EVALUACION DE TECNOLOGIAS EN SALUD METODOLOGIAS PARA PAISES EN DESARROLLO Ronney B. Panerai Programa de Ingenieria Biomédica (COPPE) Universidad Federal de Rio de Janeiro Jorge Pefia Mohr Programa de Desarrollo de Politicas de Salud Organizacion Panamericana de la Salud ORGANIZACION PANAMERICANA DE LA SALUD Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la ORGANIZACION MUNDIAL DE LA SALUD 525 Twenty-third Street, N.W. Washington, D.C. 20037 1990Se publica también en inglés (1989) con el titulo Health Tecknology Assessment Methodologies for Developing Countries ISBN 92 75 120234 ISBN 92.75 32023 3 © Organizacion Panamericana de la Salud, 1990 1Las publieaciones de la Oxganizacion Panamericana de la Salud estan acogidas. la proteceion prevista por las disposiciones del Protocolo 2 de la Gonsencién Universal de Derechos de Autor. Las entidades interesadas en reproducir o traducic en todo 0en parte alguna publicacién de la OPS deberan solicitar la oportuna autorizacién del Servicio Editorial, Organizacion Panamericana dela Salud, Washington. D.C. La Organizacion dari a estas solicitudes eonsideracién may favorable Las denominaciones empleadas en esta publicacién y la forma en que aparecen presentaos oy datos que conticne no implican, de parte dela Secretaria de ka Organizacion Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condicion juridica de ninguno de los pases, teritorios, ciudades © onas citados o de sus autoridades, ni respecto de la deitnitacion de sus fronteras La mencién de determinadas sociedades mercantiles 0 del nombre comercial de cicstos pro dluctos no implica que la Organizacién Panamericana de la Salud los apruche 0 recomiende con preferencia a otros analogos Las opiniones expresadas por los autores en esta publicacion som de su exclusiva responsa bilidad.Contenido Pagina POlogO vii Introduccion o.oo... cece eee eee et ener eeettereeereneenee 1 Capitulo | Panorama general de la evaluacién de tecnologias 4 Capitulo II Aplicacién de la evaluacion de las tecnologias en la atencién de salud 9 ‘A. Origen de la evaluaci6n de las tecnologias en salud 9 B. Elciclo de vida de las tecnologias en salud . 10 1. Modelo de ciclo de vida 10 2. Innovacién ... 10 3. Difusion ..... 12 4. Incorporacion .. 13 5. Utilizacion 13, 6. Abandono 17 C. Principles metas de la evaluacién de las tecnologias en salud - 18 1. Dimensiones evaluativas . 18 2. Efectividad 19 3. Seguridad Pal 4. Costos . 22 5. Repercusiones sociales 23 Capitulo II Problemas y drdenes de prioridad de la evaluacién de ® tecnologias en salud en los paises en desarrollo 25 A. Resumen........ 25 B. _Limitacién de los recursos . 25 C. Tipos de morbilidad 26 D. Diversidad cultural . 27 E, Sistema politico : fees 29 F Estructura de los sist nci la salud 29 G._Disponibilidad de datos e informacion 30 H. Capacidad tecnolégica . 31 |. Tecnologias sociales 32 J. Comentarios finales - 32 Capitulo 1V Metodologias para la evaluacién de las tecnologias en salud........... A. Opciones metodolégicas B. Opinion experta 1, Resumen .... 2. El método Delphi . oe 3. El proceso analitico jerérq 0 4, Conferencia de consenso 34 34 34 34 36 39 44PRE-IO Contenido, Sintesis y revision de la bibliografia . Anilisis con moltiples variables 4, Resumen ....... 2. Técnicas para redu 3. Anélisis de conglomerados . 4. Preparacion de modelos . Evaluacion de las repercusiones sociales . 1. Resumen . : 2. ETS orientada a la tecnologia - veces 3, Evaluaciones orlentadas alos problemas . Etectividad y seguridad ... fees 1. Resumen 2. Pruebas aleatorizadas 3. Otras metodologias . 4, Metaandlisis co 5, Tecnologias de informacion Estimacién de costos .... Andlisis de la efectividad en funcion de los costos . Andlisis de la efectividad en funcién de los recursos. . Anélisis de decisiones . ve Investigacion operativa ..... Preparacion de modelos y simulacion Capitulo V Evaluacién de tecnologias y educacién A. Prdctica de evaluacién de tecnologias . B. Adiestramiento de investigadores y profesionales C. Apoyo a proyectos de evaluacién : D. Utilizacién de los resultados de las evaluaciones | . Retos do a formulacion de policas.. F Conclusiones ......... Referencias ........... pe papa gceuaceqcquaec no De ronpocesseorencn Figuras 1 Marco metodolégice propuesto por Arnstein et al. (78) para evaluaciones de tecnologias con miras al establecimiento de una politica 2 Tipologia de studios de eveluacién de tecnclogias propuesta por Lee y Bereano (14) _ 3 Ciclo de vida de las tecnologias en salud. Adaptado de Banta et a. (27 4 Difusién de unidades de terapia intensiva (UT), electroencefaldgratos (EEG) y fadioisétopos diagnésticos (RD) en hospitales metropolitanos de los Esta- dos Unidos con 200 a 299 camas. Modificado de Russell (27) 5 Cambio gradual en la utilizacién de un medicamento antinipertensivo . HIpOteticd 20... eee eee eee eee 6 —_ Efecto de las condiciones y pobiaciones locales en la efectividad resultante de una tecnologia en salud ... 7 Caracteristicas de diferentes técnic: icacién para la organizacion del Conocimiento a través de opinién experta. Adaptado de Linstone y Turoff (75) 8 —_ Representacién jerérquica del problema de establecer érdenes de prioridad para la eleccién tecnolégica entre varias alternativas empleando el proceso analitico jerarquico LLSASSRLSSSS10 "1 12 13 14 15 16 7 18 19 at 24 Contenido Analisis de conglomerados de los indices de salud H, para 59 poblaciones brasilefias en 1980. El grupo 1 representa mejores condiciones de salud, expresadas por los valores menores de H., Hay Hs --. Diagrama de senda de la mortalidad infantil. Modificado de Goldsmith (102) ..... Diagrama de conjuntos del proceso de elaboracion de modelos estructurales interpretativos. Adaptado de Malone (170) Plan para clasificar los efectos sociales de tecnologias en salud. Adaptado de Banta et al. (21) .............5+ Cadena posible de sucesos producidos por el examen selectivo y pruebas diagnésticas con una tasa falsa-positiva finita. Adaptado de Wagner (125) ....... tevseeteee see . Costo neto en délares por caso evitado por el programa de examen selectivo de plomo como funcién del saturnismo en los nifios. Adaptado de Berwick y Komaroff (130) . Caudal de informacién en el andlisis de la efectividad en funcién de los recursos de tecnologias de atencién perinatal. Reproducido por Panerai y Attinger (114) oe 7 a Arbol de decision de apendectomia en pacientes que se sospecha que tienen apendicitis. Adaptado de Pliskin y Taylor (136). Curva de utilidad por afios de sobrevida en casos de cancer de pulmén. Adaptado de MoNeil ef al. (52) ........ ‘Arbol de decisién para amniocentesis en una poblacién de alto riesgo de sindrome de Down (trisomia (21)). Adaptado de Pauker et al. (138) ....... Proporcién de una poblacién para la que la amniocentesis seria apropiada considerando las actitudes de los progenitores frente al aborto, estimada a partir de la teoria de utilidad. Adaptado de Pauker et al. (138) . Asignacién secuencial de tecnologias de salud en orden: decreciente de efec- tividad en funcién de los costos para maximizar el beneficio total cuando los recursos son limitados ... : Razones de efectividad en funci6én de los costos de diferentes Pp iticas de examen selectivo para cancer de cuello uterino, en una cohorte de mujeres de 30 a 39 afios, asumiendo una tasa de actualizaci6n de un 10%. Adaptado de Luce (146) ....... Diagrama de bloques para el modelo general de evaluacion de tecnologias y asignacién de recursos en atencién perinatal. Tomado de Panerai y Attinger (151). Simulacién del efecto de diferencias graduadas en la calidad de instalaciénes fisicas sobre \a raz6n de efectividad en funcién de los costos y mortalidad total evitada. Tomado de Panerai (152) . Publicaci6n de trabajos sobre evalu: ‘salud en los Estados Unidos, 1966-1978 .. Cuadros 1 Distribucién geogréfica y por tipos de propietario de equipos de alta tecnolo- giaenla Argentina ..... - een : Necesidades de salud de una poblacion en la region central de Texas (Esta- dos Unidos) percibidas por 103 expertos Necesidades de salud segtn expertos rurales y urbanos Necesidades de salud percibidas por proveedores y no proveedores de aten- cién de la salud . ; Escala de importancia de los criterios empleados en el proceso analitico y jerarquico .. Sense doepe ee HoaeeeEeHues v 56 59 61 "1 76 79 81 83 85 86 1 92 15 39 39 412 13 14 16 16 7 18 Contenido Anélisis de los componentes principales de 15 indicadores de salud que correspondena diferentes causas de muerte en 59 poblaciénes brasilenias en 1980... . eee Probabilidad de que un hospital tuviera terapia de cobalto en 1975 Costos psicolégicos de la didlisis renal identificados por Abt (172) . ‘Subéreas incluidas en el indice global de efecto social. Jerarquizacion de las tecnologias de atencién perinatal segin la escala de reper- cusién social (indice SI) basada en 19 subareas de repercusion potencial Metaanalisis del valor predictivo positivo (VPP) de métodos diagnésticos para el retardo del crecimiento intrauterino, corregido para una tasa de prevalencia de un 10% . Clasificacién de costos vinculados con una tecnologia de salud Costos financieros tolales estimados del monitoreo fetal electrénico en los Estados Unidos en 1977-1978 Costo por afios de sobrevida ajustados por calidad de vida (QALY) de interven- ciones diferentes para prevenir o tratar enfermedades cardiacas coronarias Utilidad media de diferentes estados de salud para la pablacién en general y para pacientes de dialisis, Etapas de la enfermedad en el cancer de cuello uterino, Articulos sobre evaluacion de tecnologias en salud publicados en América Latina entre 1978 y 1982 5 : . Clasificacion de ios articulos sobre evaluacion de tecnologias en salud pul cados en América Latina entre 1978 y 1982, por tipo de estudio 49 55 60 63 64 69 73 74 7 90 96 97Prologo Si por lo menos una parte de los cuantiosos esfuerzos que los paises industrializados es- tin dedicando a la produccién de tecnologia de avanzada se encaminaran a dar soluci a los usgenttes problemas sociales y de salud de la humanidad, estaria més justificado el optimismo que se tiene con respecto al papel que desempefa la tecnologia en las nacio- nes del Tercer Mundo. En las condiciones actuales, la transferencia de tecnologia puede generar problemas conexos: con frecuencia introduce riesgos nuevos, impulsa el incr mento de los costos de la atencién de la salud y, a través de efectos sinergéticos, promue- ve altos niveles de especializacién. Sin embargo, el problema fundamental se pone de manifiesto al analizar la distribucién social de los beneficios de la tecnologia. La incorporacién indiscriminada de tecnologia esta contribuyendo a polarizar los servi- cios de salud dentro de las sociedades. Mientras las clases privilegiadas de los paises en desarrollo tienen acceso a hospitales privados con servicios equivalentes a los de las na- ciones desarrolladas, el resto de la poblaci6n tiene que depender de hospitales y servicios pablicos que a menudo carecen de los suministros mas esenciales y no son capaces de modemizat su infraestructura tecnolégica. Ademis, la escasez de repuestos y la deficien- cia del mantenimiento han paralizado numerosas instalaciones y llegan a afectar al 96% del equipo médico en casos extremos. A causa de la distorsién de las inversiones a nivel terciario y del desequilibrio existente en la estructura y organizacién institucionales del sector de la salud, la mayoria de los paises en desarrollo, inclusive los de América Latina y el Caribe, otorgan prioridad a la cobertura intensiva de pequetias porciones de la po- blacién que tienen los niveles de ingresos mas altos y los riesgos de salud menores. ‘Como consecuencia de diversos factores sociales, econdémicos y politicos, grandes seg- mentos de la poblacién estan parcial 0 totalmente excluidos de los beneficios derivados de la tecnologia de salud basica, como la higiene, sanidad y nutricién mejoradas, y su acceso a las tecnologtas preventivas, diagnésticas y tetapéuticas se encuentra seriamente resttingido. Al tiempo que el crecimiento demografico, el proceso de urbanizacién y los efectos de la crisis econémica estan agravando esta situacion, los gobiernos van adqui riendo coneiencia de que la incorporacién de la tecnologia no es una simple cuestion técnica sino un asunto prioritatio en la politica de salud publica Evaluacién de tecnologias en salud. Metodologtas para patses en desarrollo es una pu- blicacién que aspira a promover las investigaciones evaluativas en esta esfera y la forma- cién de investigadores en facultades de medicina, escuelas de salud pdblica y programas de adiestramiento gerencial en salud y otros campos afines. Es imprescindible lograr la ampliacién y fortalecimiento de idades y recursos humanos mediante la cola- boracién de institutos nacionales de investigacién y capacitacin y de los organismos in- ternacionales. viivii___Prélogo ‘Tradicionalmente, la evaluacién tecnoldgica se ha inclinado preferentemente a medir la seguridad, efectividad y costo de las tecnologias aisladas, La transicién hacia pricticas de evaluacién centradas en las necesidades de las poblaciones del Tercer Mundo pone en primer plano cuestiones como la distribucién equitativa, la calidad de la atencién, las posibilidades de acceso y otros problemas éticos, sociales, econémicos