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Manual de la

musicoterapia
neurolgica

Traduccin del captulo 11 y 12 del libro original


Handbook of Neurologic Music Therapy

UNIVERSIDAD DE MURCIA

Mster universitario en Investigacin Musical 2015/2016


Investigacin Mdico-Fisiolgica aplicada a la Msica
Carmen Garca Martnez
CAPTULO 11. TERAPIA DE ENTONACIN MELDICA (TEM)

Definicin
La Terapia de Entonacin Meldica es una terapia tcnica que usa elementos
meldicos y rtmicos de entonacin (canto) en frases y palabras para ayudar en la
recuperacin del habla a pacientes con afasia1.
Las pequeas estructuras oracionales (serie de palabras, sintagmas y oraciones) son
cantadas o entonadas por los pacientes, acercando progresivamente la prosodia musical
hacia los patrones de la inflexin del habla normal. El elemento fundamental de la TEM
es el uso de elementos musicales rtmicos para involucrar las regiones del hemisferio
derecho que no est daada. La TEM fue desarrollada por un grupo de investigadores
del campo de la neurologa en la dcada de los setenta (Albert et al., 1973; Spark et al.,
1974; Sparks and Holland, 1976) y ha seguido desarrollndose y adaptndose desde
entonces (Helm-Estabrooks y Albert, 2004).

Poblacin de estudio
La mayora de la investigacin en la TEM se ha llevado a cabo con la afasia expresiva o
la afasia de Broca. Por eso la TEM y sus beneficios estn diagnsticamente
recomendados para aquellos pacientes con afasia de Broca no fluida.
Adems, hay unos estudios concretos que muestran que la TEM beneficiar a otros
grupos de pacientes y trastornos del habla, como los pacientes con apraxia (Helfrich-
Miller, 1994; Trastorno de Espectro Autista (Wan et al., 2011) o Sndrome de Down
(Carrol, 1996).
Los siguientes criterios han sido utilizados para identificar a los pacientes
candidatos apropiados para la TEM:
1. Buena comprensin auditiva
2. Facilidad de autocorreccin
3. Produccin verbal significativamente limitada
4. Capacidad de concentracin razonablemente funcional
5. Estabilidad emocional

1
Trastorno del lenguaje que se caracteriza por la incapacidad o la dificultad de comunicarse mediante el
habla, la escritura o la mmica y se debe a lesiones cerebrales
Los pacientes con Afasia sensorial (Afasia de Wernicke), afasia transcortical,
afasia conductiva u otras lesiones cerebrales que comprometen la habilidad de leer y
comprender el lenguaje no son buenos candidatos para la TEM. La investigacin sobre
la inclusin de la afasia global en la TEM es muy limitada y debe ser considerada como
no concluyente (Helm-Estabrooks and Albert, 2004).

Investigacin
Existe un amplio nmero de estudios, comenzando a mediados de 1970, que
muestran la eficacia de la TEM en la afasia expresiva no fluida. Sin embargo, es
necesaria la precaucin, ya que la mayora de estas investigaciones fueron dirigidas a
muestras de reducido tamao, debido a que no es fcil encontrar ejemplos homogneos
de las zonas lesionadas o la consistencia de los sntomas en la investigacin de la afasia.
Muchos estudios han mostrado evidencias de la neuroplasticidad inducida por
la TEM, redirigiendo las conexiones del habla desde el hemisferio izquierdo daado
hacia las regiones lingsticas del hemisferio derecho. La aplicacin de la TEM a largo
plazo muestra tambin el proceso inverso, reactivando el circuito del habla en el
hemisferio izquierdo. Los protocolos modificados de la TEM tambin han sido
propuestos e investigados mostrando avances positivos. Una investigacin reciente por
Stahl et al. Propone que el elemento del ritmo quiz sea tan importante como la
meloda, o ms importante de lo que se haba pensado originalmente.

