ANESTESI PADA MATA

Posted on Februari 25, 2009 by idmgarut

Pembedahan mata merupakan tindakan yang unik dan menantang bagi ahli anestesi,
termasuk regulasi tekanan intraokuler, pencegahan reflex okulercardiac dan
penanganan akibatnya, mengontrol perluasan gas intraokuler dan dibutuhkan untuk
mengerjakan kemungkinan efek sistemik obat-obat mata. Pengetahuan tentang
mekanisme dan penanganan masalah tersebut dapat mempengaruhi hasil
pembedahan . bagian ini juga mempertimbangkan teknik khusus dari anestesi umum
dan regional dalam bedah mata.
Tekanan dinamis intraokuler
Fisiologi tekanan intraokuler
Mata dapat dianggap sebagai bola hampa dengan dinding yang kaku. Jika isi dari bola
mata meningkat, tekanan intraokuler ( normal 12 20 mmHg) akan naik. Sebagai
contoh, glaukoma disebabkan oleh sumbatan aliran humor aquos. Begitu juga tekanan
intraokuler akan naik jika volume darah dalam bola mata meningkat. Naiknya tekanan
vena akan meningkatkan tekanan intraokuler oleh penurunan aliran aquos dan
peningkatan volume darah koroid. Perubahan yang ekstrim dari tekanan darah arteri
dan ventilasi dapat meningkatkan tekanan intraokuler (tabel 38-1). Pemberian anestesi
merubah parameter ini dan dapat menpengaruhi tekanan intraokuler seperti
laryngoscopy, intubasi, sumbatan jalan napas, batuk, posisi trendelenburg)
Hal lain, peningkatan ukuran bola mata yang tidak proporsional mengubah volume
isinya akan meningkatkan tekanan intraokuler. Penekanan pada mata dari sungkup
yang sempit, posisi prone yang tidak baik, atau perdarahan retrobulber merupakan
tanda peningkatan tekanan.
Tekanan intraokuler membantu mempertahankan bentuk dan oleh karena itu
membangun optik dari mata. Variasi temporer tekanan biasanya dapat ditoleransi
dengan baik oleh mata normal. Dalam kenyataanya kebutaan menaikkan tekanan
intraokuler sebanyak 5 mmHg dan juling 26 mmHg. Episode transien peningkatan
tekanan intraokuler pada pasien dengan tekanan arteri optalmikus yang rendah.
( hipotensi, arteriosklerotik arteri retina), bagaimanapun dapat membahayakan perfusi
retina yang menyebabkan iskemia retina.
Pada saat bola mata dibuka selama prosedur pembedahan (tabel 38-2) atau setelah
trauma tembus, tekanan intraokuler dapat mendekati tekanan atmosfer. Beberapa
faktor yang secara normal meningkatkan tekanan intraokuler akan menurun bila
terjadi pengaliran aqous atau ektruksi vitreus yang menembus luka. Komplikasi lama
yang serius menimbulkan kelainan visus yang permanen.
Efek obat obat anestesi pada tekanan intraokuler
umumnya obat obat anestesi lain yang rendah tidak berefek pada tekanan intraokuler
(tabel 38-3). Anestesi inhalasi menurunkan tekanan intraokuler yang proporsional
sesuai dalamnya anestesi. Penyebab penurunannya multipel antara lain ; penurunan
tekanan darah mengurangi volume koroidal, relaksasi otot-otot ekstraokuler
menurunkan tekanan dinding bola mata, kontriksi pupil memudahkan aliran aquos.
Anestesi intravena juga dapat menurunkan tekanan intraokuler. Mungkin
pengecualian adalah ketamin, yang dapat menaikkan tekanan darah arteri dan tidak
menyebabkan relaksasi otot ekstraokuler.
Tabel 38-1 variabel efek jantung dan pernapasan pada tekanan intraokuler
variabel efek pada TIO
tekanan vena sentral
meningkat
menurun
tekanan darah arteri
meningkat
menurun
PaCO2
meningkat (hipoventilasi)
menurun (hiperventilasi)
PaO2
Meningkat O menurun
= menurun (ringan, sedang, petanda)
= meningat (ringan, sedang, petanda)
= tidak ada efek

