BAB 1

TINJAUAN PUSTAKA
1.1 Konsep Dasar Penyakit
1.1.1 Anatomi Fisiologi
Otak merupakan pusat kendali fungsi tubuh yang rumit dengan sekitar 100
millar sel saraf , walaupun berat total otak hanya sekitar 2,5 % dari berat tubuh, 70
% oksigen dan nutrisi yang diperlukan tubuh ternyata digunakan oleh otak.
Berbeda dengan otak dan jaringan lainya.
Otak tidak mampu menyimpan nutrisi agar bisa berfungsi, otak
tergantung dari pasokan aliran darah, yang secara kontinyu membawa oksigen dan
nutrisi. Pada dasarnya otak terdiri dari tiga bagian besar dengan fungsi tertentu yaitu:
1. Otak besar
Otak besar yaitu bagian utama otak yang berkaitan dengan fungsi intelektual yang
lebih tinggi, yaitu fungsi bicara, integritas sensori (rasa) dan kontrol gerakan halus.
Pada otak besar ditemukan beberapa lobus yaitu, lobus frontalis, lobus parientalis,
lobus temporalis, dan lobus oksipitalis.
2. Otak kecil
Terletak dibawah otak besar berfungsi untuk koordinasi gerakan dan
keseimbangan.
3. Batang otak
Berhubungan dengan tulang belakang, mengendalikan berbagai fungsi tubuh
termasuk koordinasi gerakan mata, menjaga keseimbangan, serta mengatur
pernafasan dan tekanan darah.
Batang otak terdiri dari, otak tengah, pons dan medula oblongata (Lanny
sustrani, syamsir alam, iwan hadi,2003 )
Saraf kepala dibagi dua belas yaitu:
1. Nervus olvaktorius
Saraf pembau yang keluar dari otak dibawa oleh dahi, membawa rangsangan
aroma (bau-bauan) dari rongga hidung ke otak.
2. Nervus optikus
Mensarafi bola mata, membawa rangsangan penglihatan ke otak.
3. Nervus okulomotoris
Bersifat motoris, mensarafi otot-otot orbital (otot pengerak bola mata),
menghantarkan serabut-serabut saraf para simpati untuk melayani otot siliaris dan
otot iris.
4. Nervus troklearis 1
Bersifat motoris, mensarafi otot- otot orbital. Saraf pemutar mata yang pusatnya
terletak dibelakang pusat saraf penggerak mata.
5. Nervus trigeminus
 2

Bersifat majemuk (sensoris motoris) saraf ini mempunyai tiga buah cabang,
fungsinya sebagai saraf kembar tiga, saraf ini merupakan saraf otak besar.sarafnya
yaitu:
1) Nervus oltamikus: sifatnya sensorik, mensarafi kulit kepala bagian depan
kelopak mata atas, selaput lendir kelopak mata dan bola mata.
2) Nervus maksilaris: sifatnya sensoris, mensarafi gigi atas, bibir atas,
palatum, batang hidung, ronga hidung dan sinus maksilaris.
3) Nervus mandibula: sifatnya majemuk ( sensori dan motoris ) mensarafi
otot-otot pengunyah. Serabut-serabut sensorisnya mensarafi gigi bawah, kulit
daerah temporal dan dagu.
6. Nervus abdusen
Sifatnya motoris, mensarafi otot-otot orbital. Fungsinyasebagai saraf penggoyang
sisi mata.
7. Nervus fasialis
Sifatnya majemuk (sensori dan motori) serabut-serabut motorisnya mensarafi
otot-otot lidah dan selaput lendir ronga mulut. Di dalam saraf ini terdapat serabut-
serabut saraf otonom (parasimpatis) untuk wajah dan kulit kepala fungsinya sebagai
mimik wajah untuk menghantarkan rasa pengecap.
8. Nervus auditoris
Sifatnya sensori, mensarafi alat pendengar, membawa rangsangan dari
pendengaran dan dari telinga ke otak. Fungsinya sebagai saraf pendengar.
9. Nervus glosofaringeus
Sifatnya majemuk (sensori dan motoris) mensarafi faring, tonsil dan lidah, saraf
ini dapat membawa rangsangan cita rasa ke otak.
 3

10. Nervus vagus

Sifatnya majemuk ( sensoris dan motoris) mengandung saraf-saraf motorik,
sensorik dan para simpatis faring, laring, paru-paru, esofagus, gaster intestinum
minor, kelenjar-kelenjar pencernaan dalam abdomen. fungsinya sebagai saraf
perasa.
11. Nervus asesorius
Saraf ini mensarafi muskulus sternokleidomastoid dan muskulus trapezium,
fungsinya sebagai saraf tambahan.
12. Nervus hipoglosus
Saraf ini mensarafi otot-otot lidah, fungsinya sebagai saraf lidah. Saraf ini
terdapat di dalam sumsum penyambung.

1.1.2 Definisi
Stroke adalah suatu keadaan yang timbul karena terjadi gangguan peredaran
darah di otak yang menyebabkan terjadinya kematian jaringan-jaringan otak
sehingga mengakibatkan seseorang menderita kelumpuhan atau kematian.
(Batticaca, 2008)
Stroke atau cedera cerebrovaskuler adalah kehilangan fungsi otak yang
diakibatkan oleh berhentinya suplai darah kebagian otak sering ini adalah
kulminasi penyakit serebrovaskuler selama beberapa tahun. (Smeltzer, 2002).
CVA (Cerebro Vascular Accident) merupakan kelainan fungsi otak yang
timbul mendadak yang disebabkan karena terjadinya gangguan peredaran darah
otak yang dan bisa terjadi pada siapa saja dan kapan saja dengan gejala-gejala
berlangsung selama 24 jam atau lebih yang menyebabakan cacat berupa
kelumpuhan anggota gerak, gangguan bicara, proses berpikir, daya ingat dan
bentuk-bentuk kecacatan lain hingga menyebabkan kematian (Muttaqin,
2008:234).
CVA Infark adalah sindrom klinik yang awal timbulnya mendadak, progresif
cepat, berupa defisit neurologi fokal atau global yang berlangsung 24 jam terjadi
karena trombositosis dan emboli yang menyebabkan penyumbatan yang bisa
terjadi di sepanjang jalur pembuluh darah arteri yang menuju ke otak. Darah ke
otak disuplai oleh dua arteria karotis interna dan dua arteri vertebralis. Arteri-
arteri ini merupakan cabang dari lengkung aorta jantung (arcus aorta) (Suzanne,
2002: 2131).

