № 734 «Об утверж- дении Положения о Всероссийской службе медицины катастроф», ВСМК пред- ставлена на пяти уровнях: федеральном, межрегиональном (в пределах территории федерального округа), региональном (в пределах субъекта РФ), муниципальном (в пределах территории муниципального образования) и объектовом.

Федеральный уровень ВСМК включает в качестве органа повседневного управления Всероссий- ский центр медицины катастроф «Защита» Минздрава России (ВЦМК «Защита»), а также силы и сред- ства Минздрава РФ (в том числе Федерального медико-биологического агентства), Минобороны, МЧС, МВД, Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей, Российской акаде- мии наук и других организаций, в полномочия которых входит решение вопросов защиты населения

и территорий от чрезвычайных ситуаций и ликвидации их медико-санитарных последствий. Силы

и средства этих организаций участвуют в работе ВСМК на всех уровнях. Межрегиональный уровень представлен органами исполнительной власти, расположенны- ми на территории соответствующих федеральных округов, а в качестве органов повседневного управления — восемью межрегиональными центрами медицины катастроф в Екатеринбурге, Нальчике, Нижнем Новгороде, Новосибирске, Ростове-на-Дону, Санкт-Петербурге и Хабаровске, а также в Москве — Всероссийским центром медицины катастроф «Защита». Региональный уровень представлен органами исполнительной власти субъектов РФ в сфере охраны здоровья граждан, а в качестве органов повседневного управления — территориальными центрами медицины катастроф. Муниципальный уровень представлен органами местного самоуправления, в том числе их де- журно-диспетчерскими службами, осуществляющими управление в сфере защиты здоровья граж- дан.

Объектовый уровень представлен должностными лицами по медико-санитарному обеспече- нию объекта в ЧС, дежурно-диспетчерской службой организации, а также силами и средствами этой организации, выделяемыми для ликвидации медико-санитарных последствий ЧС.

Всероссийская служба медицины катастроф имеет в своем составе для оказания помощи пострадавшим следующие формирования:

полевые многопрофильные госпитали (ПМГ); мобильные медицинские отряды; бригады специализированной медицинской помощи (БСМП) (хирургиче- ские, травматологические, нейрохирургические, ожоговые, детские хирурги- ческие, акушерско-гинекологические, трансфузиологические, токсико-тера- певтические, психиатрические, инфекционные и др.); бригады экстренного реагирования (БЭР); бригады скорой медицинской помощи (СМП); врачебно-сестринские бригады, формирующиеся на базе областных, город- ских и районных больниц; бригады доврачебной помощи и др.

16

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Учреждениями службы медицины катастроф Минздрава России являются цен- тры медицины катастроф, больницы и базы снабжения, выполняющие свои задачи на местах постоянной дислокации. В зависимости от обстановки Постановлением Правительства РФ определены три режима функционирования ВСМК: повседневной деятельности (при отсут- ствии угрозы возникновения ЧС), повышенной готовности (при угрозе возникно- вения ЧС) и чрезвычайной ситуации (при возникновении и ликвидации медико- санитарных последствий ЧС).

В

р е ж и м е

мероприятия:

п о в с е д н е в н о й

д е я т е л ь н о с т и ВСМК

проводит следующие основные

• участие в организации и осуществлении наблюдения за средой обитания населения

и обстановкой на потенциально опасных объектах в плане возможных медико-санитар-

ных последствий ЧС, снижение воздействия вредных факторов на здоровье населения при их возникновении, участие в повышении уровня медицинской защиты населения

и в его обучении правилам профилактики поражений и оказания первой помощи;

• планирование медико-санитарного обеспечения населения на случай возникновения ЧС;

• организация и обеспечение постоянного эффективного функционирования дежурно-

диспетчерской службы;

• обеспечение готовности отделений экстренной и консультативной медицинской помощи населению и организация их работы;

• создание и поддержание готовности органов управления, формирований и учреждений службы, совершенствование подготовки ее личного состава;

• поддержание взаимодействия между входящими в службу медицины катастроф данного уровня органами управления, формированиями и учреждениями;

• организация и проведение санитарно-гигиенических и противоэпидемиологических ме- роприятий, направленных на предупреждение возникновения эпидемических очагов;

• создание резервов медицинского имущества, его накопление, освежение, контроль за хранением и правильным использованием;

• разработка и реализация комплекса мероприятий по материально-техническому обе- спечению службы и его совершенствованию, включающему оснащение формирований

и учреждений необходимыми материальными средствами и техническими приспособле-

ниями, позволяющими организовать работу в условиях любых ЧС;

• участие в медицинской подготовке личного состава аварийно-спасательных формирова-

ний РСЧС и др.

В

р е ж и м е приятия:

п о в ы ш е н н о й

г о т о в н о с т и

ВСМК проводит следующие основные меро-

• оповещение о введении режима повышенной готовности и сбор личного состава органов управления, формирований и учреждений службы медицины катастроф;

• усиление дежурно-диспетчерской службы, перевод при необходимости на круглосуточ- ную работу (частично или полностью) персонала центров медицины катастроф, создание оперативных групп, их обеспечение транспортными средствами и связью;

• анализ причин, обусловивших введение режима повышенной готовности, прогнозирова- ние возможного развития обстановки и подготовка предложений председателю прави- тельственной комиссии по ликвидации кризисных ситуаций по содержанию и организа- ции мероприятий;

• уточнение планов медико-санитарного обеспечения населения в ЧС с учетом возникшей обстановки и прогноза ее изменений, уточнение запланированных мероприятий; уточ- нение потребностей в медицинских средствах индивидуальной защиты, подготовка их к выдаче личному составу службы медицины катастроф и населению, обучение порядку их применения;

• проверка готовности к использованию материально-технических ресурсов и резервов медицинского имущества и их пополнение; проведение мероприятий по сокращению сроков выдачи имущества медицинским формированиям службы, пополнение недоста- ющим оснащением;

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

17

• уточнение планов взаимодействия с формированиями РСЧС, а также между органами управления, учреждениями и организациями министерств и ведомств, силы которых вхо-

дят в состав службы медицины катастроф;

• усиление наблюдения за санитарно-гигиенической и эпидемиологической обстановкой, прогнозирование возможности возникновения массовых инфекционных заболеваний, анализ информации о санитарно-эпидемиологической обстановке на территории воз- можной ЧС, разработка предложений по организации и проведению комплекса противо- эпидемиологических мероприятий по предупреждению возникновения массовых ин- фекционных заболеваний и их ликвидации.

В р е ж и м е ч р е з в ы ч а й н о й с и т у а ц и и ВСМК проводит следующие основные меро- приятия:

• оповещение личного состава органов управления, формирований и учреждений службы медицины катастроф о введении режима чрезвычайной ситуации;

• сбор информации об обстановке в районе (зоне) ЧС, ее оценка и доклад председателю правительственной комиссии по ликвидации кризисных ситуаций, внесение предложе- ний по организации медико-санитарного обеспечения населения при ликвидации по- следствий ЧС;

• введение в действие соответствующих разделов (положений) плана медико-санитарного обеспечения населения (с учетом характера ЧС);

• немедленное выдвижение в зону ЧС оперативных групп центра медицины катастроф (ор- ганов управления здравоохранения), формирований и учреждений службы;

• организация взаимодействия с аварийно-спасательными и другими формированиями РСЧС, работающими в зоне (очаге) ЧС, участие в оказании пораженным медицинской по- мощи и их эвакуации из зоны (очага) ЧС;

• организация и осуществление мероприятий медико-санитарного обеспечения (лечебно- эвакуационных, санитарно-гигиенических и противоэпидемических, а также по снабже- нию медицинским имуществом), возлагаемых на службу медицины катастроф;

• организация и осуществление медико-санитарного обеспечения личного состава фор- мирований и учреждений, участвующих в ликвидации последствий ЧС, и эвакуируемого населения;

• непрерывное и оперативное управление формированиями и учреждениями службы, участвующими в ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, их финансовое, ма- териально-техническое обеспечение и снабжение медицинским имуществом, ведение учетных и отчетных документов.

2.2. ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ОКАЗАНИЯ ПОМОЩИ ПОСТРАДАВШИМ В ЧС

В случаях возникновения ЧС то или иное количество пострадавших нуждается в оказании медицинской помощи. При проведении аварийно-спасательных работ первую помощь, как правило, оказывают спасатели, а медицинскую помощь — ме- дицинские работники на этапах медицинской эвакуации.

Этап медицинской эвакуации — это формирования и учреждения службы меди- цины катастроф, а также другие медицинские учреждения, развернутые на путях эвакуации пораженных (больных) и обеспечивающие их прием, медицинскую сортировку, оказание регламентируемой медицинской помощи, лечение и подго- товку (при необходимости) к дальнейшей эвакуации.

Сущность этапного лечения состоит в последовательных и преемственных ле- чебных мероприятиях в сочетании с эвакуацией по назначению в соответствии с медицинскими показаниями и конкретными условиями сложившейся обстановки.

