Menndez-Narvez RA.

Germinoma multicntrico CASO CLNICO

Perfil neuropsicolgico en un caso de germinoma multicntrico

Neuropsychological profile in a case of multicenter germinoma
Menndez-Narvez Raquel Adriana*

* Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Estado de Mxico (CRIT EM).

RESUMEN
INTRODUCCIN : Los germinomas del SNC son tumores primarios que se localizan en regin pineal, compartimiento supraselar y III
ventrculo. Generan trastornos hipotalmicos e hipofisiarios, alteraciones endocrinas, trastornos conductuales y hemianopsia. Se
tratan con ciruga, radioterapia y/o quimioterapia. Lo que favorece alteraciones morfolgicas y/o funcionales en el SNC, entre las
que se encuentra deterioro neuropsicolgico (enlentecer el procesamiento cognitivo, declive en CI, dficit en atencin, habilidades
motoras, memoria, fluidez verbal, procesamiento secuencial y habilidades acadmicas).

C ASO CLNICO : Se evalu a un paciente con germinoma multicntrico en regin selar; se aplic NEUROPSI, WISC IV, TAVECI, figura
de Rey test de Boston, D2, test de los cinco dgitos, torre de Londres y test de clasificacin de tarjetas de WISCONSIN). El
paciente present alteraciones en proceso y control atencional, memoria, lenguaje, aprendizaje y funciones ejecutivas (planeacin,
organizacin, inhibicin, automonitoreo, velocidad de procesamiento).

C ONCLUSIONES : Las alteraciones son consistentes con disfunciones en tlamo, circuito fronto-temporal, corteza frontal dorsolateral
y giro angular.

Palabras clave: Evaluacin neuropsicolgica, funciones cognitivas, germinoma, neoplasia.

ABSTRACT
INTRODUCTION : CNS germinomas are primary tumors located in the pineal region, suprasellar compartment and third ventricle. They
cause pituitary and hypothalamic endocrine alterations, behavioral disorders and hemianopia. These tumors are treated with
surgery, radiotherapy and/or chemotherapy, which favor morphological and/or functional changes in the CNS, including
neuropsychological impairment (slow cognitive processing, IQ decline, attention deficits, altered motor skills, memory, verbal
fluency, sequential processing, and academic skills).

C ASE REPORT : A patient with multicenter germinoma in the sellar region was evaluated. A test searching for alterations in most
cognitive functions (NEUROPSI) was applied, also a general test of intelligence an IQ (WISC-IV), and specific tests to evaluate
memory (TAVECI and REY), language (Boston test), and executive functions (D2, 5 digits test, tower of London and classification
test of WISCONSIN cards). The patient presented disturbances in the attention control process, memory, language, learning
process and executive function (planning, organization, inhibition, self monitoring, and processing speed).

C ONCLUSION : The disturbances are consistent with thalamic dysfunctions, front-temporal circuit, frontal dorso-lateral cortex and
angular gyrus.

Key words: Cognitive functions, germinoma, neoplasia, neuropsychological evaluation.

INTRODUCCIN Para su diagnstico se realiza tomografa y RMN.11-13 La pre-

os tumores cerebrales constituyen 20% de las
neoplasias peditricas. Los germinomas son tumores
primarios localizados en la regin pineal, compartimien-
to supraselar y III ventrculo.1-5 Su frecuencia va de 0.3 a 2.0%.
Son de etiologa multifactorial.1,2,6-8 Se presentan principalmen-
te en hombres de 10 a 12 aos de edad y generan trastornos
hipotalmicos, hipofisiarios, trastornos del apetito, pubertad
retrasada o precoz, trastornos conductuales y hemianopsia.9,10
sencia del tumor puede causar deterioro progresivo por com-
presin o destruccin del tejido sano.14 En relacin con el
tratamiento, se realiza ciruga, radioterapia y quimioterapia.
La biopsia estereotxica se lleva a cabo en tumores de locali-
zacin profunda.6 Se ha descrito en diversas investigaciones
que el tratamiento oncolgico favorece la aparicin de deficien-
cia intelectual, atencional, de memoria, fluidez verbal, procesa-
miento secuencial, enlentecimiento y dficits focales.17,18 Los
avances mdicos han incrementado la sobrevida y la preocu-

Correspondencia: Raquel Adriana Menndez-Narvez. Artculo recibido: Febrero 28, 2014.

Va Gustavo Baz 219, Col. San Pedro Barrientos, Tlalnepantla, Mxico. C.P. 54010. Artculo aceptado: Abril 7, 2014.
Correo electrnico: rmenendez@teleton.org.mx

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pacin sobre el posible dao en la funcin cognitiva.19 La eva-
luacin neuropsicolgica tiene como objetivos verificar la exis-
tencia de trastornos cognitivos relacionados con dao cere-
bral, determinar la magnitud relativa del dao y establecer la
habilidad del paciente para regresar a un estilo de vida pre-
vio, ensendole a adaptarse y especificando los cambios y
ajustes sociales, educativos y ambientales.20 El objetivo de
esta investigacin es evaluar la afectacin del funcionamien-
to cognitivo y funciones ejecutivas, posteriores al tratamiento
mdico y oncolgico de un paciente con germinoma
multicntrico en la regin selar.
C ASO CLNICO
estereotaxia, con diagnstico de germinoma multicntrico en
regin selar. En junio del mismo ao fue tratado con quimiote-
rapia con etopsido y carboplatino, as como 27 sesiones de
radioterapia en crneo y mdula espinal. Posterior al primer
tratamiento de quimioterapia mostr mejora en relacin con
el movimiento del cuerpo. Actualmente en control clnico, y
por estudios de imagen (tomografa por emisin de positrones
y RM) donde se observ remisin tumoral en octubre de 2010
(Figuras 2 y 3). En julio de 2012 se diagnostic alteracin en
coordinacin fina y memoria, hemianopsia temporal derecha
(remiti la izquierda) y dismetras derechas por secuelas del
germinoma cerebral multicntrico en regin selar remitido.
Actualmente en tratamiento de sustitucin hormonal con