1.1.3 Etiologi
 4

Ada beberapa penyebab CVA infark (Muttaqin, 2008: 235)

1. Trombosis serebri
Terjadi pada pembuluh darah yang mengalami oklusi sehingga
menyebabkan iskemi jaringan otak yang dapat menimbulkan edema dan
kongesti disekitarnya. Trombosis biasanya terjadi pada orang tua yang
sedang tidur atau bangun tidur. Terjadi karena penurunan aktivitas simpatis
dan penurunan tekanan darah. Trombosis serebri ini disebabkan karena
adanya:
1) Aterosklerostis: mengerasnya/berkurangnya kelenturan dan elastisitas
dinding pembuluh darah
2) Hiperkoagulasi: darah yang bertambah kental yang akan menyebabkan
viskositas hematokrit meningkat sehingga dapat melambatkan aliran
darah cerebral
3) Arteritis: radang pada arteri
2. Emboli
Dapat terjadi karena adanya penyumbatan pada pembuluhan darah otak
oleh bekuan darah, lemak, dan udara. Biasanya emboli berasal dari
thrombus di jantung yang terlepas dan menyumbat sistem arteri serebri.
Keadaan-keadaan yang dapat menimbulkan emboli:
1) Penyakit jantung reumatik
2) Infark miokardium
3) Fibrilasi dan keadaan aritmia : dapat membentuk gumpalan-gumpalan
kecil yang dapat menyebabkan emboli cerebri
4) Endokarditis : menyebabkan gangguan pada endokardium
3. Faktor resiko terjadinya stroke
Ada beberapa faktor resiko CVA infark (Muttaqin, 2008: 236):
1) Hipertensi.
2) Penyakit kardiovaskuler-embolisme serebri berasal dari jantung:
Penyakit arteri koronaria, gagal jantung kongestif, hipertrofi ventrikel
kiri, abnormalitas irama (khususnya fibrilasi atrium), penyakit jantung
kongestif.
3) Kolesterol tinggi
4) Obesitas
5) Peningkatan hematocrit
6) Diabetes Melitus
7) Merokok
1.1.4 Klasifikasi
( Arief Mansoer, dkk, 2000)
1. Berdasarkan Klinik
1) Stroke Hemoragik (SH)
Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu,
 5

biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun
bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
2) Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak terjadi
iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul edema
sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.
2. Berdasarkan Perjalanan Penyakit
1) Trancient Iskemik Attack (TIA) atau serangan iskemik sepintas
Merupakan gangguan neurologis fokal yang timbul mendadak dan hilang
dalam beberapa menit (durasi rata-rata 10 menit) sampai beberapa jam
(24 jam)
2) Stroke Involution atau Progresif
Adalah perjalanan penyakit stroke berlangsung perlahan meskipun akut.
Munculnya gejala makin bertambah buruk, proses progresif beberapa jam
sampai beberapa hari.
3) Stroke Complete
Gangguan neurologis yang timbul sudah menetap atau permanen,
maksimal sejak awal serangan dan sedikit memperlihatkan parbaikan dapat
didahului dengan TIA yang berulang.

1.1.5 Manifestasi Klinis

Menurut (Smeltzer, 2002) stroke menyebabkan berbagai defisit neurologis
bergantung pada lokasi lesi, ukuran area yang perfusinya tidak adekuat dan
jumlah aliran darah kolateral (sekunder atau aksesori).
1. Kehilangan motorik
Stroke adalah penyakit motor neuron dan mengakibatkan kehilangan
kontrol volunter terhadap gerak motorik. Karena neuron motor atas
melintas, gangguan kontrol volunter pada salah satu sisi tubuh dapat
menunjukkan kerusakan pada neuron motor atas pada sisi yang berlawanan
dari otak.
Disfungsi motor yang paling umum adalah:
1) Hemiplegia, yaitu paralisis pada salah satu sisi.
2) Hemiparesis, yaitu kelemahan pada salah satu sisi tubuh.
2. Kehilangan komunikasi
Fungsi otak yang dipengaruhi stroke adalah bahasa dan komunikasi.
1) Disartria (kesulitan berbicara), ditunjukan dengan bicara yang sulit
dimengerti yangdisebabkan oleh paralisis otot yang bertanggung jawab
untuk menghasilkan bicara.
2) Disfasia atau Afasia (kehilangan bicara), yang terutama ekspresif atau
reseptif.
 6

3. Gangguan fungsi koknitif dan efek psikologis

Bila kerusakan terjadi pada lobus frontal, mempelajari kapasitas, memori
atau fungsi kortikal yang lebih tinggi mungkin rusak. Disfungsi ini
ditunjukan dalam lapang perhatian terbatas, kesulitan dalam pemahaman,
lupa dan kurang motivasi.

1.1.6 Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke
infark disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak)
dan embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang
terjadi akibat obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi
serebrum dapat disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu
pembuluh otak atau pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan
dapat terlepas atau mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan
kemudian dibawa melalui sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan
di arteri karotis interna sering mengalami pembentukan plak aterosklerotik di
pembuluh darah sehingga terjadi penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis
mencapai suatu tingkat kritis tertentu, maka meningkatnya turbulensi disekitar
penyumbatan akan menyebabkan penurunan tajam kecepatan aliran darah ke otak
akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi nekrosis jaringan otak.
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit
kardiovaskuler, diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak
dalam darah yang tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien
dengan stroke yaitu kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis)
yang timbul mendadak, perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma),
afasia (bicara tidak lancar, kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan),
disartia (bicara pelo atau cadel), gangguan penglihatan diplopia, mual, muntah dan
nyeri kepala.
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah
serebral dan luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran
darah serebral sehingga ketersediaan oksigen ke otak menjadi berkurang dan akan
menimbulkan kematian jaringan otak.
 7
WOC

Faktor Pencetus :
Hipertensi, DM, Penyakit Jantung
Merokok, stres, gaya hidup
Obesitas, kolestrol yang meningkat

Trombosis Emboli Hemorogik/ Hipoksia Hipoksia

serebral serebral iskemik umum lokal

Stroke

Penurunan Suplai darah Infark jaringan serebral MK : Gangguan Perfusi Jaringan Serebral
dan O2 ke otak