18

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

При возникновении ЧС на организацию оказания медицинской помощи и лечение пострадав- ших определяющее влияние оказывают следующие факторы:

• возникновение в короткое время (порой практически одномоментно) на ограниченной территории значительного количества пострадавших;

• нуждаемость большинства пострадавших в медицинской помощи, которая для многих из них является необходимой для сохранения жизни и должна быть оказана в самое ближай- шее время на месте происшествия или вблизи него;

• нуждаемость значительной части пострадавших в специализированной медицинской по- мощи и стационарном лечении; при этом для многих пострадавших эта помощь также носит экстренный или неотложный характер и должна быть оказана в кратчайшие сроки;

• отсутствие возможности оказать всем нуждающимся полноценную медицинскую помощь в зоне (районе) ЧС или вблизи нее;

• необходимость эвакуации пострадавших из зоны (района) ЧС до лечебных учрежде- ний, где им может быть оказана исчерпывающая медицинская помощь и осуществлено лечение;

• необходимость специальной подготовки пострадавших к эвакуации до этих учрежде- ний и оказания медицинской помощи в ходе эвакуации в целях максимального сни- жения отрицательного воздействия транспортировки на состояние пострадавших и компенсации в какой-то мере более поздних сроков оказания исчерпывающей меди- цинской помощи.

Фазы оказания помощи пострадавшим в ЧС. П е р в а я ф а з а (в р е м е н- ной изоляци и). Эта фаза начинается с момента катастрофы и длится до начала выполнения спасательных работ (минуты, часы, сутки). Она характеризуется тем, что помощь пострадавшим извне невозможна, масштабы бедствия еще не оценены, а проблему выживания люди решают путем оказания само- и взаимопомощи, а так- же имеющимися в очаге ЧС силами. Время нахождения в условиях временной изо- ляции может растягиваться на несколько суток или даже недель, если катастрофа произошла в отдаленном труднодоступном районе и/или отсутствует возможность своевременного оповещения о случившемся. В т о р а я ф а з а (с п а с е н и я). В этой фазе проводят аварийно-спасатель- ные работы силами и средствами, прибывающими из районов, не пострадавших от бедствия, развертывают медицинские формирования для оказания экстренной медицинской помощи, проведения медицинской сортировки и сосредоточения по- страдавших для их подготовки к эвакуации. Продолжительность такой фазы может составлять от 2–3 до 10 сут и более. Т р е т ь я ф а з а (л е ч е н и я и м е д и ц и н с к о й р е а б и л и т а ц и и). Эта фаза начинается после эвакуации пострадавших в безопасные районы, где есть не- обходимые условия для полноценного обследования, дальнейшего лечения и по- следующей реабилитации на уровне современных достижений медицинской науки и практики. Лечебные учреждения госпитального типа, развертываемые ВСМК при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС, бригады специализированной ме- дицинской помощи, приданные другим ЛПУ, работают до ликвидации медико-сани- тарных последствий непосредственно в районе (зоне) ЧС. Лечение же пострадавших после эвакуации с места ЧС до наступления конечного результата возлагается на лечебные учреждения здравоохранения. Мероприятия, проводимые для организации медицинской помощи при мас- совых поражениях. М е д и к о-с а н и т а р н а я р а з в е д к а з о н ы Ч С — это совокупность мероприятий, проводимых службой медицины катастроф, для полу- чения сведений об обстановке в очаге, зоне, районе ЧС. Одним из видов медико- санитарной разведки является медико-тактическая разведка, которая проводится,

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

19

как правило, для сбора данных о количестве и местах размещения пострадавших (больных); условиях их розыска, сбора, выноса (вывоза) из очага; условиях выдви- жения медицинских формирований и возможных местах их развертывания; путях медицинской эвакуации; местных ресурсах (медицинские кадры, медицинские уч- реждения, склады, аптеки, транспортные средства) и др.

Путь медицинской эвакуации — это маршрут, по которому осуществляется вынос (вывоз) и транспортировка пострадавших из очага поражения до этапов медицинской эвакуации.

П о и с к и с п а с е н и е пострадавших проводятся силами аварийно-спасатель- ных формирований МЧС России. Мероприятия по поиску, извлечению и спасению пострадавших (в том числе оказанию им первой помощи) выполняются до полу- чения окончательного результата, что является непременным условием сохранения жизни как можно большего числа пострадавших.

Первая помощь — это вид помощи пострадавшим, включающий комплекс про- стейших мероприятий, выполняемых непосредственно на месте поражения или вблизи него в порядке само- и взаимопомощи, а также участниками аварийно- спасательных работ с использованием табельных и подручных средств. Диагноз при этом не устанавливают, помощь оказывают на основании явных признаков повреждений, определение которых не составляет труда.

Согласно Федеральному закону № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан

в Российской Федерации» (ст. 31), «Первая помощь до оказания медицинской помощи оказывается

гражданам при несчастных случаях, травмах, отравлениях и других состояниях и заболеваниях, угрожающих их жизни и здоровью, лицами, обязанными оказывать первую помощь в соответствии с федеральным законом или со специальным правилом и имеющими соответствующую подготов- ку». К таким лицам относятся, в частности, сотрудники органов внутренних дел, пожарные, спаса- тели. Согласно данному закону, первую помощь вправе оказывать также водители (т.е. граждане, имеющие водительское удостоверение). Отсутствие медицинского образования у лиц, оказывающих первую помощь, исключает при- менение каких-либо лекарственных средств. Поэтому сегодня в «аптечках первой помощи» меди- каменты полностью отсутствуют.

При оказании первой помощи медикаменты не используют.

Несмотря на то что медицинское оснащение и квалификация оказывающих первую помощь

в основном находятся на невысоком уровне, а порой и совсем отсутствуют, именно от своевре- менного и полноценного оказания этого вида помощи во многом зависит жизнь пострадавших, т.к. ее оказывают в фазе временной изоляции, т.е. сразу же после катастрофы. По данным Всемирной организации здравоохранения каждый двадцатый из 100 погибших

в результате несчастных случаев в мирное время мог бы быть спасен, если бы первая помощь

была оказана на месте происшествия. Важность фактора времени подчеркивается тем, что среди лиц, получивших первую помощь в течение первых 30 мин после травмы, осложнения возникают

в 2 раза реже, чем у тех, кому она была оказана позже. Часто вместе со спасателями работают врачебно-сестринские бригады, что сразу позволяет оказывать не только первую, но и первичную медико-санитарную помощь — доврачебную или

врачебную. Очевидно, что чем больший объем медицинской помощи будет оказан пострадавшим

в возможно ранние сроки, тем лучше будет прогноз.

М е д и ц и н с к а я с о р т и р о в к а — это распределение пораженных (боль- ных) на группы, исходя из нуждаемости в однородных лечебных, профилактических и эвакуационных мероприятиях. Она позволяет наиболее эффективно использовать имеющиеся на данном этапе силы и средства для успешного выполнения лечебно-

20

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

эвакуационных мероприятий и характеризуется конкретностью (соответствует ор- ганизации работы определенного этапа медицинской эвакуации в данный момент), преемственностью и непрерывностью. Медицинская сортировка проводится исходя из необходимости изоляции и санитарной обработки пораженных (больных); нуж- даемости в медицинской помощи, места и очередности ее оказания, а также по эва- куационным признакам (нуждаемости в дальнейшей эвакуации и ее возможности). Под м е д и ц и н с к о й э в а к у а ц и е й понимают медицинскую транспорти- ровку больных и пострадавших любыми видами транспорта в сопровождении ме- дицинского персонала с медицинским оборудованием и возможностью оказания медицинской помощи во время транспортировки. Медицинская эвакуация может осуществляться на специально оборудованном или приспособленном транспорте. Эвакуацию автомобильным транспортом назы- вают санитарной эвакуацией, а воздушным транспортом — санитарно-авиацион- ной эвакуацией. Медицинская эвакуация обеспечивает также освобождение этапов медицин- ской эвакуации от пострадавших. Для эвакуации используют различные санитарно- транспортные средства и все виды общественного транспорта, а также транспорт индивидуального пользования. Различают два варианта эвакуации:

экстренная (первой очереди) — для пострадавших в состоянии, которое угрожает жизни, или с повреждениями, которые при задержке оказания по- мощи приводят к необратимым последствиям; отсроченная (второй очереди) — для пострадавших, задержка эвакуации ко- торых не приведет к расстройству жизненно важных функций.

2.3. ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПРИ ЛИКВИДАЦИИ ПОСЛЕДСТВИЙ ЧС

При оказании медицинской помощи пострадавшим в катастрофах невозможно пользоваться одной раз и навсегда разработанной схемой лечебно-эвакуационного обеспечения, т.к. приходится сталкиваться с большим многообразием катастроф, структуры медико-санитарных потерь, местных условий. Общим является то, что в зоне катастрофы невозможно оказать исчерпывающую медицинскую помощь пострадавшим, в силу чего приходится прибегать к системе этапного лечения с их эвакуацией по назначению. Характерной особенностью оказания медицинской по- мощи при этом является ее эшелонирование, степень которого различна в зависи- мости от конкретной медицинской обстановки в очаге катастрофы.

Объем медицинской помощи — совокупность лечебно-профилактических ме- роприятий, выполняемых на данном этапе медицинской эвакуации в отношении определенных категорий пострадавших (больных) по медицинским показаниям в соответствии с конкретными медико-тактическими условиями и возможностя- ми этапа медицинской эвакуации.