y politicos. Esta publicacién desafia a la comunidad dedicada a la evaluacién tecnologica a que extienda su esfera de accién hasta abarcar los més vastos efectos de la tecnologia en salud de gran- des grupos de poblacién expuestos al mayor riesgo. Hay que incluir en el marco més amplio del desarrollo tecnolégico actividades asociadas con la tecnologia, entre ellas la investigaci6n y el desarrollo, la produccién, el comercio internacional, la inversi6n de capital y las politicas de asignacién de tecnologias. Ademis, es necesario reconocer las necesidades de tecnologia de salud en la politica na- cional como factor clave del desarrollo. La Organizacién Panamericana de ta Salud se ha comprometido a apoyar los estudios sobre evaluacién tecnoldgica en el ancho marco del desarrollo de la tecnologia y como componente integral del andlisis de politicas de salud. Con esta nueva publicacién se cumple en parte ese compromiso. Carlyle Guerra de Macedo DirectorIntroduccion Esta publicacién revisa los principales conceptos y metodologias incluidos en la evalua cidn de tecnologias en salud y examina su contribucién potencial al mejoramiento de la prestacién de servicios de atencién de la salud en los pafses en desarrollo. En estos dos uiltimos decenios, ante el aumento de los costos de dicha atencién y la preocupacién que despiertan los criterios de seguridad y utilizacién de un numero creciente de proce- dimientos tecnol6gicos, los paises desarrollados han sentido cada vez mas intensamente la necesidad de evaluar tecnologias médicas nuevas y costosas. Sin embargo, los proble- mas que afrontan los paises en desarrollo en el empleo y evaluacién de las tecnologias de salud no son iguales a los de tas naciones desarrolladas y, en consecuencia, exigen un enfoque que responda a su singularidad. Diferentes autores han formulado definiciones distintas de la tecnologia. Segin Gal- braith (1), tecnologfa “significa la aplicacién sistemitica a la practica del conocimiento organizado, cientifico o de otra indole”. En el contexto de la prestacién de atencién mé- dica, la Oficina de Evaluacién de Tecnologia (OTA) de los Estados Unidos ha definido a la tecnologia como “los medicamentos, dispositivos y procedimientos médicos y quirtr- gicos utilizados en la atencién médica y los sistemas de organizacién y apoyo por los cuales se proporciona esa atencién” (2) En el contexto mas general de la atencién de la salud, se debe ampliar la definicién de la OTA para que incluya los conocimientos que pueden utilizar los proveedores de atencidn de la salud y las comunidades para resolver © paliar problemas de salud y mejorar los niveles de salud. No se pueden evaluar las tecnologfas de salud sin haber comprendido antes su funcién definitoria del nivel de salud de las poblaciones y los indi “Salud” significa un ¢s- tado complejo que entraiia el bienestar no solo fisico sino también social y psicolégico. En vista de estos factores dcterminantes multiples, es a menudo imposible medir la “sa~ lud” empleando un indicador Gnico vilido para compataciones internacionales, Sis em bargo, cierto ntimero de indicadores simples de causas especificas muestran que muchos problemas de salud biolégica que han sido reducidos al minimo en los paises desartolla- dos todavia afectan a la mayoria de los paises del Tercer Mundo. Tales son la tasa de mortalidad infantil, la prevalencia de enfermedades infecciosas y parasitarias, y, en ¢sca- la mas universal, la expectativa de vida. Esta observacién indica que, aunque en la ma- yorfa de los paises desarrollados se puede analizar el papel que desempefian las, tecnologias en salud en funcién de su influencia sobre la “calidad de la vida”, en los pa- {ses menos desarrollados todavia pueden establecerse priotidades basadas en “estadisticas de mortalidad”, que en casi todos ellos constituyen los mejores indicadores disponibles para el problema de la salud. A fin de comprender la relacién de la tecnologia médica con la mortalidad por causas2___ Evaluacién de tecnologias en salud especificas y las expectativas de vida, es esencial tomar previa conciencia de las diferen- cias que existen entre los paises desarrollados y los pafses en desarrollo en cuanto a la historia y la difusidn de las tecnologias de salud. El] desarrollo de las tecnologias médicas modernas arranca de los descubrimientos cienti- ficos realizados en las ciencias fisicas y bioldgicas durante el siglo XVII (3) Sin embar- go, solo después de la segunda guerra mundial tuvo lugar en Jas naciones industriales del hemisferio norte un proceso casi explosivo de innovacién y difusién de tecnologias médicas modernas y un aumento del ntimero de procedimientos médicos conducentes a curas u otros resultados “sensacionales” (3) Pero con anterioridad a esta tiltima etapa, los cambios socioeconémicos y el movimiento de saneamiento del siglo XIX pusieron las tecnologias no médicas (nutricién, higiene, educacién en salud, servicios de coordi- nacién) al alcance de una gran mayoria de las poblaciones de esos paises, independien- temente de las necesidades individuales, lo que marcé el comienzo de la mayor campafa “preventiva” jams emprendida en la historia. Los resultados de la difusién masiva de las tecnologias no médicas se evidenciaron en el primer decenio del siglo XX con el descenso de la incidencia y tasas de mortalidad de muchas enfermedades tales ‘como la tuberculosis (4), la fiebre tifoidea (5) y la pulmonia (5), atin antes del desarrollo de los métodos modernos de tratamiento. En las naciones desarrolladas, el advenimiento de la tecnologia médica moderna asesté el golpe final a las enfermedades infecciosas y parasitatias y a las complicaciones de los partos, dejando a las enferme- dades degenerativas y cronicas como los principales problemas de salud. La historia ha sido muy diferente en los pafses en desarrollo. A causa de problemas so- cioecondmicos y el retraso del desarrollo con respecto al crecimiento demogréfico (en telacién con el tamafio de la poblacién), estos paises no han podido difundir las tecnolo- gias no médicas en escala masiva. En los tiltimos afios han logrado hacerlo un reducido mimero de pafses como Costa Rica, Sri Lanka y Cuba (6) con resultados que confirman la experiencia de los paises més desarrollados. Las tecnologias modernas también han legado al hemisferio sur. En los paises que lo integran ciertos grupos privilegiados de la poblacién gozan de un nivel de vida similar al de las naciones ricas. Esto ha creado una demanda de las mismas tecnologias modemas y a menudo costosas que se comercializan en el norte. El poder politico y econémico de las élites de los paises en desarrollo