Hemisfer Kiri Hemisfer kanan Infark batang otak

Disfagia Afisia Kelainan visual Hemipelgi Hemipelgi kiri Nervus 1 Nervus 2 Nervus 3 4 6 Nervus 7 Nervus 8 Nervus 5 9 10 11 Nervus 12
kanan kanan
Daya penciuman
Penurunan daya Penurunan Menutup kelopak
Pandangan danKemampuan
penglihatan lapang pandangmata, fungsi Reflek
MK: Kelemahan fisik keseimbangan menelan
pengecap menurun mengunyah
G.Komunikasi tubuh menurunmenurun menurun
Verbal
Perubahan bentuk
MK: Kurangnya MK: pupil Obstruksi jalan nafas
perawatan diri Gangguan
Gangguan menelan Bola mata tidak mengikuti
mobilitas fisik
perintah MK : Bersihan jalan nafas
tidak efektif

MK: Resiko gangguan nutrisi

kurang dari kebutuhan tubuh

MK: Gangguan persepsi sensori

8
 8

1.1.7 Komplikasi
Ada beberapa komplikasi CVA infark (Muttaqin, 2008: 253)
1. Dalam hal imobilisasi:
1) Infeksi pernafasan (Pneumoni),
2) Nyeri tekan pada dekubitus.
3) Konstipasi
2. Dalam hal paralisis:
1) Nyeri pada punggung,
2) Dislokasi sendi, deformitas
3. Dalam hal kerusakan otak:
1) Epilepsy
2) Sakit kepala
4. Hipoksia serebral
5. Herniasi otak
6. Kontraktur
1.1.8 Pemeriksaan Diagnostik
Periksaan penunjang pada pasien CVA infark:
1. Laboratorium :
1) Pada pemeriksaan paket stroke: Viskositas darah pada apsien CVA ada
peningkatan VD > 5,1 cp, Test Agresi Trombosit (TAT), Asam
Arachidonic (AA), Platelet Activating Factor (PAF), fibrinogen
(Muttaqin, 2008: 249-252)
2) Analisis laboratorium standar mencakup urinalisis, HDL pasien CVA
infark mengalami penurunan HDL dibawah nilai normal 60 mg/dl, Laju
endap darah (LED) pada pasien CVA bertujuan mengukur kecepatan sel
darah merah mengendap dalam tabung darah LED yang tinggi
menunjukkan adanya radang. Namun LED tidak menunjukkan apakah itu
radang jangka lama, misalnya artritis, panel metabolic dasar (Natrium
(135-145 nMol/L), kalium (3,6- 5,0 mMol/l), klorida,) (Prince, dkk ,
2005:1122)
2. Pemeriksaan sinar X toraks: dapat mendeteksi pembesaran jantung
(kardiomegali) dan infiltrate paru yang berkaitan dengan gagal jantung
kongestif (Prince,dkk,2005:1122)
3. Ultrasonografi (USG) karaois: evaluasi standard untuk mendeteksi
gangguan aliran darah karotis dan kemungkinan memmperbaiki kausa
stroke (Prince,dkk ,2005:1122).
4. Angiografi serebrum : membantu menentukan penyebab dari stroke secara
Spesifik seperti lesi ulseratrif, stenosis, displosia fibraomuskular, fistula
arteriovena, vaskulitis dan pembentukan thrombus di pembuluh besar
(Prince, dkk ,2005:1122).
 9

5. Pemindaian dengan Positron Emission Tomography (PET):

mengidentifikasi seberapa besar suatu daerah di otak menerima dan
memetabolisme glukosa serta luas cedera (Prince, dkk ,2005:1122)
6. Ekokardiogram transesofagus (TEE): mendeteksi sumber kardioembolus
potensial (Prince, dkk ,2005:1123).
7. CT scan : pemindaian ini memperlihatkan secara spesifik letak edema,
posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia dan
posisinya secara pasti. Hasil pemeriksaan biasanya didapatkan hiperdens
fokal, kadang pemadatan terlihat di ventrikel atau menyebar ke permukaan
otak (Muttaqin, 2008:140).
8. MRI : menggunakan gelombang magnetik untuk memeriksa posisi dan
besar / luasnya daerah infark (Muttaqin, 2008:140).

1.1.9 Penatalaksanaan
Ada bebrapa penatalaksanaan pada pasien dengan CVA infark (Muttaqin,
2008:14):
1. Untuk mengobati keadaan akut, berusaha menstabilkan TTV dengan :
1) Mempertahankan saluran nafas yang paten
2) Kontrol tekanan darah
3) Merawat kandung kemih, tidak memakai keteter
4) Posisi yang tepat, posisi diubah tiap 2 jam, latihan gerak pasif.

2. Terapi Konservatif
1) Vasodilator untuk meningkatkan aliran serebral
2) Anti agregasi trombolis: aspirin untuk menghambat reaksi pelepasan
agregasi thrombosis yang terjadi sesudah ulserasi alteroma.
3) Anti koagulan untuk mencegah terjadinya atau memberatnya
trombosisiatau embolisasi dari tempat lain ke sistem kardiovaskuler.
4) Bila terjadi peningkatan TIK, hal yang dilakukan:
a. Hiperventilasi dengan ventilator sehingga PaCO2 30-35 mmHg
b. Osmoterapi antara lain :
Infus manitol 20% 100 ml atau 0,25-0,5 g/kg BB/ kali dalam waktu
15-30 menit, 4-6 kali/hari.
Infus gliserol 10% 250 ml dalam waktu 1 jam, 4 kali/hari
c. Posisi kepala head up (15-30)
d. Menghindari mengejan pada BAB
e. Hindari batuk
f. Meminimalkan lingkungan yang panas

