Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2011; 9(4)

INVESTIGACIONES PEDAGOGICAS (ORIGINALES)

El razonamiento mdico en la historia clnica: una mirada a la discusin diagnstica

Medical Reasoning Stated in Patients Individual Records: a Reflection on the Diagnostic Discussion

(1) (2)
Dr. Luis A. Corona Martnez, Dra. Mercedes Fonseca Hernndez.

1
Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Hospital General
Universitario Dr Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos. 2Especialista de II Grado en Pediatra. MSc. en Educacin
Mdica. Profesora Auxiliar. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos.

1
Ph.D. in Pedagogical Sciences. Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Full Professor. General University
Hospital "Dr. Gustavo Alderegua Lima". Cienfuegos. 2 Terminal Professional Degree in Pediatrics. MSc. in Medical
Education. Associate Professor. Paquito Gonzlez Cueto" Pediatric University Hospital. Cienfuegos.

RESUMEN funcin gnoseolgica de este, en algunas situaciones es

La discusin diagnstica es el espacio dentro de la
historia clnica donde se reflejan las consideraciones
acerca de las posibles enfermedades de un paciente. El
presente artculo tiene como propsito realizar un
anlisis de aspectos polmicos enmarcados en tres reas
especficas de la discusin diagnstica: el modelo de
discusin, la utilizacin de informacin complementaria y
algunas cuestiones relacionadas con el diagnstico
sindrmico. Las reflexiones realizadas por el autor
permiten plantear, en cuanto al formato escrito de la
discusin, que el modelo tradicional de plantear unas
enfermedades y descartar otras debe ser sustituido por
un modelo basado en un enfoque probabilstico
(cualitativo) de valorar distintas afecciones como
responsables del estado patolgico del paciente. En
cuanto a la utilizacin de informacin complementaria, el
autor sostiene que no hay razn para realizar
discusiones diagnsticas exclusivamente clnicas; hay
que integrar coherentemente en el razonamiento mdico
toda la informacin complementaria existente en el
momento del anlisis, siempre partiendo de la
informacin clnica. En relacin con el diagnstico
sindrmico, se reconoce que a pesar de la incuestionable
totalmente factible y vlido transitar del diagnstico de
sntomas o signos capitales u orientadores al diagnstico
de la enfermedad, de forma directa.
Palabras clave: inteligencia; diagnstico clnico;
registros mdicos
ABSTRACT
Diagnostic discussion is the section of patients records
that reflects the considerations on possible diseases.
This paper is aimed at conducting an analysis of
controversial issues in the three specific areas of
diagnostic discussion: the discussion model, the use of
complementary information and issues related to
syndromic diagnosis. This authors reflections on the
written format of the discussion allow concluding that
the traditional model (considering some diseases and
ruling some others out) should be replaced by a model
based on a probabilistic (qualitative) approach that
evaluates several conditions as responsible for the
patients pathological condition. Regarding the use of
complementary information, the author supports the
idea that there is no point in performing diagnostic
discussions considering only clinical aspects. It is

Recibido: 16 de junio de 2011 Aprobado: 22 de junio de 2011

Correspondencia:
Dr. Luis Alberto Corona Martnez.
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
Calle 51 A y Ave 5 de Septiembre.
Cienfuegos. CP: 55 100.
Direccin electrnica: corona@jagua.cfg.sld.cu

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necessary to integrate consistently all the information
existing at the time of the analysis to the medical
reasoning. Clinical information should always be the
starting point. In relation to the syndromic diagnosis, it
is recognized that despite its unquestionable
gnoseological function, in some situations it is entirely
feasible and valid to go directly from the diagnosis of
symptoms or major signs to the diagnosis of the disease.
Key words: intelligence; clinical diagnosis; medical
records
INTRODUCCIN
Como ha sido expuesto y fundamentado en artculos
previos, el proceso de atencin mdica puede ser
modelado con fines acadmicos.(1) El resultado de este
proceso de modelacin nos muestra tres grandes
momentos en que, en el plano abstracto, puede ser
desmembrado dicho proceso: la obtencin de
informacin, la interpretacin de informacin y la toma
de decisiones; momentos que tienen su representacin
en determinadas partes o componentes de la llamada
historia clnica.
