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Revista Electrnica de las Ciencias Mdicas en Cienfuegos ISSN:1727-897X Medisur 2011; 9(4)

INVESTIGACIONES PEDAGOGICAS (ORIGINALES)

El razonamiento mdico en la historia clnica: una mirada a la discusin diagnstica


Medical Reasoning Stated in Patients Individual Records: a Reflection on the Diagnostic Discussion

(1) (2)
Dr. Luis A. Corona Martnez, Dra. Mercedes Fonseca Hernndez.

1
Doctor en Ciencias Pedaggicas. Especialista de II Grado en Medicina Interna. Profesor Titular. Hospital General
Universitario Dr Gustavo Alderegua Lima. Cienfuegos. 2Especialista de II Grado en Pediatra. MSc. en Educacin
Mdica. Profesora Auxiliar. Hospital Peditrico Universitario Paquito Gonzlez Cueto. Cienfuegos.

1
Ph.D. in Pedagogical Sciences. Terminal Professional Degree in Internal Medicine. Full Professor. General University
Hospital "Dr. Gustavo Alderegua Lima". Cienfuegos. 2 Terminal Professional Degree in Pediatrics. MSc. in Medical
Education. Associate Professor. Paquito Gonzlez Cueto" Pediatric University Hospital. Cienfuegos.

RESUMEN funcin gnoseolgica de este, en algunas situaciones es


totalmente factible y vlido transitar del diagnstico de
La discusin diagnstica es el espacio dentro de la
sntomas o signos capitales u orientadores al diagnstico
historia clnica donde se reflejan las consideraciones
de la enfermedad, de forma directa.
acerca de las posibles enfermedades de un paciente. El
presente artculo tiene como propsito realizar un
anlisis de aspectos polmicos enmarcados en tres reas Palabras clave: inteligencia; diagnstico clnico;
especficas de la discusin diagnstica: el modelo de registros mdicos
discusin, la utilizacin de informacin complementaria y ABSTRACT
algunas cuestiones relacionadas con el diagnstico Diagnostic discussion is the section of patients records
sindrmico. Las reflexiones realizadas por el autor that reflects the considerations on possible diseases.
permiten plantear, en cuanto al formato escrito de la This paper is aimed at conducting an analysis of
discusin, que el modelo tradicional de plantear unas controversial issues in the three specific areas of
enfermedades y descartar otras debe ser sustituido por
diagnostic discussion: the discussion model, the use of
un modelo basado en un enfoque probabilstico
complementary information and issues related to
(cualitativo) de valorar distintas afecciones como syndromic diagnosis. This authors reflections on the
responsables del estado patolgico del paciente. En written format of the discussion allow concluding that
cuanto a la utilizacin de informacin complementaria, el the traditional model (considering some diseases and
autor sostiene que no hay razn para realizar ruling some others out) should be replaced by a model
discusiones diagnsticas exclusivamente clnicas; hay
based on a probabilistic (qualitative) approach that
que integrar coherentemente en el razonamiento mdico
evaluates several conditions as responsible for the
toda la informacin complementaria existente en el patients pathological condition. Regarding the use of
momento del anlisis, siempre partiendo de la complementary information, the author supports the
informacin clnica. En relacin con el diagnstico idea that there is no point in performing diagnostic
sindrmico, se reconoce que a pesar de la incuestionable discussions considering only clinical aspects. It is

Recibido: 16 de junio de 2011 Aprobado: 22 de junio de 2011

Correspondencia:
Dr. Luis Alberto Corona Martnez.
Hospital General Universitario Dr. Gustavo Alderegua Lima.
Calle 51 A y Ave 5 de Septiembre.
Cienfuegos. CP: 55 100.
Direccin electrnica: corona@jagua.cfg.sld.cu