Mecanismos teraputicos
A travs del estudio de imgenes del cerebro se ha mostrado la redireccin de
las conexiones del habla desde el hemisferio izquierdo daado hacia las zonas
lingsticas homologas del hemisferio derecho. Existen pruebas que la TEM a largo
plazo puede reactivar reas que controlan el habla en el hemisferio izquierdo.
El cambio hemisfrico fue propuesto en su origen como un supuesto mecanismo por los
autores de la TEM a principios de 1970. El mecanismo de redireccin de las rutas de
acceso al habla se piensa que es causado por el uso de la meloda y el canto como un
ncleo de elementos musicales que se acoplan predominantemente en el hemisferio
derecho. Sin embargo, otros estudios recientes sugieren que el elemento del ritmo el
uso del ritmo de metrnomo, la marcacin rtmica con la mano y el habla rtmica
durante la TEM - puede ser tan o ms importante para acceder a los recursos del
lenguaje del hemisferio derecho.
Los siguientes elementos de TEM pueden ser considerados como los
principales mecanismos que intervienen en la produccin del habla en las redes del
hemisferio derecho:

En la entonacin meldica-rtmica, la produccin vocal es ms lenta que cuando


se habla. El canto se caracteriza por slabas prolongadas, fragmentadas y
modeladas, contribuyendo a la reduccin de la velocidad en la elaboracin
vocal. El hemisferio derecho es ms adecuado para el procesamiento de las
seales lentas de modulacin. Por lo tanto la traduccin del lenguaje hablado en
prosodia musical activa preferentemente las conexiones del habla del hemisferio
derecho (Patel, 2008).

El procesamiento de la msica involucra las redes del hemisferio derecho, por lo


que ayuda a rodear las conexiones del lenguaje daadas del hemisferio
izquierdo. (Seger et al., 2013)

La estimulacin rtmica y la sincronizacin involucran las redes del hemisferio


derecho en las regiones auditiva, pre-frontal y parietal (Stephan et al., 2002).

La marcacin rtmica con la mano izquierda activa las conexiones del habla del
hemisferio derecho, como el lenguaje hablado y los gestos de los brazos que son
controlados por las mismas redes de control motora (Gentilucci y Dalla Volta,
2008).

Protocolos clnicos
El protocolo original de la TEM se divide en cuatro niveles progresivos. En el nivel I, el
terapeuta tararea la meloda de la palabra, sintagma o frase mientras que coge la mano
izquierda del paciente y golpea ligeramente el ritmo y los acentos de la meloda
seleccionada. El ritmo y la meloda deben seguir las inflexiones del tono y de los
acentos asociados al habla normal. A principio del nivel 2 el paciente se une a los
tarareos del terapeuta. En los siguientes pasos el terapeuta va entonando frases e invita
al paciente a que participe. Cuando el paciente interviene el terapeuta va disminuyendo
y apagando su voz dejando que el cliente la complete. Despus de esto, el terapeuta
entona los patrones de estimulacin, y da la entrada al paciente para que repita. El
golpeteo de la mano contina durante toda la etapa 2. La etapa 3 contina como el final
de la segunda etapa, pero requiere que el paciente espere durante unos pocos segundos
antes de repetir. En el ltimo paso el terapeuta entona una pregunta acerca de la
informacin contenida en las frases, sin marcar con la mano para que el paciente
responda apropiadamente. En la etapa 4, las expresiones se presentan en una transicin
gradual desde la entonacin a "sprechgesang" (habla cantada), al habla normal. El
golpeteo de la mano se desvanece progresivamente y la pregunta final acerca de la
informacin no se entona. (Por ejemplo: Quiero una taza de caf "- respuesta de la
pregunta del terapeuta: Qu quieres beber?")