La historia clnica individual, tambin conocida como
expediente clnico, es un documento mdico legal donde
son recogidos todos los aspectos relacionados con el
proceso salud-enfermedad de un paciente especfico; y
son utilizadas en los servicios de salud en los tres niveles
de atencin mdica, con sus respectivas
particularidades.
Aunque el pensamiento mdico suele aparecer reflejado
en diferentes espacios de la historia clnica (orden de
ingreso, evoluciones mdicas), existe un lugar
especficamente diseado en funcin de la constancia
escrita de dicho pensamiento: la discusin diagnstica.
Por tanto, la discusin diagnstica es el espacio fsico
dentro de la historia clnica donde se reflejan las
consideraciones acerca de los posibles diagnsticos que
se tendrn en cuenta como responsables del estado de
enfermedad de un individuo. Estas consideraciones
sern determinantes en el plan de investigacin a seguir
y en las decisiones teraputicas a tomar; tambin de
ellas se derivar el pronstico inicial del paciente.
El presente artculo tiene como propsito realizar un
anlisis de aspectos polmicos relacionados con la
discusin diagnstica, como reflejo esta del pensamiento
mdico en funcin del diagnstico. Los aspectos a
analizar estn enmarcados en tres reas especficas: el
modelo de discusin (la forma de exponer las ideas), la
utilizacin de informacin complementaria, y algunas
cuestiones relacionadas con el diagnstico sindrmico.
DESARROLLO
El modelo de discusin diagnsica: planteo y
descarto o enfoque probabilstico?
Tradicionalmente, hemos aprendido y enseado un
modelo de discusin diagnstica en el cual las entidades
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nosolgicas que constituyen el contenido de las
consideraciones diagnsticas que el mdico o estudiante
realiza, quedan distribuidas bajo los acpites diagnstico
nosolgico y diagnstico diferencial. En el primero se
plantea el problema o los problemas que se piensa
presenta el paciente, con la correspondiente
fundamentacin; en el segundo, tambin
adecuadamente fundamentados, quedan plasmados
aquellos que tambin son causa del sndrome o sntoma
orientador identificado, pero que se consideran no
presentes en el paciente.
El contacto durante aos con estudiantes internos y
residentes fundamentalmente ha puesto de manifiesto
una interpretacin no totalmente adecuada de este
modelo de discusin diagnstica. Para muchos el
pensamiento queda plasmado en qu tiene el paciente
(diagnstico nosolgico) y qu no tiene (diagnstico
diferencial). En este segundo acpite se descartan un
nmero variable de enfermedades, mostrando con ello
una visin dicotmica del diagnstico: o se tiene una
enfermedad o no se tiene, as de sencillo. Este modelo, o
esta interpretacin de este modelo, da por sentado que
al momento de redactar la discusin diagnstica ya se
tiene total claridad del problema que aqueja al paciente.
Y en no pocas ocasiones hemos conocido de pacientes
en los cuales el diagnstico final fue precisamente una
de las enfermedades inicialmente descartada.
Quizs esta manera de plasmar el diagnstico pueda
encontrar justificacin en algunas situaciones. Es el caso
por ejemplo en ciruga, de un paciente con dolor
abdominal al cual se le diagnostica por laparoscopia una
apendicitis aguda; despus de este procedimiento
complementario prcticamente otras causas quedan
descartadas. Igualmente, hay pacientes de edad
peditrica que son admitidos con un diagnstico
bastante bien definido, como puede ser el caso de un
lactante con bronquiolitis; en este caso, el diagnstico
diferencial se convierte en un ejercicio en el que se
enumeran otras afecciones que deben diferenciarse
de la enfermedad diagnosticada. Tambin en obstetricia
suelen ser ingresadas embarazadas con diagnstico
evidente, como por ejemplo una paciente con rotura
prematura de membrana. En medicina interna pudieran
ser citados tambin algunos otros ejemplos.