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necessary to integrate consistently all the information nosolgicas que constituyen el contenido de las
existing at the time of the analysis to the medical consideraciones diagnsticas que el mdico o estudiante
reasoning. Clinical information should always be the realiza, quedan distribuidas bajo los acpites diagnstico
starting point. In relation to the syndromic diagnosis, it nosolgico y diagnstico diferencial. En el primero se
is recognized that despite its unquestionable plantea el problema o los problemas que se piensa
gnoseological function, in some situations it is entirely presenta el paciente, con la correspondiente
feasible and valid to go directly from the diagnosis of fundamentacin; en el segundo, tambin
symptoms or major signs to the diagnosis of the disease. adecuadamente fundamentados, quedan plasmados
aquellos que tambin son causa del sndrome o sntoma
Key words: intelligence; clinical diagnosis; medical orientador identificado, pero que se consideran no
records presentes en el paciente.
El contacto durante aos con estudiantes internos y
INTRODUCCIN
residentes fundamentalmente ha puesto de manifiesto
Como ha sido expuesto y fundamentado en artculos una interpretacin no totalmente adecuada de este
previos, el proceso de atencin mdica puede ser modelo de discusin diagnstica. Para muchos el
modelado con fines acadmicos.(1) El resultado de este pensamiento queda plasmado en qu tiene el paciente
proceso de modelacin nos muestra tres grandes (diagnstico nosolgico) y qu no tiene (diagnstico
momentos en que, en el plano abstracto, puede ser diferencial). En este segundo acpite se descartan un
desmembrado dicho proceso: la obtencin de nmero variable de enfermedades, mostrando con ello
informacin, la interpretacin de informacin y la toma una visin dicotmica del diagnstico: o se tiene una
de decisiones; momentos que tienen su representacin enfermedad o no se tiene, as de sencillo. Este modelo, o
en determinadas partes o componentes de la llamada esta interpretacin de este modelo, da por sentado que
historia clnica. al momento de redactar la discusin diagnstica ya se
La historia clnica individual, tambin conocida como tiene total claridad del problema que aqueja al paciente.
expediente clnico, es un documento mdico legal donde Y en no pocas ocasiones hemos conocido de pacientes
son recogidos todos los aspectos relacionados con el en los cuales el diagnstico final fue precisamente una
proceso salud-enfermedad de un paciente especfico; y de las enfermedades inicialmente descartada.
son utilizadas en los servicios de salud en los tres niveles Quizs esta manera de plasmar el diagnstico pueda
de atencin mdica, con sus respectivas encontrar justificacin en algunas situaciones. Es el caso
particularidades. por ejemplo en ciruga, de un paciente con dolor
Aunque el pensamiento mdico suele aparecer reflejado abdominal al cual se le diagnostica por laparoscopia una
en diferentes espacios de la historia clnica (orden de apendicitis aguda; despus de este procedimiento
ingreso, evoluciones mdicas), existe un lugar complementario prcticamente otras causas quedan
especficamente diseado en funcin de la constancia descartadas. Igualmente, hay pacientes de edad
escrita de dicho pensamiento: la discusin diagnstica. peditrica que son admitidos con un diagnstico
Por tanto, la discusin diagnstica es el espacio fsico bastante bien definido, como puede ser el caso de un
dentro de la historia clnica donde se reflejan las lactante con bronquiolitis; en este caso, el diagnstico
consideraciones acerca de los posibles diagnsticos que diferencial se convierte en un ejercicio en el que se
se tendrn en cuenta como responsables del estado de enumeran otras afecciones que deben diferenciarse
enfermedad de un individuo. Estas consideraciones de la enfermedad diagnosticada. Tambin en obstetricia
sern determinantes en el plan de investigacin a seguir suelen ser ingresadas embarazadas con diagnstico
y en las decisiones teraputicas a tomar; tambin de evidente, como por ejemplo una paciente con rotura
ellas se derivar el pronstico inicial del paciente. prematura de membrana. En medicina interna pudieran
El presente artculo tiene como propsito realizar un ser citados tambin algunos otros ejemplos.
anlisis de aspectos polmicos relacionados con la Pero existen otras muchas situaciones en que el
discusin diagnstica, como reflejo esta del pensamiento diagnstico inicial no es tan evidente. Abundan los
mdico en funcin del diagnstico. Los aspectos a pacientes (quizs incluso constituyan la mayora) que
analizar estn enmarcados en tres reas especficas: el acuden al mdico presentando determinadas situaciones
modelo de discusin (la forma de exponer las ideas), la que pudieran ser consideradas como diagnsticos
utilizacin de informacin complementaria, y algunas intermedios; situaciones clnicas que constituyen una
cuestiones relacionadas con el diagnstico sindrmico. va para el diagnstico de entidades nosolgicas con
DESARROLLO personalidad ms definida. Enfermos con anemia,
fiebre aguda o crnica, diarreas, ictericia, ascitis,
El modelo de discusin diagnsica: planteo y derrame pleural, cefalea, hemoptisis, sangramiento
descarto o enfoque probabilstico? digestivo, convulsiones, dolor abdominal, artritis,
Tradicionalmente, hemos aprendido y enseado un hematuria, y vrtigo, son slo algunos ejemplos.
modelo de discusin diagnstica en el cual las entidades En casi todas las especialidades pudieran elaborarse