1.2 Manajemen Keperawatan

1.2.1 Pengkajian
 10

1.2.1.1 Pengkajian Asuhan Keperawatan (Doengoes, 2000)

1. Identitas
Biasanya dialami oleh usia tua, namun tidak menutup kemungkinan juga dapat
dia alami oleh usia muda, jenis kelamin, dan juga ras juga dapat mempengaruhi.
2. Keluhan utama
Kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara pelo, tidak dapat
berkomunikasi, dan penurunan kesadaran pasien.
3. Riwayat kesehatan sekarang
Stroke infark mendadak saat istirahat atau bangun pagi,
4. Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, riwayat stroke sebelumnya, diabetes mellitus,
penyakit jantung (terutama aritmia), penggunaan obat-obatan anti koagulan,
aspirin, vasodilator, obesitas. Adanya riwayat merokok, penggunaan alkohol dan
penyalahgunaan obat (kokain).
5. Riwayat penyakit keluarga
Adanya riwayat keluarga yang menderita hipertensi, diabetes mellitus, atau
adanya riwayat stroke pada generasi terdahulu.
6. Riwayat psikososial-spiritual
Biaya untuk pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan
keuangan keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga. Perubahan hubungan dan peran terjadi karena
pasien kesulitan untuk berkomunikasi akibat sulit berbicara. Rasa cemas dan takut
akan terjadinya kecacatan serta gangguan citra diri.
7. Kebutuhan
1) Nutrisi : adanya gejala nafsu makan menurun, mual muntah pada fase akut,
kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, tenggorokan, disfagia
ditandai dengan kesulitan menelan, obesitas
2) Eliminasi : menunjukkan adanya perubahan pola berkemih seperti
inkontinensia urine, anuria. Adanya distensi abdomen (distesi bladder
berlebih), bising usus negatif (ilius paralitik), pola defekasi biasanya terjadi
konstipasi akibat penurunan peristaltik usus
 11

3) Aktivitas : menunjukkan adanya kesukaran untuk beraktivitas karena

kelemahan, kehilangan sensori atau paralise/ hemiplegi, mudah lelah,
gangguan tonus otot, paralitik (hemiplegia)
4) Istirahat : klien mengalami kesukaran untuk istirahat karena kejang otot/nyeri
otot

1.2.1.2 Pemeriksaan Fisik

1. Sistem Respirasi (Breathing) : batuk, peningkatan produksi sputum, sesak
nafas, penggunaan otot bantu nafas, serta perubahan kecepatan dan kedalaman
pernafasan. Adanya ronchi akibat peningkatan produksi sekret dan penurunan
kemampuan untuk batuk akibat penurunan kesadaran klien. Pada klien yang
sadar baik sering kali tidak didapati kelainan pada pemeriksaan sistem
respirasi.
2. Sistem Cardiovaskuler (Blood) : dapat terjadi hipotensi atau hipertensi, denyut
jantung irreguler, adanya murmur
3. Sistem neurologi Otak (Brain)
1) Tingkat kesadaran: bisa sadar baik sampai terjadi koma. Penilaian GCS untuk
menilai tingkat kesadaran klien
2) Refleks Patologis
Refleks babinski positif menunjukan adanya perdarahan di otak/ perdarahan
intraserebri dan untuk membedakan jenis stroke yang ada apakah bleeding
atau infark
3) Pemeriksaan saraf kranial
a. Saraf I: biasanya pada klien dengan stroke tidak ada kelainan pada fungsi
penciuman
b. Saraf II: disfungsi persepsi visual karena gangguan jarak sensorik primer
diantara sudut mata dan korteks visual. Gangguan hubungan visula-spasial
sering terlihat pada klien dengan hemiplegia kiri. Klien mungkin tidak
dapat memakai pakaian tanpa bantuan karena ketidakmampuan untuk
mencocokkan pakaian ke bagian tubuh.
c. Saraf III, IV dan VI apabila akibat stroke mengakibatkan paralisis seisi
otot-otot okularis didapatkan penurunan kemampuan gerakan konjugat
unilateral disisi yang sakit
d. Saraf VII persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris, otot
wajah tertarik ke bagian sisi yang sehat
 12

e. Saraf XII lidah asimetris, terdapat deviasi pada satu sisi dan fasikulasi.
Indera pengecapan normal.
4) Sistem perkemihan (Bladder) : terjadi inkontinensia urine
5) Sistem reproduksi: hemiparese dapat menyebabkan gangguan pemenuhan
kebutuhan seksual
6) Sistem endokrin: adanya pembesaran kelejar kelenjar tiroid
7) Sistem Gastrointestinal (Bowel) : adanya keluhan sulit menelan, nafsu makan
menurun, mual dan muntah pada fase akut. Mungkin mengalami
inkontinensia alvi atau terjadi konstipasi akibat penurunan peristaltik usus.
Adanya gangguan pada saraf V yaitu pada beberapa keadaan stroke
menyebabkan paralisis saraf trigeminus, didapatkan penurunan kemampuan
koordinasi gerakan mengunyah, penyimpangan rahang bawah pada sisi
ipsilateral dan kelumpuhan seisi otot-otot pterigoideus dan pada saraf IX dan
X yaitu kemampuan menelan kurang baik, kesukaran membuka mulut.
8) Sistem muskuloskeletal dan integument (Bone): kehilangan kontrol volenter
gerakan motorik. Terdapat hemiplegia atau hemiparesis atau hemiparese
ekstremitas. Kaji adanya dekubitus akibat immobilisasi fisik.

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

1. Ketidakefektifan Perfusi jaringan serebral berhubungan dengan aliran darah
ke otak terhambat
2. Kerusakan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi ke
otak
3. Defisit perawatan diri: makan, mandi, berpakaian, toileting berhubungan
kerusakan neurovaskuler
4. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler

1.2.3 Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d aliran
darah ke otak terhambat.
Tujuan (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah keotak lancar dengan kriteria
hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
1) Tekanan systole dandiastole dalam
rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatikhipertensi
3) Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
1) Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
2) Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
3) Memproses informasi
13
Intervensi (NIC)
NIC :
MO
1. Berikan informasi kepada keluarga
2. Set alarm
3. Monitor tekanan perfusi serebral
4. Catat respon pasien terhadap stimuli
5. Monitor tekanan intrakranial pasien dan respon
neurology terhadap aktivitas
6. Monitor jumlah drainage cairan serebrospinal
7. Monitor intake dan output cairan
8. Restrain pasien jika perlu
9. Monitor suhu dan angka WBC
10. Kolaborasi pemberian antibiotik
11. Posisikan pasien pada posisi semifowler
12. Minimalkan stimuli dari lingkungan
Terapi oksigen
1. Bersihkan jalan nafas dari sekret
2. Pertahankan jalan nafas tetap efektif
3. Berikan oksigen sesuai intruksi
4. Monitor aliran oksigen, kanul oksigen dan sistem
humidifier
5. Beri penjelasan kepada klien tentang pentingnya
pemberian oksigen
6. Observasi tanda-tanda hipo-ventilasi
7. Monitor respon klien terhadap pemberian oksigen