Pero existen otras muchas situaciones en que el
diagnstico inicial no es tan evidente. Abundan los
pacientes (quizs incluso constituyan la mayora) que
acuden al mdico presentando determinadas situaciones
que pudieran ser consideradas como diagnsticos
intermedios; situaciones clnicas que constituyen una
va para el diagnstico de entidades nosolgicas con
personalidad ms definida. Enfermos con anemia,
fiebre aguda o crnica, diarreas, ictericia, ascitis,
derrame pleural, cefalea, hemoptisis, sangramiento
digestivo, convulsiones, dolor abdominal, artritis,
hematuria, y vrtigo, son slo algunos ejemplos.
En casi todas las especialidades pudieran elaborarse
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listados de estas situaciones. Estos enfermos exigen de
un enfoque de pensamiento menos rgido, en el cual las
diversas causas que pueden originar las manifestaciones
del paciente sean consideradas en calidad de hiptesis,
con un enfoque ms probabilstico, y en plena
coherencia con el diagnstico por comparacin.
Entendemos las probabilidades en este caso no desde
una ptica cuantitativa, sino ms bien cualitativa
(altamente probable, poco probable).
Mediante este enfoque probabilstico, el mdico evala Y en tercer lugar, y muy relacionado con lo anterior, el
la probabilidad (siempre cualitativamente) de que cada
una de las afecciones que est considerando en su
anlisis est presente en el paciente, al comparar los
cuadros clnicos correspondientes a estas con el contexto
clnico del paciente. En el proceso interno de asignar una
categora de probabilidades a una afeccin especfica
juega un papel fundamental la representacin mental
que cada mdico ha construido de esa afeccin;
representacin mental que est determinada en gran
medida por las experiencias previas que se han tenido.
Por ello, este proceso interno puede conducir a
interpretaciones diferentes de un mismo paciente por
mdicos de elevada competencia diagnstica.
El registro escrito de este trabajo mental ser entonces
un listado fundamentado de aquellas hiptesis
analizadas, pero ubicadas en un orden segn las
probabilidades asignadas. Este orden generalmente
transita desde las afecciones ms probables al principio
del listado hasta las menos probables, al final del mismo.
En algunas ocasiones se procede al revs: se exponen
inicialmente las afecciones que no parecen probables o
que son poco probables, para dejar para el final aquellas
que, generalmente por un procedimiento de exclusin,
deben ser consideradas con ms peso en el plan de
estudio o teraputico a seguir con el paciente. Es un
derecho y libertad de ejercicio de cada mdico exponer
su pensamiento en un orden o en el otro, pero siempre y
cuando la forma no afecte el contenido.
El enfoque probabilstico del pensamiento clnico (y su
reflejo escrito en la discusin diagnstica) tiene varias
razones para ser utilizado.
En primer lugar es ms realista, en el sentido de que en
no pocas ocasiones no se puede distinguir con claridad
entre diferentes afecciones. Volviendo al caso de la
apendicitis, y ms si se trata de una mujer, antes de
realizar la laparoscopia el mdico debe considerar
diversas hiptesis que producen dolor abdominal agudo.
Igualmente, la distincin entre una angina aguda y un
infarto agudo del miocardio antes de contar con el
electrocardiograma tambin suele ser compleja; como
puede serlo la distincin entre gastritis, lcera pptica y
cncer gstrico antes de la gastroduodenoscopia. Y es
que, aunque las entidades tienen contextos clnicos
propios, entre ellas existen reas de solapamiento,
zonas de coincidencias, que dificultan en el orden clnico
la diferenciacin de unas con otras, lo cual le aporta
complejidad e incertidumbre al diagnstico.
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En segundo lugar, este enfoque de probabilidades le
permite al mdico concentrarse en la contrastacin de
aquellas afecciones que parecen ms probables, con la
consiguiente optimizacin del proceso diagnstico y el
importante ahorro de recursos, y en ocasiones tambin
de tiempo. La indicacin de las llamadas bateras de
estudios, que no es otra cosa que tratar de cazar el
diagnstico lazando perdigones al aire para ver qu cae,
no tiene espacio en este enfoque.
enfoque probabilstico da la posibilidad de que el orden
de las afecciones segn la categora de probabilidades
asignada, se pueda modificar en dependencia de la
aparicin de nueva informacin clnica, cambios
evolutivos o resultados de exmenes complementarios.
Esto significa que hiptesis no consideradas inicialmente
entre las ms probables pasen en momentos posteriores
a ser las prioridades a someter a contrastacin o
tratamiento, y viceversa. Incluso, enfermedades no
consideradas inicialmente en el anlisis podrn ser
entonces incluidas en el listado de posibles afecciones.