Paciente masculino de 16 aos 10 meses de edad, quien

inici a la edad de 12 aos con cefaleas intensas 10/10. Se-
manas posteriores evolucion con sed intensa, somnolencia,
cambios de humor (tristeza, sensaciones de estar siendo ob-
servado y ver sombras que no existan), disminucin en el
rendimiento escolar, hiperhidrosis, polidipsia, ruboracin, pro-
blemas visuales y bajo rendimiento escolar. No existen ante-
cedentes familiares de migraa, diabetes, trastornos menta-
les u oncolgicos. En el Servicio de Psiquiatra Peditrica de
un Instituto de salud se diagnostic depresin y en el Servicio
de Oftalmologa se diagnostic hemianopsia bitemporal, por
lo que se canaliz a endocrinologa, diagnosticndose tras-
torno hormonal hipofisario, detectndose diabetes inspida,
hipotiroidismo e hiperprolactinemia. De manera gradual au-
mentaron los sntomas, present alteraciones de memoria de
corto plazo, confusin entre lo real y lo no real; disminucin
significativa del estado de alerta, nuseas y vmitos. Poste-
riormente mostr alteraciones en el movimiento de las extre-
13 Octubebre 2010
midades. Se canaliz a los servicios de neurologa y
neurociruga, donde se realiz tomografa axial cerebral (Fi- Figura 2. Resonancia magntica cerebral octubre de 2010. Se observan
gura 1), observndose una imagen tumoral encapsulada supra lesiones periventriculares sustancia blanca fronto-parietal-occipital de
forma bilateral.
y aparentemente tambin intraselar con extensin a los
ventrculos laterales. En mayo de 2009 se realiz biopsia por

2 Septiembre 2010

Figura 1. Tomografa cerebral simple y contrastada. Muestra imagen Figura 3. Resonancia magntica cerebral de junio de 2013. Remisin de
sugestiva de tumoracin en la regin Selar. tumoracin selar.

102 Rev Mex Neuroci Marzo-Abril, 2014; 15(2): 101-111

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levotiroxina, desmopresina y prednisona, con seguimiento
endocrinolgico. En el Servicio de Comunicacin Humana
del Centro de Rehabilitacin Infantil Teletn Estado de Mxi-
co (CRIT EM) se refiere que el lenguaje es oracional inteligi-
ble, con audicin normal, memoria de largo plazo normal, dficit
en la memoria de corto plazo, principalmente para la informa-
cin visual y auditiva (con mayor facilidad para recordar as-
pectos relacionados con estmulos somatosensoriales). Se
diagnostic amnesia de corto plazo (amnesia hipotalmica).
En agosto de 2012 inici terapia de lenguaje de asistencia
cuatro sesiones por mes, aproximadamente. En octubre de
2012 se realiz exploracin neurolgica en CRIT EM, persiste
con hemianopsia temporal del ojo derecho y leve mejora en
el dficit de memoria. Se indic omega 3 con cada comida
como coadyuvante en el tratamiento de la memoria y la aten-
cin. En diciembre de 2012 a febrero de 2013 se realiz valo-
racin neuropsicolgica en diez sesiones, de una hora 30
minutos, aproximadamente. Se aplicaron las siguientes prue-
bas:
80, que lo ubica en un rango promedio bajo con respecto a su
grupo normativo. Se observa tambin un ndice de compren-
sin verbal de 79 en un rango promedio bajo, ndice de razo-
namiento perceptual de 88, con un rango promedio; y los ndi-
ces de memoria de trabajo y velocidad de procesamiento con
puntuaciones inferiores en relacin con el grupo de pares. En
la figura 4 se observan puntuaciones bajas en la mayora de
las subescalas; present una ejecucin promedio en las
subescalas de informacin, palabras en contexto, diseo con
cubos y matrices. En la batera NEUROPSI present una ejecu-
cin deficiente en las tareas de orientacin en el tiempo, atencin
y concentracin, lo que se puede observar en la tabla 2. En las
puntuaciones totales de atencin y concentracin present defi-
ciencias severas en cubos en progresin, deteccin visual y de-
teccin de dgitos. En la tabla 3 se observan alteraciones en
diversos procesos de la memoria: en la codificacin se obser-
va alteraciones en la curva de memoria, pares asociados,
memoria lgica, figura de Rey y caras; asimismo, encontra-
mos en la evocacin alteraciones en todos los procesos:

Escala Wechsler de inteligencia para nios WISC IV.21

Con la finalidad de conocer el nivel de sus funciones 20
19
cognitivas y coeficiente intelectual. 18
Batera neuropsicolgica breve NEUROPSI.22 Con la fi- 17
16
nalidad de realizar un anlisis general. 15
14
Test de aprendizaje verbal TAVECI.23 Con la finalidad de 13
12
conocer sus procesos de memoria verbal y aprendizaje. 11
10
Test de Boston, evaluacin de la afasia y trastornos rela- 9
cionados.24 Con la finalidad de conocer y describir altera- 8
7
ciones en el lenguaje. 6
5
Test de copia y reproduccin de memoria de figuras 4
3
geomtricas complejas Rey.25 Para conocer sus proce- 2
sos perceptuales, construccin grfica y memoria visual. 1

s
tas
zas

n
cin

to

ces

ica

ves
os
os

os
s

Test de atencin D2,26 test de los cinco dgitos,27 torre

olo
lari

ujo

nL
tex

istr
git
cub
nsi

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e
ejan

Cla
r

mb
rma

l
de Londres28 y test de clasificacin de tarjetas de
dib
abu

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p
n

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pre

Reg
com
n co

Arit
con
Sem

WISCONSIN.29 Con la finalidad de evaluar funciones eje-

de s
Info
Voc

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Suc
Com

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as e

eo

cutivas (FE).