Las aplicaciones de la TEM se modifican a menudo para satisfacer las necesidades


especficas de los pacientes. Una de las modificaciones fue propuesta para los nios, en
la que la etapa 1 es la misma que en el adulto, la 2 sigue a la etapa 3 en el modelo de
adulto, y la etapa final 3 sigue etapa 4 del modelo adulto. Sin embargo, el ingls por
seas sustituye el golpeteo de la mano (Roper, 2003).
Una versin abreviada de la TEM en seis pasos ha sido desarrollada recientemente,
conservando la misma estructura jerrquica de la TEM original, pero si se
comprimindola en un proceso ms corto para la eficacia clnica (Thaut, 1999). Los
pasos son los siguientes:
1. El terapeuta presenta un patrn entonado mediante el tarareo, mientras que coge
la mano del paciente. El paciente escucha.
2. El terapeuta canta el esquema entonado varias veces, mientras que marca el
ritmo con la mano del paciente. El paciente escucha.
3. El terapeuta canta e invita al paciente a participar. El terapeuta y el paciente
cantan juntos varias veces. El terapeuta contina ayudando a la mano del
paciente, pero va dejando de ayudar progresivamente a medida que el paciente
muestra un golpeteo independiente.
4. El terapeuta deja de cantar con el paciente. El golpeteo con la mano sigue.
5. El terapeuta canta primero y luego se detiene e indica con seales al paciente
para que responda entonando independientemente. La marcacin contina. El
terapeuta aumenta el "perodo de espera" para que el paciente responde despus
de cada repeticion para ejercitar la capacidad de retencin de las palabras.
6. El terapeuta realiza una o varias preguntas acerca de la informacin dada en el
ejercicio. El paciente quiz conteste con la entonacin normal del habla. El
terapeuta no ayuda con el golpeteo de la mano. El paciente puede que use o no,
el golpeteo de forma espontanea.

El componente sprechgesang no est incluido explcitamente en este modelo


de seis etapas, debido a la observacin clnica frecuente que las entonaciones del
paciente ya se estrechan en el tono y el rango de intervalo, asemejndose a menudo las
inflexiones del sprechgesang. Una segunda observacin ha sido que en la fase final de
la respuesta verbal del paciente, tiende a seguir inflexiones parecidas al habla de de
forma ms espontnea debido al modo del discurso de las preguntas del terapeuta. Por
lo tanto, este modelo no incluye explcitamente prcticas separadas en la etapa final para
pasar del canto al sprechgesang y de ste al habla normal. Una investigacin reciente
sugiere que mantener las inflexiones de los acentos y el ritmo marcado puede ayudar a
que el paciente contine accediendo a las capacidades del habla (Stahl et al., 2011).

Normalmente el terapeuta se sienta delante del paciente y sostiene ligeramente


la mano izquierda de sta con la palma hacia abajo. La otra mano debe ser usada con
seas simples para escuchar y responder. El iniciador de la TEM ha resaltado que
algunos de los principios deben ser observados cuidadosamente.
Primero, el material lingstico que es usado debe seguir una cuidada progresin en la
longitud y la dificultad, con la retirada gradual de la participacin del terapeuta. Por otra
parte, la correccin de errores debe estar limitada solamente a nueva prueba o revisar
prueba. Si sta sigue siendo incorrecta, se debe abandonar. La insistencia en la
repeticin de las correcciones de los errores a veces solo conduce a que se repita el error
y acabe reforzndose. Continuando, el terapeuta debe prestar atencin
En tercer lugar, el terapeuta debe prestar especial atencin a la sincronizacin y uso de
los periodos de tiempo transcurridos entre la presentacin del estmulo y la respuesta del
paciente. Los periodos de latencia deben aumentar progresivamente para evitar
respuestas reflejas habituales.
En cuarto lugar, con el fin de evitar que los efectos de la prctica disminuyan en el da a
da, el terapeuta debe proporcionar una variedad apropiada de materiales diferentes para
que las mismas situaciones no se repitan en cada sesin. En quinto lugar, la produccin
verbal del terapeuta debe ceirse lo ms posible al material lingstico de la terapia. El
exceso de alabanzas o comentarios conducen a situaciones de estrs e incomodidad a los
pacientes con afasia. Una sonrisa o gesto con la cabeza para una respuesta correcta es
suficiente y ms eficaz. En sexto lugar, la TEM requiere que las sesiones teraputicas
sean con mucha frecuencia, preferiblemente todos los das -o dos veces al da en las
primeras etapas de recuperacin- durante varias semanas. Si existen restricciones o
limitaciones al acceso a la terapia, es fundamental para los cuidadores de la terapia, que
compaeros u otros miembros de la familia funcionen como asistentes en un continuo
cuidado y atencin de los pacientes hospitalizados a pacientes externos a la
configuracin de origen. Por ltimo, la repeticin es el eje de la TEM, un dispositivo de
entrenamiento eficiente. Sin embargo, el uso de la repeticin debe ser calificada por el
Principio 2 "(correccin de errores) y el Principio 5 (variedad de materiales).