Tabel 38-2 prosedur pembedahan mata terbuka

Ekstraksi katarak
Perbaikan laserasi kornea
Transplantasi kornea (penetrasi keraoplasty)
Iridektomi perifer
Pengeluaran benda asing
Perbaikan ruptur bola mata
pemasangan lensa intraokuler sekunder
Trabekulektomi (dan presedur penyaring lain)
Vitrektomi (anterior dan posterior)
Perbaikan luka yang bocor

Pemberian obat antikolinergik topikal menyebabkan dilatasi pupil (midriasis), yang

dapat menyebabkan glaukoma sudut tertutup. Dosis premedikasi atropin sistemik
yang dianjurkan tidak berhubungan dengan hipertensi intraokuler, karena
bagaimanapun hal ini akan terjadi pada pasien-pasien dengan glaukoma. Besarnya
empat struktur amonium glikopirolat dapat memperbesar batas keamanan dan
mencegah penularan ke dalam sistem saraf pusat.
Suksinilkolin meningkatkan tekanan intraokuler sebanyak 5 10 mmHg selama 5
10 menit setelah pemberiannya, menembus terutama ke dalam otot otot ekstraokuler
dan menyebabkan kontraktur. Tidak seperti otot skelet lainnya, otot ekstraokuler
terdiri dari sel sel dengan multipel neuromuskuler junction. Setelah pemulihan
depolarisasi sel sel ini oleh suksinilkolin menyebabkan kontraktur yang
berkepanjangan. Hasilnya terjadi peningkatan tekanan intraokuler yang mempunyai
beberapa efek. Hal ini akan menyebabkan pengukuran palsu terhadap tekanan
intraokuler selama pemeriksaan dalam pengaruh anestesi pada pasien pasien
glaukoma, peningkatan ini tidak penting dalam pembedahan, oleh karena itu kenaikan
tekanan intraokuler dapat menyebabkan ekstruksi okuler akibat bedah terbuka atau
trauma yang tembus. Efek akhir kontraktur yang berkepanjangan dari otot otot
ekstraokuler adalah tes forced duction abnormal selama 20 menit. Manuver ini
menilai penyebab ketidakseimbangan otot ekstraokuler dan pengaruh tipe
pembedahan strabismus. Kongesti vena vena koroid juga dapat menaikkan tekanan
intraokuler. Obat pelumpuh otot nondepolarisasi tidak menaikkan tekanan intraokuler.
Tabel 38-3 efek agent agent anestesi pada tekanan intraokuler
Obat efek pada TIO
Anestesi inhalasi
Agent volatile
Nitrous oxide
Anestesi intravena
Barbiturat
Benzodiazepin
Ketamin ?
Narkotika
Pelumpuh otot
Depolarisasi (suksinilkholin)
nondepolarisasi 0/
= menurun (ringan, moderat)
= meningkat (ringan, sedang)
/O = tidakberubah atau menurun ringan
? = masih dipertentangkan