da
tos

enc
ura
abr

Dis

que
cep

Ret
Fig
Pal

Durante la valoracin se mostr interesado, alegre, co- Bs

Con

operativo, con pobre resistencia a la fatiga. Se solicit al pa-

ciente y a su tutor firmar una carta de consentimiento informa- Figura 4. Puntuaciones escalares en las subpruebas de WISC-IV. El
trmino medio se indica con la lnea punteada, describindose de 7 a 13
do, autorizando la utilizacin de la informacin para fines de puntos.
investigacin. Como resultado de la valoracin el paciente
present importantes deficiencias cognitivas. En la tabla 1
se observan los resultados de la escala WISC IV, en que el Tabla 2. Batera Neuropsicolgica Breve: NEUROPSI.
paciente present una capacidad intelectual general (ICG) de
Escalas PN Rangos

Orientacin Tiempo 1 Severo

Tabla 1. ndices de WISC IV. Espacio 10 Normal
Persona 10 Normal
ndices de Puntuacin Rango
Atencin y Retencin de dgitos 14 Normal alto
Comprensin verbal 79 Promedio bajo concentracin en progresin
Razonamiento perceptual 88 Promedio Cubos en progresin 2 Severo
Memoria de trabajo 59 Inferior Deteccin visual aciertos 1 Severo
Velocidad de procesamiento 53 Inferior Deteccin dgitos total 1 Severo
Capacidad global 80 Promedio bajo Series sucesivas 8 Normal

Puntuaciones ndices de WISC-IV. El trmino medio en estas puntuaciones es de Puntuaciones normalizadas (PN) y rangos de NEUROPSI en Orientacin, Atencin
85 a 115 pts. y Concentracin. El rendimiento promedio va de 7 a 13 puntos.

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Tabla 3. Batera Neuropsicolgica Breve: NEUROPSI. se observa adecuada longitud en sus frases, variedad de
Memoria
construcciones gramaticales y adecuada ejecucin en la re-
Escalas PN Rangos peticin de oraciones, no obstante, existen parafasias
semnticas, dificultades para encontrar palabras (anomias)
Memoria de trabajo Retencin de dgitos 10 Normal
Cubos en regresin 7 Normal
y alteraciones en la comprensin auditiva principalmente en
Codificacin Curva de memoria 5 Leve a moderado la comprensin de rdenes, su perfil corresponde una afasia
volumen promedio anmica. Asimismo, existieron discretas dificultades en la
Pares asociados 2 Severo
discriminacin de palabras, material ideativo complejo y
volumen promedio
Memoria lgica 4 Leve a moderado parafasias verbales, lo que se puede observar en el perfil del
promedio historias test de Boston (Tabla 7). Tambin se observaron dificultades
Figura de Rey 1 Severo para emparejar nmeros y dibujos-palabras en la lectura y
Osterreith
Caras 8 Normal dificultad para la comprensin de oraciones a travs de la
Evocacin Memoria verbal 1 Severo lectura en voz alta. En su escritura se observaron ligeras
espontnea dificultades para la eleccin de letras y alteraciones signifi-
Memoria verbal 1 Severo
claves cativas para la escritura narrativa. En el test de copia y repro-
Memoria verbal 1 Severo duccin de figuras geomtricas complejas Rey, el paciente
reconocimiento realiz un tipo de copia IV, como se observa en la tabla 8, en
Pares asociados total 1 Severo
Memoria lgica 1 Severo
donde fue construyendo los detalles contiguos unos a otros,
promedio no se observ un elemento director de la reproduccin. En la
Figura de Rey 1 Severo reproduccin de memoria, present un tipo de copia III, don-
Osterreith
Caras reconocimiento 13 Normal
de comenz por el contorno ntegro de la figura, sin diferen-
ciar en ella explcitamente el rectngulo central y posterior-
Puntuaciones normalizadas (PN) y rangos de NEUROPSI en procesos de memo- mente coloc todos los detalles. Su ejecucin, tanto en la
ria. El rendimiento promedio va de 7 a 13 puntos.
copia, como en la reproduccin de memoria, fue deficiente,

Tabla 5. Puntuaciones de TAVECI.

Tabla 4. Batera Neuropsicolgica Breve: NEUROPSI.
Variables PD PT
Funciones Ejecutivas
Escalas Puntuacin Rangos R1-A1 4 -1.5
normalizada R1-A5 4 -4
R1-AT 18 -4
Formacin de categoras 8 Normal R1-B 2 -2.5
Fluidez Verbal semntica total 5 Leve a moderado Rg-Pr 11 -3.5
Fluidez Verbal fonolgica total 7 Normal Rg-Md 16 -4.5
Fluidez no verbal total 12 Normal Rg-Rc 72 5
Funciones motoras totales 1 Severo Cv-Ap 0.2 -2
RL-CP 4 -3
Puntuaciones normalizadas y rangos de NEUROPSI en Funciones Ejecutivas. El RCL-CP 3 -4.5
rendimiento promedio va de 7 a 13 puntos.
RL-LP 3 -4
RCL-LP 5 -4.5
Sem-RI-A 2 -2
Sem-RI-B 1 -1
Sem-RL-CP 1 -1.5
Memoria verbal (espontnea, con claves y reconocimien- ESemRL-LP 1 -1.5
to). SerRI-A 3 -0.5
Ser-RI-b 0 -0.5
Alteracin en pares asociados.
Ser-RL-CP 0 -0.5
Memoria lgica. Ser-RL-LP 0 -0.5
Figura de Rey. P 0 -1.5
Reconocimiento de caras. I-RL 9 3
I-RCL 8 5
Recon-Ac 13 -2
En relacin con las FE de la batera NEUROPSI, en la FP 7 3.5
tabla 4 se observan puntuaciones normales en la formacin Discriminalidad 20 -5
Sesgo 0.55 -2.5
de categoras, fluidez verbal fonolgica y fluidez no verbal RI-B frente a RI-A1 100 1.5
total. Existieron deficiencias leves a moderadas en la fluidez RL-CP frente a RI-A5 66.6 3
verbal semntica y deficiencias severas en las funciones mo- RCL-CP frente a RCL-LP 66.6 5
RL-LP frente a RL-CP 33.3 2.5
toras. En la prueba de aprendizaje verbal TAVECI, el pacien- RCL-LP frente a RL-LP -40 -3
te present alteraciones en el funcionamiento del compo- Recon-Ac frente a RL-LP -.77 1
nente de control atencional del procesador central y Recon-Ac frente a RCL-LP -61.53 -4.5
alteraciones en el ndice de discriminalidad (Tabla 5). En test Puntuacin Z de TAVECI. El promedio se encuentra entre las puntuaciones de
de Boston, en el perfil de caractersticas del habla (Tabla 6), -3 y +3.