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listados de estas situaciones. Estos enfermos exigen de En segundo lugar, este enfoque de probabilidades le
un enfoque de pensamiento menos rgido, en el cual las permite al mdico concentrarse en la contrastacin de
diversas causas que pueden originar las manifestaciones aquellas afecciones que parecen ms probables, con la
del paciente sean consideradas en calidad de hiptesis, consiguiente optimizacin del proceso diagnstico y el
con un enfoque ms probabilstico, y en plena importante ahorro de recursos, y en ocasiones tambin
coherencia con el diagnstico por comparacin. de tiempo. La indicacin de las llamadas bateras de
Entendemos las probabilidades en este caso no desde estudios, que no es otra cosa que tratar de cazar el
una ptica cuantitativa, sino ms bien cualitativa diagnstico lazando perdigones al aire para ver qu cae,
(altamente probable, poco probable). no tiene espacio en este enfoque.
Mediante este enfoque probabilstico, el mdico evala Y en tercer lugar, y muy relacionado con lo anterior, el
la probabilidad (siempre cualitativamente) de que cada enfoque probabilstico da la posibilidad de que el orden
una de las afecciones que est considerando en su de las afecciones segn la categora de probabilidades
anlisis est presente en el paciente, al comparar los asignada, se pueda modificar en dependencia de la
cuadros clnicos correspondientes a estas con el contexto aparicin de nueva informacin clnica, cambios
clnico del paciente. En el proceso interno de asignar una evolutivos o resultados de exmenes complementarios.
categora de probabilidades a una afeccin especfica Esto significa que hiptesis no consideradas inicialmente
juega un papel fundamental la representacin mental entre las ms probables pasen en momentos posteriores
que cada mdico ha construido de esa afeccin; a ser las prioridades a someter a contrastacin o
representacin mental que est determinada en gran tratamiento, y viceversa. Incluso, enfermedades no
medida por las experiencias previas que se han tenido. consideradas inicialmente en el anlisis podrn ser
Por ello, este proceso interno puede conducir a entonces incluidas en el listado de posibles afecciones.
interpretaciones diferentes de un mismo paciente por Este proceso de reorganizacin mental de las
mdicos de elevada competencia diagnstica. probabilidades de las distintas hiptesis debe ser
El registro escrito de este trabajo mental ser entonces plasmado en la historia clnica mediante la rediscusin
un listado fundamentado de aquellas hiptesis diagnstica; nueva discusin que debe ser realizada
analizadas, pero ubicadas en un orden segn las tantas veces como el caso lo requiera, pero que en
probabilidades asignadas. Este orden generalmente realidad muy poco uso se hace de ella.
transita desde las afecciones ms probables al principio Cuntas enfermedades deben ser listadas mentalmente
del listado hasta las menos probables, al final del mismo. como hiptesis a considerar? Con frecuencia los internos