y las presiones internacionales para vender equipos modernos —venta a menudo disfrazada como “transferencia de tecnologia” y condicionada a préstamos intergubernamentales y donaciones de organizaciones filantrépicas- han hecho que en la mayorfa de los grandes centros urbanos del hemisferio sur existan las mismas instalaciones que se hallan en un hospital moderno de un pats desarrollado (7). El resultado de este proceso anémalo en paises con necesidades y problemas de salud heterogéneos es un desequilibrio en la asig- naci6n de recursos tecnoldgicos escasos, agravado por una incorrecta distribucién de los recursos humanos en sald y la falta de infraestructura. Seria ingenuo proponer que los paises en desarrollo sigan los mismos pasos que dieron los paises desarrollados en sus esfuerzos pot mejorar los niveles de salud de sus pobla- ciones. No obstante, aunque las realidades culturales y econémicas de estos dos mundos difieren, deberian explorarse muchas tecnologias modernas porque en funcién de costosIntroduccion 3 son més eficaces que las alternativas de hace medio siglo. Las vacunas son un ejemplo. La soluci6n parece estar en una sabia seleccion y una bien programada difusion de las opciones tecnolégicas apropiadas para las condiciones locales y capaces de producit me- joras de salud que sean éptimas dentro de las limitaciones de los recursos humanos y fi- nancieros disponibles. Esto es facil decirlo, pero hacerlo supone una tarea formidable; exige una evaluacién econémica, epidemiolégica y clinica. Ademds, la palabra “apro- piadas” significa que no solo hay que disponer de la infraestructura necesaria sino que la tecnologia no debe ser nociva para el ambiente o las relaciones sociales ni contrariar los valores éticos o el sistema legal Las herramientas necesarias para atacar el tremendo problema expuesto se encuentran en la disciplina de la evaluacién tecnolégica, desarrollada inicialmente en los paises in- dustrializados para aplicaciones sociales pero adaptada con rapidez para su empleo en el campo de la salud. En los Estados Unidos, el Consejo de Tecnologia en Atencién de la Salud del Instituto de Medicina de la Academia Nacional de Ciencias publicé reciente- mente el primer repertorio de evaluacién tecnolégica médica! en un intento por ordenar informacién actual extra(da de un amplio espectro de programas de evaluacién de todo el mundo. Constituye una guta valiosa para el campo de la evaluacion de la tecnologia médica ¢ incluye mas de 3 000 menciones. Se considera que la evaluacién de tecnologias en salud (ETS) puede ser mas ttil para los paises en desarrollo que pata paises con recursos abundantes (8, 9), Esta publicacién se preparé a la luz de la importancia y el potencial de la ET'S para lograr una utilizacion mas racional de las tecnologias en salud en los paises en desarrollo. En ella se analizan Jos principales conceptos y metodologias de la ETS (Capitulos 1, II y IV) y se examinan las diferentes estrategias que pueden promover su uso 6ptimo (Capitulos III y V) 'Consejo de Tecnologia en Atencién de la Salud, Instituto de Medicina, Medical Technolugy Assessment Di- rectory, Washington, D.C., National Academy Press, 1988.Capitulo | Panorama general de la evaluacion de tecnologias Por espacio de siglos, la observacién de que la tecnologia tiene un gran potencial para afectar nuestra vida diaria, a veces drasticamente, otras de manera sutil, no se ha escapa- do al ojo de los filésofos y del piblico en general (10) Sin embargo, fue con ta evolu- cion del andlisis de sistemas y las técnicas de proyeccién, en el decenio de 1960, cuando 1 interés en los efectos impievistos y a largo plazo de las tecnologias de escala siempre cxeciente y cada vez mis fuerte, se combiné con técnicas analiticas y dio lugar a la nue~ sa disciplina de la evaluacion de tecnologias, Temas tipicos de estudio eran en ese mo= mento el vuelo supersénico, las comunicaciones moviles, las prospecciones petroliferas frente a las costas, la energia solar y la teledeteccién (11). Enxisten varias definiciones de la evaluacién de tecnotogias. Segin Coates (12) la evalua- cion de tecnologias clase de estudios politicos encaminados a examinar las con- secuencias sociales mas amplias de la introduccién de una tecnologia mucva o de la ampliacién 0 extensién de una tecnologia existente”. Alternativamente, se define la eva- luacion de tecnologias como el proceso de determinacidn de las repercusiones “de orden mayor” (segundo, tercero, ete.) que van mas alla de su utilidad pretendida (13), Mas simplemente, algunos han definido la evaluacion de tecnologias como la actitud sensata de “mirar antes de saltar” para determinar todas las consecuencias sociales de tecnotogias nuevas, especialmente las que pueden afectar a gran ntimero de personas. Finalmente, Lee y Bereano (14) ampliaron el concepto y objetivos de la evaluacion de tecnologias al declarar que ademas de determinar las repercusiones de orden mayor, también debe exa- minar si esas repercusiones han sido planificadas, para describir luego la natualeza be neficiosa o adversa de las consecuencias. Recalean la incertidumbre y complejidad de los problemas que se presentan. En términos amplios, puede considerarse que el beneficio potencial de la evaluacion de tecnologias para la sociedad, aparte de la proteccisn contra los desastres tecnolégicos, es el de constiuir un mecanismo para promover la democracia y, mas especificamente, una herramienta de politica social. Aunque la evaluacién de tecnologias se pueda poner al servicio de los intereses especificos de corporaciones ¥ otros grupos (15), sersira ante todo como resorte de patticipacion ¢ informacion publicas si sc adoptan las debidas pre- cauciones en la selecci6n de! equipo de evaluacidn, el contenido del estudio ¥ la difu- sién de sus conchusiones (15, 16: La creacion de una Oficina de Evaluacién de Tecnologias por parte del Congreso de los Estatlos Unidos cn 1972 se puede apreciar desde esta perspectiva 4Panorama general de la evaluacién de tecnologias 5 La contribucién de la evaluacién de tecnologias a la formulacion de politicas publicas esti implicita en sus objetivos. Habida cuenta de que las opciones tecnolégicas pueden configurar la evolucién econdmica, social y cultural de la sociedad, solo es posible for- mular politicas, con cierto grado de confianza, previo andlisis integral de las repercusio- nes de diferentes alternativas. Se acepta generalmente que todas las evaluaciones deben incluir algtin grado de andlisis politico, lo que significa un examen de las alternativas y sus ramificaciones (11, 14). Sin embargo, hay considerables divergencias entre los exper- tos