Este proceso de reorganizacin mental de las
probabilidades de las distintas hiptesis debe ser
plasmado en la historia clnica mediante la rediscusin
diagnstica; nueva discusin que debe ser realizada
tantas veces como el caso lo requiera, pero que en
realidad muy poco uso se hace de ella.
Cuntas enfermedades deben ser listadas mentalmente
como hiptesis a considerar? Con frecuencia los internos
se acercan a sus profesores para realizar esta pregunta,
y algunos de antemano prefijan la cifra en tres, cuatro o
cinco diagnsticos diferenciales. Realmente no existe
una norma establecida, pues este no es un asunto
numrico. Es inconcebible que el pensamiento pueda ser
limitado de esta manera. Debern ser consideradas
tantas enfermedades como sea razonable para cada
caso en particular, siempre teniendo en cuenta la
epidemiologa local y la incidencia y prevalencia de las
afecciones, ajustadas a la edad y el sexo. De cualquier
manera debemos recordar ese principio del diagnstico
tan vlido como tan antiguo: no diagnostique rarezas, al
menos de inicio. La nocin de frecuencia de las
enfermedades debe estar presente siempre.
En resumen, si bien es imposible (ni es sensato)
considerar todas las afecciones que causan un sndrome
o sntoma orientador, al menos en el anlisis inicial
deben estar presentes las afecciones ms frecuentes y
las de ms trascendencia para la vida del paciente.
Con relacin a este ltimo aspecto (el de la
trascendencia) hay otra cuestin importante a tener en
cuenta, y que consiste en que no es imprescindible que
para algunos tipos de afecciones, fundamentalmente las
de naturaleza maligna, exista un contexto florido en el
paciente para colocarlas dentro de las hiptesis que
deben tener prioridad en el proceso de contrastacin. Es
la tpica situacin de la prctica en la que se asiste a un
hombre de 50 aos, fumador desde muy joven, que est
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presentando episodios de hemoptisis ligera como nico
sntoma. Basta esta triloga de datos para que la
hiptesis de cncer de pulmn se coloque en el centro
de atencin, aun aparentando no ser muy probable por
la escasez de manifestaciones.
El enfoque probabilstico no es categrico, es flexible.
Siempre expresa una duda razonable. Siempre deja una
puerta abierta a formas infrecuentes o atpicas; una
puerta abierta a lo aparentemente improbable. Es una
forma de pensar en la cual el enunciado se descarta
prcticamente no tiene lugar; para bien de los enfermos.
En la asistencia a enfermos se da otra situacin en la
que tambin es aplicable el enfoque probabilstico en el
diagnstico, pero con una variante.
Adems de afecciones agudas, las personas pueden
padecer de enfermedades crnicas que en determinados
momentos suelen presentar episodios de
descompensacin. Es el caso de los diabticos,
asmticos, hipertensos, cirrticos, epilpticos, pacientes
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC),
insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal, entre otros.
En estos pacientes, cuando la solicitud de asistencia
mdica obedece a una exacerbacin de su enfermedad,
y cuando esta agudizacin se presenta clnicamente con
claridad, prcticamente el mdico realiza lo que se
conoce como un diagnstico directo. En la opinin del
autor, en estos casos, si se est razonablemente seguro
de que se trata de la enfermedad crnica de base y no
de una nueva afeccin, el sentido de la discusin
diagnstica no debe ir dirigido solamente a establecer
comparacin entre la enfermedad crnica del paciente y
otras enfermedades con las cuales se pudiera confundir.
Considera el autor, que entonces es ms adecuado
dirigir el diagnstico nosolgico hacia la discusin de
aquellas situaciones, condiciones, afecciones o factores
que pudieran estar relacionados o ser responsables de la
descompensacin de la enfermedad crnica de base.
En la gran mayora de los pacientes con enfermedades
crnicas pueden ser considerados un nmero variable de
los llamados factores de descompensacin; algunos
especficos de cada afeccin (el neumotrax en los
pacientes con EPOC, el infarto del miocardio en los
pacientes con insuficiencia cardiaca, la infeccin en los
diabticos, la neumona en los asmticos, el
sangramiento digestivo en los aquejados de cirrosis);
otros comunes a todas ellas (abandono o irregularidades
en el tratamiento farmacolgico, transgresiones
dietticas).