Autores: Michael H. Thaut, Corene P. Thaut, and Kathleen McIntosh


CAPTULO 12. LA ESTIMULACIN MUSICAL DEL HABLA

Definicin
La Estimulacin Musical del Habla (EMH) es una tcnica de terapia musical
neurolgica para la afasia no fluida, que utiliza material musical tanto canciones, ritmos
o frases musicales para simular gestos del habla prosdica y desencadenar un habla
automtica. En muchos pacientes con afasia, el habla reflexiva no proposicional no se
ve afectada, y el aprendizaje de frases musicales o canciones se puede utilizar para
estimular la produccin del habla espontnea. La EMH es una tcnica adecuada para
aquellos pacientes que no cumplen los criterios para aplicarles la terapia de entonacin
meldica, debido a la disminucin de la cognicin o la demencia primaria relacionada
con la afasia progresiva. La EMH tambin puede ser una tcnica de seguimiento
apropiado para los pacientes que estn empezando a mostrar progresos y un aumento
del lenguaje funcional despus de la TEM y estn preparados para aumentar la
produccin espontnea del habla.

Resumen de la investigacin
Numerosos estudios apoyan el uso del canto y la entonacin para
desencadenar el habla no proposicional en gente que presenta afasia no fluida (Basso et
al.; 1979; Cadalbert et al., 1994; Lucia, 1987; Yamadori et al. 1977), Straube et al.
(2008) encontraron que el canto ayudado la produccin de frases de palabras en
pacientes con una severa afasia expresiva, debido a la asociacin de la meloda y textos
en la memoria a largo plazo. En un estudio de un caso dirigido por Yamaguchi, los et
al.; resultados sugirieron que cantar poda ser un tratamiento efectivo para la
rehabilitacin de la afasia no fluida severa, incluso cuando el paciente presenta
discapacidades cognitivas significativas.
No hay discusin entre los investigadores de que hay fuertes similitudes, pero
tambin hay diferencias claras entre la activacin neuronal a travs de patrones con y
sin discurso musical (Brown et al. 2006; Patel, 2003, 2005; Stewart, 2001). Brown et al.
(2006) compar directamente los patrones de activacin del cerebro durante la
improvisacin de frases meldicas y lingsticas. Las dos tareas revelaron la activacin
en reas cerebrales con funciones cercanamente idnticas, con algunas diferencias
observadas en la limitacin de funciones, con la tarea del lenguaje favoreciendo el
hemisferio izquierdo. Brown y sus compaeros describieron sistemas paralelos para la
msica y el lenguaje en la generacin de estructuras complejas de sonido (fonologa ),
pero diferenciado claramente el sistema neuronal de contenido informativo (semntica) .
Adems, Patel (2005) compar el rendimiento de las tareas sintcticas primitivas en le
lenguaje con las tareas armnicas primitivas de la msica. A pesar de que los
participantes desempearon pobremente ambas tareas primitivas, se concluy que la
investigacin adicional que comparaba la relacin entre el desempeo de tareas
primitivas musicales o no musicales y la gravedad y la variacin de los dficits entre
pacientes con afasia es necesaria.