respecto de la medida en que los evaluadores deben abogat pot una politica espe ca entre las posibles alternativas (11) Para algunos, la defensa de una politica da mayor respetabilidad a un estudio (17), mientras que para otros aumenta el sesgo inherente a la evaluacién de tecnologias en el caso de cuestiones que entyaiian multiples valores (11, 16) Ningtin aspecto de la evaluacién de tecnologias ha atraido tanta atencién come la metodo- ogia requerida para alcanzar sus objetivos. La posibilidad de hallar un tinico “compendio de recetas” ha sido descartada por la mayoria de los expertos. El criterio general es que cada evaluacién requiere sna combinacion de técnicas que sean adecuadas para la tecnologia es- tudiada, el nivel de informacién disponible y la dimensién del problema en cuestién. Coa- tes (12) propuso tomar como guia para la evaluacion de tecnologias un esquema que comprende diez. pasos bien definidos: L. Una definicién del problema que se va a considerar — generalmente se necesita una redefinicién o reformulacién mas amplia del problema cuando el analisis ya esté en marcha; 2. Definicién del sistema (tecnologia) y alternativas especificas (microalternativas) que puedan alcanzar el mismo objetivo; 3. Determinacién de repercusiones potenciales — una empresa creativa que requiere imaginaci6n y reflexion; 4. Evaluacién de repercusiones potenciales — una actividad que combina el andlisis firme con el juicio carente de formulismos y que necesariamente se realiza sobre tuna base “semisdlida”; 5. Definicién del mecanismo pertinente de toma de decisiones — paso que a menudo se descuida; 6. Presentacién de opciones para el personal directivo — habida cuenta de que las categorias tradicionales pueden resultar ahora inadecuadas, generalmente son aptopia- das y a menudo necesarias las invenciones y el desarrollo imaginativo de opciones; 7. Identificacién de las partes interesadas (posibles “ganadores” y “perdedores”} incu- yendo intereses manifiestos y latentes; 8. Definicién de macsoalternativas — no las tecnologias alternativas mencionadas en el paso 2, sino alternativas de sistemas més amplios; este paso proporciona un crite- tio para impugnar conclusiones extraidas de los pasos a 7; 9. Identificacion de variables exégenas — los hechos que pueden perturbar el sistema; 40. Conclusiones y posiblemente recomendaciones.6 __EvaluaciOn de tecnologias en salud Figura 1. Marco metodolégico propuesto por Arnstein ef al. (18) para evaluaciones de tec- nologias con miras al establecimiento de una politica. 1 : a naa ama — cere ee etenciales Amstein et al. (18) han transformado el procedimiento sistematico de Coates en un mo- dele mas dindmico que refleja la naturaleza interactiva de los estudios de evaluacién de tecnologias y permite otras actividades paralelas (Figura 1). En un solo ejercicio de evaluacién de tecnologtas se pueden emplear técnicas diversas: anilisis de sistemas, Delphi, matrices de insumo-produccién, modelado estructural in- terpretativo, simulacién, andlisis de beneficios en funcién de los costos, arboles de apli- cabilidad, ofrecimiento espontaneo de ideas en grupo y un mimero de enfoques diferentes para la preparacién de modelos (14, 18, 19, 20), Algunas de estas técnicas sePanorama general de la evaluacién de tecnologias 7 describen mas pormenorizadamente en el Capitulo V. Aunque el desarrollo del aniilisis de sistemas ha sido itil para la conceptualizacién y epistemoloi tecnolo; de la evaluacion de s, no ha podido dar cumplimiento a su promesa inicial respecto del principal objeto de interés — la repercusidn social de la tecnologia. Las limitaciones del anzlisis de sistemas en este campo emanan tanto del escaso conocimiento que se tiene acerca de las leyes y firerzas que guian la interaccién de sectores sociales muiltiples, como de la di- ficultad para cuantificar y validar indicadores sociales, Mas generalmente, Lee y Berea- no (14) subrayan que “no hay tcoria o paradigma universalmente aceptado en cuanto al cambio de la sociedad, a diferencia de lo que ocurre en el caso de las ciencias fisicas”. En consecuencia, no debe considerarse a la evaluacidn de tecnologias como una icncia pura’, sino como un “arte”, donde cierto miimero de herramicntas ya establecidas se integran en un proceso que entraiia intuicién, sensibilidad, ercativi dy sabiduria. Figura 2. Tipologia de estudios de evaluacién de tecnologias propuesta por Lee y Berea- no (74), Perspectivas de corganizacién inteacional Nacional ‘Guernamental Formulas de ‘Grupos sociales evaluacién Tomparacion det Industia L ices reel Discipline profesional Prondstoas de apoyo Puntos de partida cinta Etoctdad dela irversin conceptuales Estimacion del costo econbmico global Tecnologia Erunciacion do efectos Economia c ambintaes Evaluacion econdmmica Sociedad c ‘Wenieca Caliicacion técnica de Individual LD) costo social rbenetico val Ardisis muttescipinaro de Ameer L)__aspecies selccionados Molinelyasparibe Evaluacién de sociales 6 la adopcisn rmutiroporcusiones de decisiones Entoques Evaluacion tecnologica integral Orientad ala cuestion Epistémico (onentado ala tecnoogia) P ‘Orientado al problema Insttuconal (orientade a intereses de grupo} J] Tecnologico (oviortado a objetivo)8 Evaluacién de tecnologias en salud El estudio de las repercusiones y consecuencias de tecnologias tales como las comunica- ciones méviles o el corazén artificial puede dar pie a una tarea de complejidad y dimen- siones incontrolables por las repercusiones sin fin de orden mayor que se pueden reconocer, Por esta raz6n, la mayoria de las evaluaciones deben cefiirse a algunos limites idos para hacer factible el estudio dentro de los plazos y recursos disponibles. Desgraciadamente, no hay reglas generalmente aceptadas para guiar el proceso de limi tacién. Lee y Bereano (14) sugieren que sean considerados con este fin, varios aspectos diferentes: el horizonte cronolégico, el alcance geografico, consideraciones instituciona- les, la orientacién del problema, sectores donde se producen repercusiones y la gama de opciones politicas por estudiar, as{ como el insumo propotcionado y el producto espera- do por el equipo de evaluacién de tecnologias. La otientacién del problema refleja el enfoque adoptado para el estudio, que puede ditigirse a la tecnologia o al propio proble- ma. La tipotogia completa de estudios de evaluacién de tecnologfas de Lee y Bereano se presenta en la Figura 2, donde también se incluyen las otras clases de enfoques: el orientado a intereses de grupo (institucional), el orientado a los objetivos (teleoldgico) y el orientado al problema. El breve resumen precedente de los conceptos y elementos principales