En los pacientes con afecciones crnicas, centrar la
atencin en la discusin diagnstica en los posibles
factores de descompensacin, como expresin de un
nivel mayor de precisin diagnstica, es de suma
importancia para revertir la situacin clnica del enfermo
e intentar restablecer el nivel basal de la enfermedad de
base.
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La utilizacin de informacin complementaria en
la discusin diagnstica
Uno de los aspectos ms controvertidos cuando se
discute sobre la discusin diagnstica radica en si es
correcto o no utilizar resultados de exmenes
complementarios en este acpite de la historia clnica. Al
parecer, la mayora de los profesores aprendieron y
exigen a sus estudiantes un modelo de discusin basado
solamente en la informacin clnica y por tanto,
excluyente de la informacin proveniente de las pruebas
complementarias. Se trata entonces de una discusin
diagnstica exclusivamente clnica.
El autor de este trabajo considera que esta posicin
tiene su origen en el mtodo de trabajo: el mtodo
clnico. La lgica de este mtodo transita por la
obtencin de informacin mediante el interrogatorio y el
examen fsico, a partir de lo cual se generan las
hiptesis diagnsticas que seguidamente sern
sometidas a contrastacin fundamentalmente a travs
de los exmenes complementarios. Todo estudiante en
su proceso de formacin debe entrenarse consciente e
intensamente en este mtodo con estricto apego a su
lgica, lo cual le proporcionar enormes capacidades
para realizar diagnsticos en cualquier circunstancias.
Pero en la realidad de nuestra prctica asistencial no
siempre se dan las condiciones para la aplicacin literal
de esa lgica; incluso en el escenario del nivel primario
de atencin. Muchas veces asistimos a pacientes que ya
en el primer encuentro acuden con exmenes
complementarios realizados, y es muy improbable que
esa informacin sea desestimada en el anlisis del caso.
Aunque se interrogue, se examine y simultneamente se
vaya conformando el diagnstico clnico, rpidamente se
incorpora al anlisis cualquier otra informacin adicional
existente. Hay que aadir que en el caso especfico de
los ingresos hospitalarios, la mayora de los pacientes al
momento de la realizacin de la discusin diagnstica ya
cuentan con exmenes complementarios realizados en el
Departamento de Urgencias.
Y es que el diagnstico clnico, para una gran variedad
de afecciones, posee un nivel de incertidumbre
demasiado elevado como para tomar decisiones
teraputicas de moderada o gran complejidad. Ello
obedece a una gran diversidad de razones que, en
algunas situaciones e individuos, limitan la utilidad de la
clnica y le trasladan con ello protagonismo a la
informacin complementaria. Sobre este fenmeno se
profundiza en otro artculo en proceso de elaboracin.
A ello se suma que quizs la mayora de los exmenes
complementarios no son confirmatorios de enfermedad
alguna, sino que slo brindan informacin adicional que
debe ser coherentemente integrada al contexto clnico
para ser correctamente interpretada y contribuir
realmente al diagnstico del problema que aqueja al
paciente. (2) Desde este punto de vista estos exmenes
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complementarios tienen la funcin de contribuir a la
reduccin de la incertidumbre diagnstica, dentro de sus
posibilidades.
A partir de estas consideraciones, cmo excluir los
valores de creatinina y del filtrado glomerular calculado a
partir de esta, en un paciente en que se discute la
posibilidad de una insuficiencia renal crnica? Parece
sensato no tener en cuenta las caractersticas
ultrasonogrficas de los riones en la distincin de la
agudeza o cronicidad en un paciente con disfuncin
renal? Tiene sentido dejar el electrocardiograma fuera
del anlisis de un paciente con dolor precordial agudo de
tipo isqumico segn la clnica? Y cmo discutir con
propiedad variantes de hiperlipidemias sin el estudio de
los lpidos en sangre? Quin puede negar la utilidad del
estudio de la sangre perifrica, como fuente de
informacin orientadora, para ubicar al paciente con
anemia y escasos datos clnicos en alguno de los
mecanismos de produccin de dicho estado y, a partir de
ello, arribar a la etiologa? Obviaremos esa informacin
de la discusin diagnstica slo por el hecho de concebir
la misma como una discusin exclusivamente clnica? El
listado de ejemplos en las diferentes especialidades
pudiera hacer interminable este artculo.