Mecanismos teraputicos
Los resultados de un estudio realizado por Ozdemir et al. (2006) advirti de
una red bihemisfrica para la produccin vocal durante el dialogo cantado y entonado,
con una limitacin adicional de los repliegues de la corteza temporal superior derecha,
la cubierta inferior central, y los repliegues frontal inferior durante el canto. Esto puede
ser la explicacin para la observacin clnica de pacientes con afasia no fluida causada
por lesiones en el hemisferio izquierdo, y que son capaces de cantar una texto de una
cancin incluso siendo incapaces de articular las mismas palabras de forma hablada.

Protocolos clnicos
La EMH puede ser implementada a diferentes niveles de complejidad
dependiendo de la meta y el nivel de funcionalidad del paciente. Estos pueden incluir
completar con palabras frases de canciones familiares, frases comunes acompaadas
con msica, o la prctica de frases que pueden ser completadas con diferentes
respuestas.
La aplicacin ms simple de la EHM se da a travs del uso de canciones familiares, en
las cuales el terapeuta canta una frase, dejando algunas palabras para que el paciente
complete la cancin. Por ejemplo Mi Bonnie flote en el (ocano). Esto puede
progresar a la combinacin del terapeuta de frases de canciones, con el canto de la
primera frase musical del terapeuta y el paciente cantando la segunda frase musical,
entonces progresa dando al paciente la primera frase y el terapeuta cantando la segunda.
El ltimo paso puede ser que el paciente cante la cancin entera con o sin
acompaamiento musical, y sin la ayuda del terapeuta. Las metas en este ejemplo de la
EMH pueden ser (1) mantener tanto la produccin verbal todo lo que se pueda en
pacientes con demencia o (2) fomentar cualquier produccin espontanea durante las
etapas tempranas de la rehabilitacin de afasia expresiva despus de un derrame o lesin
cerebral.
Una segunda aplicacin de la EHM es la prctica de frases comunes ya aprendidas con
una terminacin obvia, para ayudar al paciente a empezar con una frase, con la
intencin de que ellos la completen independientemente. Las melodas usadas deben
imitar la prosodia natural y la inflexin de la frase (ejemplo: una pregunta puede ser
presentada a travs de un arpegio ascendente o escala) Como ejemplos de frase tenemos
Cmo estas (hoy), Mi nombre es (John) o Muchas gracias (mirar figura 1.1). La
meta en la EMH presente a travs de frases familiares es trabajar para que el paciente
complete automticamente las frases familiares con seales musicales.

Otra aplicacin diferente de la EHM es presentar frases que tienen muchos


diferentes finales posibles. La frase es presentada a travs de una meloda con el fin de
que el paciente comience y ellos tengan la oportunidad de responder de diferentes
formas. Un ejemplo tpico puede ser: Me gustara (salir). Este nivel de la terapia
permite que los pacientes escojan entre diferentes respuestas, y que se involucren en la
iniciacin del discurso hablado.

Una variacin del ejercicio anterior podra ser realizarle una pregunta al
paciente, la cual tenga dos respuestas musicales diferentes. Por ejemplo I want___
(Yo quiero) o I dont want____ (No quiero___). Cada una de las respuestas deben
comenzar con msica diferente para que sea ms fcil para el paciente iniciar y
distinguir entre las dos respuestas. La pregunta del terapeuta puede ser: Do you want
something to eat? (Quieres algo de comer?), para que el paciente pueda responder I
want something to eat (Quiero algo de comer) o I dont want something to eat (no
quiero nada de comer)

En resumen la EHM es una tcnica designada especficamente para pacientes con afasia
expresiva no fluida con el fin de estimular el habla espontanea no proposicional, o como
estrategia compensatoria para ayudar a los pacientes de afasia con alta funcionalidad a
iniciar el habla intencional proposicional. La EHM puede ser aplicada a varios niveles
de complejidad, dependiendo de las necesidades y metas del paciente.

Autor: Corene P. Thaut