Ramon Lago

R2 - Neurocirurgia
Hospital Santa Rita
Introduo

Mielopatia Espondiltica Cervical

Disfuno da medula espinhal de graus variados

Doena degenerativa discal

Hipertrofia do ligamento amarelo

Ossificao do LLP
Introduo

Fatores de risco
Permanecem incertos
Manejo adequado (debate na neurocirurgia)

Prognstico
Introduo

MEC - fator predisponente de estenose cervical

Alto risco de leso medular

Muitos indicam tto cirrgico precoce

Dados insuficientes
MEC = leso medular?
Cirurgia diminui o risco?
Introduo

MEC + OLLP = desafio na neurocirurgia

Cirurgia OLLP frequentemente difcil e com srias complicaes

Manejo variado
Incidncia de LM
OLLP mais alta se tratado
conservadoramente?
mais efeito de massa
OLLP e LM no so comuns
maior compresso
Necessrio follow-up maior
mais sintomas neurolgicos que 10 anos
Objetivos

Analisar incidncia de LM em paciente com MEC

Risco de LM em MEC

com e sem OLLP

com e sem cirurgia

Mtodos

Maior relato de OLLP em pases do leste asitico que naqueles com

etnias caucasianas

Banco de dados de pesquisa do seguro nacional de sade de Taiwan

(NHIRD)

+ 23 milhes de registros (01/01/99 at 31/12/13)

+ 99% da populao

sistema nico - financia sade para toda a populao

Dados desidentificados"
Mtodos

Adultos (40-80 anos)

Identificao de pacientes com MEC e OLLP cervical

CID-9

Dois grupos:

MEC c/ OLLP

MEC s/ OLLP
Mtodos

Todos os paciente com MEC (com e sem OLLP)

Tto cirrgico
Dentro de 12 meses

Tto conservador
VA e VP
Cdigo de procedimentos Discectomia
Corpectomia
Laminectomia
Descompresso medular
Laminoplastia
C/ ou S/ instrumentao
Artrodese
Mtodos

LM - ponto final do estudo (pp desfecho da MEC)

Diagnstico apenas aps a data de hospitalizao

Seguidos at: LM, morte ou at final 2013

Mtodos

Dados calculados usando o "Stata software

p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante

Resultados
spinal cord injury in patients with CsM and oPll

17,258

Fig. 1. Chart showing the flow of data processing of this cohort study.

Identification of SCI statistical Analysis

Resultados
l. F. Chen et al.

TABLE 1. Demographic characteristics and comorbidities of study population grouped by history of OPLL and
operation*
No. w/ CSM w/ OPLL (%) No. w/ CSM w/o OPLL (%)
17,258 Conservative Surgical Group, Conservative Surgical Group, p
Variable Treatment, n = 207 n = 507 Treatment, n = 9194 n = 7350 Value
Demographic characteristics
Sex <0.001
Female 53 (25.6) 132 (26.0) 3676 (40.0) 2588 (35.2)
Male 154 (74.4) 375 (74.0) 5518 (60.0) 4762 (64.8)
Mean age in yrs, SD 60.0 10.4 62.2 11.1 58.6 9.7 62.1 10.5 <0.001
Comorbidities
Hypertension <0.001
Yes 69 (33.3) 107 (21.1) 2809 (30.6) 1767 (24.0)
No 138 (66.7) 400 (78.9) 6385 (69.4) 5583 (76.0)
Diabetes <0.001
Yes 47 (22.7) 65 (12.8) 1497 (16.3) 1021 (13.9)
No 160 (77.3) 442 (87.2) 7697 (83.7) 6329 (86.1)
Osteoporosis <0.001
Yes 2 (1.0) 6 (1.2) 229 (2.5) 85 (1.2)
No 205 (99.0) 501 (98.8) 8965 (97.5) 7265 (98.8)
Osteoarthrosis <0.001
Yes 19 (9.2) 21 (4.1) 714 (7.8) 445 (6.1)
No 188 (90.8) 486 (95.9) 8480 (92.2) 6905 (93.9)
Outcome
SCIs 180 2.022 4 (1.9) 4.11 9 (1.8) 3.69 120 (1.3) 2.41 47 (0.6) 1.31 <0.001
* Population consisted of 17,258 patients who presented between January 1, 1999, and December 31, 2013.
 also found that rigorous nonoperative care had better im-
nd variable, provement outcomes (38%) than nonrigorous nonopera-
known. In a tive care (6%). These results led to a clinical recommenda-
tion of not routinely prescribing nonoperative treatment as
Resultados
CSM, Kara-
ents will de- the primary modality in patients with moderate to severe
surgical in- CSM, and suggesting careful observation of neurological
ncertainty of
nd the clini-
ay live with TABLE 3. Adjusted hazard ratios for SCI
e of optimal
remain con- Variable Adjusted HR 95% CI p Value
al and radio- Demographic characteristics
l experience Sex
also contrib- Male vs female 2.00 1.422.82 <0.001*
In a system-
sponsiveness Age 0.99 0.981.01 0.091
Singh et al. Patients w/ history of OPLL 2.24 1.254.00 0.007
easures such Surgical intervention 0.52 0.380.72 <0.001*
ed Japanese Comorbidities
k grade, with Hypertension 0.68 0.461.01 0.054
cluding a va- Diabetes 1.00 0.631.60 0.992
test to better
Osteoporosis 0.98 0.313.13 0.977
stic value of
Osteoarthrosis 1.66 0.992.79 0.056
urgical man- * Significant at p < 0.001.
e conflicting. Significant at p < 0.01.
Discusso