4) Membuat keputusan dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
2 Kerusakan komunikasi verbal Setelah dilakukan tindakan keperawatan
b.d penurunan sirkulasi ke otak selama 3 x 24 jam, diharapkan klien
mampu untuk berkomunikasi lagi dengan
kriteria hasil:
1. Dapat menjawab pertanyaan yang
diajukan perawat
2. Dapat mengerti dan memahami pesan-
pesan melalui gambar
3. Dapat mengekspresikan perasaannya
secara verbal maupun nonverbal
3 Defisit perawatan diri; Setelah dilakukan tindakan keperawatan
mandi,berpakaian, makan, selama 3x 24 jam, diharapkan kebutuhan
toileting b.d kerusakan mandiri klien terpenuhi, dengan kriteria
neurovaskuler hasil:
NOC :
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
Kriteria Hasil :
14
8. Anjurkan klien untuk tetap memakai oksigen
selama aktifitas dan tidur
1. Libatkan keluarga untuk membantu memahami /
memahamkan informasi dari / ke klien
2. Dengarkan setiap ucapan klien dengan penuh
perhatian
3. Gunakan kata-kata sederhana dan pendek dalam
komunikasi dengan klien
4. Dorong klien untuk mengulang kata-kata
5. Berikan arahan / perintah yang sederhana setiap
interaksi dengan klien
6. Programkan speech-language teraphy
7. Lakukan speech-language teraphy setiap interaksi
dengan klien
NIC :
Self Care assistance : ADLs
1. Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri
yang mandiri.
2. Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu
untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
toileting dan makan.
3. Sediakan bantuan sampai klien mampu secara
utuh untuk melakukan self-care.

4 Kerusakan mobilitas fisik b.d
kerusakan neurovaskuler
1) Klien terbebas dari bau badan
2) Menyatakan kenyamanan terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
3) Dapat melakukan ADLS dengan
bantuan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
1. Joint Movement : Active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
4. Transfer performance
Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
15
4. Dorong klien untuk melakukan aktivitas sehari-
hari yang normal sesuai kemampuan yang
dimiliki.
5. Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan ketika klien tidak mampu melakukannya.
6. Ajarkan klien/ keluarga untuk mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya
jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
7. Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
8. Pertimbangkan usia klien jika mendorong
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelm/sesudah latihan dan
lihat respon pasien saat latihan
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
3. Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
4. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
5. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
6. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
7. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
 16

meningkatkan kekuatan dan bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.

kemampuan berpindah 8. Berikan alat Bantu jika klien memerlukan.
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu 9. Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
untuk mobilisasi (walker) berikan bantuan jika diperlukan
 17

1.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pengolahan dan perwujudan dari
rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan. Yang perlu
diperhatikan pada pelaksanaan tindakan keperawatan yaitu:
1) Tepat waktu.
2) Pelaksanaan tindakan keperawatan sesuai dengan program terapi.
3) Dalam pelaksanaan tindakan privasi pasien harus dijaga.

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana tentang
kesehatan pasien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan cara
berkesinambungan dengan melibatkan pasien dan tenaga kesehatan lainnya.
 18

BAB 2
TINJAUAN KASUS

Nama Mahasiswa : Ocvilien Chornelyn

NIM : 2012.C.04a.0322
Ruang Praktik : IRNA 2 RSUA SURABAYA
Tanggal & Jam Pengkajian : Senin, 24 Oktober 2016 , 16.00 WIB

2.1 PENGKAJIAN KEPERAWATAN

2.1.1 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny.S
Umur : 39 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan : SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Tambak Wedi Lama Masjid Timur 5/27
Tgl MRS : Selasa, 20 Oktober 2016
Diagnosa Medis : Cerebrovascular Accident (CVA)
Stroke infark trombotik+HT+ Dislipidemi

3.1.2 RIWAYAT KESEHATAN/KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan bahwa tubuh bagian kiri terasa susah untuk digerakkan,
wajah bagian kiri terasa kebas, tangan kiri lemah dan kesemutan, kaki kiri
lemah dan sulit digerakkan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum MRS pasien mengeluh badan bagian kiri terasa kebas dari wajah
sampai kaki kiri. Kemudian, pasien dibawa ke IGD RSUA Surabaya. Tiba di
IGD pada pukul 20.20 WIB. Di IGD, tindakan yang diberikan adalah
pemasangan IV cath no 20 tangan sinistra dengan cairan PZ 28 tpm, injeksi
ranitidine 1 amp, periksa lab darah,
20EKG, CT Scan, dan thorax foto. Lalu,
pasien MRS di ruang IRNA 2 no 215.

3. Riwayat Penyakit Sebelumnya

 19

Pasien mengatakan ada riwayat eklamsia pada tahun 2002 ketika

mengandung anak pertama perempuan, karena eklamsia maka pasien juga
dilakukan trepanasi bagian temporoparietal kiri (sinistra) dan mengalami
hipertensi sejak terkena eklamsia.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien mengatakan dari ayah juga mengalami hipertensi. Tidak ada riwayat
penyakit keturunan lain seperti Diabetes Mellitus.

5. Genogram Keluarga

Keterangan :

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Pasien

= Serumah

= Garis keturunan

2.1.3 PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum
Keadaan umum cukup baik. Kesadaran pasien composmentis, pasien
tampak berbaring semi fowler, terpasang infus PZ 100ml pada tangan
sinistra
 20

2. Status Mental
Tingkat kesadaran compos mentis, ekspresi wajah tenang, bentuk badan
cukup besar, cara berbaring atau bergerak cukup , cara berbicara baik,
suasana hati baik, penampilan cukup rapi. Fungsi kognitif pasien : pasien
dapat membedakan waktu dengan baik, pasien dapat mengenali orang
dengan baik, pasien dapat menyesuaikan tempat dengan baik. Proses
berpikir blocking, insight baik, mekanisme pertahanan diri adaptif.
3. Tanda-tanda Vital
a. Suhu : 36C
b. Nadi/HR : 84x/menit
c. Pernapasan/RR : 18x/menit
d. Tekanan Darah/BP : 164/96 mmHg
4. Pernapasan(Breathing)
Bentuk dada pasien simetris. Tidak ada kebiasaan merokok. Tidak ada
batuk,nyeri dada, maupun sesak nafas. Type pernapasan dada, irama
pernapasan pasien teratur, suara nafas pasien vesukuler , tidak ada suara
nafas tambahan dan tidak ada keluhan lainnya.
5. Cardiovasculer(Bleeding)
Pasien tidak mengalami nyeri dada, capillary refill <2 detik, tidak ada
oedema, suara jantung normal S1 S2 Lub dub. Tidak ada keluhan lainnya.
6. Persyarafan (Brain)
Nilai GCS : 4 ( dapat membuka mata dengan spontan )
5 (dapat berbicara dengan baik )
6 ( dapat mengikuti perintah )
Total GCS : 15 (Normal)
Kesadaran compos menthis, pupil pasien isokor, refleks cahaya kanan dan
kiri positif, pasien tidak terlihat gelisah, tidak ada keluhan lainnya.