Объем медицинской помощи устанавливают для каждого этапа медицинской эвакуации с учетом реальных условий обстановки (количества пострадавших, структуры поражений, укомплектованности медицинским персоналом и медицин- ским имуществом, техническими возможностями эвакуации, метеорологических

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

21

условий и др.). При массовых поступлениях, когда число пострадавших превышает возможности данного медицинского формирования, приходится вынужденно со- кращать объем медицинской помощи, перенося проведение некоторых мероприя- тий на следующий этап.

Вид медицинской помощи — это комплекс лечебно-диагностических меропри- ятий, решающий определенные задачи в системе оказания медицинской помощи и требующий соответствующей подготовки лиц, ее оказывающих, необходимого оснащения и определенных условий.

В отличие от первой помощи, которую оказывают непосредственно на месте

катастрофы в порядке само- и взаимопомощи люди, не имеющие медицинского образования и оснащения, а также специально обученный контингент (спасатели, сотрудники МВД) в ходе проведения аварийно-спасательных работ, Федеральный закон № 323 выделяет следующие в и д ы м е д и ц и н с к о й п о м о щ и (ст. 32.2):

первичную медико-санитарную:

доврачебную;

• врачебную;

• специализированную;

специализированную медицинскую (в том числе высокотехнологичную);

скорую медицинскую (в том числе специализированную);

паллиативную медицинскую.

Все эти виды помощи характеризуются определенным объемом, конкретными задачами и перечнем типовых мероприятий («Порядок оказания помощи»), а также квалификацией лиц, оказывающих эту помощь (все они должны иметь соответству- ющее медицинское образование), и оснащением.

Закон выделяет также ф о р м ы о к а з а н и я м е д и ц и н с к о й п о м о щ и (ст. 32.4):

экстренная медицинская помощь — при наличии угрозы жизни пациента; неотложная медицинская помощь — без явных признаков угрозы жизни па- циента; плановая медицинская помощь — когда отсрочка оказания помощи на опре- деленное время не повлечет за собой ухудшение состояния пациента, угрозу его жизни и здоровью.

В условиях чрезвычайных ситуаций востребованными являются следующие

виды помощи: первая, первичная медико-санитарная (доврачебная и врачебная), скорая медицинская, специализированная медицинская (экстренная и неотложная) (рис. 2.1).

Первая Первичная медико-санитарная Скорая медицинская
Первая
Первичная медико-санитарная
Скорая медицинская
Специализированная медицинская

Доврачебная

Доврачебная Врачебная Экстренная Неотложная

Врачебная

Доврачебная Врачебная Экстренная Неотложная

Экстренная

Доврачебная Врачебная Экстренная Неотложная

Неотложная

Рис. 2.1. Виды помощи пострадавшим, востребованные в чрезвычайных ситуациях

22

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Первичная доврачебная медико-санитарная помощь. Этот вид помощи ока- зывает медицинская сестра или фельдшер в очаге (зоне) поражения с использова- нием табельных средств медицинского имущества (кровоостанавливающие жгуты, транспортные шины, шприцы, медикаменты, системы для переливания растворов

и др.). При оказании этого вида помощи по-прежнему не ставят диагноз (это пре- рогатива врача), однако определяют синдромы, угрожающие жизни. Помощь, таким образом, оказывают посиндромно. Медицинский работник должен определить такие

состояния, как шок, острая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, критическое падение артериального давления (АД), кома. Не уточняя причины этих состояний, он должен выполнить задачу поддержания жизни пострадавшего

и предупреждения развития опасных для жизни осложнений. Несмотря на то, что возможности и оснащение оказывающих первую и первич- ную доврачебную медико-санитарную помощь ограничены, именно от своевремен- ного и полноценного оказания этой помощи во многом зависит жизнь пострадав- ших, т.к. ее оказывают сразу же после катастрофы.

Правило «золотого часа»:

если пострадавшим с тяжелыми, угрожающими жизни повреждениями в тече- ние первого часа не будет оказана адекватная медицинская помощь, они почти не имеют шансов выжить.

Первичная врачебная медико-санитарная помощь. Этот вид помощи включает комплекс лечебно-профилактических мероприятий, выполняемых врачом, как пра- вило, на соответствующем этапе медицинской эвакуации (в пункте медицинской помощи, развертываемом врачебно-сестринскими бригадами, в амбулаторно-поли- клиническом учреждении, здравпункте объекта или близлежащем лечебно-профи-

лактическом учреждении). Первичную врачебную помощь оказывают врачи общего профиля, т.е. врач не обязательно должен иметь квалификацию хирурга. Особен- ностью этого вида помощи является то, что ее оказание не предусматривает прове- дения оперативных вмешательств. Исключение составляют лишь крикотиреотомия (при асфиксии) и отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте (транспортная ампутация). Вместе с тем при оказании первичной врачебной помощи происходит первый контакт пострадавшего с врачом. Должен быть поставлен предварительный диагноз, проведена медицинская сортировка и заполнена медицинская документа- ция. Транспортабельных пострадавших сразу же эвакуируют, остальных задержи- вают для оказания помощи и подготовки к эвакуации. По срочности мероприятия первичной врачебной помощи разделяют на две группы (очереди).

1. Экстренные мероприятия (первой очереди) должны быть выполнены при любых обстоятельствах, т.к. их невыполнение может привести к смерти по- страдавшего.

2. Мероприятия, которые могут быть вынужденно отсрочены или даже выпол-

нены на следующем этапе медицинской эвакуации (второй очереди). Полный объем первичной врачебной помощи включает в себя все мероприя- тия обеих групп. Сократить его можно путем частичного или полного отказа только от мероприятий второй группы при большом потоке пострадавших (табл. 2.1).

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

23

Таблица 2.1

Цели и мероприятия первой, доврачебной и первичной врачебной помощи (догоспитальный период)

Вид

   

помощи

 

Цель

 

Мероприятия

Первая

спасение жизни; предупреждение опас- ных для жизни ослож- нений; уменьшение или пол- ное прекращение воз- действия поражающих факторов

простейшие мероприятия сердечно-легочной реанимации (позиции САВ алфавита П. Сафара — элементарное поддер- жание жизни); прекращение воздействия травмирующего фактора; временная остановка наружного кровотечения; нормализация функции дыхания (устранение или пред- упреждение развития механической асфиксии; наложение окклюзионной повязки на грудную клетку); наложение защитной повязки на рану или ожоговую по- верхность; транспортная иммобилизация поврежденной области; согревание пострадавшего

Первичная

поддержание жизни; предупреждение тяже- лых осложнений

Д о п о л н и т е л ь н о к м е р о п р и я т и я м п е р в о й п о- м о щ и:

доврачебная

контроль правильности наложения и при необходимости исправление и дополнение жгутов, повязок и шин.

 

А

т а к ж е

в

о т с у т с т в и е

в р а ч а:

введение кардиотоников и вазопрессоров при критиче- ском падении артериального давления; введение дыхательных аналептиков при угрожающем жиз- ни угнетении дыхания; введение обезболивающих средств (ненаркотические анальгетики внутримышечно); внутривенные инфузии кристаллоидных растворов при вы- раженных нарушениях гемодинамики

Первичная

установка предвари- тельного диагноза и проведение медицин- ской сортировки; ослабление факторов, непосредственно угро- жающих жизни; поддержание функций жизненно важных ор- ганов; профилактика ослож- нений; подготовка к дальней- шей эвакуации

М

е р о п р и я т и я

п е р в о й

о ч е р е д и:

врачебная

временная остановка наружного кровотечения и ревизия жгута;

устранение всех видов асфиксии, включая крикотиреото- мию; противошоковые мероприятия для снижения степени тя- жести шока и обеспечения транспортабельности постра- давших (инфузионная терапия, общие анальгетики и ново- каиновые блокады, исправление иммобилизации); наложение окклюзионной повязки при открытом пневмо- тораксе; пункция плевральной полости (по показаниям); катетеризация или пункция мочевого пузыря при острой задержке мочи; специальные мероприятия при комбинированных радиа- ционных и химических поражениях.