Recordemos tambin que el diagnstico no se reduce
al conocimiento de la enfermedad o problema de salud
que padece un individuo. El diagnstico abarca la
etiologa, el posible mecanismo de produccin, la
topografa, el estado funcional. En este sentido, la
informacin proveniente de pruebas complementarias es
indispensable, en muchas afecciones, para lograr un
diagnstico preciso, todo lo cual debera quedar
reflejado en la discusin diagnstica.
Los exmenes complementarios no son ajenos al mtodo
clnico. Como hemos expuesto en artculos previos, (2) las
pruebas complementarias constituyen una extensin de
nuestros sentidos hacia el interior del organismo
humano, por lo que, al igual que las herramientas
clnicas (el interrogatorio y el examen fsico), de la
misma manera que pueden aportar informacin
confusora tambin pueden aportar informacin
sumamente importante. Tambin pudiera decirse en el
sentido contrario. De cualquier manera, aunque hay una
lgica que debe ser respetada y que siempre debe partir
de la clnica, la clave del diagnstico est en la adecuada
integracin de toda la informacin existente, obtenida a
partir de todos los medios y fuentes disponibles.
El diagnstico sindrmico en la discusin
diagnstica
Asumido de generacin en generacin, el modelo de
discusin diagnstica difundido entre los mdicos incluye
invariablemente la realizacin del diagnstico o resumen
sindrmico; acpite de la discusin diagnstica donde se
plasman los sndromes que integran los sntomas y
signos del paciente.
El sndrome, como categora o concepto de la ciencia
clnica, es el resultado de las operaciones de sntesis del
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pensamiento que siguen a la fase analtica inicial del
diagnstico en la cual el mdico desintegra la
enfermedad del paciente en sus manifestaciones clnicas.
Conceptualmente, por sndrome se entiende el conjunto
de sntomas y signos que adquiere individualidad propia,
y que puede obedecer a mltiples causas o
enfermedades. (3) El profesor Moreno aade que estos
sntomas y signos estn causal, fisiopatolgica o
topogrficamente relacionados. (4)
La identificacin del sndrome es un paso intermedio
entre el diagnstico de los sntomas y signos y el
diagnstico de la enfermedad.
El valor de la correcta identificacin del sndrome para el
diagnstico de la enfermedad es incuestionable. As ha
sido planteado y fundamentado por el profesor Moreno.
(4)
El sndrome delimita aquellas afecciones en cuya
bsqueda deber concentrarse el mdico. El sndrome
nos muestra cules son las enfermedades que en calidad
de hiptesis, y a partir de sus elementos para el
diagnstico, debern ser comparadas con el contexto del
paciente; contexto conformado por el conjunto de
anormalidades presentes en el sujeto enfermo. Por esta
razn, el diagnstico del sndrome cumple una evidente
e importante funcin gnoseolgica.
Pero el punto de discusin no radica en el lugar o papel
del diagnstico sindrmico en el proceso ms general
del diagnstico de la enfermedad del paciente. Como ya
se ha expresado, ese papel y lugar estn bien
establecidos y son indiscutibles. El debate, a mi juicio,
debe estar centrado en las siguientes dos interrogantes
que estn estrechamente relacionadas: Es posible
diagnosticar un sndrome en todo paciente, como
eslabn intermedio entre sntomas-signos y
enfermedad? Es una condicin necesaria transitar por el
diagnstico sindrmico para realizar el diagnstico de la
enfermedad?
La primera interrogante parece menos difcil de
responder. A mi mente acuden en estos momentos
diversas situaciones a lo largo de los aos en las que se
acercaron internos a preguntar qu sndrome plantear
en la discusin de un paciente que ingresa por presentar
hemoptisis como sntoma nico; o en pacientes que slo
aquejan disfagia, o dolor epigstrico, o hematuria; o en
ancianos constipados. Tambin ante pacientes que slo
refieren prdida de peso, pues mantienen su apetito y su
vitalidad. En cuntas ocasiones asistimos a pacientes
que plantean molestias difusas, errticas, imposible de
interconectar entre s. Pudieran ser citados ms
ejemplos slo desde el campo de la medicina interna.