En algunas ocasiones se procede al revs: se exponen se acercan a sus profesores para realizar esta pregunta,
inicialmente las afecciones que no parecen probables o y algunos de antemano prefijan la cifra en tres, cuatro o
que son poco probables, para dejar para el final aquellas cinco diagnsticos diferenciales. Realmente no existe
que, generalmente por un procedimiento de exclusin, una norma establecida, pues este no es un asunto
deben ser consideradas con ms peso en el plan de numrico. Es inconcebible que el pensamiento pueda ser
estudio o teraputico a seguir con el paciente. Es un limitado de esta manera. Debern ser consideradas
derecho y libertad de ejercicio de cada mdico exponer tantas enfermedades como sea razonable para cada
su pensamiento en un orden o en el otro, pero siempre y caso en particular, siempre teniendo en cuenta la
cuando la forma no afecte el contenido. epidemiologa local y la incidencia y prevalencia de las
El enfoque probabilstico del pensamiento clnico (y su afecciones, ajustadas a la edad y el sexo. De cualquier
reflejo escrito en la discusin diagnstica) tiene varias manera debemos recordar ese principio del diagnstico
razones para ser utilizado. tan vlido como tan antiguo: no diagnostique rarezas, al
En primer lugar es ms realista, en el sentido de que en menos de inicio. La nocin de frecuencia de las
no pocas ocasiones no se puede distinguir con claridad enfermedades debe estar presente siempre.
entre diferentes afecciones. Volviendo al caso de la En resumen, si bien es imposible (ni es sensato)
apendicitis, y ms si se trata de una mujer, antes de considerar todas las afecciones que causan un sndrome
realizar la laparoscopia el mdico debe considerar o sntoma orientador, al menos en el anlisis inicial
diversas hiptesis que producen dolor abdominal agudo. deben estar presentes las afecciones ms frecuentes y
Igualmente, la distincin entre una angina aguda y un las de ms trascendencia para la vida del paciente.
infarto agudo del miocardio antes de contar con el Con relacin a este ltimo aspecto (el de la
electrocardiograma tambin suele ser compleja; como trascendencia) hay otra cuestin importante a tener en
puede serlo la distincin entre gastritis, lcera pptica y cuenta, y que consiste en que no es imprescindible que
cncer gstrico antes de la gastroduodenoscopia. Y es para algunos tipos de afecciones, fundamentalmente las
que, aunque las entidades tienen contextos clnicos de naturaleza maligna, exista un contexto florido en el
propios, entre ellas existen reas de solapamiento, paciente para colocarlas dentro de las hiptesis que
zonas de coincidencias, que dificultan en el orden clnico deben tener prioridad en el proceso de contrastacin. Es
la diferenciacin de unas con otras, lo cual le aporta la tpica situacin de la prctica en la que se asiste a un
complejidad e incertidumbre al diagnstico. hombre de 50 aos, fumador desde muy joven, que est