 

М

е р о п р и я т и я

в т о р о й

о ч е р е д и:

устранение недостатков иммобилизации, не угрожающих развитием шока; новокаиновые блокады при отсутствии явлений шока; введение антибиотиков и противостолбнячного анатоксина

Для оказания первичной врачебной помощи в полевых условиях развертывают п е р е в я з о ч н у ю, в которой выполняют все лечебно-диагностические манипуля- ции. При работе в перевязочной стерильный халат обязателен только для перевя-

24

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

зочной сестры, работающей у стерильных столов. Врачи работают в чистых халатах, шапочках, масках и стерильных резиновых перчатках. Кроме перевязочной при раз- вертывании этапа первичной врачебной помощи выделяют с о р т и р о в о ч н у ю

и э в а к у а ц и о н н у ю п л о щ а д к и, на которых проводят соответственно меди- цинскую сортировку и подготовку к эвакуации, а также п л о щ а д к у д л я а г о- н и р у ю щ и х пострадавших, спасение жизни которых невозможно из-за тяжести повреждений. Специализированная медицинская помощь. Этот вид медицинской помощи оказывают врачи-специалисты (хирурги, травматологи, нейрохирурги, анестезио- логи-реаниматологи и др.) в лечебных учреждениях, развернутых на этапах меди- цинской эвакуации. Они имеют необходимое оборудование для диагностики (рент- ген, УЗИ и др.) и выполнения операций по экстренным и неотложным показаниям. Следует однако различать специализированную медицинскую помощь, которую оказывают в условиях развернутого рядом с зоной ЧС полевого госпиталя, и спе- циализированное лечение, проводимое в стационаре. Перед полевым госпиталем, работающим как этап медицинской эвакуации, ставится задача не проведения ис- черпывающего лечения, а лишь оказания экстренной или неотложной специали- зированной медицинской помощи с обязательной последующей эвакуацией в ста- ционар конечного звена. В специализированном стационаре есть возможность проведения исчерпывающего высокотехнологичного лечения до конечного резуль- тата с привлечением при необходимости узких специалистов всех профилей, ис- пользованием современного оборудования. В условиях полевого госпиталя в зависимости от конкретной обстановки можно изменять объем специализированной медицинской помощи, мероприятия которой в связи с этим по срочности оказания подразделяют на две группы (очереди).

1. Мероприятия первой очереди (экстренные) должны быть выполнены без- отлагательно и при любых обстоятельствах, т.к. содержат действия, отказ от которых ведет к смерти или развитию крайне тяжелых осложнений, создаю- щих реальную угрозу жизни.

2. Мероприятия второй очереди, которые могут быть вынужденно отсрочены или выполнены на следующем этапе медицинской эвакуации (в специализи- рованном стационаре конечного звена). Эти мероприятия разделяют на две подгруппы:

• отказ от выполнения которых не ведет к смерти пострадавшего, но мо- жет вызвать развитие тяжелых осложнений;

• отказ от выполнения которых не приводит к тяжелым осложнениям (табл. 2.2).

В полевом госпитале результаты хирургической помощи при поступлении большого числа по- страдавших напрямую зависят от уровня организационной, материальной и методической готов- ности персонала к работе. При поступлении до 200 пострадавших в сутки хирургическая помощь должна оказываться в полном объеме с выполнением мероприятий всех групп, при поступлении до 400 пострадавших в сутки переходят на сокращенный объем, включающий в себя лишь меро- приятия первой очереди и подгруппы А второй очереди, а при поступлении в сутки более 400 по- страдавших оказывают минимальный объем помощи, включающий лишь экстренные мероприя- тия первой очереди (по жизненным показаниям).

Для оказания экстренной и неотложной специализированной хирургической помощи в составе этапа медицинской эвакуации развертывают следующие подраз- деления:

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

25

Таблица 2.2 Цели и мероприятия специализированной медицинской помощи (госпитальный период)

 

Вид

   

помощи

Цель

 

Мероприятия

Специа-

установление диагноза; устранение угрожающих жизни последствий по- вреждений; профилактика ослож-

М

е р о п р и я т и я

п е р в о й

о ч е р е д и:

лизирован-

устранение асфиксии, обеспечение адекватного дыхания; по показаниям — наложение трахеостомы, проведение

ная меди-

цинская

 

ИВЛ; окончательная остановка наружного и внутреннего крово-

помощь

в

полевых

нений; подготовка нуждающихся к дальнейшей эвакуации

течения, восстановление кровотока по магистральным со- судам; полное выведение пострадавших из шока, компенсация острой кровопотери; торакоцентез или торакотомия, лапаротомия при повреж- дениях внутренних органов (по экстренным показаниям); декомпрессивная трепанация черепа; лампасные разрезы или ампутации при развитии анаэроб- ной инфекции; фасциотомия при синдроме длительного сдавления; введение антидотов и противоботулинистической сыво- ротки.

условиях

 

М

е р о п р и я т и я

в т о р о й

о ч е р е д и:

А.

ампутация конечности при необратимой ишемии;

первичная хирургическая обработка ран со значитель- ным разрушением мягких тканей, длинных трубчатых костей, магистральных сосудов, а также ран, загрязнен- ных отравляющими и радиоактивными веществами;

временная фиксация переломов конечностей и таза мо- дулями аппаратов;

наложение эпицистостомы при внебрюшинном по- вреждении мочевого пузыря и повреждении уретры;

наложение сигмостомы при внебрюшинном поврежде- нии прямой кишки; первичная хирургическая обработка ран мягких тканей;

Б.

первичная обработка (туалет) ожоговых ран;

декомпрессивные операции при осложненной травме позвоночника;

обработка ран лица и шинирование зубов при перело- мах нижней челюсти

Специа-

Уточнение диагноза и лече- ние до окончательного ис- хода

С

п е ц и а л и з и р о в а н н а я

п о м о щ ь:

лизирован-

первичный остеосинтез при открытых и внутрисуставных переломах; хирургическая обработка ран глаз, лор-органов, лица и ки- сти с первичной кожной пластикой; шов уретры при повреждениях ее висячей части;

ная меди-

цинская

 

помощь

и лечение

в

стацио-

торакотомия при массивном свернувшемся гемотораксе и эмпиеме плевры.

наре

С

п е ц и а л и з и р о в а н н о е л е ч е н и е (в том числе рекон-

структивные операции) проводят в специализированных от- делениях крупных больниц, клиниках, медицинских центрах до окончательного исхода

о п е р а ц и о н н а я — для проведения операций на грудной и брюшной по- лостях, а также трепанации черепа; п е р е в я з о ч н а я — для проведения пункции или дренирования плев- ральной полости, туалета и хирургической обработки ран, не проникающих в полости тела, а также операций на конечностях (ампутации, фасциотомии,

26

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

наложение аппаратов внешней фиксации при переломах), наложения эпици- стостомы, остановки наружного кровотечения; перевязочная работает как малая операционная, в ней есть условия для полноценной анестезии (в том числе и для общего обезболивания); п р о т и в о ш о к о в а я — для проведения интенсивной противошоковой те- рапии пострадавшим с шоком, не нуждающимся в экстренной операции по жизненным показаниям; г о с п и т а л ь н о е о т д е л е н и е — для наблюдения и лечения пострадав- ших в раннем послеоперационном периоде, а также для проведения симпто- матической терапии агонирующим пациентам; а н а э р о б н о е о т д е л е н и е — специально развертываемое при необхо- димости госпитальное отделение со своей перевязочной для обособления от общего потока пострадавших с анаэробной инфекцией как опасных для окружающих.

В случаях тяжелых множественных, сочетанных, комбинированных повреждений участие

в лечении высококвалифицированных специалистов желательно обеспечить как можно раньше. При ликвидации медицинских последствий катастроф специализированную хирургическую по- мощь оказывают с привлечением бригад специализированной медицинской помощи (БСМП), которые являются штатными или внештатными мобильными формированиями службы медицины катастроф. Такие бригады формируются органами здравоохранения на базе больниц, клиник медицинских ву-

зов, НИИ, специализированных центров медицинского профиля, оснащаются табельным имуществом, а для придания высокой мобильности — транспортными средствами. Их используют для усиления

и перепрофилизации местных ЛПУ, работающих в условиях массового поступления пострадавших.

Таким образом, каждый вид помощи имеет свои задачи, определенный объем и требует соответствующего оснащения и квалификации персонала (табл. 2.3).

Таблица 2.3

Виды и задачи помощи пострадавшим в ЧС

Вид помощи

Требования к уровню квалификации персонала (минимальные)

Задача

Первая

Само-

и

взаимопомощь

без

специального

 

медицинского образования

Временное устранение причин, непосредственно угрожающих жизни

Первичная

Медицинская сестра или фельдшер

доврачебная

Первичная

Врач общего профиля нехирургической спе- циальности

Ослабление угрожающих жизни последствий поражений

врачебная

Специализированная

Врачи-специалисты (в том числе анестезио- логи)

Устранение угрожающих жизни последствий поражений

медицинская

В современных условиях организационная структура службы медицины катастроф и ее тех-

ническое оснащение позволяют максимально сократить число этапов медицинской эвакуации

и приблизить по времени специализированную медицинскую помощь. Целесообразность такого

подхода признана во всем мире и неоднократно подтверждена на практике. Приближение по вре- мени специализированной медицинской помощи может быть достигнуто или за счет максимально быстрой эвакуации пострадавших в специализированный стационар («больной едет к врачу» — «американская» модель), или за счет выдвижения и развертывания специализированных госпита- лей в непосредственной близости от очага катастрофы («врач едет к больному»). Специфические условия России, имеющей на своей территории неоднородную по плотности и уровню оснащенно- сти сеть стационарных ЛПУ, а также ряд отдаленных и труднодоступных регионов, обусловили не- обходимость избрать организационную модель, совмещающую оба подхода. Наряду с совершен-

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

27

ствованием средств и способов эвакуации сформированы уникальные мобильные медицинские формирования, способные быстро прибыть в зону катастрофы, развернуться и оказать в автоном- ном режиме все виды медицинской помощи в любой точке не только России, но и мира. Ведущим медицинским формированием такого типа является полевой многопрофильный госпиталь Всерос- сийского центра медицины катастроф «Защита», функционирующий с 1994 г.