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Tabla 6. Perfil de caractersticas del habla del Test de Boston.

1 2 3 4 5 6 7

Agilidad articulatoria
Facilidad a nivel fonmico y silbico Incapaz A veces torpe o esforzada Nunca
formar defectuosa
los sonidos
del habla

1 2 3 4 5 6 7

Longitud de la frase
Emisin ocasional ms larga 1 palabra 4 palabras 7 palabras
ininterrumpida de palabras

1 2 3 4 5 6 7

Forma gramatical
Variedad de construcciones gramaticales Sin Formas simplificadas Rango normal
agrupamientos o incompletas; de sintaxis
Uso de morfemas gramaticales sintcticos de omisiones de
palabras morfemas
gramaticales

1 2 3 4 5 6 7

Lnea meldica
Prosodia Habla Entonacin de Meloda normal
aprosdica oraciones limitada
a frases cortas

1 2 3 4 5 6 7

Parafasia en el habla seguida

Longitud de la frase de 4 Presente en 1-2 casos por Ausente
palabras o ms cada emisin min. de
conversacin

1 2 3 4 5 6 7

Encontrar palabras en relacin

con la fluidez del habla
Habla fluida Palabras Fundamentalmente
pero vaca informativas produccin de
proporcionales a palabras con
la fluidez contenido

1 2 3 4 5 6 7

Repeticin de oraciones

Puntuacin percentil 0-20 30 40 50 60 70-80 90-100

1 2 3 4 5 6 7

Comprensin Auditiva

Percentil 0-20 30 40 50 60 70-80 90-100

Se muestra el perfil de caractersticas del habla. Se muestra el percentil, el rango promedio se encuentra del percentil 40 al 60.

encontrndose en el percentil 10. En el test de atencin D2
mostr deficiencias severas relacionadas con los procesos
de atencin selectiva y sostenida y lentificacin en la veloci-
dad de procesamiento (Tabla 9), existiendo una productivi-
dad ligeramente creciente con fluctuaciones relacionadas
con la fatiga y con la falta de concentracin, encontrndose
en el percentil 1 en la mayora de las puntuaciones. En el test
de los cinco dgitos prevaleci una alta cantidad de errores y
tiempo en la realizacin de tareas de lectura, eleccin y al-
ternancia; con deficiencias significativas en los procesos de
atencin y acceso a los conceptos verbales, lo que se obser-
v en las puntuaciones centiles de la tabla 10. En el conteo
mostr deficiencias en relacin con el espacio semntico y
deficiencias relacionadas con la automatizacin de conduc-
tas. En el test torre de Londres present deficiencias en el
total de movimientos, tiempo de ejecucin, present viola-

Rev Mex Neuroci Marzo-Abril, 2014; 15(2): 101-111 105

 Menndez-Narvez RA. Germinoma multicntrico

Tabla 7. Perfil del Test de Boston.

Percentiles 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Escala de severidad Escala de severidad 0 1 2 3 4 5
Fluidez Longitud de la frase
(caractersticas del habla)
Lnea meldica
(caractersticas del habla)
Formacin gramatical
(caractersticas del habla)
Habla Respuestas sociales sencillas
Conversacin/exposicin
Comprensin auditiva Discriminacin de palabras
rdenes
Material ideativo complejo
Articulacin Agilidad articulatoria
(caractersticas del habla)
Recitado Secuencias automatizadas
Repeticin Palabras
Oraciones
Denominacin Respuesta de denominacin
Test de vocabulario de Boston
Denominacin por categoras
Parafasia Evaluacin del perfil del habla
Fonmica
Verbal
Neologstica
De mltiples palabras
Lectura Emparejar tipos de escritura
Emparejar nmeros
Emparejar dibujos-palabras
Lectura de palabras en voz alta
Lectura de oraciones en voz alta
Comprensin de oraciones en voz alta
Comprensin de oraciones y prrafos
Escritura Forma
Eleccin de letras
Facilidad motora
Vocabulario bsico
Fonmica regular
Palabras irregulares comunes
Denominacin escrita de dibujos
Escritura narrativa
Percentiles Percentiles 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Perfil resumen de los subtests del formato abreviado del Test de Boston. Se observa el percentil que corresponde a la ejecucin del paciente. El trmino medio se
encuentra en el percentil 50.

Tabla 8. Figura de REY. Tabla 9. D2 Test de atencin. 2.

Percentil Tipo TR TA O C TOT CON TR+ TR- VAR

Copia 10 IV
Memoria 10 III T 220 90 2 38 260 52 19 7 12
Tipo memoria 10 Pc 1 1 95 1 1 1 1 5 25
Tiempo copia 10
Puntuaciones directas y percentiles (Pc) de D2, el rendimiento promedio se
Percentiles y tipo de reproduccin de Figura de Rey. encuentra en el percentil 50.

ciones de tiempo y violaciones de reglas, lo que refleja alte-
raciones en la planeacin, solucin de problemas y memo-
ria de trabajo, as como pobre rendimiento ejecutivo relacio-
nado con una lentificacin en la velocidad de procesamiento
y deficiencias en el apego a normas (Tabla 11). Sin embargo,
en el test de tarjetas WISCONSIN (Tabla 12) se observaron
puntuaciones promedio en la mayora de los procesos, indi-
cando que posee la capacidad de planificar cuando logra
inhibir sus impulsos y recibir retroalimentacin del medio
ambiente. Su ejecucin tuvo menor eficacia en la realizacin
de series consecutivas, mostrando dificultades en la organi-
zacin para realizar estas tareas, lo que se observ en las
bajas puntuaciones porcentiles de aprendiendo a aprender
(Tabla 13). Con base en las puntuaciones obtenidas se rea-
liz una integracin de resultados para describir los hallaz-
gos neuropsicolgicos (Tabla 14), en donde las funciones

106 Rev Mex Neuroci Marzo-Abril, 2014; 15(2): 101-111

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Tabla 10. Test de los cinco dgitos.