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presentando episodios de hemoptisis ligera como nico La utilizacin de informacin complementaria en


sntoma. Basta esta triloga de datos para que la la discusin diagnstica
hiptesis de cncer de pulmn se coloque en el centro Uno de los aspectos ms controvertidos cuando se
de atencin, aun aparentando no ser muy probable por discute sobre la discusin diagnstica radica en si es
la escasez de manifestaciones. correcto o no utilizar resultados de exmenes
El enfoque probabilstico no es categrico, es flexible. complementarios en este acpite de la historia clnica. Al
Siempre expresa una duda razonable. Siempre deja una parecer, la mayora de los profesores aprendieron y
puerta abierta a formas infrecuentes o atpicas; una exigen a sus estudiantes un modelo de discusin basado
puerta abierta a lo aparentemente improbable. Es una solamente en la informacin clnica y por tanto,
forma de pensar en la cual el enunciado se descarta excluyente de la informacin proveniente de las pruebas
prcticamente no tiene lugar; para bien de los enfermos. complementarias. Se trata entonces de una discusin
En la asistencia a enfermos se da otra situacin en la diagnstica exclusivamente clnica.
que tambin es aplicable el enfoque probabilstico en el El autor de este trabajo considera que esta posicin
diagnstico, pero con una variante. tiene su origen en el mtodo de trabajo: el mtodo
Adems de afecciones agudas, las personas pueden clnico. La lgica de este mtodo transita por la
padecer de enfermedades crnicas que en determinados obtencin de informacin mediante el interrogatorio y el
momentos suelen presentar episodios de examen fsico, a partir de lo cual se generan las
descompensacin. Es el caso de los diabticos, hiptesis diagnsticas que seguidamente sern
asmticos, hipertensos, cirrticos, epilpticos, pacientes sometidas a contrastacin fundamentalmente a travs
con enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), de los exmenes complementarios. Todo estudiante en
insuficiencia cardiaca o insuficiencia renal, entre otros. su proceso de formacin debe entrenarse consciente e
En estos pacientes, cuando la solicitud de asistencia intensamente en este mtodo con estricto apego a su
mdica obedece a una exacerbacin de su enfermedad, lgica, lo cual le proporcionar enormes capacidades
y cuando esta agudizacin se presenta clnicamente con para realizar diagnsticos en cualquier circunstancias.
claridad, prcticamente el mdico realiza lo que se Pero en la realidad de nuestra prctica asistencial no
conoce como un diagnstico directo. En la opinin del siempre se dan las condiciones para la aplicacin literal
autor, en estos casos, si se est razonablemente seguro de esa lgica; incluso en el escenario del nivel primario
de que se trata de la enfermedad crnica de base y no de atencin. Muchas veces asistimos a pacientes que ya
de una nueva afeccin, el sentido de la discusin en el primer encuentro acuden con exmenes
diagnstica no debe ir dirigido solamente a establecer complementarios realizados, y es muy improbable que
comparacin entre la enfermedad crnica del paciente y esa informacin sea desestimada en el anlisis del caso.
otras enfermedades con las cuales se pudiera confundir. Aunque se interrogue, se examine y simultneamente se
Considera el autor, que entonces es ms adecuado vaya conformando el diagnstico clnico, rpidamente se
dirigir el diagnstico nosolgico hacia la discusin de incorpora al anlisis cualquier otra informacin adicional
aquellas situaciones, condiciones, afecciones o factores existente. Hay que aadir que en el caso especfico de
que pudieran estar relacionados o ser responsables de la los ingresos hospitalarios, la mayora de los pacientes al
descompensacin de la enfermedad crnica de base. momento de la realizacin de la discusin diagnstica ya
En la gran mayora de los pacientes con enfermedades cuentan con exmenes complementarios realizados en el
crnicas pueden ser considerados un nmero variable de Departamento de Urgencias.
los llamados factores de descompensacin; algunos Y es que el diagnstico clnico, para una gran variedad
especficos de cada afeccin (el neumotrax en los de afecciones, posee un nivel de incertidumbre
pacientes con EPOC, el infarto del miocardio en los demasiado elevado como para tomar decisiones
pacientes con insuficiencia cardiaca, la infeccin en los teraputicas de moderada o gran complejidad. Ello
diabticos, la neumona en los asmticos, el obedece a una gran diversidad de razones que, en
sangramiento digestivo en los aquejados de cirrosis); algunas situaciones e individuos, limitan la utilidad de la
otros comunes a todas ellas (abandono o irregularidades clnica y le trasladan con ello protagonismo a la
en el tratamiento farmacolgico, transgresiones informacin complementaria. Sobre este fenmeno se
dietticas). profundiza en otro artculo en proceso de elaboracin.
En los pacientes con afecciones crnicas, centrar la A ello se suma que quizs la mayora de los exmenes
atencin en la discusin diagnstica en los posibles complementarios no son confirmatorios de enfermedad
factores de descompensacin, como expresin de un alguna, sino que slo brindan informacin adicional que
nivel mayor de precisin diagnstica, es de suma debe ser coherentemente integrada al contexto clnico
importancia para revertir la situacin clnica del enfermo para ser correctamente interpretada y contribuir
e intentar restablecer el nivel basal de la enfermedad de realmente al diagnstico del problema que aqueja al
base. paciente. (2) Desde este punto de vista estos exmenes