REFLEKS OKULOKARDIAK
Tarikan pada otot ektraokuler atau penekanan pada bola mata dapat menimbulkan
disritmia jantung berupa bradikardia dan ventrikular ectopik sampai sinus arrest atau
fibrilasi ventrikuler. Refleks ini terdiri dari afferen trigeminus (V1) dan jalur efferen
vagal. Refleks okulokardiak paling sering pada pasien pediatrik yang menjaliani
pembedahan strabismus. Biarpun demikian hal ini dapat terjadi dalam semua
kelompok umur dan beberapa prosedur , termasuk ekstraksi katarak, enukleasi, dan
perbaikan retinal terlepas.
Pemberian antikolinergik sering membantu mencegah reflek okulokardiak. Atropin
intravena atau glikopirolat merupakan prioritas segera pada pembedahan dan lebih
efektif dibandingakn dengan premedikasi intramuskuler. Hal ini telah diketahui bahwa
pemberian antikolinergik dapat merugikan pada pasien pasien yang tua, yang sering
mempunyai penyakit arteri koronaria. Blok retrobulbar atau anestesi inhalasi yang
dalam juga dapat dinilai, tetapi prosedur ini mempunyai resiko baginya. Blok
retrobulbar kenyataanya dapat menimbulkan refleks okulokardiak. Kebutuhan
profilaksis secara rutin masih merupakan kontroversi
Penanganan refleks okulokardiak terdiri dari prosedur berikut : (1) segera laporkan ke
ahli bedah dan menghentikan secara temporer stimulasi pembedahan sampai nadi
meningkat; (2) konfirmasi adekuatnya ventilasi , oksigen dan kedalaman anestesi; (3)
memberikan atropin intravena (10 ug/kg) jika terdapat gangguan konduksi yang
persisten; dan; (4) dalam episode yang tidak bisa ditangani, lakukan infiltrasi pada
otot rektus dengan anestesi lokal. Refleks ini dapat lelah sendiri ( memusnahkan
dirinya sendiri) dengan pulihnya traksi dari otot otot ekstraokuler.