Subprueba Pc Rango

Proceso automtico lectura Tiempo 1 Muy Bajo

Errores 1 Alta
Conteo Tiempo 1 Muy Bajo
Errores 0 Nula
Proceso controlado Eleccin Tiempo 1 Muy Bajo
Errores 5 Alta
Alternancia Tiempo 1 Muy Bajo
Errores 14 Alta
Inhibicin de respuesta 1 Alto
Flexibilidad mental 1 Muy Bajo

Indica los percentiles (Pc) y rangos del test de cinco dgitos, el trmino medio se encuentra del percentil 23 al percentil 77.

Tabla 11. Torre de Londres. sent conservado el estado de alerta, las funciones de orienta-
Pc Rango cin en espacio y persona, la atencin involuntaria, en el lengua-
je la comprensin de significados, la agilidad articulatoria, el re-
Total de movimientos 1 Pobre citado y la repeticin, en la lectura el emparejamiento de tipos de
Tiempo de inicio 76 Promedio
Tiempo de ejecucin 1 Pobre escritura y la lectura de oraciones en voz alta, en la escritura la
Tiempo total 1 Pobre forma y vocabulario bsico; la memoria semntica, las gnosias,
Violacin de tiempo 1 Pobre
Violacin de reglas 1 Pobre
las praxias orofonatorias, grafmicas, mmica de uso de objetos,
Total correctas 9 Pobre y realizacin de gesto simblico, en el procesamiento visual las
relaciones espaciales, en el razonamiento fluido no verbal el
Indica los percentiles (Pc) y rangos obtenidos. El rendimiento promedio se en-
cuentra en el Pc 50. razonamiento deductivo, en FE la fluidez verbal fonolgica.

Tabla 12. WISCONSIN.

Puntaje estndar Puntaje T Percentil Rango

Total errores 97 48 42 Promedio

Porcentaje de errores 93 45 32 Promedio
Respuestas perseverativas 104 53 61 Promedio
% Respuestas perseverativas 101 51 53 Promedio
Errores perseverativos 102 51 55 Promedio
% Errores perseverativos 98 49 45 Promedio
Errores no perseverativos 92 45 30 Promedio
% De errores no perseverativos 88 42 21 Deterioro superior al promedio
% Respuestas nivel conceptual 95 47 37 Promedio

Muestran las puntuaciones estndar, que tienen una media de 100 y una desviacin tpica de 15; y las puntuaciones T, que tienen una media de 50 y desviacin tpica de 10.

Tabla 13. Capacidad de aprendizaje de WISCONSIN.

que se encuentran alteradas son: la orientacin en el tiem-
po, la atencin voluntaria selectiva, sostenida, dividida y Puntaje Rango
alternante, el lenguaje en la recuperacin de palabras, de- natural percentil

nominacin por categoras, discriminacin de rdenes y Nmero categoras concluidas 6 > 16

comprensin auditiva, el desarrollo del lenguaje y conoci- Ensayos concluir primera 10 > 16
miento de palabras, en la lectura los procesos de empare- categora
Aprendiendo a aprender -60 <1
jamiento de nmeros, dibujos-palabras y comprensin en
voz alta, en cuanto a la escritura, la velocidad, la eleccin de Aprender a Aprender
letras y la escritura narrativa, la memoria verbal, visual e Nmero Nmero Errores % de Diferencia %
categoras ensayos errores errores
inmediata, procesos de aprendizaje, el reconocimiento, las 1 10 0 0
praxias constructivas, el razonamiento numrico, el proce- 2 12 2 17 -17
samiento visual present alteraciones en la flexibilidad de 3 12 2 17 0
4 19 9 47 -30
clausura, el razonamiento fluido no verbal present altera- 5 12 2 17 30
ciones en el razonamiento inductivo y las funciones ejecu- 6 30 18 60 -43
tivas presentaron cambios en la planeacin, memoria de Diferencia Promedio -60
trabajo, velocidad de procesamiento, inhibicin de impulsos, con- Muestra las puntuaciones naturales y rango percentil de la capacidad de apren-
trol atencional, fluidez verbal (semntica) y automonitoreo. Pre- dizaje y las puntuaciones de aprender a aprender.

Rev Mex Neuroci Marzo-Abril, 2014; 15(2): 101-111 107

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Tabla 14. Resumen de los hallazgos neuropsicolgicos por funciones.

Funcin Caractersticas

Orientacin Estado de conciencia fue alerta, ubicado en espacio y persona, desubicado en tiempo.

Atencin Involuntaria: Adecuado estado de vigilancia, reacciona adecuadamente a estmulos novedosos o repentinos.
Selectiva: Logra seleccionar los estmulos adecuados para resolver tareas concretas, sin embargo, el factor tiempo, disminuye su
rendimiento. La forma en que el paciente filtra o selecciona la informacin procedente del medio es deficiente.
Sostenida: Inadecuada capacidad para sostener la atencin por largos periodos, pues su sistema neuronal presenta baja resistencia
a la fatiga. Se observ la presencia de una lentitud y sobrecarga progresivas.
Atencin dividida: Ejecucin limitada en tareas que requieren divisin de la atencin.
Atencin alternante: Dificultades para alternar entre dos operaciones mentales diferentes.
Capacidad atencional de cinco elementos.