Y es que, sencillamente, no existen denominaciones
sindrmicas para todos los estados patolgicos que
puede padecer un ser humano. Aqu comienza a
manifestarse la relacin entre la primera pregunta y la
segunda, mucha ms compleja de responder despus de
asumir a plenitud la funcin gnoseolgica del diagnstico
sindrmico. Porque si aceptamos que no es posible
diagnosticar un sndrome en todo paciente, como
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eslabn intermedio entre sntomas-signos y enfermedad,
entonces por deduccin deberamos tambin aceptar
que transitar por el diagnstico sindrmico no es una
condicin necesaria para realizar el diagnstico de la
enfermedad, pues no todo paciente enfermo tiene
necesariamente un sndrome identificable.
Adicionalmente, si analizamos algunos de los sndromes
que son objeto de estudio en la Propedutica clnica nos
percataremos rpidamente que esos sndromes, en
esencia, no son ms que una denominacin diferente del
sntoma o del signo que capitaliza el contenido de ese
sndrome; es como si ese sntoma o signo fuese elevado
automticamente a la categora de sndrome. Este es el
caso del sndrome convulsivo, del comatoso, del
hemipljico, del parapljico, del febril, del ictrico, del
diarreico, del adnico, del asctico y del inflamatorio
articular, por citar algunos ejemplos.
En los citados ejemplos, la funcin gnoseolgica del
diagnstico sindrmico transita invariablemente por un
meticuloso aprovechamiento de la semiografa o
caracterologa del sntoma esencial del sndrome, o sea,
de las caractersticas semiogrficas del sntoma o signo
al cual el sndrome hace referencia; haciendo nfasis en
los sntomas acompaantes e integrando a la
caracterizacin del sntoma otros datos clnicos (edad,
sexo, elementos epidemiolgicos, factores de riesgo,
etc).
Por ello, en la prctica, no creo que existan diferencias
sustanciales entre utilizar mentalmente el lenguaje de
sndrome o el de sntoma (o signo), para estos ejemplos
puntuales. Las causas de sndrome ictrico son las
mismas que de ctero, de la misma manera que las
causas de sndrome comatoso son las mismas que de
coma. Desde este punto de vista, se puede aceptar que
es totalmente factible pasar del diagnstico del sntoma
o signo capital al diagnstico de la entidad nosolgica;
del sntoma a su etiologa, sin necesidad de realizar el
diagnstico sindrmico, pues este se convierte en una
pura formalidad.
Debemos mencionar la situacin que se da en aquellos
pacientes en los cuales los exmenes complementarios
se convierten en la fuente principal de informacin.
Puede que un derrame pleural se identifique inicialmente
en una radiografa de trax, o una ascitis en un
ultrasonido. Puede que una isquemia miocrdica sea
diagnosticada no por la clnica, sino por el
electrocardiograma; de la misma manera que una
anemia moderada de instalacin muy lenta puede que
sea reconocida slo a partir del hemograma.
Si regresamos al concepto de sndrome (conjunto de
sntomas y signos), el planteamiento sindrmico en
estos casos no tiene cabida, porque los fenmenos estn
ocurriendo sin manifestarse clnicamente. Los pacientes
de estas situaciones tienen un derrame pleural, una
ascitis, una isquemia miocrdica o una anemia; pero no
tienen un sndrome pleural de interposicin lquida, un
sndrome asctico, un sndrome de insuficiencia coronaria
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ni un sndrome anmico. Algunos profesores exigen de
cualquier manera que, en estas situaciones, estos
sndromes aparezcan declarados en el resumen
sindrmico, porque como fenmenos patolgicos estn
ocurriendo en el paciente. En mi opinin, ello no tiene
sentido, pues la identificacin del sndrome (o ms
exactamente, el planteamiento del sndrome), adems
de no estar fundamentado en sntomas o signos
presentes en el paciente, no ha cumplido con la funcin
gnoseolgica del diagnstico sindrmico al llegarse al
diagnstico del estado patolgico por otro camino o va.