de la evaluacion de tecnologias en general es importante pata abordar el problema de la evaluacién de tecnologias en salud, que es nuestro verdadero objeto de interés. {Hasta dénde es adecuado el marco que proponen Coates (12) 0 Amstein et al. (18) (Figura 1) para eva- luar las teenologias médicas o de salud? Mas atin, gedmo deben abordar los paises en desarrollo el tema de la evaluacién de tecnologias, en vista de sus problemas, urgencias y recursos? Como se demostraré en los capitulos siguientes, estas dos preguntas son per- tinentes en extremo y deben constituir la preocupacién de cuantos estan dedicados a Ja planificacién y manejo de la tecnologia en salud en los paises en desarrollo.Capitulo II Aplicacion de la evaluacion de las tecnologias en la atencion de salud A. ORIGEN DE LA EVALUACION DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD En términos estrictos, la evaluacién de las tecnologias en salud (ETS) no es una rama de la evaluacién de las tecnologias en general, pues la mayorfa de las actividades que se levan a cabo generalmente como parte de la ETS ya eran utilizadas a mediados de los afios sesenta cuando quedé establecido el concepto de la ET. Sin embargo, la evalua- cin de las tecnologias representaba un nuevo marco conceptual y epistemolégico que pronto fue trasladado a la atencion de salud, con muchas ventajas. En especial, la ET puso de relieve que las tecnologias en salud deben ser evaluadas a fondo, no solo en cuanto a sus beneficios y costos inmediatos, sino también en cuanto a sus consecuencias sociales a corto y largo plazo. Ademas, muchas técnicas desarrolladas dentro de la eva- luacién de las tecnologias prometieton ser valiosas para la evaluacién de la atencién de la salud, Considerada como una disciplina nueva, la ETS permitié la utilizacion de ex- petiencia multidisciplinaria, que es un elemento clave para la exactitud analitica y el al- cance de las evaluaciones. Una de las primeras evaluaciones de una tecnologia de salud fue un estudio de las reper- cusiones del coraz6n artificial, realizado por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) en 1969 (20) En 1975 la Oficina de Evaluacién de Tecnologias de los Estados Unidos esta bleci6 un Programa de Salud que ha ejercido un considerable efecto en la promocién de la EYS 1). Actualmente, hay en la mayoria de los paises desarrollados un gran ntimero de instituciones gubernamentales, privadas y académicas interesadas en Ja ETS y existe una sociedad internacional dedicada a la materia, la Sociedad Internacional de Evalua- cién de Tecnologfas en Salud Aunque el objetivo de esta publicacién es examinar la aplicacién de la ETS a paises en desarrollo, tomareros como punto de pattida sus conceptos basicos principales y las ex- periencias con esta disciplina, extraidos en su mayoria de estudios realizados en paises desarrollados. En otro capitulo, nos ocuparemos de las urgencias y problemas espec cos de los paises en desarrollo. Las experiencias de ETS acumuladas en los pafses desa- rrollados valen como ejemplos de metodologta y, lo que es atin mas importante, como advertencia a los paises en desarrollo respecto de los problemas que probablemente ten- gan que afrontar a medida que incorporen tn niimero creciente de tecnologias moder- nas y complejas.10 __Evaluacién de tecnologias en salud B. EL CICLO DE VIDA DE LAS TECNOLOGIAS EN SALUD 1, Modelo de ciclo de vida Poquisimas tecnologias de salud han demostrado set la respuesta definitiva a un proble- ma de salud; lo mas usual es un proceso continuo de innovacién tecnolégica que sigue estrechamente los avances en las ciencias biomédicas y fisicas. Cada vez que aparece una nueva tecnologia, se pone en movimiento paralelamente a su difusién y aplicaci6n, una compleja “reaccién en cadena” de repercusiones. Una tecnologia sera finalmente abandonada por una cantidad de razones diferentes, completando asi su “ciclo de vida” en la prestacién de la atencién de la salud. Se necesita un estudio del ciclo completo, ilustrado en la Figura 3, que permita identificar los principales factores determinantes ¢ influencias que inciden en este proceso dindmico, a fin de conocer los elementos nece- satios para comprenderlo y formular las politicas de control mas adecuadas y efectivas. 2. Innovacion EI proceso de innovacién tecnolégica comienza con la invencién de un nuevo produc to, proceso c prictica y se completa junto con la primera utilizacién practica. Entre esos dos momentos hay generalmente alguna forma de evaluacién econémica (por ejemplo, costos de produccién) y pruebas en las que se emplean voluntarios para evaluar los bene- ficios y riesgos de salud de la nueva tecnologia. Sin embargo, por lo general, las evalua- ciones realizadas en esta etapa llevan a conclusiones diversas y son muy poco fiables, En efecto, como se sefiala en la seccién C.3 de este capitulo, la evaluacién de una nueva Figura 3. Ciclo de vida de las tecnologias en salud. Adaptado de Banta et al. (21). Intensidad de utilizaciénAplicacion de la ETS ena atencion dela salud 11 tecnologia en salud en el curso o inmediatamente después del proceso de innovacién es tuna de las preocupaciones de la ETS. Poquisimos estudios empiricos se han ocupado de la innovacién tecnolégica en la aten- cién de la salud, en oposicién a otras industrias en cuyo ambito se desarrollan dichos es- tudios con el objeto de estimular la innovacién (22) Sin embargo, !a atencién de la salud nunca ha estado falta de incentivos para la invencién de productos y procesos nue- vos, Como ejemplo de ello, cabe seftalar que en 1984, en los Estados Unidos, la Admi- nistracién de Alimentos y Medicamentos (FDA) controlaba 50 000 diferentes dispo- sitivos matriculados y que cada aiio se agregan a la lista otros 5 000 (23). E] factor determinante de la innovacién més fuerte en la atencién de la salud es la per- sistencia de la enfermedad y la invalidez. Ya que en los paises desarrollados la mayoria de estos problemas son causados por las enfermedades crénicas, esta es el area donde han proliferado las innovaciones (24). Naturalmente, las consideraciones econémicas siempre constituyen un factor de peso, lo que explica por qué los problemas de salud de los paises en desarrollo no han atraido igual atencién de los innovadares. Ademds en el hemisferio norte se ha desarrollado un complejo gigantesco médicoindustrial cuya mis- ma supervivencia requiere la continua aparicién de practicas y productos nuevos, Mu- chas tecnologias nuevas no apuntan a la salud del paciente sino a la mera practica de la medicina. Ejemplos de esta clase de innovaciones son los perfeccionamientos introduci- dos ex instrumentos