В условиях ЧС при оказании помощи пострадавшим выделяют два периода: до- госпитальный и госпитальный. Д о г о с п и т а л ь н ы й п е р и о д включает в себя, как правило, оказание пер- вой, первичной доврачебной и врачебной медико-санитарной помощи. Следует стремиться к тому, чтобы избежать последовательной смены всех видов помощи, а сразу выполнить максимально доступный в данных условиях объем. После этого пострадавшего сразу эвакуируют в стационар. При определенных условиях возмож- но оказание первичной специализированной медико-санитарной помощи (в амбу- латорных условиях), а при функционирующей местной системе медицинского обе- спечения населения — скорой медицинской помощи. Го с п и т а л ь н ы й п е р и о д включает в себя оказание специализированной медицинской помощи в полном объеме (экстренной, неотложной, а также проведе- ние специализированного лечения). По возможности эвакуацию пострадавших про- водят непосредственно в профильный специализированный стационар (рис. 2.2).

Ввиду многообразия катастроф, многовариантности медико-тактической обстановки как врачи-организаторы, так и врачебно-сестринские бригады должны быть готовы к принятию не- стандартных решений, обеспечивающих маневр силами и средствами медицинской службы, воз- можность изменения объема и вида оказываемой помощи в зависимости от величины потока по- страдавших, структуры повреждений, эвакуационного обеспечения.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ

обеспечения. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
обеспечения. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ
обеспечения. ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

СКОРАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ

ПОМОЩЬ

СКОРАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-САНИТАРНАЯ

ПЕРВИЧНАЯ

МЕДИКО-САНИТАРНАЯ

ПОМОЩЬ

МЕДИКО-САНИТАРНАЯ ПОМОЩЬ — доврачебная — врачебная —

— доврачебная

— врачебная

— специализи-

рованная

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (экстренная и неотложная)

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (экстренная и неотложная)

СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (экстренная и неотложная)
СПЕЦИАЛИЗИРОВАННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ (экстренная и неотложная)
ПОМОЩЬ (экстренная и неотложная) ПЛАНОВАЯ (в том числе

ПЛАНОВАЯ (в том числе высокотехнологичная) специализированная медицинская помощь, медицинская реабилитация

Госпитальный период
Госпитальный период

Рис. 2.2. Последовательность оказания помощи пострадавшим

28

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

2.4. ОСНОВЫ ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОГО СНАБЖЕНИЯ СЛУЖБЫ МЕДИЦИНЫ КАТАСТРОФ

Одним из важных условий реализации задач службы медицины катастроф яв- ляется ее достаточное обеспечение материально-техническими средствами, в том числе медицинским имуществом. Медицинским имуществом называют совокупность специальных материальных средств, предназначенных для оказания медицинской помощи, диагностики, лече- ния, профилактики заболеваний и поражений, выполнения санитарно-гигиениче- ских и противоэпидемических мероприятий, оборудования медицинских формиро- ваний и учреждений службы медицины катастроф. Эта задача решается путем выполнения комплекса мероприятий по снабжению медицинским имуществом. Медицинское снабжение представляет собой систему научных знаний и практи- ческих действий, обеспечивающих своевременное и полное обеспечение потребно- стей службы медицины катастроф Минздрава России в медицинском имуществе во всех режимах функционирования.

Снабжение медицинским имуществом службы медицины катастроф осуществляется в со- ответствии с требованиями Положения о резерве медицинского имущества для ликвидации по- следствий чрезвычайных ситуаций, утвержденного Приказом Минздравсоцразвития России от 04.04.2006 № 253 из расчета на 40 000 пострадавших. Кроме того, формирования и учреждения службы медицины катастроф в своей практической деятельности во всех режимах функциониро- вания руководствуются требованиями документов, регламентирующих организацию работы аптек и аптечных складов Минздрава России. Снабжение медицинским имуществом службы медицины катастроф организуют органы ме-

дицинского снабжения. К ним относятся отделы медицинского снабжения центров медицины ка- тастроф, аптеки, склады медицинской техники подчиненных им учреждений. На них возлагается выполнение следующих функций:

• определение потребности в медицинском имуществе, его заготовка, учет, хранение;

• приготовление лекарственных средств;

• отпуск (доставка) медицинского имущества для повседневной лечебно-профилактиче- ской деятельности и накопление запасов на случай ЧС;

• содержание запасов и резервов медицинского имущества в готовности к применению по назначению;

• техническое обслуживание и ремонт медицинской техники;

• организация медицинского контроля медицинских средств измерения;

• контроль качественного состояния химико-фармацевтических и биологических препара- тов (материалов), технического состояния медицинской техники и порядка использова- ния (эксплуатации) медицинского имущества;

• выполнение научных исследований по анализу и обобщению опыта медицинского снаб- жения в ЧС, совершенствованию организационно-штатной структуры и деятельности ор- ганов медицинского снабжения, а также использования медицинского оснащения служ- бы медицины катастроф.

Для оснащения службы медицины катастроф предусмотрен перечень лекар- ственных средств, охватывающий около 60 фармакологических групп. Отобранное медицинское имущество включает устойчивые при длительном хранении и исполь- зовании в экстремальных условиях современные средства. Номенклатура медицинского имущества и его количество, необходимое для ос- нащения учреждений и формирований, создания запасов на случай ЧС различного характера, устанавливается в результате нормирования. Оно осуществляется в со- ответствии с прогнозируемым количеством и структурой санитарных потерь, ха-

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

29

рактером поражений людей, видом и объемом медицинской помощи, оказываемой пораженным формированиями и учреждениями службы медицины катастроф, их организационно-штатной структурой и т.п. С помощью норм снабжения и табелей оснащения формирований и учреждений, разрабатываемых на основе приведенных основных и некоторых дополнительных исходных данных, осуществляется регули- рование снабжения медицинским имуществом. Нормой снабжения называют научно обоснованный количественный показатель предмета медицинского имущества, установленный для выдачи подразделению, формированию, учреждению службы медицины катастроф для выполнения возло- женного объема работ в течение определенного периода времени. Нормы разрабатываются центрами медицины катастроф на основании установ- ленных Минздравом России расчетных норм медицинского имущества. Бригады специализированной медицинской помощи, госпитали службы меди- цины катастроф укомплектовываются медицинским имуществом в соответствии с их табелями. Табелем называют документ, устанавливающий перечень и количество меди- цинского имущества, предусмотренного для оснащения формирования (учрежде- ния) службы медицины катастроф в соответствии с его предназначением. В табеле лекарственные средства перечисляются по фармакологическим, а меди- цинская техника по товароведческим группам, прочие предметы — по видам и груп- пам, определяющим область их применения. Медицинское имущество, включенное в табель, называют табельным.

В настоящее время существуют табели оснащения медицинским имуществом девятнадцати типов бригад специализированной медицинской помощи (хирургической, нейрохирургической, травматологической, ожоговой, акушерско-гинекологической, детской хирургической, токсиколо- гической и т.д.), а также полевого многопрофильного госпиталя. Табельное имущество каждой из бригад рассчитано на оказание специализированной медицинской помощи определенному коли- честву пострадавших: токсико-терапевтической — 25, трансфузиологической, инфекционной — 50, психиатрической, лабораторно-диагностической — 100, остальных профилей — 10. Медицинское имущество госпиталя, согласно табелю, обеспечивает оказание экстренной и неотложной специ- ализированной медицинской помощи в объеме его пропускной способности — 200–250 чел./сут. Для пополнения израсходованного медицинского имущества бригадами специализирован- ной медицинской помощи, госпиталем, а также для оказания медицинской помощи пострадавшим при центрах медицины катастроф хранится необходимый его запас (резерв для ЧС) по норме, уста- навливаемой Минздравом России.

Медицинское имущество, используемое службой медицины катастроф, подразде- ляется на две группы по предназначению: имущество текущего снабжения и запасы. За- пасы различаются по видам: медицинское имущество резерва и неснижаемого запаса. К резерву относится медицинское имущество для оснащения учреждений и фор- мирований службы медицины катастроф, используемое по решениям соответству- ющих органов управления здравоохранением или руководителей центров медици- ны катастроф. К неснижаемому запасу относится медицинское имущество для оснащения до- развертываемых и перепрофилируемых коек лечебно-профилактических учрежде- ний и создаваемых ими медицинских формирований, предназначенное для исполь- зования в ЧС мирного и военного времени.

Запасы медицинского имущества находятся на длительном хранении и содержатся в со-

стоянии,

обеспечивающем

сохранность

имущества,

исправность

и

приведение

в

готовность

30

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

к применению в установленные сроки. Медицинское имущество резерва накапливается и хранит- ся на медицинских складах центров медицины катастроф и других складах, имущество неснижае- мого запаса — на складах медицинских учреждений, имеющих задания по планам медицинской службы гражданской обороны.