Lenguaje Desarrollo del lenguaje: Ejecucin deficiente en el grado de evolucin general de su lengua nativa hablada, relacionada con la
comprensin de palabras, frases y prrafos, sin necesidad de su lectura.
Conocimiento de palabras. Ejecucin deficiente en relacin con el conocimiento del significado correcto de las palabras, no obstante,
con apoyo contextual mejora su rendimiento lexicn de vocabulario es limitado.
Dificultades en la recuperacin de palabras (anomia) de manera relativamente aislada, sin afectar de manera evidente la fluidez de
su conversacin; dificultades para encontrar palabras en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien formada.
Presenta vacio en su conversacin libre cuando debe utilizar palabras menos frecuentes y confusin entre significados de objetos
con relacin semntica (parafasias semnticas); no obstante, comprende adecuadamente significados de sustantivos y verbos
comunes.
Adecuada agilidad articulatoria, recitado y repeticin.
Dificultades en la denominacin por categoras.
Dificultades en la discriminacin de rdenes en la comprensin auditiva.
En la lectura, empareja adecuadamente tipos de escritura y muestra adecuada lectura de oraciones en voz alta, sin embargo, presenta
dificultades para emparejar nmeros, emparejar dibujo-palabra, en la comprensin en la lectura de oraciones en voz alta y deficien-
cias en el acceso a partir de un indicio fonolgico, es decir, presenta deficiencias relacionadas con el acceso a los conceptos verbales.
La escritura la realiza con lentitud, la forma y el vocabulario bsico son adecuados, se le dificulta la eleccin de letras y la escritura
narrativa.
Con respecto al conteo, muestra deficiencias en relacin al espacio semntico.

Memoria Memoria Verbal: Dificultades significativas para formar una huella de memoria slida, debido a que no es capaz de buscar la estra-
tegia de aprendizaje adecuada para recuperar la informacin. Por ello, presenta escaso rendimiento en las pruebas de recuerdo libre
a corto y largo plazo. En cuanto a la susceptibilidad a la interferencia, presenta interferencia retroactiva, es decir, cuando la infor-
macin nueva llega al sistema, interrumpe el proceso de consolidacin de la informacin que haba entrado antes, de forma que sta
se pierde, al menos en parte. Presenta efecto de recencia en el recuerdo, es decir, en condiciones de recuerdo inmediato suele ser
ms fcil recordar las 4 o 5 ltimas palabras (en 72% del total de palabras), sin embargo, no permanecen en el recuerdo diferido ni
a largo plazo, por lo quese infiere que las palabras no fueron aprendidas, es decir, debido a que se han producido en primer lugar
las ltimas palabras de la lista, son ms susceptibles de desaparecer en las condiciones de recuerdo libre a corto y largo plazo, indi-
cando con ello que no han sido trasvasadas a la MLP.

Aprendizaje: Los procesos de aprendizaje se encuentran afectados debido a la dificultad para lograr la formacin de huellas de me-
moria. Dificultad para llevar a cabo la discriminacin del conjunto de palabras mencionado (almacenadas en la MLP) como tal con-
junto, del resto de las palabras almacenadas. Presenta falsos positivos (palabras prototipo) e intrusiones (pertenecientes a las cate
goras que comparten ambas listas de palabras que se utilizaron en el TAVECI). Asimismo, presenta dificultades para llevar una
estrategia de aprendizaje y cuando lo logra, la pierde con facilidad, mostrando cansancio, lo que genera un descenso en su nivel de
atencin. Deficiencias relacionadas con la automatizacin de conductas, inhibiendo activamente las respuestas espontneas. Presen-
ta un aprendizaje asistemtico en virtud de un dficit del Control Ejecutivo, por lo que tiene dificultades para mantener un plan de
trabajo. Utiliza estrategia serial o ausencia de estrategia de aprendizaje. La estrategia serial consiste en intentar recordar las palabras
en el orden en el que aparecen en la lista, no es funcional para listas amplias; el paciente presenta dificultades para captar de manera
adecuada la estructura semntica de la lista, por lo que no utiliz estrategias semnticas y debido a que no fue funcional la estrategia
serial, presenta desorganizacin, alternando su estrategia serial con ausencia de estrategia. No obstante, en tareas que no requieren
el uso del lenguaje verbal, se manifiesta una productividad ligeramente creciente con fluctuaciones relacionadas con la fatiga y con
la falta de concentracin.

Reconocimiento: La cantidad de informacin almacenada es superior a la cantidad de informacin que puede ser recuperada. Sus
procesos de aprendizaje se encuentran ms preservados que sus procesos de recuperacin. Es capaz de almacenar informacin, pero
indiscriminadamente ya que presenta alteraciones para discriminar las palabras de cada lista que se mencion, del resto de palabras
que tiene almacenadas en su sistema semntico; los falsos positivos que cometi en su mayor parte son palabras prototpicas. Pre-
senta alteraciones para recuperar informacin del almacn permanente frente a su capacidad para reconocer esa informacin cuando
se presenta mezclada con otra. No se beneficia de ayudas externas (claves) para encontrar la informacin deseada. Por ello requiere
entrenamiento en el uso de estrategias de aprendizaje y pausas de 5 o 10 minutos cada 20 o 30 minutos, de lo contrario su sistema
se bloquea y deja de aprender.

Memoria Visual: Deficiente capacidad para formar y almacenar una representacin o imagen de un estmulo visual y recordarlo pos-
teriormente. Se observa en la cantidad y disposicin de los elementos a ser recordados. El tipo de copia y el tiempo invertido son
inadecuados.

Memoria semntica: Su conocimiento general del mundo sin ninguna relacin espacio-temporal, es adecuado para su edad.

Memoria inmediata: Inadecuado desempeo en la evocacin inmediata de un material presentado.

