I.

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny I Jenis kelamin : P

Tempat /tanggal lahir : 21 juni 1969 Suku bangsa : jawa
Usia : 43 tahun Agama : Islam
Pendidikan : SD Alamat : Wates, Kudus
Pekerjaan : Wiraswasta No RM : 308876
Tanggal MRS : 11 april 2012

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis tanggal 11 april 2012 pukul 11.00 WIB

Keluhan Utama : Benjolan di payudara kanan

Riwayat Penyakit Sekarang : Pasien mengeluh muncul benjolan di payudara kanan sejak 3
bulan yang lalu yang diketahui pertama kali saat sedang mandi, kadang nyeri jika sedang haid,
tidak panas, tidak bengkak, tidak keluar air susu. Pasien tidak sedang haid saat pertama
merasakan munculnya benjolan. Pasien tidak merasakan penurunan berat badan.
Pasien memiliki riwayat haid pertama usia 12 tahun, haid teratur, pasien menikah pada
usia 14 tahun, tidak pernah keguguran sebelumnya, memiliki 2 anak yang sudah berusia 24
tahun dan 12 tahun, pasien menyusui anak pertama sampai usia 3 tahun, anak kedua menyusui
sampai usia 4 tahun, tidak pernah memakai KB

Riwayat penyakit dahulu : pasien pernah operasi tumor jinak payudara kanan 8 tahun yang
lalu, riwayat darah tinggi (-), riwayat asma (-), riwayat alergi (-)

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang memiliki keluhan serupa

III PEMERIKSAAN FISIK

Tanggal pemeriksaan : 11-04-2012 Pukul 12.00
Keadaan umum : baik
Kesadaran : Compos mentis
Tanda-tanda vital:
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Denyut nadi : 72 x/menit
Laju nafas : 20 x/menit
Suhu : 36,1 C

STATUS GENERALIS
Kepala : Normosefali
Mata :pupil bulat, isokor 3mm/3mm, reflek cahaya +/+, sclera
ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-

Hidung : Normosepta, tidak ada darah, tidak ada pus, tidak ada sekret
Telinga : Normotia, tidak ada darah, tidak ada pus
Tenggorokan : T1 T1 tenang, tidak hiperemis
Leher : KGB dan tiroid tidak teraba, tidak nyeri tekan
Paru
Inspeksi : kiri dan kanan paru simetris

Palpasi : tidak teraba benjolan, sela iga normal, tidak ada retraksi, stem
fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : sonor

Auskultasi : suara napas vesikuler, ronki -/-, wheezing -/-

 Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak kuat angkat, tidak ada lesi kulit atau bekas operasi

Palpasi : Ictus cordis teraba, tidak kuat angkat,

Perkusi : redup

Auskultasi : Bunyi Jantung I II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, bekas operasi di perut kanan baw

Palpasi : supel, nyeri tekan (-), tidak teraba massa

Perkusi : Timpani

Auskultasi : bising usus + normal

Anggota gerak : Akral hangat ++/++

Edema --/--

STATUS LOKALIS
Regio mamae dextra dan sinistra
Inspeksi mamae dextra dan sinistra: Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar,
penebalan kulit mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak tampak adanya massa,
cekungan mamae tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla
mammae menunjuk, pengeluaran discharge secara spontan tidak ada.
Palpasi mamae sinistra: Tidak teraba massa, papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak
ada, pembesaran KGB aksila (-)

Palpasi mamae dextra : Teraba sebuah massa pada kuadran superolateral, bentuk bulat lonjong,
ukuran 3x3 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas jelas, nyeri tekan
(-), papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak ada, pembesaran KGB aksila (-)
IV. DIAGNOSIS KLINIS

Tumor mammae dextra suspek fibroadenoma mammae

V. ANJURAN PEMERIKSAAN

Biopsi jarum halus (histopatologi)

USG
CT, BT

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Lab diambil tanggal 11-04-2012
Hasil Nilai Normal
Hb 11,9 g/dL 10,8-12,8 g/dL
Leukosit 9,08 ribu 5,5 15,5
Eosinofil 0% 1-5
Basofil 0,2 % 0-1
Neutrofil segmen 76,4 % 50-70
Limfosit 18,4 % 25-50
Monosit 5% 1-6
MCV 74,8 mikro m3 73-101
MCH 27 pg 23-31
MCHC 36,1 1 g/dL 26-34
Hematokrit 33 %
Trombosit 177 ribu 217-497
Eritrosit 4,41 juta 4,4-5,9
RDW 12,7 % 14,5-15,5
PDW 14,8 % 10-18
MPV 11,3 mikro m3 6,8-10
LED 10/20 0-10
Golongan AB / +
darah/Rh

VII. RESUME
Pasien wanita, 43 tahun seorang wiraswasta, mengeluh ada benjolan dipayudara kanan
sejak 3 bulan yang lalu, kadang nyeri, teraba membesar, tidak panas, tidak bengkak, tidak
keluar air susu. Pasien tidak sedang haid saat pertama merasakan munculnya benjolan. Pasien
tidak merasakan penurunan berat badan. Pasien memiliki riwayat haid pertama usia 12 tahun,
haid teratur, pasien menikah pada usia 14 tahun, tidak pernah keguguran sebelumnya, memiliki
2 anak yang sudah berusia 24 tahun dan 12 tahun, pasien menyusui anak pertama sampai usia 3
tahun, anak kedua menyusui sampai usia 4 tahun, tidak pernah memakai KB, pasien pernah
operasi tumor jinak payudara kanan 8 tahun yang lalu, tidak ada anggota keluarga yang memiliki
keluhan serupa.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum lemas, kesadaran Compos mentis,
tanda-tanda vital: denyut nadi : 72 x/menit, suhu : 36,1 C, laju nafas : 20 x/menit, tekanan
darah : 100/70 mmHg, status generalis dalam batas normal, status lokalis Inspeksi regio mamae
dextra dan sinistra : Warna kulit mammae sama seperti warna kulit sekitar, penebalan kulit
mamae tidak ada, kedua payudara tampak simetris, tak tampak adanya massa, cekungan mamae
tidak ada, retraksi atau cekungan papilla mammae tidak ada, arah papilla mammae menunjuk,
pengeluaran discharge secara spontan tidak ada. Palpasi mamae sinistra: Tidak teraba massa,
papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak ada, pembesaran KGB aksila (-). Palpasi
mamae dextra : Teraba sebuah massa pada kuadran superolateral, bentuk bulat lonjong, ukuran
3x3 cm, permukaannya licin, konsistensi lunak kenyal, mobile, berbatas jelas, nyeri tekan (-),
papilla mamae elastis, pengeluaran discharge tidak ada, pembesaran KGB aksila (-)
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan neutrofil segmen 76,4 %

VIII. PENATALAKSANAAN
Lumpektomi-biopsi

IX. PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : dubia ad bonam