EKPANSI GAS INTRAOKULER

Gelembung gas dapat terjadi setelah injeksi oleh ahli mata didalam chamber posterior
selama pembedahan vitreus. Injeksi udara intravireal akan meyebabkan retina terlepas
dan dibolehkan koreksi penyembuhan secara anatomis. gelembung gas dapat diserap
dalam 5 hari dengan perlahan lahan menebus jaringan sekitarnya dan masuk
kedalam aliran darah. Jika pasien diberikan nitrous oksida, gelembung akan meingkat
ukurannya. Hal ini karena nitrous oksida 35 kali lebih larut dari nitrogen dalam darah.
Kemudian nitrous oksida akan berdifusi ke dalam gelembung gas lebih cepat
dibanding nitrogen ( komponen utama udara) diserap oleh aliran darah. Jika
gelembung berekspansi setelah mata ditutup, maka tekanan intraokuler akan
meningkat.
Sulfur hexaflouride (SF6) merupakan gas lemban, dimana gas tersebut kurang larut
dalam darah dibanding nitrogen, dan lebih kurang larut dibanding nitrous oxide.
Durasi lama kerjanya ( lebih dari 10 hari ) sebanding dengan gelembung udara yang
dapat memberikan keuntungan kepada ahli mata. Ukuran gelembung tersebut menjadi
ganda dalam waktu 24 jam setelah diinjeksi karena nitrogen dari udara yang dihirup
memasuki gelembung lebih cepat dari difusi sulfur hexafouride ke dalam aliran darah.
Walaupun demikian, kecuali volume tertinggi dari sulfur hexoflouride alami ditolak,
gelembung yang lambat tidak biasa meningkat pada tekanan intraokuler. Jika pasien
menghirup nitroxide, maka ukuran gelembung akan meningkat dengan cepat dan
dapat menyebabkan hipertensi intraokuler. Konsentrasi nitroxide 70% dapat berganda
3x dalam ukurannya sebesar 1 ml gelembung dan dapat membuat tekanan lebih
meningkat dalam mata tertutup dalam waktu 30 menit. Penggunaan nitroxide yang
tidak berkelanjutan dapat menyebabkan reabsorpsi dari gelembung, dimana telah
menjadi sebuah campuran nitroxide dan sulfur hexaflouride. Konsekuensi dari
tekanan intraokuler yang terjadi dapat mengendap tidak mempengaruhi retinal yang
lain.
Komplikasi-komplikasi ini terlibat pada intraokuler dari gelembung gas dapat
dihindarkan dengan pemberian secara tidak lanjut nitroxide + 15 menit sebelum
injeksi udara atau sulfurhexaflouride. Kenyataannya, jumlah waktu untuk
menghilangkan nitroxide dari darah tergantung pada beberapa faktor , termasuk
kecepatan udara dan ventilasi pembuluh darah kapiler yang cukup. Keadaan dalam
anestesi harus seimbang dengan menggantikan agen-agen anestesi yang lain.
Nitroxide seharusnya dihindari sampai gelembung tersebut menyerap ( 5 hari setelah
diudara dan 10 hari setelah injeksi hexaflouride sulfur ).
Efek Sistemik dari Opthalmic Drugs
Secara topical tambahan tetes mata yang dapat diserap oleh pembuluh darah
conjunctival sac dan saluran nasolacrimal mucosa. Satu tetesan ( topical 1/20 ml ) dari
phenylephrine ( 0,05 0,1 mg ) digunakan untuk merawat pasien dewasa dengan
penyakit hipertensi. Tambahan obat topical dapat diserap pada level intermedial
diantara penyerapan intravena dan subcutan injeksi ( dosis toksik subkutan dari
phenylephrine adalah 10 mg ). Anak-anak dan orang dewasa umumnya beresiko pada
efek toksik dari pengobatan tambahan obat topikal dan seharusnya hanya 2,5 %
phenylephrine. Secara kebetulan, pasien-pasien tersebut adalah pasien yang cocok
(tepat) in but operasi mata.
Echotniophate merupakan kolinesterase penghambat yang irreversibel untuk
perawatan glukoma. Topical persyaratan menyebabkan absorpsi sistemik dan
berkurangnya aktivitas kolinesterase dalam plasma. Oleh karena itu, succinylcolin
dimetabolisme oleh enzim yaitu echothiophate dengan durasi kerja succinylcolin
jangka panjang. Paralisis biasanya tidak muncul selama 20 atau 30 menit
penghambatan utas kolinesterase berjalan selama 3-7 minggu setelah pemakaian
echothiophate yang tidak berkelanjutan. Muskutanic efek samping - seperti
bradikardi selama pemberian - dapat dicegah dengan obat antikolinergik intravena (
contoh atropin, glikopirrolate ).
Epinephrin, tetes mata dapat menyebabkan hipertensi, takikardi dan disritmia
ventrikuler; disrithmogenic efek disebabkan oleh halotan. Intalasi epinefrin secara