В отдельную группу следует выделить комплекты (наборы) медицинского иму-

щества. Комплектом называется совокупность предметов медицинского имущества, упакованная в специальную тару, регламентированную по составу и количеству, предназначенную для оснащения функциональных подразделений учреждений

и формирования службы медицины катастроф. Хирургические инструменты в состав оснащения формирований службы меди- цины катастроф входят в основном в виде наборов. Набором называют совокупность предметов медицинского имущества, имею- щих единое функциональное назначение для производства определенного вида ра- бот и размещенных в соответствующем порядке в единой упаковке (укладке). Могут быть наборы общехирургических и специализированных инструментов, например перевязочный, операционный, травматологический, стоматологический

и др. Состав комплекта и набора определяется их описями. Пополнение израсходованного имущества в комплектах производится поштуч- но по мере получения его из аптек и медицинских складов. Исключение составляют комплекты перевязочных средств и шин, сумки санитарных дружинниц, которые восстанавливаются целиком комплектами.

2.5. ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОГО ПЕРСОНАЛА В ЧС

При оказании помощи пострадавшим в условиях ЧС требуется не только высо- кая профессиональная квалификация медицинского персонала и знание принципов медицинской сортировки, но и высокая функциональная готовность, качества орга- низатора, повышенная ответственность, знание ряда правовых норм, умение рабо- тать в коллективе, а порой и незаурядное личное мужество. Организация работы. С л а ж е н н о с т ь р а б о т ы и л и ч н ы е в з а и м о-

о т н о ш е н и я. От слаженности работы врачебно-сестринских бригад при оказании экстренной и неотложной медицинской помощи во многом зависит ее эффектив- ность. Слаженность зависит не только от строгой регламентации работы, квалифи- кации персонала и ознакомленности с инструкциями, но и от профессиональных

и личностных взаимоотношений членов бригады.

Тяжелые бытовые условия, накапливающаяся физическая и психологическая усталость соз- дают предпосылки для возникновения конфликтных ситуаций в коллективе, в том числе и на бы- товом уровне. Строгое соблюдение субординации, четкое выполнение каждым членом бригады своих должностных обязанностей, эффективная работа возможны только на фоне общей добро- желательной атмосферы, готовности помочь, подстраховать своего коллегу. Поэтому при кадро- вом комплектовании врачебно-сестринских бригад обязательно должны учитываться личностные качества сотрудников и их психологическая совместимость.

В ходе работы недопустимо устраивать дискуссии по поводу избрания той или

иной лечебной тактики. Такие дискуссии свидетельствуют о некомпетентности их участников в вопросах медицины катастроф, дезорганизуют работу бригады, при-

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

31

водят к потерям драгоценного времени, психологически угнетают пострадавших, которым оказывается помощь. С о с т о я н и е з д о р о в ь я. После многочасовой работы у операционного сто- ла от общего состояния здоровья медицинского работника зависит, насколько бы- стро он сможет восстановить свою работоспособность.

Большое значение имеет возраст, т.к. у людей старше 35–40 лет период полного восстановления после значительных нагрузок обычно растягивается на 1–2 сут и более. Безусловно, возраст не может являться главным определяющим фактором, но он также должен учитываться при формировании бригад для оказания медицинской помощи большим потокам пораженных.

В з а и м о д е й с т в и е с м е с т н ы м и а д м и н и с т р а т и в н ы м и о р г а-

н а м и. Поскольку служба медицины катастроф носит приоритетный характер, ее ме- дицинским формированиям, прибывшим для оказания помощи пострадавшим, должно быть оказано всяческое содействие. К непосредственным обязанностям местных орга- нов управления при ЧС относятся обеспечение необходимого транспорта, безопасности, а также соответствующих бытовых условий для медицинских работников. Необходимо также сразу же решить вопрос, в какие стационарные ЛПУ будет проводиться дальней- шая эвакуация, обеспечив выделение резервных коек для принятия пострадавших.

В з а и м о д е й с т в и е с м е с т н ы м и о р г а н а м и з д р а в о о х р а н е н и я.

В ряде случаев врачебно-сестринские бригады работают на базе местных ЛПУ, ис- пользуя не только свои силы, но и местный персонал. Большинство местных меди- цинских работников не в полной мере знакомо со спецификой медицины катастроф, поэтому организацией работы как всего этапа в целом, так и его ключевых подраз- делений должны заниматься сотрудники ВСМК.

Такое переподчинение персонала местного ЛПУ, с одной стороны, должно быть проведено до- статочно решительно в соответствии с принципом единоначалия, а с другой — тактично и с соблю- дением коллегиальности. Важно сразу продемонстрировать уверенное владение ситуацией, четко определить круг обязанностей каждого медицинского работника, в уважительной форме про- инструктировать персонал. Тогда сдерживающие себя недоброжелатели («Приехали нас учить!») превратятся в квалифицированных помощников, а опыт их работы в «родных стенах» поможет наиболее рационально организовать работу этапа медицинской эвакуации с учетом планировки, оснащения и кадрового состава местного ЛПУ.

В з а и м о о т н о ш е н и я с м е с т н ы м н а с е л е н и е м. При оказании меди-

цинской помощи пострадавшим следует по возможности оградить членов врачеб- но-сестринских бригад от непосредственных контактов с местным населением (не нуждающемся в медицинской помощи).

Психические нарушения в условиях катастроф отмечаются у 3–35% населения: от невротиче- ских реакций до реактивных психозов; от истерических неврозов до явных признаков нарушения адаптивного поведения, галлюцинаций и бреда. Нельзя игнорировать и возможные проявления национализма, местные религиозные и социальные особенности. Оградить медицинский персо- нал от лишних контактов с местным населением обязаны силы безопасности, наличие которых не- обходимо предусмотреть при развертывании этапа медицинской эвакуации. Силы безопасности или прибывают вместе с медицинской бригадой, или оперативно формируются на базе местных органов охраны правопорядка.

Оказание медицинской помощи в ЧС. Одной из важнейших особенностей рабо- ты в ЧС является большой поток пострадавших и постоянный дефицит времени, от- водимого для их обследования, оказания помощи и принятия решения об эвакуации. О б щ е н и е с п о с т р а д а в ш и м и. Большинство пострадавших находятся в состоянии сильнейшего стресса.

Стрессовые реакции могут варьировать от эйфории и некритичности до тяжелой депрессии и ярко выраженного негативизма, в том числе к действиям медицинского персонала. Даже отделив

32

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

группу пострадавших, представляющих опасность для окружающих ввиду выраженных психических нарушений, необходимо учитывать повышенную психическую лабильность среди оставшихся в ос- новном потоке.

Работа в ЧС подразумевает необходимость оказания медицинской помощи по- страдавшим с весьма широким спектром повреждений, с некоторыми из которых врачу раньше почти не приходилось сталкиваться.

Даже минутная растерянность может не только привести к потере времени, но и, передава- ясь окружающим, внести дезорганизацию в работу бригады, посеять панику среди пострадавших. В таких сложных ситуациях следует действовать по ранее разработанному алгоритму, ни в коем случае не демонстрируя свои сомнения окружающим. Общеизвестно выражение, что хороший врач должен быть хорошим актером. При ЧС это качество становится крайне необходимым.

Ж е н е в с к и е к о н в е н ц и и. Как зафиксировано в Женевских конвенциях 1949 г., а также в Дополнительных протоколах к ним (1977), медицинская помощь оказывается без различий по каким бы то ни было соображениям, кроме медицинских.

В конвенциях указано на недопустимость различий в обращении, обусловленных такими фак- торами, как раса, политические взгляды, вероисповедание, философские убеждения, националь- ность, социальное или имущественное положение, или какими-либо иными сходными критериями. Однако помимо чисто медицинских показаний особое внимание должно быть уделено наиболее уязвимым группам: детям, старикам, беременным женщинам. Не будет нарушением принципа ра- венства, например, предоставление дополнительной одежды тем, кто не привык к холоду и осо- бенно плохо его переносит. При применении данного принципа на практике важно соотносить свои действия со здравым смыслом.

Несмотря на особые условия, необходимо также уважать волю пострадавшего, который должен так же, как и в обычное время, дать согласие на проведение опера- ции, лечебной или диагностической манипуляции (если в силу своего состояния он способен это сделать). Лишь в тех случаях, когда промедление или отказ от того или иного действия непосредственно угрожает жизни пациента, находящегося в бессоз- нательном состоянии, врач вправе самостоятельно принять соответствующее реше- ние, взяв на себя ответственность. Следует соблюдать также и принцип сохранения врачебной тайны, не разглашая посторонним лицам без согласия пациента данных, сообщенных им или выявлен- ных в процессе осмотра и оказания медицинской помощи. Согласно Женевским конвенциям, семьи имеют право знать о судьбе своих род- ственников, а последние — о судьбе своих семей.

Обязательное ведение медицинской документации, регистрация поступивших на этап и от- правленных с этапа пострадавших порой довольно затруднительны, однако иногда это является единственной ниточкой, по которой эвакуированного из очага катастрофы могут найти его род- ственники, убедиться, жив он или погиб. В каждом медицинском формировании, даже работаю- щем в полевых условиях, должны всегда быть достаточно подробные сведения о пострадавших, прошедших через этап медицинской эвакуации.

п о м о щ ь. При работе в условиях ЧС врач в ряде случаев

оказывается поставлен в ситуацию острого дефицита как времени, так и лечебно- диагностических возможностей.

Если в повседневной работе врача стационара широко практикуется и всячески приветствует- ся принятие в сложных случаях решения путем проведения консилиумов, в ЧС на это, как правило, нет времени. Решение, принятое после быстрого осмотра пострадавшего, зачастую является окон- чательным, ошибку врача исправить некому. Во много раз повышается ответственность, возрас- тает психологическая нагрузка. Поэтому высокая квалификация медицинского работника является обязательным условием его эффективной работы.

