FORMATO NICO DE POSTULACIN

TIPO DE
NMERO Y NOMBRE DEL PROCESO
CONTRATO

DL. 1057 ( X ) CAS N 177 - 2017 PROFESIONAL PARA EL CONTROL Y FISCALIZACION DE IQBF

DL. 728 ( )

La informacin contenida en el presente documento tiene carcter de DECLARACIN JURADA. La Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en
derecho de llevar a cabo las verificaciones correspondientes; as como solicitar la acreditacin de la misma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder c
penales que correspondan.

1. DATOS PERSONALES

LUGAR DE NACIMIENTO
APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES
( PAS /DEPARTAMENTO)

ALVA IZQUIERDO DANILO PER-CAJAMARCA

DOMICILIO ACTUAL
FECHA DE NACIMIENTO (dd/mm/aaaa) EDAD
DIRECCIN N DISTRITO
25 7 1986 30 JR. LAS CASUARINAS 1177 CAJAMARCA

DOCUMENTOS

TIPO N DOCUMENTO N RUC N BREVETE

DNI X CARN DE EXTRANJERA 44482738 10444827381 X

NMERO DE TELEFONO CORREO ELECTRNICO

FIJO: CELULAR:

2. FORMACIN EDUCATIVA (Seale el grado acadmico o nivel de estudios mximo obtenido)

GRADO ACADMICO O NIVEL DE ESTUDIOS OBTENIDO / FECHA DE EXPEDICIN DEL GRADO O TTULO
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
CICLO (MES/AO)

3. ESTUDIOS DE POSGRADO Y/O ESPECIALIZACIN (Maestra, Doctorado, Certificaciones, Diplomados, Especializaciones u otros)

DESCRIPCIN INSTITUCIN INICIO (mm/aa) FIN (mm/aa)

4. CONOCIMIENTOS ESPECIALIZADOS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria)

1) 4)

2) 5)

5. CONOCIMIENTOS INFORMTICOS E IDIOMAS: (De acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria, indique el nivel mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

INFORMTICA IDIOMAS

WORD EXCEL POWER POINT 1) INGLS

2)

1)
OTROS (ESPECIFIQUE)
2)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

6. EXPERIENCIA LABORAL: De la ms reciente a la ms antigua y de acuerdo a los requisitos sealados en la convocatoria. Considerar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

NOMBRE DE LA FECHA DE INICIO FECHA DE FIN TIEMPO DE SERVICIO (AO-

REA CARGO FUNCIONES PRINCIPALES (DIA/MES/AO)
ENTIDAD (DIA/MES/AO) MES-DIAS)

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

7. OTROS DATOS

CUENTA CON
CUENTA CON DISPONIBILIDAD PARA LABORAR
COLEGIATURA POSEE DISPONIBILIDAD INMEDIATA?
EN HORARIOS RORATIVOS?
TIENE DISPONIBILIDAD PARA VIAJAR AL INTERIOR DEL PAIS? POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CON
VIGENTE?
 SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )
N DE COLEGIATURA:

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL E

8. ANTECEDENTES
728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
Trabaja o ha trabajado anteriormente en SUNAT? SI ( ) NO ( )
desempear funcin pblica?

Participa o ha participado en alguna Modalidad Formativa en SUNAT? Si es afirmativa seale

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
cual:
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepc
Programa Prcticas Pre- Profesionales ( ) SI ( ) NO ( )
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un
Programa Prcticas Profesionales ( )
colegiado?
Programa Capacitacin Laboral Juvenil ( )

Tiene Familiares Directos dentro del 4to grado de consanguinidad y 2do de afinidad (conyuge,
conviviente, padre, madre, hijo, hermanos, nietos, abuelos, tios, hermanos de padres,
Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por uni
sobrinos, hijos de hermanos, primos hermanos, padrastro, madrasta, hijastro, suegros, hiernos,
SI ( ) NO ( ) hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y
nueras, hermanastros, cuados) trabajando en SUNAT?
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?
De ser afirmativo seale nombre y parentesco:
_______________________________________________

Se encuentra inscrito en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias s
SI ( ) NO ( )
RNSDD? materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

Se encuentra dentro del Registro de Deudores Alimentarios Morosos - REDAM? SI ( ) NO ( )

Cuenta con antecedentes penales, policiales y/o judiciales? SI ( ) NO ( )