langsung ke dalam chamber ant mata ; dimana belum dihubungkan dengan toxiciti
cardiovaskuler. Timolol, sebuah -adrenergik antagonis non selektif, dapat mengurangi
tekanan intraokuler dengan meningkatkan produksi humour aqous. Timolol tetes
mata telah dibungkan dengan resistensi atropin bradikardi, hipotensi dan
bronchospasme selama anestesi umum.
ANESTESI UMUM UNTUK PEMBEDAHAN OPHTALMICA
Pilihan antara anestesi lokal dan anestesi umum harus dilakukan bersama dengan
pasien, ahli anestesi dan pembedahan. Beberapa pasien bahkan menolak untuk
mendiskusikan anestesi lokal. Hal ini kadang menunjukkan rasa takut selama
prosedur pembedahan atau pengumpulan kemabali nyeri selama prior tehnik regional.
Meskipun tidak ditemui konklusif epidensi bahwa 1 bentuk dari anestesi lebih aman
dari yang lain, anestesi lokal tampaknya lebih menegangkan. Anestesi umum
diindikasikan pada pasien yang tidak kooperatif, bahkan sejak perpindahan bagian
kecil dapat memperlihatkan kelainan selama pembedahan mikro. Pada pasien lainnya
anestesi lokal dikontraindikasikan untuk alasan pembedahan. Pada banyak hal,
keputusan defenitif harus dibuat. Anestesi lokal-umum tehnik dari sedasi dalam
dengan pertanyaan pada kontrol jalan udara - harus dihindari karena ini dapat
mengacu pada serangan kombinasi dari anestesi umum dan anestesi lokal.
PREMEDIKASI
Pasien dibawah keadaan pembedahan mata dapat , khususnya jika mereka
dihadapkan pada multi prosedur dan terdapat kemungkinan buta permanen. Pasien
anan-anak kadang diasosiasikan dengan gangguan kongenital ( sindrom rubella,
sindrom goldenhar`s, dan sindrom downs ). Pada pasien yang dewasa biasanya pada
usia yang lebih tua, dengan penyakit sistemik miriad ( hipertensi, DM, penyakit a.
koronaria ). Seluruh faktor-faktor ini harus dipertimbangkan untuk premedikasi.
INDUKSI
Pilihan tehnik induksi pada pembedahan mata biasanya bergantung pada pasien
dengan masalah medik lainnya daripada pasien dengan penyakit mata atau jenis
pembedahan kontemplasi. Satu penolakan adalah pasien dengan ruptur globe. Kunci
untuk melakukan anestesi pada pasien dengan cedera mata yang terbuka adalah
dikontrol tekanan intraokular dengan induksi lemah. Secara spesifik, batuk selama
intubasi harus dihindari dengan mengetahui tingkat tinggi dari anestesi dan penemuan
paralisis. Tekanan intraokuler merespon terhadap laringoskopi dan intubasi
endotrakeal yang dapat dijadikan prior pelaksanaan pemberian lidokain intra vena
(1,5 mg/kg ) atau fentanyl ( 3-5 ug/kg ). Relaksasi otot yang non depolarisasi biasanya
menegakkan succinylcolin karena dengan abdomen yang tensi dan kebutuhan akan
tehnik induksi lanjutan.
MONITOR DAN MAINTENANCE
Operasi mata mengharuskan untuk menjauhkan posisi anestesiologist jauh dari jalan
napas pasien, membuat denyut oximetry mandatory untuk semua prosedur
ophthalmologic. Monitor lanjutan untuk circuit pernapasan yang tidak disengaja juga
sangat penting. Kemungkinan dari kekakuan atau penghambatan dari saluran
endotrakheal dapat dikurangi dengan menggunakan kekuatan dari saluran
endotrakheal buatan. Kemungkinan dari disritmia disebabkan oleh oculocardia refleks
yang meningkat, dimana sangat penting dalam memeriksa elektrokardiogram secara
teratur. Secara kontras dalam operasi anak-anak ( pediatric ), temperatur tubuh bayi
sering kali meningkat selama operasi ophthalmic dikarenakan kepala sampai jari kaki
( diapig ) dan permukaan tubuh yang tidak signifikan. Analisa end tidal CO2
membantu untuk membedakan hal ini dari malignant hyperthermis.
Rasa sakit dan stress akan timbul pada operasi mata, dimana hal tersebut kurang
diperhatikan selama prosedur mayor intra abdominal. Level tertinggi dari anestesi
dapat terpuaskan jika konsekuensi gerakan pasien tidak terlalu ( catas) (trophic).
Kekurangan stimulasi cardiovaskuler yang dipengaruhi oleh kebanyakan prosedur
mata yang berbanding dengan keadaan anestesi yang adekuat dapat menghasilkan
hipotensi pada orang-orang yang berusia lanjut. Masalah tersebut biasanya dicegah
dengan memasukkan hidration intravenous