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Menndez-Narvez RA. Germinoma multicntrico

Gnosias Adecuado reconocimiento de estmulos auditivos. Presenta latencias, es decir, momentos sin verbalizaciones y ocupados por dis-
tintos tipos de conducta verbal (aproximaciones fonmicas verbales) en una bsqueda no siempre exitosa de la palabra solicitada.
Adecuada percepcin visual de figuras.
Se aprecia intacta su percepcin en las modalidades perceptuales auditivas y espaciales.
Praxias Ligeras dificultades en el razonamiento de los actos a ejecutar, relacionados con la integracin visuoperceptiva; enlentecimiento
constructivo o complejo.
En relacin con las praxis orofonatorias presenta adecuada capacidad de realizacin de actos voluntarios y diferenciados de la muscu-
latura orofonatoria (adecuada integracin sensorial a la orden y adecuada seleccin de los patrones motores para la produccin
motora). Presenta ligeras dificultades para la imitacin de movimientos con la lengua (los invierte).
Se observan adecuadas praxias grafmicas, mmica de uso de objetos con ligeras dificultades en la realizacin con la mano izquierda.
Se observa mejor ejecucin a la orden que a la limitacin; adecuado uso de secuencias de objeto, imitacin de posturas con dificultad
en la realizacin bilateral; algunas dificultades para realizar secuencias de posturas con ambas manos (alternancia y bucles gr-
ficos); adecuada realizacin de gesto simblico.

Presenta alteraciones en relacin con las praxias constructivas principalmente en relacin con la orden verbal, con considerable
mejora a la copia.

Razonamiento Ejecucin por debajo del promedio con respecto a su grupo normativo en relacin con la aptitud para razonar inductiva y deductivamente
numrico con conceptos que implican propiedades y relaciones numricas.

Procesamiento Relaciones espaciales: Adecuada aptitud para percibir y manipular rpidamente patrones visuales relativamente simples o mantener
visual la orientacin propia con respecto a los objetos en el espacio.
Flexibilidad de clausura: Deficiencias para encontrar, captar e identificar patrones o figuras visuales que estn dentro de estructuras
visuales complejas cuando se conoce de antemano la figura o patrn a buscar. Dificultades en el barrido espacial, es decir, en la
aptitud para examinar con precisin y rapidez un campo o patrn espacial e identificar alguna pista de ese campo o patrn.

Razonamiento Razonamiento inductivo. Ejecucin significativamente deficiente en relacin a la aptitud para descubrir una caracterstica subyacente
Fluido No (por ejemplo: regla, concepto, proceso, tendencia o clasificacin) que gobierna un problema o conjunto de materiales.
Verbal Razonamiento deductivo: Ejecucin promedio en relacin con la aptitud para partir de reglas establecidas, premisas o condiciones
y seguir uno o ms pasos para llegar con la solucin de un problema nuevo.

Informacin Ejecucin ligeramente por debajo del promedio en relacin a la amplitud que domina el
General paciente acerca del conocimiento.

Funciones Planeacin: Debilidades en el desarrollo y el uso de estrategias para planificar una gua decomportamiento a travs del tiempo y limitaciones
Ejecutivas en su habilidad para conceptualizar su comportamiento a corto plazo.
Memoria de trabajo: Inadecuada capacidad para almacenar temporalmente y ejecutar un conjunto de operaciones cognitivas sobre
informacin que requiere atencin dispersa y el manejo de la memora a corto plazo.
Velocidad de procesamiento: Dificultades en la aptitud para buscar y comparar con rapidez smbolos o patrones conocidos presen-
tados al lado o en un campo separado (velocidad perceptiva); y deficiencias significativas en la capacidad para ejecutar tareas cog-
nitivas de forma automtica y con fluencia especialmente cuando hay presin para mantener la atencin y concentracin.
Inhibicin: Presenta impulsividad y desinhibicin, muestra incapacidad de mantener la regla en la memoria de trabajo y muestra
deficiencias para monitorear su ejecucin.
Control atencional: Dificultades en el control atencional e inhibitorio, lo que genera pobre calidad en el trabajo que realiza.
Fluidez verbal. Adecuada capacidad para evocar del lexicn de vocabulario personal, palabras a travs de claves fonolgicas; mues-
tra dificultad en relacin con claves semnticas.
Monitoreo. Dificultades significativas para monitorear su ejecucin durante las tareas. Pobre efecto de la retroalimentacin ambiental.

Breve descripcin de los hallazgos neuropsicolgicos de la valoracin del paciente.

D ISCUSIN gulacin emocional se correlaciona con disfunciones en el

En el presente caso se describen las alteraciones
neuropsicolgicas que se presentaron en un adolescente,
posteriores a la utilizacin de radioterapia y quimioterapia, as
como consecuencias del propio germinoma. Con base en los
resultados obtenidos se encontr que el paciente present un
ndice de capacidad general de 80, que lo ubica en promedio
bajo con respecto a su grupo normativo. Se refiere previo al
diagnstico un desempeo escolar acadmico adecuado, por
lo que se infiere que el CIG se encuentra disminuido. No obs-
tante, debido a la edad y a la relacin que describe Reddick,
et al.16 entre sustancia blanca, edad de tratamiento oncolgico
(radioterapia) y dficit cognitivo; se concluye que la afectacin
fue leve. La disfuncin dorsolateral en el lbulo frontal se
correlaciona clnicamente con los resultados obtenidos en las
evaluaciones de la memoria de trabajo. Por otro lado, la re-
rea orbitofrontal. Presenta dificultad en la toma de decisio-
nes y en la inhibicin de la conducta, la corteza frontal dorso-
lateral (en ambos hemisferios) controla la inhibicin y la al-
ternancia de las respuestas, este control se realiza en sus
secciones anterior para la inhibicin y posterior para la toma
de decisiones.27 Por su parte, la velocidad de procesamiento
puede atribuirse principalmente a lesiones subcorticales o con
alteraciones de los circuitos fronto-subcorticales.16-18 El pacien-
te no es capaz de elaborar la informacin entrante de modo
que resulte apta para ser captada por el sistema del
hipocampo, muestra incapacidad de buscar la estrategia ade-
cuada para recuperar esa informacin al realizar las pruebas
del recuerdo, existen fallas en la capacidad del procesador
central para verificar si la informacin que recuerda es o no es
la deseada; debido a ello, se concluye que existe un dficit en
el funcionamiento del componente del control atencional del

