Versin 2.

0 / 2011

ENCUESTA DE SALUD PARA SILICOSIS

Cuestionario de Salud

Subgerencia de Medicina del Trabajo

Gerencia de Seguridad, Salud Ocupacional y Medio ambiente
MUTUAL DE SEGURIDAD C.Ch.C.

AO 2011
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Antecedentes del Trabajador

Nombre :
Rut: : Fecha de nacimiento : / /
Sexo : Masculino Femenino Telfono:
Domicilio :
Comuna : Provincia :

Antecedentes de la Empresa
Razn social :
Rut: :
Direccin :
Comuna : Provincia :
Actividad : Cdigo :

Historia laboral actual

Razn social :
Rut: :
Fecha inicio en el puesto :

Descripcin de las tareas desarrolladas

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Evaluacin de Riesgos

Nivel de riesgo del puesto de trabajo

Con medicin de Slice Ambiental : Nivel I Nivel II Nivel IIII Nivel IV

Sin medicin de Slice Ambiental : Nivel I Nivel II Nivel IIII Nivel IV

Trabaja con chorro de arena : SI NO

Equipos de proteccin individual

Mscara de medio rostro
Tipo : doble filtro eficiencia P-100
Mascarilla desechable Otras:

Existe programa de mantencin : SI NO

Frecuencia de uso : Nunca A veces Siempre

Hubo algn cambio desde el inicio del trabajo actual en cuanto a?

Sistema de trabajo : SI NO Ao:
Maquinarias o herramientas : SI NO Ao:
Medidas de proteccin : SI NO Ao:

Describir los cambios:

Actividades extralaborales que puedan tener relacin con enfermedades del aparato
respiratorio:
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Historia laboral sobre trabajos anteriores con riesgo de neumoconiosis

RA RA
1RA Empresa 2 Empresa 3 Empresa
Nombre

Actividad

Rut

Fecha de inicio

Fecha de cese

1ra ocupacin

Duracin

2ra ocupacin

Duracin

3ra ocupacin

Duracin

Exmenes de salud especficos previos

Causa de evaluacin mdica con RX TX:

Programa de vigilancia neumoconiosis : Ao (ltimo realizado):
Evaluacin mdico legal : Ao (ltimo realizado):
Patologa respiratoria : Ao (ltimo realizado):
Diagnstico :

Resolucin de evaluacin mdica legal por silicosis u otras neumoconiosis

SI NO Ao: %PCG:
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Hbitos

Tabaco
No Fumador Ex Fumador Fumador
Hace cuanto lo dejo: Cigarrillos N de cigarrillos al da : Aos :

Pipas o Puros N de puros al da : Aos :

Alcohol
No Bebedor Ex Bebedor Bebedor
Hace cuanto lo dejo: Cuntas veces a la semana?: Aos :

Antecedentes personales

Sealar si tiene en antecedentes patologas diagnosticadas por un mdico, tales como:

Tuberculosis : SI NO Ao:
Pleuritis : SI NO Ao:
Bronquitis Crnica : SI NO Ao:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica : SI NO Ao:
Asma Bronquial : SI NO Ao:
Hipertensin Arterial : SI NO Ao:

Otras enfermedades:

Medicacin actual: SI NO
Cul? :
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Sintomatologa respiratoria

Disnea (Sensacin falta de aire) : SI NO Grado: Inicio:

Dolor Torcico (Dolor de pecho) : SI NO Inicio:
Expectoracin Hemoptoica : SI NO Inicio:
(Desgarro con sangre)

Tos (Por ms de 2 semanas) : SI NO Inicio:

Expectoracin (Por ms de 2 semanas) : SI NO Inicio:
Hipertensin Arterial (Presin alta) : SI NO Inicio:

Ha presentado expectoracin mucosa (Desgarro transparente), usualmente con tos, durante tres meses
consecutivos en dos aos sucesivos y sin evidencias de otra enfermedad respiratoria?
SI NO

Otra sintomatologa de importancia:

CONSENTIMIENTO INFORMADO

En cumplimiento de lo dispuesto en la ley n 19.628, se solicita a usted, su autorizacin

para divulgar el resultado del examen de laboratorio, si este fuera requerido por el empleador.

Declaro que toda la informacin de antecedentes personales y de salud que he suministrado es verdica y
autorizo a Mutual de seguridad C.Ch.C., a divulgar el resultado de mi examen si fuera
requerido por la empresa.

Me comprometo a dar aviso en caso de ser desvinculado de la empresa actual con el objetivo de seguir el
Programa de Vigilancia Epidemiolgica de los Trabajadores por Exposicin a Slice.