10. DECLARACION JURADA DE LABORAR EN ENTIDADES PUBLICAS LEY N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

He brindado servicios en la(s) siguiente(s) Entidad(es) Pblica(s):

Perodo de Servicio: Perodo de Servicio: Cargo(s) Desempeado(s)

Nombre de la Entidad Direccin INICIO FIN

(Puede insertar ms filas si lo requiere)

En caso no haya prestado servicio en la Administracin Pblica, marque:

No he prestado servicios en la Administracin Pblica ( )

Firmo la presente DECLARACIN JURADA en seal de conformidad y de cumplimiento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro c
correspondiente a dichos requisitos y ACEPTO que en caso se detecte que he omitido, ocultado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Adm
con las acciones administrativas y/o penales que correspondan.

Ciudad de ......................................, del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

DNI: ............................................... FIRMA: ..................................................................................

TO NICO DE POSTULACIN

uperintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria tomar en cuenta la informacin en ella consignada, reservndose el
sma. En caso de detectarse que se ha omitido, ocultado o consignado informacin falsa, se proceder con las acciones administrativas y/o
penales que correspondan.

ESTADO CIVIL

SOLTERO

DOMICILIO ACTUAL
PROVINCIA DEPARTAMENTO
CAJAMARCA CAJAMARCA

DOCUMENTOS

N BREVETE CATEGORA

X X

CORREO ELECTRNICO

MRITO OBTENIDO (TERCIO, QUINTO SUPERIOR U OTROS)

otros)

FECHA DE CERTIFICACIN
(mm/aa)
HORAS LECTIVAS

4)

5)

mximo alcanzado: BASICO , INTERMEDIO, AVANZADO)

NIVEL

1) INGLS

2)

onsiderar slo la experiencia en los ltimos 10 aos.

CONTRAPRESTACIN MENSUAL
TIPO DE MOTIVO DE
CONTRATO CESE

ACREDITA SER LICENCIADO DE LAS

POSEE REGISTRO DE DISCAPACIDAD DE CONADIS? FUERZAS ARMADAS?
 SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( )

9. DECLARACION JURADA DE NO TENER IMPEDIMENTOS NI PROHIBICION PARA CELEBRAR CONTRATOS CON EL ESTADO Ley 26771 y DS 021-2000-PCM DL
728 / DL. 1057 Y DS. 075-2008-PCM(CAS)

Declara estar inhabilitado administrativa o judicialmente para el ejercicio de la profesin, para contratar con el Estado o para
SI ( ) NO ( )
desempear funcin pblica?

Declara percibir simultneamente remuneracin y pensin, u honorarios por concepto de locacin de servicios, asesoras o
consultoras, o cualquier otra doble percepcin o ingresos del Estado, salvo por el ejercicio de la actividad docente y la percepcin de
SI ( ) NO ( )
dietas por participacin en uno (1) de los directorios de entidades o empresas pblicas, o por ser miembro nicamente de un rgano
colegiado?

Declara tener grado de parentesco hasta el 4 grado de consanguinidad o 2 de afinidad y por razn de matrimonio o por unin de
hecho, con los funcionarios de direccin y/o personal de confianza de la SUNAT que gozan de la facultad de nombramiento y SI ( ) NO ( )
contratacin de personal o tenga injerencia directa o indirecta en el proceso de seleccin?

Declara tener impedimento para ser postor o contratista del Estado, de acuerdo a las disposiciones legales y reglamentarias sobre la
SI ( ) NO ( )
materia? Slo para Contratos Administrativos de Servicios (CAS)

N27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General / Resolucin de Contraloria N0120-2000-CG

Motivo del Cese:

A. Renuncia
B. Destitucin
C. Falta Grave
D. Por incapacidad
E. Despido
F. Reorganizacin

b)
G. Impedimento
a) Renuncia
Econmicoscon de Ingreso o Reingreso a la
Incentivos:
Administracin Pblica

c) Cuantos aos inhabilitado

H. Trmino de Contrato

I. Cese por Bajo Rendimiento Laboral

iento con TODOS los requisitos solicitados en la presente convocatoria as como declaro contar con la acreditacin
ltado o consignado informacin falsa, la Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administracin Tributaria proceder
administrativas y/o penales que correspondan.

del ao ........................; del mes de ............................... del da ........

FIRMA: ..................................................................................