Uji Syaraf kranial :

Nervus Kranial I : Pasien dapat membedakan bau dengan baik
Nervus Kranial II : Pasien dapat melihat dan membaca dengan baik, klien
tidak menggunakan kacamata
Nervus Kranial III : Pupil merespon reflek cahaya
 21

Nervus Kranial IV : Pasien dapat menggerakkan bola mata ke atas dan ke

bawah
Nervus Kranial V : Pasien dapat mengatup gigi dengan baik
Nervus Kranial VI : Pasien dapat mengerakkan bola mata menyamping
Nervus Kranial VII: Pasien mampu tersenyum dengan baik
Nervus Kranial VIII: Pasien mampu mendengar dengan jelas
Nervus Kranial IX : Pasien mampu menelan dengan baik
Nervus Kranial X : Pasien dapat berbicara dengan jelas
Nervus Kranial XI : Pasien dapat menggerakkan kepala ke bahu dengan baik
Nervus Kranial XII: Pasien mampu menggerakkan lidahnya
Terdapat masalah keperawatan : Gangguan perfusi jaringan serebral

7. Eliminasi Uri (Bladder)

Produksi urine 600ml selama 3x, warna urin kuning , bau khas amoniak,
tidak ada masalah/lancer, tidak terpasang kateter, tidak ada keluhan lainnya.

8. Eliminasi Alvi (Bowel)

Bibir pasien lembab, gigi baik, gusi baik, lidah cukup bersih, mukosa
lembab, tonsil baik tidak ada peradangan, BAB 1x, tidak terdapat nyeri
tekan pada bagian abdomen, dan tidak ada keluhan lainnya.

9. Tulang-Otot-Integumen (Bone)
Kemampuan pergerakan sendi pasien terbatas, ukuran otot pasien simetris.
Terjadi hemiparese pada tubuh bagian sisnistra pada uji kekuatan otot
ekstrimitas atas dan bawah (kiri 4, kanan 5 ). Tidak ada deformitas tulang,
peradangan, perlukaan maupun patah tulang. Tulang belakang pasien
normal. Masalah keperawatan yang didapatkan yaitu gangguan mobilitas
fisik.

10. Kulit-kulit Rambut

Pasien tidak memiliki riwayat alergi, suhu kulit hangat, warna kulit normal,
turgor pasien baik, tekstur halus, tidak ada lesi, bentuk kuku pasien simetris.

11. Sistem Penginderaan

Mata/ Penglihatan
 22

Fungsi penglihatan pasien baik, gerakan bola mata bergerak normal, sclera
normal/putih, konjunctiva merah muda, kornea bening. Pasien tidak
menggunakan alat bantu seperti kacamata, tidak ada nyeri dan tidak ada
keluhan lainnya.

Telinga/ Pendengaran
Fungsi pendengaran pasien baik, bentuk hidung simetris, tidak ada deviasi,
perforasi, perdarahan, maupun polip. Tidak ada keluhan lainnya.

2.1.4 POLA FUNGSI KESEHATAN

2.1.4.1 Persepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit
Keluarga dan pasien mengatakan kesehatan itu penting dan perlu ditangani
segera.

2.1.4.2 Nutrisida Metabolisme

TB : 155 Cm
BB sekarang : 60 Kg
BB sebelum sakit : 60 Kg
Pasien mengatakan tidak ada mual dan muntah. Pasien dapat menelan
makan dan minuman dengan baik. Tidak ada keluhan lainnya.

Tabel 2.1 Nutrisida Metabolisme

Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit

Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari

Porsi 1 porsi dihabiskan 1 porsi dihabiskan
 23

Nafsu makan Baik Baik

Jenis Makanan Nasi , sayur, lauk Nasi, sayur, lauk

Jenis Minuman Air putih Air putih

Jumlah minuman/cc/24 jam 1500 cc/24 jam 1500 cc/24 jam

Kebiasaan makan Teratur Teratur

Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada

2.1.4.3 Pola Istirahat dan Tidur

Pasien mengatakan sebelum MRS 7-8jam/hari.
Pasien mengatakan selama MRS 6-7 jam/hari.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.4 Kognitif
Pasien dan keluarga mengatakan cukup mengetahui tentang penyakit yang
dialami pasien.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.5 Konsep Diri (Gambaran diri, ideal diri, identitas diri, harga diri, dan peran)
Gambaran diri, pasien menyukai tubuhnya secara utuh, ideal diri, pasien
ingin cepat sembuh dari penyakit yang di deritanya, identitas diri : pasien
seorang perempuan, harga diri : pasien tidak rendah diri, peran pasien
adalah seorang ibu.
Tidak ada masalah keperawatan.
2.1.4.6 Aktivitas Sehari-hari
Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya sebelum MRS sambil bekerja.
Aktivitas selama MRS dibantu oleh keluarga dan tenaga kesehatan.

2.1.4.7 Koping-Toleransi Terhadap Stress

Pasien mengatakan dapat mengatasi stressnya dengan baik.
2.1.4.8 Nilai-nilai Pola Keyakinan
 24

Pasien mengatakan meyakini bahwa petugas kesehatan dan dokter dapat

membantu proses penyembuhannya. Pasien juga memiliki keperacayaan
pada Tuhan Yang Maha Esa akan membantu pasien menjadi pulih kembali.
2.1.5 Sosial-Spiritual
2.1.5.1 Kemampuan berkomunikasi
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dengan keluarga, teman, dan
petugas kesehatan.
3.1.5.2 Bahasa sehari-hari
Pasien sehari-harinya menggunakan bahasa jawa dan bahasa Indonesia.
2.1.5.3 Hubungan dengan keluarga :
Pasien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga, tidak ada
perselisihan.
2.1.5.4 Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Pasien mampunyai membina hubungan yang baik dengan teman, petugas
kesehatan, serta pada oranglain.
2.1.5.5 Orang berarti/terdekat :
Pasien mengatakan orang berarti atau terdekatnya adalah suami dan
anaknya.
2.1.5.6 Kebiasaan menggunakan waktu luang :
Sebelum MRS : bekerja
Selama MRS : beristirahat
2.1.5.7 Kegiatan beribadah :
Pasien selalu beribadah dengan teratur, hanya selama MRS pasien tidak
maksimal dalam melaksanakan ibadah karena keadaannya yang cukup
lemah