Rev Mex Neuroci Marzo-Abril, 2014; 15(2): 101-111 109


procesador central y un dficit en el componente organizativo
del lbulo frontal. Sin embargo, existi una adecuada organi-
zacin del sistema conceptual, circunstancias referidas por
otros autores (Goldman-Rakic, et al.).30 El dficit del funciona-
miento del lbulo frontal, especialmente el dficit en memoria
de trabajo y otros trastornos neuropsicolgicos, se podran
deber a una disfuncin en el circuito que conecta la corteza
prefrontal dorsolateral con el hipocampo. Se han involucrado
tambin regiones que presentan importantes conexiones con
el hipocampo, como la corteza orbitofrontal y la corteza
prefrontal medial. Tambin una disfuncin del ncleo talmico relacin con las funciones ejecutivas, es de gran importancia
ventral anterior que conecta las estructuras del lbulo tempo-
ral medial y la corteza prefrontal puede explicar est dficit.31
Afifi y Bergman refieren que las lesiones discretas del tlamo
pueden causar deficiencias en la memoria, como pueden ser
alteraciones en la memoria verbal (recuerdo, registro y reten-
cin) en lesiones del tlamo izquierdo que incluyen los n-
cleos ventrolateral e intralaminar y el tracto mamilotalmico.31
No obstante, debido a la cualidad de su ejecucin, el dficit en
la memoria verbal se puede explicar tambin en parte, por
una mala utilizacin de las estrategias necesarias para una
buena capacidad mnsica debido a una disfuncin en el cir-
cuito fronto-temporal.22 El paciente presenta limitaciones para
el automonitoreo y la retroalimentacin; los hallazgos referi-
dos por Sed, Pardo (1990) y Bush (2002) atribuyen al giro
angular (en ambos hemisferios), la percepcin del conflicto,
ste reasigna los recursos cognitivos que son necesarios para
hacerle frente al conflicto, por lo que se infieren que existen
alteraciones funcionales en estas zonas. 27 Es importante que
en relacin con el lenguaje, la agilidad articulatoria, longitud
de la frase, forma gramatical, prosodia y repeticin de oracio-
nes se encuentran relativamente conservadas, no obstante,
el paciente presenta algunas dificultades para encontrar las
palabras en relacin con la fluidez del habla y dificultades en
la comprensin auditiva de rdenes. Su perfil neuropsicolgico
en relacin con las caractersticas del habla es congruente con
el sndrome de la afasia anmica con una leve afectacin en la
escala de severidad.24 En este sentido, Afifi y Bergman31 refie-
ren que las lesiones en el territorio talmico lateral generan un
dficit de lenguaje caracterizado por anomia discreta. En la
literatura se refiere que el tratamiento oncolgico (quimiotera-
pia y radioterapia) generan alteraciones en la capacidad inte-
lectual y funciones cognitivas como son la fluidez verbal, la
atencin, velocidad de procesamiento y alteraciones moto-
ras. 6,15-18,32 Los hallazgos del declive intelectual y dficit
atencional son congruentes con alteraciones en la sustan-
cia blanca. Asimismo, presenta alteraciones ejecutivas re-
lacionadas con disfunciones en lbulo orbitofrontal y
dorsolateral, y en el circuito fronto-temporal, as como alte-
raciones funcionales del giro angular relacionadas con de-
ficiencias en el automonitoreo debidas al tratamiento
oncolgico. El dficit de memoria tambin se explica por
una lesin discreta en el tlamo izquierdo (ncleo
ventrolateral e intralaminar y tracto mamilotalmico); la
anomia discreta se explica por lesiones talmicas del he-
misferio dominante, probablemente debidas a la compre-
sin generada por el tumor.
110
Menndez-Narvez RA. Germinoma multicntrico
El perfil neuropsicolgico que presenta el paciente limita
significativamente su inclusin en el ambiente escolar debido a
que se encuentra alterada la capacidad de aprendizaje. Sus limi-
taciones pueden llegar a confundirse con deficiencia intelectual.
Asimismo, sus relaciones interpersonales se ven desfavorecidas,
pues presenta limitaciones en orientacin y memoria que gene-
ran dependencia. Para una adecuada inclusin social y calidad
de vida, es importante elaborar un programa neuropsicolgico
que favorezca en la medida de lo posible la rehabilitacin, ha-
bilitacin y/o compensacin de funciones neurocognitivas. En
incrementar el control atencional, inhibicin de la interferen-
cia, inhibicin de impulsos, organizacin, memoria de traba-
jo, planeacin, fluidez verbal semntica y flexibilidad cognitiva.
Requiere participar en un proceso de tratamiento neurolingstico
debido a que su afasia anmica le limita de manera significativa
los procesos de comunicacin. Adems de brindar estrategias
para compensar la deficiencia que presenta en la memoria de
corto plazo.
C ONCLUSIONES
Es importante considerar que se requiere conocer y com-
prender a profundidad el impacto del tratamiento mdico-
oncolgico en las funciones cognitivas, pues pueden ser
significativamente limitantes. La batera de estudios
neuropsicolgicos es muy importante para todos los pacien-
tes que hayan requerido intervencin farmacolgico y/o
radiolgica en tumores cerebrales. Es necesario desarrollar
un programa de rehabilitacin cognitiva personalizado que
favorezca su inclusin escolar, social y calidad de vida.
D ECLARACIN DE CONFLICTOS DE INTERESES
No existen potenciales conflictos de intereses que decla-
rar en este tema en particular.
F UENTE DE FINANCIAMIENTO
El autor no ha declarado fuente alguna de financiamiento
para este informe cientfico.
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