1 Are floor, wall and ceiling clean?

Apakah lantai, dinding, dan plafon/langit-langit bersih?

2 Are drainage system and its retainer clean? Untuk di kamar
Apakah sistem saluran air dan kebersihannya cukup?
mandi bagus, di
luar buruk
3 Are food and drinking utensils (dishes, spoon, fork, and
glasses) clean and in good order?
Apakah peralatan makanan dan minuman (piring, sendok,
garpu, dan gelas) bersih dan dalam kondisi baik?
4 Are kitchen utensils (stove, deep fryer, oven, pan, drying
pan, rice cooker) clean?
Apakah peralatan dapur (kompor, wajan, oven, panci,
tempat merebus, tempat memasak nasi) bersih?
5 Are unused or spare kitchen utensils clean and stored in a
good order?
Apakah bagian dapur yang tidak terpakai bersih dan
dalam kondisi baik?
7 Is dry store clean and in a good order?
Apakah tempat penyimpanan yang kering dalam kondisi

bersih dan baik?
8 Is refrigerator clean? (Its compartment, ceiling, door,
rack)?
Apakah lemari es bersih (kompartemen, langit-langit,
pintu, rak)?

No Items Yes No Remarks

9 Is freezer clean (its floor, wall, ceiling and rack)?
Apakah tempat pendingin bersih (lantai, dinding, langit-

langit, dan rak)?
10 Is rag towel clean?
Apakah tempat untuk handuk bersih?
11 Is cleaning tool or cleaning towel sufficient?
Apakah perlengkapan untuk membersihkan atau handuk
Tidak tersedia
masih
untuk membersihkan cukup tersedia? menggunakan lap
ang terus terusan
di pakai
12 Are cooking equipment & food stuff cleaned in different
basins?
Apakah perlengkapan memasak & bahan makanan
dibersihkan di tempat yang berbeda?
13 Is soap available in every hand-washing facility? Tidak tersedia,
Apakah sabun tersedia di setiap wastafel?
hanay tersedia di
KM lt.2
14 Are food stuff & chemical stuff stored in different places?
Apakah bahan makanan dan bahan kimia diletakkan di
tempat yang berbeda?
15 Is a waste bin with trash bag available? Tidak di sediakan
Apakah tempat sampah dengan tas kantong sampah

tersedia?