2.1.6 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang lainnya)

Tabel 2.2 Data Penunjang

20-10-2016
 25

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Kesimpulan

Rujukan
Hemoglobin 14.9 11.7-15.5 g/dL Normal
Leukosit 10.48 6.0-12.0 10^3/uL Normal
Eritrosit 5.26 4.0-5.2 /uL Naik
Hematokrit 42.3 35-47 % Normal
Trombosit 305 150-440 10^3/L Normal
MCV 80.4 80-100 Mikro m3 Normal
MCH 28.3 26-34 pg Normal
MCHO 35.2 32-36 g/dl Normal
RDW 14 11.5-14.5 % Normal
MPV 10.3 6.8-10 Mikro m3 Naik
Limfosit 12.5 25-40 % Turun
Monosit 3 2-8 % Mormal
Basofil 0.2 0-1 % Naik
Kimia Klinik
SGOT 24 0-35 U/L Normal
SGPT 16 0-35 U/L Normal
BUN 9.0 8-18 mg/dL Normal
Kreatinin 0.69 0.5-0.9 mg/dl Normal
Natrium 139 135-147 mmol/ L Normal
Kalium 4.1 3.5-5 mmol/ L Normal

22-10-2016
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Kesimpulan
Asam Urat 4.16 2.6 5.7 mg/dL Normal
LDL-Cholestrol 154 <100 mg/dL Tinggi
Trigliserida 116 <150 mg/dL Normal
2.1.7 Penatalaksanaan Medis

Tabel 2.3 Penatalaksanaan Medis

Injeksi Manfaat
 26

Ranitidine 1 amp 2x 1 Untuk menangani gejala dan penyakit

asam lambung berlebihan.
Brain Act 500 mg 2x Untuk menangani persyarafan di otak :
infark serebral
Oral Manfaat
ASA 100 mg 1-0-1 Pengencer darah
Valsartan 40 mg 1-0-1 Untuk mengobati hipertensi
Atorvastatin 20 mg 0-0-1 Untuk mengurangi kadar kolestrol
Alinamin F Untuk fungsi sistem saraf
Amlodipin 5 mg 0-0-1 Untuk mengatasi hipertensi
Valsartan 80 mg 1-0-0 Untuk mengobati hipertensi
 27

2.2 ANALISIS DATA

Tabel 2.4 Analisa Data

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN
MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB

DS : Trombosis serebral Gangguan perfusi

Pasien mengatakan wajah jaringan serebral
bagian kiri terasa kebas,
tangan kiri sulit untuk Suplai darah ke otak terhambat
digerakkan terkadang seperti
kesemutan, kaki kiri sulit
untuk digerakkan dan terasa Penurunan suplai darah dan O2
lemah. ke otak

DO:

Keadaan umum pasien Infark jaringan serebral

cukup baik
Hemiparese sinistra
Kekuatan otot esktremitas
atas sinistra 4
Kekuatan otot esktremitas
bawah sinistra 3
Post trepanasi dengan
adjacentenchephalomalaci
al area di temporoparietal
sinistra. Belum
tervisualisasi fokus
ischemic yang baru pada
brain parenchym.
TTV :
TD : 164/96 mmHg
N : 84x/menit
 28

S : 36 C
RR : 18 x/menit
DS: Pasien mengatakan tidak Hemiparese Gangguan
bisa berdiri dengan baik mobilitas fisik
karena kaki kiri mengalami
Kelemahan Fisik
kelemahan dan rasa kebas.
Tangan kiri terasa lemah.

DO:

Pasien tampak berbaring

Tangan kiri dan kaki kiri
pergerakan minimal
Aktivitas dibantu keluarga
Hemiparese sinistra
 29

2.3 PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan

penurunan suplai darah dan O2 ke otak; infark jaringan serebral yang
ditandai dengan Keadaan umum pasien cukup, hemiparese sinistra,
kekuatan otot ekstremitas atas sinistra 4, Kekuatan ekstremitas bawah
sinistra 3
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan;hemiparese

Nama Pasien : Ny. S
Ruang Rawat : IRNA 2 215
No Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifan Perfusi
jaringan serebral b.d
penurunan suplai darah dan O2
ke otak
2.4 RENCANA KEPERAWATAN
Tabel 2.5 Rencana Keperawatan
Tujuan (NOC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam, diharapkan suplai
aliran darah ke otak 30riter dengan
kriteria hasil:
NOC :
Circulation status
Tissue Prefusion : cerebral
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan status sirkulasi
yang ditandai dengan :
1) Tekanan systole dan diastole
dalam rentang yang diharapkan
2) Tidak ada ortostatik hipertensi
3) Tidk ada tanda tanda peningkatan
tekanan intrakranial (tidak lebih
dari 15 mmHg)
2. Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
1) Berkomunikasi dengan jelas dan
sesuai dengan kemampuan
2) Menunjukkan perhatian,
30
Intervensi (NIC)
NIC :
Monitor Tekanan Darah
1. Monitor tekanan darah, nadi, suhu, dan status
pernafasan.
R : Untuk mengendalikan tanda vital agar tidak
abnormal
2. Monitor warna kulit, suhu dan kelembaban.
R : Untuk mengetahui adanya keabnormalan
3. Identifikasi kemungkinan penyebab perubahan
tanda-tanda vital
R : Untuk mengatasi penyebab terjadinya
perubahan tanda vital
Monitor Neurologis
1. Monitor tingkat kesadaran
R : Untuk mengetahui adanya penurunan
kesadaran atau tidak
2. Monitor kekuatan pegangan
R : untuk mengetahui sejauh mana kelemahan
pasien
3. Monitor kesimetrisan wajah
R : untuk mengetahui adanya perubahan pada