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complementarios tienen la funcin de contribuir a la pensamiento que siguen a la fase analtica inicial del
reduccin de la incertidumbre diagnstica, dentro de sus diagnstico en la cual el mdico desintegra la
posibilidades. enfermedad del paciente en sus manifestaciones clnicas.
A partir de estas consideraciones, cmo excluir los Conceptualmente, por sndrome se entiende el conjunto
valores de creatinina y del filtrado glomerular calculado a de sntomas y signos que adquiere individualidad propia,
partir de esta, en un paciente en que se discute la y que puede obedecer a mltiples causas o
posibilidad de una insuficiencia renal crnica? Parece enfermedades. (3) El profesor Moreno aade que estos
sensato no tener en cuenta las caractersticas sntomas y signos estn causal, fisiopatolgica o
ultrasonogrficas de los riones en la distincin de la topogrficamente relacionados. (4)
agudeza o cronicidad en un paciente con disfuncin La identificacin del sndrome es un paso intermedio
renal? Tiene sentido dejar el electrocardiograma fuera entre el diagnstico de los sntomas y signos y el
del anlisis de un paciente con dolor precordial agudo de diagnstico de la enfermedad.
tipo isqumico segn la clnica? Y cmo discutir con El valor de la correcta identificacin del sndrome para el
propiedad variantes de hiperlipidemias sin el estudio de diagnstico de la enfermedad es incuestionable. As ha
los lpidos en sangre? Quin puede negar la utilidad del sido planteado y fundamentado por el profesor Moreno.
estudio de la sangre perifrica, como fuente de (4)
El sndrome delimita aquellas afecciones en cuya
informacin orientadora, para ubicar al paciente con bsqueda deber concentrarse el mdico. El sndrome
anemia y escasos datos clnicos en alguno de los nos muestra cules son las enfermedades que en calidad
mecanismos de produccin de dicho estado y, a partir de de hiptesis, y a partir de sus elementos para el
ello, arribar a la etiologa? Obviaremos esa informacin diagnstico, debern ser comparadas con el contexto del
de la discusin diagnstica slo por el hecho de concebir paciente; contexto conformado por el conjunto de
la misma como una discusin exclusivamente clnica? El anormalidades presentes en el sujeto enfermo. Por esta
listado de ejemplos en las diferentes especialidades razn, el diagnstico del sndrome cumple una evidente
pudiera hacer interminable este artculo. e importante funcin gnoseolgica.
Recordemos tambin que el diagnstico no se reduce Pero el punto de discusin no radica en el lugar o papel
al conocimiento de la enfermedad o problema de salud del diagnstico sindrmico en el proceso ms general
que padece un individuo. El diagnstico abarca la del diagnstico de la enfermedad del paciente. Como ya
etiologa, el posible mecanismo de produccin, la se ha expresado, ese papel y lugar estn bien
topografa, el estado funcional. En este sentido, la establecidos y son indiscutibles. El debate, a mi juicio,
informacin proveniente de pruebas complementarias es debe estar centrado en las siguientes dos interrogantes
indispensable, en muchas afecciones, para lograr un que estn estrechamente relacionadas: Es posible
diagnstico preciso, todo lo cual debera quedar diagnosticar un sndrome en todo paciente, como
reflejado en la discusin diagnstica. eslabn intermedio entre sntomas-signos y
Los exmenes complementarios no son ajenos al mtodo enfermedad? Es una condicin necesaria transitar por el
clnico. Como hemos expuesto en artculos previos, (2) las diagnstico sindrmico para realizar el diagnstico de la
pruebas complementarias constituyen una extensin de enfermedad?
nuestros sentidos hacia el interior del organismo La primera interrogante parece menos difcil de
humano, por lo que, al igual que las herramientas responder. A mi mente acuden en estos momentos
clnicas (el interrogatorio y el examen fsico), de la diversas situaciones a lo largo de los aos en las que se
misma manera que pueden aportar informacin acercaron internos a preguntar qu sndrome plantear
confusora tambin pueden aportar informacin en la discusin de un paciente que ingresa por presentar
sumamente importante. Tambin pudiera decirse en el hemoptisis como sntoma nico; o en pacientes que slo
sentido contrario. De cualquier manera, aunque hay una aquejan disfagia, o dolor epigstrico, o hematuria; o en
lgica que debe ser respetada y que siempre debe partir ancianos constipados. Tambin ante pacientes que slo
de la clnica, la clave del diagnstico est en la adecuada refieren prdida de peso, pues mantienen su apetito y su
integracin de toda la informacin existente, obtenida a vitalidad. En cuntas ocasiones asistimos a pacientes
partir de todos los medios y fuentes disponibles. que plantean molestias difusas, errticas, imposible de
El diagnstico sindrmico en la discusin interconectar entre s. Pudieran ser citados ms
diagnstica ejemplos slo desde el campo de la medicina interna.
Asumido de generacin en generacin, el modelo de Y es que, sencillamente, no existen denominaciones
discusin diagnstica difundido entre los mdicos incluye sindrmicas para todos los estados patolgicos que
invariablemente la realizacin del diagnstico o resumen puede padecer un ser humano. Aqu comienza a
sindrmico; acpite de la discusin diagnstica donde se manifestarse la relacin entre la primera pregunta y la
plasman los sndromes que integran los sntomas y segunda, mucha ms compleja de responder despus de
signos del paciente. asumir a plenitud la funcin gnoseolgica del diagnstico
El sndrome, como categora o concepto de la ciencia sindrmico. Porque si aceptamos que no es posible
clnica, es el resultado de las operaciones de sntesis del diagnosticar un sndrome en todo paciente, como