médicos tales como las pantallas numéricas atractivas y la automati- zacién de funciones y rutinas hasta ahora realizadas por médicos y otros trabajadores de la salud. Las investigaciones biomédicas han sido otro factor importante en la generacién de in- novaciones médicas. Desde 1950, el NIH destiné mas de 50 mil millones de dolares a Investigaciones biomédicas cuyos resultados se han traducido en gran parte en aplicacio- nes pricticas. Los avances cientificos y tecnolégicos en otros campos del conocimiento también pueden tener aplicaciones en la atencidn de la salud o constituir el elemento decisivo que hard factible un producto 0 una solucién nueva. Este hecho queda bien ilustrado por el diagrama clasico presentado por Banta et al. (21), que muestra la inte- raccién de las tecnologias basicas que condujeron a la produccién del primer marcapa- sos cardiaco. Si un gran mimero de factores pueden estimular las inniovaciones en la atencién de la salud, otras influencias pueden obstaculizarias. Este es el caso de la reglamentacién, que aumenta los costos de la investigacidn y sus aplicaciones y los riesgos financieros de proyectos nuevos. La reduccién notable en el nimero de medicamentos nuevos lanza- dos en el mercado estadounidense ha sido el resultado directo del proceso regulader mas estricto impuesto por la FDA. De 1950 a 1965, aparccieron en el mercado 5 558 pro- ductos farmacéuticos nuevos, pero desde 1966 este ntimero descendié-drasticamente a menos de 50 productos introducidos por afio (25). Roberts (22) sefiala que el proceso de innovacién varia considerablemente segtin la clase de tecnologia y el area de atencién de la salud. Barnes (26) que apoya este criterio, su- braya la influencia ejercida por el prestigio y liderazgo del cirujano, la ausencia de limi-12 __Evaluacion de tecnologias en salud taciones éticas y el dogma estable posteriormente fueron descartadas, ido en la aparicion de innovaciones quirargicas que En cuanto ¢s lanzada al mercado, la tecnologia nucva llega al final de la ctapa de inno- vacién. Entonces, entran en juego otras fuerzas que rigen el proceso de difusién que de- terminara el grado de aceptacién del procedimiento o dispositive nuevo 3. Difusion Cuando se anuncia una tecnologia nueva, generalmente primero en los medios de ¢o- municaciéa de masas y despues en reuniones y revistas cientificas, se desencadenan fuertes motivaciones y expectativas humanas, Los pacientes que sufren condiciones que pueden ser aliviadas por fa tecnologia alentardn nuevas esperanzas ¢ instaran a sus médi- cos a darles acceso a la innovaciéy, Los médicos se inclinarin a adoptarla por curiosidad intelectual, la perspectiva de mayores ingresos o mayor prestigio profesional, la presion de sus colegas, la amenaza eventual de juiicios por mal ejercicio de la profesion, o la creencia de que producira mejoras de salud tangibles 0 el alivio de sus pacientes. Los administradores de hospital adquiritan la innovacion para atracr el mejor personal médi- co y mantener st ventaja competitiva en relacién con hospitales vecinos. Otros profesio- nales de salud pucden verse obligados a afrontar la perdida de su empleo o ta necesidad de cursar un programa de readaptaci6n, AI igual que cn la ctapa de la innovacién, te le- gislacion y la reglamentacién pueden demorar el proceso de difusion, por ejemplo al li- mitar el ntimero de cquiipos costosos destinados a la poblacion de determinada region. Un estudio clasico de Russell (27) intenté cuantificar la difusion de tecnologias hospi- talarias en areas metropolitanas de los Estados Unidos. La Figura 4 reproduce sts con- clusiones respecto de tres tecnologias de costo elevado en hospitales con 200 a 299 camas, Pot lo general, estas curvas tienen una configuracién sigmoide (21), aunque la tasa de crecimiento puede mostrar grandes diferencias de una tecnologia a otra. Algunas excepciones son notables: la terapia de cobalto permanecié a un nivel constante de dis- tribucién del 20% dentro del mismo grupo de hospitales y algunas tecnologias caen en desuso apenas son difundidas (21, 28) Russell ha confirmado asimismo que la competencia, el tipo y tamaio de las instalacio- nes, la demografia, la forma de pago, cl prestigio y la actividad docente del hospital son factores determinantes de la difusion tecnoldgiea. Sin cmbargo, por sorprendente que parerea, no detects relacién alguna entre la tasa de difusion tecnologica y el tipo de morbilidad de las poblaciones locales. En uno de los pocos estudios de esta indole Hevados a cabo en un pais en desarrollo, Rodriguez-Dominguez et al. (29) estudié la difusién de 17 teenologias nuevas en Mexi- co. Los resultados que obtuvo revelan diferencias en la velocidad de la difusion y una concenttacién de tecnologias en areas con mayor desarrollo socioeconémico. Aunque varia la velocidad de la difusion, se ha observado que en general hay presiones a favor de la adopcién de dispositives y equipo médicos, y que las hay en contra de la adopcion de tecnologias de prevencidn y coordinacién, como los sistemas de seleccién e informaciénAplicacién de la ETS en la atencién dela saiud 13 (30) Se plantea asf el interrogante de sila percepcién de lucto personal o corporativo en oposicién al “lucro de la comunidad” determina la evolucién de este proceso. Figura 4. Difusion de unidades de terapia intensiva (UTI), electroencefalégrafos (EEG) y radioisotopos diagnésticos (RD) en hospitales metropolitanos de los Estados Unidos con 200 a 299 camas. Modificado de Russel (27). 100 : . F : 3 1955 1960 1965 1970 1975 Ato 4. Incorporaci6n Cuando una tecnologia emergente comienza a ser reconocida por los proveedores de atencién de la salud como tecnologia establecida, su estado sufre un cambio que merece considerarse. A menudo este cambio se produce por la decision de los aseguradores de salud o el gobierno de reembolsar a los pacientes o de subvencionar la tecnologia nueva como resultado del consenso logrado acerca de los beneficios para la salud o las mejoras en la calidad de su atencién que se desprenden de su aplicacién En el caso de procedimientos de bajo costo, la etapa de incorporacién puede pasar desa- percibida. Sin embargo, en tecnologias en gran escala como la fluoracién del agua o los trasplantes de corazén, esta etapa es decisiva porque prepara las condiciones para una mayor utilizacin y una actitud de més confianza en los beneficios de la tecnologia. Por esta raz6n, el momento de la incorporacién y el proceso de adopeién de decisiones im- plicitos en ella merecen més investigacién y atencién de la ETS. 5. Utilizacién La utilizaci6n rutinaria de tecnologias en salud ha recibido muy poca atencién