EKSTUBASI DAN KEDARURATAN

Meskipun pengadaan material modern dan tehknik pendekatan mempelajari resiko

dari .., kedaruratan kecil dari anastesis umum masih
memungkinkan. Batuk dari endoktrakhea dapat ditangani dengan mengekstubasi
pasien selama tingkat tinggi secara moderat dari anastesi, seperi akhir dari pengadaan
prosedur pembedahan, relaksasi otot dilakukan dan respirasi spontan diadakan. Agent-
agent anastetik dapat diteruskan selama pembukaan jalan udara. Nitrit oksida tidak
diteruskan, dan lidokain intravena (1,5 mg/kg )dapat diberikan untuk menekan refleks
batuk secara teratur. Prosedur ekstubasi 1-2 menit setelah pemberian lidokain dan
selama respirasi spontan dari 100% oksigen. Pengadaan kontrol jalan udara adalah
perlu sampai batuk dan refleks .. kembali., tehknik ini tidak sesuai
untuk pasien yang beresiko tinggi terhadap aspirasi.
Beberapa nyeri post-operative biasanya diikuti dengan pembedahan mata. Pri\osedur
dari skeleral, enukleasi, dan perbaikan ruptur merupakan yang paling nyeri
menandainya hipertensi intraokular, absrasi kornea atau komplikasi bedah lainnya.

ANASTESI REGIONAL UNTUK PEMBEDAHAN OPTALMIKUS.

Anastesi regional pada pembedahan mata biasanya terdiri dari blok retrobubar, blok
saraf wajah , dan sedasi intervena . Tidak infatif daripada anestesi umum dengan
intubasi endotrakeal, anestesi lokal tidak tanpak kemungkinan komplikasi , untuk
tambahan, blok tidak menjamin askinesia adekuat atau anelgesia untuk mata aatau
pasien mungkin tidak bisa baring dengan sempurna selama waktu pembedahan. Untuk
alasan inilah, peralatan dan kebutuhan peronal untuk perawatan pada komplikasi
anastesi lokal dan untuk mengurangi anastesi umum harus segera dipersiapkan . Pada
suatu waktu jangka (waktu) local-standy by digambarkan oleh ahli anastesi pada
kasus kasus. Waktu ini sekarang telah dipindahkan oleh monitored anasthesia care,
sejak ahli anastesia harus memonitor pasien secara berkesinambungan selam
pembedahan dan tidak hanya bersiaga.
BLOKADE RETROBULBAR
Dalam tekhnik ini, anastesi lokal diinjeksi dibelakang mata didalam bentuk cone oleh
otot ekstraokular. Jarum tipe 25 ditusukkan bagian yang lebih rendah pada junction
dari pertengahan dan lateral (1/3 ) orbita pasien diintruksikan agar supranasal seperti
pada jarum yang ditusuknya 3,5 cm dibagian apex otot conus. Setelah aspirasi untuk
preclude injeksi intravaskuler, 2-5 ml dari anastesi lokal injeksikan dan jarum
dipindahkan. Pilihan anastesi lokal bervariasi, tapi lidokain dan bupivacain yang
paling banyak dipakai. Hyluronidase, hidrolisasi dari jaru konektif polisakarida,
secara teratur ditambahkan untuk memperbaiki letak retrobulbar dari anastesi lokal.
Bloker retrobulbar yang sukses dihubungkan dengan anastesi akinesi, dan abolish dari
reflex okulocefalik

Komplikasi injeksi rerobulbar padaanestesi lokal adalah perdaraahan rretrobulbar,

perforasi bola mata, atrofi saraf optik, convulsi frank, refleks okulokardiak dan
kegagalan pernapasan. Komplikasi berat bila injeksi anestesi lokal masuk ke dalam a.
optalmikus menyebabkan retrograde menuju ke otak dan menyebabkan stantaneous
seizure. Sindrom apneu post retrobulber dapat disebabkan injeksi anestsi lokal masuk
ke dalam serabut saraf optik, sampai kedalam cairan serebrospinal. Konsentrasi
anestesi lokal yang tinggi dalam sistem saraf pusat, apprehension dan tidak sadara.
Apneu yang terjadi 20 menit dan pulih dalam 1 jam

http://idmgarut.wordpress.com/2009/02/25/anestesi-pada-mata/