Realmente, la aceptacin de que el diagnstico
sindrmico no es una condicin necesaria para realizar el
diagnstico de la enfermedad no demerita en lo ms
mnimo la funcin gnoseolgica asignada a dicho
diagnstico. Slo que esta funcin gnoseolgica se
materializar a cabalidad slo en aquellos pacientes en
los cuales se identifica una constelacin de sntomas y
signos (sndrome) bien definido, sobre todo aquellos
sndromes llamados por Moreno sndromes sombrilla,
dada su cualidad de englobar en s otros sndromes.(4)
Ejemplos clsicos de estos sndromes son el de
insuficiencia heptica (puede englobar en un paciente
concreto al sndrome de degradacin de la conciencia o
comatoso, al sndrome ictrico, al sndrome purprico-
hemorrgico, al sndrome hipoglucmico), y el de
hipertensin portal (puede englobar al sndrome asctico,
al sndrome esplnico, al sndrome de sangramiento
digestivo alto por vrices esofgicas o bajo por
hemorroides).
CONSIDERACIONES FINALES
La identificacin de espacios o reas en nuestra
actuacin profesional donde, mediante la reflexin, el
anlisis, el cuestionamiento y el debate se logren
establecer puntos de mejora, constituye una premisa de
incuestionable valor para el perfeccionamiento de
nuestro trabajo, no slo asistencial sino tambin
docente. En esta oportunidad se ha profundizado en el
rea de nuestro mtodo de trabajo, el mtodo clnico,
relacionada con el pensamiento o razonamiento mdico;
no de una forma directa ni total, sino indirecta y
parcialmente a travs de la discusin diagnstica en la
historia o expediente clnico.
He aqu el primer planteamiento que debemos reiterar:
la discusin diagnstica es un ejercicio de razonamiento
mdico; ya sea en su redaccin en la historia clnica, ya
sea como forma especfica de actividad docente. Y el
razonamiento o pensamiento, aunque se sustenta en
ciertas reglas y procedimientos, tambin es rico en
variantes y atributos derivados de la singularidad de
cada ser humano. Por esta razn no admite camisas de
fuerza, y el formato de la discusin diagnstica debe
ser coherente con ello.
En este artculo han sido expuestas ideas que van
reidas, en mayor o menor medida, con concepciones
convencionales acerca de un componente del documento
clnico, la discusin diagnstica; concepciones
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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2011; 9(4)

trasmitidas de generacin en generacin, quizs sin
suficiente reflexin o visin dialctica del fenmeno.
La primera de estas ideas est relacionada con el
formato escrito de la discusin diagnstica. En opinin
del autor el modelo tradicional de plantear unas
enfermedades y descartar otras debe ser sustituido por
un modelo basado en un enfoque probabilstico
(cualitativo) de valorar distintas afecciones como
responsables del estado patolgico del paciente; en
calidad estas afecciones de hiptesis. Este aspecto
pudiera aparentar que constituye una cuestin
meramente de forma o de estilo, pero es mucho ms
que eso. Recordemos que cuando enseamos al
estudiante a redactar una discusin diagnstica, le
estamos enseando un modelo de pensamiento o
razonamiento mdico. Ah est su trascendencia.
La posicin del autor con relacin a los otros dos
aspectos abordados es tambin clara.
Primero, no hay razn para realizar discusiones
diagnsticas exclusivamente clnicas. Hay que integrar
coherentemente en el razonamiento mdico toda la
informacin complementaria existente en el momento
del anlisis; siempre partiendo de la clnica, de ser ello
posible.
Segundo, no siempre es posible ni necesario plantear
sndromes en la discusin diagnstica. A pesar de la
incuestionable funcin gnoseolgica del diagnstico
sindrmico, en algunas situaciones es totalmente factible
y vlido transitar del diagnstico de sntomas o signos
capitales u orientadores al diagnstico de la enfermedad,
de forma directa.
Considero que los elementos aqu sugeridos y
fundamentados contribuyen a la elaboracin de
discusiones diagnsticas ms flexibles y realistas;
expresin a su vez de un pensamiento o razonamiento
mdico tambin ms flexible y realista. Quedan pues
estas ideas abiertas a la crtica.

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