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eslabn intermedio entre sntomas-signos y enfermedad, ni un sndrome anmico. Algunos profesores exigen de
entonces por deduccin deberamos tambin aceptar cualquier manera que, en estas situaciones, estos
que transitar por el diagnstico sindrmico no es una sndromes aparezcan declarados en el resumen
condicin necesaria para realizar el diagnstico de la sindrmico, porque como fenmenos patolgicos estn
enfermedad, pues no todo paciente enfermo tiene ocurriendo en el paciente. En mi opinin, ello no tiene
necesariamente un sndrome identificable. sentido, pues la identificacin del sndrome (o ms
Adicionalmente, si analizamos algunos de los sndromes exactamente, el planteamiento del sndrome), adems
que son objeto de estudio en la Propedutica clnica nos de no estar fundamentado en sntomas o signos
percataremos rpidamente que esos sndromes, en presentes en el paciente, no ha cumplido con la funcin
esencia, no son ms que una denominacin diferente del gnoseolgica del diagnstico sindrmico al llegarse al
sntoma o del signo que capitaliza el contenido de ese diagnstico del estado patolgico por otro camino o va.
sndrome; es como si ese sntoma o signo fuese elevado Realmente, la aceptacin de que el diagnstico
automticamente a la categora de sndrome. Este es el sindrmico no es una condicin necesaria para realizar el
caso del sndrome convulsivo, del comatoso, del diagnstico de la enfermedad no demerita en lo ms
hemipljico, del parapljico, del febril, del ictrico, del mnimo la funcin gnoseolgica asignada a dicho
diarreico, del adnico, del asctico y del inflamatorio diagnstico. Slo que esta funcin gnoseolgica se
articular, por citar algunos ejemplos. materializar a cabalidad slo en aquellos pacientes en
En los citados ejemplos, la funcin gnoseolgica del los cuales se identifica una constelacin de sntomas y
diagnstico sindrmico transita invariablemente por un signos (sndrome) bien definido, sobre todo aquellos
meticuloso aprovechamiento de la semiografa o sndromes llamados por Moreno sndromes sombrilla,
caracterologa del sntoma esencial del sndrome, o sea, dada su cualidad de englobar en s otros sndromes.(4)
de las caractersticas semiogrficas del sntoma o signo Ejemplos clsicos de estos sndromes son el de
al cual el sndrome hace referencia; haciendo nfasis en insuficiencia heptica (puede englobar en un paciente
los sntomas acompaantes e integrando a la concreto al sndrome de degradacin de la conciencia o
caracterizacin del sntoma otros datos clnicos (edad, comatoso, al sndrome ictrico, al sndrome purprico-
sexo, elementos epidemiolgicos, factores de riesgo, hemorrgico, al sndrome hipoglucmico), y el de
etc). hipertensin portal (puede englobar al sndrome asctico,
Por ello, en la prctica, no creo que existan diferencias al sndrome esplnico, al sndrome de sangramiento
sustanciales entre utilizar mentalmente el lenguaje de digestivo alto por vrices esofgicas o bajo por
sndrome o el de sntoma (o signo), para estos ejemplos hemorroides).
puntuales. Las causas de sndrome ictrico son las CONSIDERACIONES FINALES
mismas que de ctero, de la misma manera que las La identificacin de espacios o reas en nuestra
causas de sndrome comatoso son las mismas que de actuacin profesional donde, mediante la reflexin, el
coma. Desde este punto de vista, se puede aceptar que anlisis, el cuestionamiento y el debate se logren
es totalmente factible pasar del diagnstico del sntoma establecer puntos de mejora, constituye una premisa de
o signo capital al diagnstico de la entidad nosolgica; incuestionable valor para el perfeccionamiento de
del sntoma a su etiologa, sin necesidad de realizar el nuestro trabajo, no slo asistencial sino tambin
diagnstico sindrmico, pues este se convierte en una docente. En esta oportunidad se ha profundizado en el
pura formalidad. rea de nuestro mtodo de trabajo, el mtodo clnico,
Debemos mencionar la situacin que se da en aquellos relacionada con el pensamiento o razonamiento mdico;
pacientes en los cuales los exmenes complementarios no de una forma directa ni total, sino indirecta y
se convierten en la fuente principal de informacin. parcialmente a travs de la discusin diagnstica en la
Puede que un derrame pleural se identifique inicialmente historia o expediente clnico.