Maior estudo e com follow-up mais longo

Vantagem de utilizar rea com maior prevalncia de

LM e OLLP

Histria natural da MEC mista e varivel

(mecanismos permanecem desconhecido)
Discusso

Karadimas - reviso sistemtica

20-62% deterioram neurologicamente em 3-6 anos

s/ cirurgia.

Ressalta a apresentao clinica amplamente variada

e o dilema que "metade" dos pacientes pode viver
sem tto cirrgico.
Discusso

Melhor tto e tempo para intervir - controverso

Falta de fatores clnicos e radiogrficos confiveis

preditores de deteriorao.

Resultados clnicos (conservador vs cirrgico) na

literatura tambm so conflitantes.
Discusso
Kadanka - pequeno trial randomizao (n = 68)

cirrgico vs no cirrgico

nenhuma diferena- no mJOA scores em 10 anos

No prescrever tto no cirrgico
rotineiramente
Sampath - coorte prospectivo (n = 62) como modalidade
cirrgico vs no cirrgico
primria de tratamento.

Tratados cirurgicamente tiveram melhoria no status funcional e na dor

- Observao cuidadosa de
Yoshimatsu deteriorao neurolgica nos casos
32 cirrgicos vs 69 no cirrgicos conservadores.

Melhoria 78% cirrgicos vs 23% no cirrgicos

Cuidados no cirrgicos rigorosos (melhoria 38%) vs no rigorosos (melhoria 6%)

Discusso

MEC tem sido reconhecida com uma das pp doenas

como causa significativa de incapacidade.

Melhor tto permanece um desafio com muitas

controvrsias.

Taxa de falha tto cirrgico 15-30%

Descompresso e estabilizao medular podem ser

teis em casos com sintomas progressivos ou severos.
Discusso

Wu

LM mais comum em OLLP (32x)

Tto conservador em paciente com OLLP deve ser

conduzido com cautela!!
Discusso

Fatores de risco identificados em estudos:

Idade avanada

OLLP

Status neurolgico pr-op

Compresso medular severa

Hipersinal na RM

Permanece controverso a estratgia cirrgica adequada (individual)

Discusso

Limitaes:

Heterogeneidade dos paciente

Status neurolgico; Tcnica usada e extenso; Grau de LM

Impossibilidade de acesso a registros mdicos detalhados

NHIRD fins de faturamento

F neurolgica atual, numero de segmentos, achados intra-op

Concluso foi baseada num desfecho sem levar em conta inmeras variveis
(abordagem, nveis, descompresso c/s instrumentao

S paciente que foram hospitalizados (mais graves?)

Discusso

Este estudo demonstra a significncia do risco

aumentado de LM na MEC.

Defende a cirurgia como preveno de LM

No levou em conta o risco associados cirurgia

Estudos futuros com follow-up mais longo e talvez

com um grupo controle real.
Discusso

Ponto forte:

acurcia na identificao dos caso

Follow-up de 10 anos imprescindvel para

observao de LM
Concluses

Taxa de incidncia de LM na MEC de aprox. 0,2% por

ano.

Sexo masculino, OLLP e tto conservador so 2x mais

propensos a LM.

Cirurgia indicada para homens com MEC com OLLP

Obrigado!!