В то же время принцип «Не навреди!» остается в силе. Проводимые пациенту ма- нипуляции и операции должны являться абсолютно необходимыми. Особое внима-

М е д и ц и н с к а я

Глава 2. Организация оказания помощи пострадавшим в ЧС

33

ние в Женевских конвенциях обращено на категорический запрет подвергать пациен- та какой бы то ни было медицинской процедуре, которая не требуется по состоянию их здоровья, а также подвергать каким бы то ни было медицинским, биологическим и иным научным опытам, даже если сами пациенты дадут на это свое согласие.

Также нельзя применять какие-либо новые методики лечения, которые не прошли апроба- цию с целью установления безопасности и эффективности в условиях повседневной работы. Существуют, однако, две медицинские манипуляции, которые допустимо проводить, не имея на то медицинских показаний. Это сдача крови для переливания и кожи для пересадки (при полном со- гласии доноров и исключительно в лечебных целях). Такое исключение оправданно, т.к. указанные процедуры крайне важны для лечения пострадавших и могут в ряде случаев сыграть решающую роль для спасения их жизни.

В сложных ситуациях врачу необходимо при принятии решений придерживать- ся принципа разумной достаточности.

Ни в коем случае не следует выходить за рамки того объема медицинской помощи, который определен для данной бригады.

Хирург-специалист самой высокой квалификации, оказавшись непосредственно в очаге ка- тастрофы или на месте дорожной аварии и не имея условий для полной реализации своих про- фессиональных навыков, должен действовать в рамках первой и доврачебной помощи. Он же, работая в медицинском формировании, оказывающем первичную врачебную помощь, не должен пытаться провести, например, остеосинтез при переломах или сосудистую пластику. Это чревато неоправданной потерей времени, снижением качества операции из-за отсутствия соответству- ющего оснащения, задержкой оказания помощи другим пострадавшим, повышенным расходом медикаментов, усталостью медицинского персонала. Такие действия даже при высоком качестве выполненной операции не только безграмотны, но порой и преступны.

Врач нередко сталкивается с проблемой принятия решения о бесперспективно- сти дальнейшего лечения пострадавшего со значительными нарушениями жизнен- но важных функций. Помимо объективных критериев определения прогноза при тяжелых повреждениях существует еще и этическая сторона вопроса, что в повсе- дневной работе не позволяет порой прекратить усилия даже в безнадежных случаях.

При оказании помощи большому потоку пострадавших приоритет имеют те, кого более реально спасти.

Медикаментов, растворов, времени медицинского персонала, мест в санитарном транспор- те при эвакуации, отданных практически безнадежным пациентам, может не хватить остальным, и тогда погибнут все: и те, кому тщетно пытались сохранить жизнь, и те, кто так и не дождался по- мощи. Каждое решение, принимаемое в процессе проведения медицинской сортировки, определя- ет судьбу пострадавшего, а порой и его жизнь. Так, определение при сортировке пострадавших в группу агонирующих означает отказ от активного лечения и фактически обрекает их на смерть. Задержка эвакуации при неостановленном внутреннем кровотечении резко ухудшает прогноз. Отказ от ревизии и снятия жгута перед дальнейшей длительной транспортировкой приводит к не- обратимой ишемии конечности, развитию турникетного шока и в лучшем случае ее последующей ампутации. Эти примеры лишний раз свидетельствуют о высокой степени ответственности врача, проводящего медицинскую сортировку.

Таким образом, работа медицинского персонала при оказании помощи пора- женным в ЧС помимо чисто медицинских имеет свои организационные, правовые, деонтологические особенности, знание которых, безусловно, необходимо каждому, кто принимает участие в этом нелегком, но благородном и самоотверженном труде.

Глава 3

НАРУШЕНИЯ ЖИЗНЕННО ВАЖНЫХ ФУНКЦИЙ

3.1. ТЕРМИНАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ

По классификации, предложенной академиком В.А. Неговским, процесс умира-

ния включает в себя три периода. П р е д а г о н а л ь н о е с о с т о я н и е. Отмечается общая заторможенность при спутанности сознания и двигательном возбуждении. Артериальное давление не определяется. Пульс пальпируется только на сонных и бедренных артериях. Появля- ются выраженная одышка, сменяющаяся брадипноэ, цианоз, бледность кожных по- кровов и слизистых оболочек, анурия. В конце предагонии снижается возбудимость дыхательного центра — наступает терминальная пауза, длящаяся от нескольких се- кунд до 3–4 мин (дыхание отсутствует, отмечается брадикардия, зрачки расширяют- ся, реакция зрачков на свет и корнеальные рефлексы исчезает). А г о н а л ь н о е с о с т о я н и е. Это последняя короткая вспышка жизнедея- тельности. После возможного весьма кратковременного восстановления полностью исчезают сознание и глазные рефлексы. Пульс на крупных артериях резко ослаблен, на ЭКГ признаки гипоксии и нарушения сердечного ритма. Отмечается дыхание па- тологического типа, которое может быть двух видов: судорожное, большой ампли- туды (2–6 дыхательных движений в 1 мин), и слабое, редкое, поверхностное, малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом, последним сокращением серд- ца и переходит в клиническую смерть. К л и н и ч е с к а я с м е р т ь. Период характеризуется прекращением сердечной и дыхательной деятельности, а также резким угнетением функции головного мозга, что проявляется в виде триады обычно легко определяемых клинических признаков:

асистолия (отсутствие пульсации на сонной и бедренной артериях);

апноэ (отсутствие дыхания);

Глава 3. Нарушения жизненно важных функций

35

кома (отсутствие сознания), расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Причины остановки сердца можно объединить в две группы: кардиогенной и некардиоген- ной природы. К первой группе относят механические повреждения сердца, а также эмболию ко- ронарных артерий, инфаркт миокарда, тяжелые нарушения сердечного ритма. Ко второй группе относят случаи первичной катастрофы в системах дыхания, обмена, нейроэндокринной сферы. Так, например, известны случаи остановки сердца на высоте сильного психоэмоционального кри- за вследствие гиперадреналинемии. Такая остановка потенциально здорового сердца — наиболее благоприятный вариант в плане успешной реанимации. Обратимость патологических изменений сомнительна, если клиническая смерть явилась следствием множественной травмы, тяжелого по- вреждения головного мозга, предшествующей гипоксии, массивной кровопотери с длительным периодом выраженной гиповолемии, т.к. компенсаторные возможности организма к моменту на- чала реанимационных мероприятий уже в значительной степени исчерпаны.

Непосредственно после остановки сердца и прекращения работы легких обмен- ные процессы резко снижаются, но не прекращаются полностью благодаря меха- низму анаэробного гликолиза. Поэтому клиническая смерть является обратимым состоянием, а ее продолжительность определяется временем сохранения жизнеспо- собности коры больших полушарий головного мозга в условиях полного прекраще- ния кровообращения и дыхания. Тем не менее клиническая смерть обратима лишь при условии успешного проведения реанимационных мероприятий.

В основе процесса умирания лежит та или иная форма гипоксии.

Наиболее чувствителен к гипоксии головной мозг. Несмотря на компенсаторные реакции организма (централизация кровообращения при критических состояни- ях), функции головного мозга нарушаются уже в предагональном периоде, что вы- ражается в расстройстве сознания, а затем при дальнейшем нарастании гипоксии —

в исчезновении роговичного рефлекса, расширении зрачка, нарушении деятель-

ности сосудодвигательного и дыхательного центров. Клетки коры головного мозга

в состоянии существовать при отсутствии кровообращения в течение 3–5 мин, по-

сле чего гибнут. Наступает так называемая с о ц и а л ь н а я с м е р т ь. Реанимаци-

онные мероприятия, успешно проведенные на этой стадии, могут позволить вос- становить рефлексы и спонтанное дыхание, но сознание необратимо утрачивается. Через 5–7 мин наступает м о з г о в а я с м е р т ь (необратимое разрушение всех структур мозга, включая средний мозг, ствол и мозжечок). Еще возможно восста- новить сердечную деятельность, однако спонтанное дыхание уже не восстанавли- вается, что позволяет поддерживать биологическую жизнь организма при помощи искусственной вентиляции легких (ИВЛ), но не оставляет никаких шансов на вы- здоровление. В обычных условиях продолжительность клинической смерти составляет 5–7 мин, что ставит весьма жесткие временные рамки для проведения реанимаци- онных мероприятий. Однако в условиях гипотермии, когда уровень метаболизма, а значит, и потребность тканей в кислороде заметно снижены, период клинической смерти может удлиняться и достигать в отдельных случаях 1 ч.

необратимое состояние, наступающее

после клинической смерти, при котором оживить организм никакими мерами невозможно. Погибают все ткани организма, причем первым, как уже говорилось, головной мозг, затем сердце, легкие, печень, почки и в последнюю очередь — кожные

покровы. Объективными признаками биологической смерти являются гипостати- ческие пятна, понижение температуры и трупное окоченение мышц.