de los investigadores y no se dispone de datos exactos para la mayorfa de los procedimientos,14 Evaluacion de tecnologias en salud especialmente en los paises en desarrollo. Esta falta de conocimiento es lamentable, porque la utilizacién es la més importante de todas las etapas: alli es donde se recogen los beneficios en materia de salud, se desperdician recursos criticos y se detectan los ries gos para la seguridad Un aspecto que ha recibido cierta atencién en la bibliografia es Ia utilizacion excesiva de procedimicntos como la cirugia y las pruebas diagnésticas (30, 31, 32}. Se ha determina- do que el aumento de la especializacién profesional y las diferencias regionales en el su- ministro de servicios son los principales factores determinantes de una utilizacién Los servicios médicos y de salud pueden considerarse como bienes de meérito tan impor- tantes para la socicdad que se impone su finaneiamiento por parte del gobierno. M chos paises del ‘Tercer Mundo y algunos paises desarrollados, como Sueccia y los Paises Bajos, proporcionan servicios de salud parciales o totales en concepto de bienes puibli- cos. En algunos otros paises, como Francia y el Japon, los servicios médicos son consi derados como bienes de consumo. En cl Tercer Mundo los dos enfoques coexisten ¢ influyen en las formas de utitzacién de los servicios y en la racionalidad de la difusion tecnolégica. En el sector privade con fines de lucro la teenologia de salud se incorpora y utiliza ‘como bien de constimo ¥ las instituciones recurren al andlisis de mercado y la planifica- cidn estratégica para promover las tecnologias y servicios muy lucrativos. En muchos ec: sos, el proveedor crea la demanda de esos servicios. La cobertura es reducida a causa de la estructura de ingresos de la poblacién. En este modelo, las tecnologias gozan de una imagen de calidad y prestigio que todavia acrecientan los medios de informacién. No es taro que el sector productor de estos bienes de consumo resulte parcialmente financiado, con fondos publicos. Asi ocurre en los Estados Unidos, donde los servicios médicos son considerados bienes de consumo y se financian principalmente como bienes publicos, EI pago previo, los sistemas de seguro social, numerosas fuentes financieras piblicas junto con una serie de sistemas de atencién piblicos y privados y otras fuerzas naciona- les e internacionales influyen en los modelos complejos de accesibilidad de los servicios de salud y utilizacion de diversas tecnologias. Se ha dicho que “en general, la tecnologia avanzada esta concentrada en grandes ciudades, en hospitales privados al servicio de un pequerio segmento privilegiado de la poblacién. La vasta mayoria de areas urbanas y ru- rales no tiene acceso a los beneficios de la tecnologia avanzada” (33), La tecnologia sucle concentrarse en el sector privado en los paises donde este sector esti mas desarrollado. En América Latina, tal es el caso de la Argentina (34, 35) y el Uru- guay (36) En paises como Cuba, Costa Rica y Chile, donde el sector privado est me- nos desartollado, la distribucion de la tecnologia medica tiende a ser mas equitativa Un estudio realizado en el Uruguay (36) revela que el 52% de la tecnologia médica de la nacién esta concentrado en el sector puuramente privado que sirve a menos del 25% de la poblacién. Los tres tomégrafos computadorizados (TC) existentes en el Uruguay, por cjemplo, son exclusivamente privados, como lo es también el $5% de st equipo de he-Aplicacién de la ETS en la atenci6n dela salud 15 modidlisis cronica. Ademés, el 97% de la tecnologia del Uruguay est4 concentrado en Montevideo, donde solo habita el 45% de la poblacién. ‘También la Argentina (37) muestra una distribucion dispareja de la tecnologia de alto costo. En el drea metropolitana, que inchaye Buenos Aires y sus alrededores, existe un tomégrafo computadorizado por cada 440 000 habitantes. En el pats en conjunto hay uno por cada 1 615 000 habitantes. Igual disparidad existe en el caso de la gammatera- pia y las cdmaras gamma. En el Gran Buenos Aires hay una por cada 264 000 habitan- tes y en el interior una por cada 1 250 000 habitantes. La misma distribucion deficiente se observa en el caso de equipos de rayos X. En el Cuadro 1 se compara la distribucién del equipo médico de alta tecnologia entre el sector puiblico y el privado y entre las éreas urbanas y las rurales ‘También en el Brasil el sector privado parece poseer un volumen desproporcionado de la tecnologia médica disponible. Por ejemplo, Banta (38) informa que a fines de los afios setenta Brasil irmporté 52 exploradores TC, que fueron adquiridos en su totalidad por instituciones privadas. Uno de los principales problemas vinculados con Ia utilizacién de tecnalogias de salud es la seleccién, sobre la base de indicaciones clinicas 0 epidemiolégicas, de los pacientes que las recibiran (39), La cirugia para efectuar desvios coronarios y los nacimientos por cesérea son buenos ejemplos de tecnologias que han demostrado ser beneficiosas para grupos bien definidos de pacientes, pero que muchas veces son aplicadas indiscrimina- damente, afectando asi a otros grupos que suften los riesgos sin experimentar los benefi- cios. Un ejemplo hipotetico ofrece una ilustracion grafica de este problema. Supongamos que se demuestra que un medicamento nuevo antihipertensivo es eficaz para el control de la presién arterial (PA) en individuos con PA diastdlica de alrededor de 110 mmHg, pero no para otros pacientes hipertensivos. Sobre la base de las evalua- ciones al final de} proceso de innovacién, este grupo se identifica con un rectingulo es- trecho (Figura 5, arriba). Los problemas comienzan durante la difusién (Figura 5, al medio}, cuando Ia falta de informacién de los profesionales y una promocién excesiva Cuadro 1. Distribucién geogrética y por tipos de propietario de equipos de alta tecnologia en la Argentina, Capital y provincia de Privado Oficial Buenos Aires tras provincias Equipo Ce es ‘Tomégrafos computadorzados 45 42,093,933 BET) BD 14 Camarasgamma = «88—s74#=— 84,0014. 15,99 61S «69,82 BT 90,68 Catalizadores lineales 10 7 7000 3 3000 8 80,00 2 20,00 Bombasdecobalto 80 61 ~—«76,20=«19—S— 3,80 5467.50 268516 Evaluacién de tecnologias en salud Figura 5. Cambio gradual en la utiizacién de un medicamento antihipertensivo hipotético. WN i Y), N \ \ Innovacion > Porcentaje de pacientes, ‘Beneticio comprot MM Le VL Wi SN 0s | 01001 110 10) 190140) Presién arterial diastdiica 2 | _— doladitusion & i 2 8 90100 «110 «120~«130~«140 Presién arterial diastélica 1 Efectividad global bala 8 z ce Amp 3 N Rin § N 3 N Poca é \ \\ 80 90 100 110 120 130 140 Presién arterial diast6lica