2. Gangguan mobilitas fisik
berhubungan dengan
hemiparese; kelemahan fisik
konsentrasi dan orientasi
3) Memproses informasi
4) Membuat keputusan dengan benar
3. Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
mambaik, tidak ada gerakan gerakan
involunter
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3x24 jam, diharapkan klien dapat
melakukan pergerakan fisik dengan
kriteria hasil :
1. Joint Movement : Active
2. Mobility Level
3. Self care : ADLs
31
saraf dibagian wajah
Pengaturan Posisi Neurologis
1. Lakukan ROM pasif pada ekstremitas yang
terganggu sesuai dengan instruksi petugas
rehabilitasi medik
R : untuk membantu nelancarkan peredaran darah
dan mencegah atrofi otot
2. Ajarkan anggota keluarga untuk mengatur posisi
pasien dan melakukan ROM pasien secara tepat.
R : untuk membantu proses penyembuhan pasien
Manajemen Pemberian Obat
1. Pertahankan aturan dan prosedur yang sesuai
dengan keakuratan dan keamanan pemberian
obat-obatan
R : untuk mencegah terjadinya kesalahan
pengobatan
2. Verifikasi resep obat-obatan sebelum pemberian
obat
R: untuk mempertahankan keamanan pasien
3. Beritahukan klien mengenai jenis obat, alasan
pemberian obat, hasil yang diharapkan dan efek
lanjutan yang akan terjadi sebelum pemberian
obat.
R : untuk memberikan informasi kepada pasien
NIC :
Exercise therapy : ambulation
1. Monitoring vital sign sebelum/sesudah latihan
dan lihat respon pasien saat latihan
R : untuk mengetahui adanya pengaruh aktivitas
terhadap tanda vital
2. Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana

4. Transfer performance
Kriteria Hasil :
1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik
2. Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
3. Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan
kemampuan berpindah
4. Memperagakan penggunaan alat Bantu
untuk mobilisasi (walker)
32
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
R : untuk membantu pergerakan pasien
3. Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
R : untuk membantu pasien mencapai ambulasi
yang baik
4. Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
R : untuk mengetahui sejauh mana pasien dapat
melakukan mobilisasi
5. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
R: untuk meningkatkan kemampuan mandiri
pasien
6. Dampingi dan Bantu pasien saat mobilisasi dan
bantu penuhi kebutuhan ADLs ps.
R : untuk mengurangi resiko cedera saat pasien
melakukan ambulasi/mobilisasi.
 33

2.5 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tabel 2.6 Implementasi dan Evaluasi

Tanda tangan dan
Hari/Tangga Implementasi Evaluasi (SOAP)
l, Jam Nama Perawat

24-10-2016 Dx 1 18.00 WIB

16.00 WIB 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan.
2. Memonitor warna kulit, suhu dan
kelembaban.
3. Memonitor kekuatan pegangan
4. Memonitor kesimetrisan wajah
5. Melakukan ROM pasif pada ekstremitas yang
terganggu sesuai dengan instruksi petugas
rehabilitasi medik
6. Mempertahankan aturan dan prosedur yang
sesuai dengan keakuratan dan keamanan
pemberian obat-obatan
7. Memverifikasi resep obat-obatan sebelum
pemberian obat
8. Meritahukan klien mengenai jenis obat,
alasan pemberian obat, hasil yang diharapkan
dan efek lanjutan yang akan terjadi sebelum
pemberian obat.
S : Pasien mengatakan wajah sebelah kiri
masih terasa kebas, tangan kiri terasa
sedikit kesemutan, kaki kiri masih terasa
lemah dan sulit untuk digerakkan.
O:
TTV :
TD : 154/96 mmHg
N : 88x/menit
S : 36 C
RR : 18 x/menit
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor Tekanan Darah
2. Monitor Neurologis
3. Pengaturan Posisi Neurologis
4. Manajemen Pemberian Obat

24-10-2016 Dx 2 18.30
 34

16.30 WIB 1. Mengkaji kemampuan pasien dalam S : Pasien mengatakan belum bisa berdiri
mobilisasi dengan baik karena kaki kiri mengalami
2. Mengajarkan pasien atau tenaga kesehatan kelemahan dan rasa kebas. Tangan kiri
lain tentang teknik ambulasi terasa lemah.
3. Mendampingi dan Bantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan ADLs O :
ps. Pasien dan keluarga kooperatif
4. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan Aktivitas dibantu keluarga , seperti
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan mengambil benda disekitarnya
Makan dan minum dapat dilakukan
mandiri
A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi
No : 2,3,4,5,6
25-10-2016 Dx 1 12.00
08.30 1. Memonitor tekanan darah, nadi, suhu, dan
status pernafasan. S : Pasien mengatakan rasa kebas di wajah kiri
2. Memonitor warna kulit, suhu dan sedikit berkurang, tangan kiri terasa sedikit
kelembaban. kesemutan, kaki kiri masih terasa lemah
3. Monitor kekuatan pegangan dan sulit untuk digerakkan.
4. Melakukan ROM pasif pada ekstremitas yang
O:
terganggu sesuai dengan instruksi petugas
TTV :
rehabilitasi medik
TD : 152/86 mmHg
5. Mempertahankan aturan dan prosedur yang
sesuai dengan keakuratan dan keamanan N : 90x/menit
pemberian obat-obatan S : 36 C
6. Memverifikasi resep obat-obatan sebelum RR : 18 x/menit
pemberian obat SPO2 : 97%
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
1. Monitor Tekanan Darah

25-10-2016 1. Mengkonsultasikan dengan terapi fisik 12.30
tentang rencana ambulasi sesuai dengan
kebutuhan
2. Melatih pasien dalam pemenuhan kebutuhan
ADLs secara mandiri sesuai kemampuan
3. Mendampingi dan membantu pasien saat
mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan
ADLs ps.
35
2. Monitor Neurologis
3. Pengaturan Posisi Neurologis
4. Manajemen Pemberian Obat
S : Pasien mengatakan belum bisa berdiri
dengan baik karena kaki kiri mengalami
kelemahan dan rasa kebas. Tangan kiri
terasa lemah.
O :
Pasien dan keluarga kooperatif
Aktivitas dibantu keluarga dan tenaga
kesehatan , seperti mengambil benda
disekitarnya
Makan dan minum dapat dilakukan
mandiri
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi No : 2,3,4,5,6
 36

DAFTAR PUSTAKA

Smeltzer, dkk. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner &
Suddarth Edisi 8 Vol 2. alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica
Ester, Yasmin asih. Jakarta: EGC.
Muttaqin, Arif (2008). Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Persyarafan. Salemba Medika: Jakarta.