Б и о л о г и ч е с к а я с м е р т ь — это

36

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

3.2. ШОК

«Шок легче распознать, чем описать, и легче описать, чем дать его определе- ние» — это известное изречение весьма точно характеризует многочисленные

и не вполне успешные попытки дать исчерпывающую характеристику шока (в бук-

вальном переводе этот термин означает «удар, потрясение»). В распространенных определениях упоминаются воздействие сильного патологического раздражителя, нарушение деятельности ЦНС и обмена веществ, развитие синдрома полиорганной недостаточности, декомпенсация жизненно важных функций — и все эти измене- ния действительно имеют место. Однако большинство определений в качестве ве- дущего фактора указывают нарушение кровоснабжения тканей («критическое сни- жение тканевого кровотока», «синдром гипоциркуляции», «поступление кислорода к тканям неадекватно их потребностям», «уменьшение тканевой перфузии» и др.).

Шок можно определить как состояние, при котором доставка кислорода к тканям неадекватна их потребностям, что приводит к тканевой гипоскии, полиорганной дисфункции и метаболическим расстройствам.

Причины, способные вызвать шок, весьма разнообразны: это механическая или термическая травма, нарушение сердечной деятельности, тромбоэмболия, аллергиче- ские реакции (анафилаксия), интоксикация, гормональные нарушения, повреждения

центральной нервной системы, передозировка нейротропных медикаментов (наркоти- ки, седативные средства), болевой синдром. Тем не менее, несмотря на разительную не- схожесть этих причин, все они вызывают однотипное состояние, называемое шоком. Одна из наиболее распространенных классификаций шока основана на типе циркуляторных нарушений, имеющих разные причины. Ги п о в о л е м и ч е с к и й ш о к обусловлен потерей кровяным руслом значи- тельного объема крови (при кровотечении) или плазмы (при отеках или обезвожи- вании). Такую потерю называют абсолютной гиповолемией. Следует помнить, что даже при отсутствии массивного наружного кровотечения может развиться острая кровопотеря за счет кровотечения в полости тела, образования забрюшинных

и межмышечных гематом. Так, при закрытых переломах костей объем кровопотери может быть весьма значительным и составлять:

кости таза со смещением — 1500–2000 мл;

бедренная кость (диафиз) — 800–1000 мл;

обе кости голени — 350–650 мл;

плечевая кость — 200–500 мл;

ребро — 100–150 мл.

ш о к обусловлен снижением способности сердца нагнетать

кровь в магистральные сосуды, что чаще всего бывает при инфаркте миокарда или нарушениях сердечного ритма. О б с т р у к т и в н ы й ш о к обусловлен снижением проходимости магистраль- ных сосудов вследствие артериального тромбоза или тромбоэмболии. П е р е р а с п р е д е л и т е л ь н ы й ш о к обусловлен депонированием крови в периферических сосудах в результате блокады микроциркуляторного русла или вазодилатации. Причиной этого могут быть медикаментозные, гормональные, не- врогенные (в том числе болевые) факторы, а также аллергические реакции. Кровь

К а р д и о г е н н ы й

Глава 3. Нарушения жизненно важных функций

37

не покидает сосудистое русло, но часть ее останавливается в периферических мел- ких сосудах, фактически выключаясь из кровотока. Происходит как бы «кровотече- ние в собственные сосуды». Это состояние называют относительной гиповолемией. При развитии гиповолемии (как абсолютной, так и относительной) до опреде- ленных пределов (дефицит объема циркулирующей крови, не превышающий 10%) венозные сосуды адаптируются к изменившемуся объему крови. С истощением ве- номоторного механизма уменьшается центральное венозное давление (ЦВД), сни- жается венозный возврат. Это ведет к уменьшению объема крови, поступающего при сердечных сокращениях в сосуды кругов кровообращения (синдром малого выброса) (рис. 3.1).

В основе патогенеза всех видов шока лежит синдром малого выброса.

Далее патологический процесс развивается по единому руслу. Синдром малого выброса приводит к снижению органного кровотока. В этих условиях адапта- ционные реакции организма направлены прежде всего на сохранение адекватного кровоснабже- ния жизненно важных органов (сердца и головного мозга) за счет периферической вазоконстрик- ции, обеспечивающей поддержание АД выше критического уровня (феномен централизации кровообращения). Эта реакция становится тем менее целесообразной, чем дольше она существует. Нарастают стаз и депонирование крови в венулах и капиллярах (происходит своеобразное «кро- вотечение в собственные сосуды»), что вызывает или усугубляет относительную гиповолемию.

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок

Гиповолемический шок
Гиповолемический шок
Гиповолемический шок Абсолютная гиповолемия

Абсолютная

гиповолемия

Обструктивный шок

гиповолемия Обструктивный шок Перераспределительный шок
гиповолемия Обструктивный шок Перераспределительный шок

Перераспределительный шок

шок Перераспределительный шок Относительная гиповолемия

Относительная шок Перераспределительный шок гиповолемия СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО

гиповолемия

СНИЖЕНИЕ ВЕНОЗНОГО ВОЗВРАТА
СНИЖЕНИЕ
ВЕНОЗНОГО
ВОЗВРАТА

СИНДРОМ

МАЛОГО

ВЫБРОСА

СИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА Кардиогеный шок ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ

Кардиогеный шокСИНДРОМ МАЛОГО ВЫБРОСА ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

МАЛОГО ВЫБРОСА Кардиогеный шок ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЦЕНТРАЛИЗАЦИЯ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Кожа

Легкие

Почки

Печень

Кишечник

Кровь

Почки Печень Кишечник Кровь НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ

НАРУШЕНИЕ КРОВОСНАБЖЕНИЯ МИОКАРДА И ГОЛОВНОГО МОЗГА

Рис. 3.1. Патологические нарушения при развитии шока

38

Медицина чрезвычайных ситуаций. Хирургия катастроф

Вследствие гипоксии тканей и стимуляции анаэробного обмена нарастает количество недо- окисленных промежуточных продуктов, развивается метаболический ацидоз. Форменные эле-

менты крови в капиллярах склеиваются, образуя так называемые «монетные столбики» (сладж- синдром). Из-за уменьшения объемной скорости кровотока ткани успевают «забрать» почти весь кислород из крови, что приводит к снижению содержания кислорода в венозной крови с 14–15 до 4–5 об.%. Организм пытается повысить насыщение крови кислородом за счет увеличения числа дыхательных движений и экскурсии грудной клетки, однако развитие гиперпноэ с включением

в акт дыхания вспомогательных мышц приводит к увеличению потребности в кислороде для ра-

боты дыхательной мускулатуры. Кроме того, возникновение функциональных сосудистых шунтов

в легких не позволяет насытить кровь кислородом.

Снижение органного кровотока при включении механизма централизации кровообращения приводит к синдрому полиорганной недостаточности:

• кожа — похолодание, холодный липкий пот, озноб;

• почки — олигурия и впоследствии анурия, «шоковая почка», уремия;

• кишечник — ишемические очаговые некрозы, «стрессовые» язвы, геморрагии, снижение барьерной функции слизистой оболочки с развитием бактериемии и интоксикации;

• легкие — гиперпноэ, «шоковое легкое», дыхательная недостаточность;

• печень — очаговые некрозы в центре долек, нарушение детоксикационной функции.

При травмах в качестве этиологического фактора развития шока на первый план выступает гиповолемия, часто сочетающаяся с болевым синдромом, а также нару- шением функции механически поврежденных органов (сердца, головного мозга, легких, почек и др.). Таким образом, шок, который развивается в результате механи- ческих повреждений (его иногда называют травматическим), на самом деле являет- ся комбинированным с преобладанием гиповолемического компонента. Критерии оценки степени тяжести шока. Для достоверной оценки состояния пострадавшего, находящегося в шоке, необходимо контролировать объем циркули- рующей крови (ОЦК), сердечный выброс, кислотно-основное состояние и ряд дру- гих параметров. Однако в догоспитальном периоде провести такие исследования или трудно, или вообще невозможно. В ЧС, до того как пострадавший будет эва- куирован в стационар, важно своевременно определить, развился шок или еще нет, а при уже развившемся шоке быстро и без использования сложного оборудования установить степень его тяжести. Для этого существует ряд признаков, характеризу- ющих адекватность гемодинамики в целом. Ур о в е н ь с и с т о л и ч е с к о г о а р т е р и а л ь н о г о д а в л е н и я. Этот крайне важный показатель косвенно характеризует объем перфузии кровью вну- тренних органов, в том числе головного мозга, сердечной мышцы, почек.

Снижение систолического АД ниже 60 мм рт. ст., как правило, свидетельствует о «срыве» ме- ханизма централизации кровообращения с развитием гипоксии мозга, ишемии миокарда, олиго- анурии. Однако АД само по себе не может достоверно отражать состояние органного и тканевого кровотока в других частях тела; его необходимо оценивать в комплексе с другими клиническими проявлениями шока. В то же время доступность и распространенность определения АД зачастую заставляют врачей преувеличивать значимость этого показателя для оценки состояния гемодина- мики и прогноза, побуждая лечить не больного, а его «артериальное давление».

Подъем АД может успокоить врача, только если сочетается с нормализацией ЦВД, почасового диуреза, потеплением и порозовением кожи.