en una radiografa de trax, o una ascitis en un He aqu el primer planteamiento que debemos reiterar:
ultrasonido. Puede que una isquemia miocrdica sea la discusin diagnstica es un ejercicio de razonamiento
diagnosticada no por la clnica, sino por el mdico; ya sea en su redaccin en la historia clnica, ya
electrocardiograma; de la misma manera que una sea como forma especfica de actividad docente. Y el
anemia moderada de instalacin muy lenta puede que razonamiento o pensamiento, aunque se sustenta en
sea reconocida slo a partir del hemograma. ciertas reglas y procedimientos, tambin es rico en
Si regresamos al concepto de sndrome (conjunto de variantes y atributos derivados de la singularidad de
sntomas y signos), el planteamiento sindrmico en cada ser humano. Por esta razn no admite camisas de
estos casos no tiene cabida, porque los fenmenos estn fuerza, y el formato de la discusin diagnstica debe
ocurriendo sin manifestarse clnicamente. Los pacientes ser coherente con ello.
de estas situaciones tienen un derrame pleural, una En este artculo han sido expuestas ideas que van
ascitis, una isquemia miocrdica o una anemia; pero no reidas, en mayor o menor medida, con concepciones
tienen un sndrome pleural de interposicin lquida, un convencionales acerca de un componente del documento
sndrome asctico, un sndrome de insuficiencia coronaria clnico, la discusin diagnstica; concepciones
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trasmitidas de generacin en generacin, quizs sin diagnsticas exclusivamente clnicas. Hay que integrar
suficiente reflexin o visin dialctica del fenmeno. coherentemente en el razonamiento mdico toda la
La primera de estas ideas est relacionada con el informacin complementaria existente en el momento
formato escrito de la discusin diagnstica. En opinin del anlisis; siempre partiendo de la clnica, de ser ello
del autor el modelo tradicional de plantear unas posible.
enfermedades y descartar otras debe ser sustituido por Segundo, no siempre es posible ni necesario plantear
un modelo basado en un enfoque probabilstico sndromes en la discusin diagnstica. A pesar de la
(cualitativo) de valorar distintas afecciones como incuestionable funcin gnoseolgica del diagnstico
responsables del estado patolgico del paciente; en sindrmico, en algunas situaciones es totalmente factible
calidad estas afecciones de hiptesis. Este aspecto y vlido transitar del diagnstico de sntomas o signos
pudiera aparentar que constituye una cuestin capitales u orientadores al diagnstico de la enfermedad,
meramente de forma o de estilo, pero es mucho ms de forma directa.
que eso. Recordemos que cuando enseamos al Considero que los elementos aqu sugeridos y
estudiante a redactar una discusin diagnstica, le fundamentados contribuyen a la elaboracin de
estamos enseando un modelo de pensamiento o discusiones diagnsticas ms flexibles y realistas;
razonamiento mdico. Ah est su trascendencia. expresin a su vez de un pensamiento o razonamiento
La posicin del autor con relacin a los otros dos mdico tambin ms flexible y realista. Quedan pues
aspectos abordados es tambin clara. estas ideas abiertas a la crtica.
Primero, no hay razn para realizar discusiones

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Corona Martnez LA, Fonseca Hernndez M. Un modelo simplificado del proceso de atencin mdica. Implicaciones
asistenciales, docentes e investigativas. Medisur[revista en Internet]. 2010[citada:12 de abril de 2011]; 8(2):
[aprox. 9 p.] Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?pid=S1727-897X2010000200007&script=sci_arttext
2. Corona Martnez LA. Los exmenes complementarios en la prctica mdica asistencial. Algunas consideraciones
tiles para el mdico en formacin. Medisur [revista en Internet]. 2005[citada:12 de abril de 2011]; 3(1):[aprox. 4
p.]. Disponible en: http://www.medisur.sld.cu/index.php/medisur/article/view/90
3. Llanio Navarro R, Fernndez Mirabal JE, Prez Carballs F, Fernndez Sacasas JA, Pena Pereiro A, Rodrguez Rivera
L, et al. Propedutica Clnica y Fisiopatologa. Ciudad de La Habana: Pueblo y Educacin;1982.
4. Moreno Rodrguez MA. El arte y la ciencia del diagnstico mdico. Principios seculares y problemas actuales.
Ciudad de La Habana: Editorial Cientfico-Tcnica; 2001.

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