Introduccin
doce especies conocidas. En China se han reportado
E
l loxoscelismo, cuadro clnico resultante de
la mordedura de la araa del gnero Loxosceles,
constituye un importante problema de salud
pblica en varios pases sudamericanos,
especialmente en regiones de Argentina, Per,
Chile y Brasil. El ao 2005, el Centro de
Informacin Toxicolgica de la Universidad
Catlica de Chile, atendi 2.831 llamados
telefnicos sobre pacientes con sospecha de
loxoscelismo, siendo confirmados 287 de stos1.
La distribucin de las distintas especies de araas
Loxosceles es bastante amplia, describindose 13
especies en Norteamrica2,3, siendo Loxosceles reclusa
la mejor conocida y responsable de la mayora de
envenenamientos en esta zona. En Centroamrica se
describen 38 especies, mientras que en Sudamrica se
describen 34 especies de araas gnero Loxosceles, la
mayora de ellas endmicas en esta zona2.
Tres especies sudamericanas: Loxosceles laeta (am-
pliamente distribuida en esta parte del continente),
Loxos- celes intermedia (Brasil, Argentina) y
Loxosceles gaucho (Brasil), son las especies ms
frecuentemente reportadas como causantes de
loxoscelismo4,5, posiblemente por la mayor
peligrosidad de su veneno (especialmente L. laeta),
comparado con las especies norte y centroamericanas2.
En el resto del mundo, el gnero Loxosceles no est tan
bien representado. En regiones Mediterrneas se encuen-
tra Loxosceles rufescens, mientras que en frica existen
dos especies2,3, y en zonas especficas de Australia se
han encontrado poblaciones de L. rufescens6.
El veneno de esta araa es dermo-necrtico y
vscero- txico7,8. Es rico en enzimas de bajo peso
molecular, es- pecficamente esfingomielinasa,
hidrolasa, hialuronidasa, lipasa, colagenasa, fosfatasa
alcalina, proteasas, metalo- proteasas, entre otras. El
principal componente txico es la esfingomielinasa D,
que interacta con las membranas celulares y otros
elementos tisulares desencadenando alteraciones que
involucran el sistema del complemento y activacin de
neutrfilos7,8.
La araas del genero Loxosceles son las nicas
capaces de generar necrosis cutnea,
fundamentalmente por la presencia de la enzima
esfingomielinasa D9-11, la que slo se ha identificado
en otro gnero de araas Sicarius y varias bacterias2.
Asociado a la mordedura de esta araa, se han
descrito dos cuadros clnicos:
El primero y ms frecuente (83,3% del total segn
Schenone, 2003)12, denominado loxoscelismo cut-
neo, es un cuadro limitado, generalmente benigno,
caracterizado por dolor, edema y eritema dentro de
las primeras 6 a 8 horas de la mordedura, que
progresa a un halo de vasoconstriccin e isquemia
que se extiende alrededor de la lesin. Se puede
formar una ampolla, y luego de varios das luego de
la mordedura,
 la lesin toma un color azulado-violceo (Figuras 1 pblica, debido a la mayor tasa de
y 2), de consistencia dura y con un centro hundido, compromiso cutneo-visceral asociado a L.
a lo que sigue ulceracin y necrosis del rea laeta, comparativamente mayor que el
afectada. La mordedura tiende a curar por segunda observado con L. reclusa, Loxosceles
intencin en 6 a 8 semanas12,13. Se ha descrito arizonica, L. rufescens o Loxosceles deserta,
tambin una variante nicamente edematosa de presentes en otros pases del hemisferio norte
loxoscelismo cutneo14 (Figura 3). y Europa. La ausencia de este problema en la
El cuadro de loxoscelismo visceral se caracteriza por mayora de los
la presencia de compromiso sistmico,
eventualmente letal, caracterizado por hemlisis,
hematuria, hemo- globinuria, ictericia, fiebre e
insuficiencia renal, que ocurre generalmente
transcurridas las primeras 24 horas de la
mordedura12.

Gran variedad de tratamientos han sido descritos

para el manejo del cuadro de loxoscelismo cutneo y
visceral, entre ellos, corticosteroides, dapsona,
colchicina, oxgeno hiperbrico, ex-sanguneo-
transfusin, antimicrobianos, electricidad, ciruga,
medicamentos vasodilatadores, antihistamnicos,
anticoagulantes, y suero anti-loxosceles. Sin embargo,
no existe en la actualidad consenso sobre el mejor
esquema de tratamiento, en sujetos afectados por este
cuadro2,15.
La menor importancia relativa de este problema en
pases desarrollados se ha traducido en la existencia de
una cantidad limitada de informacin publicada al
respecto. A pesar de lo anterior, es importante destacar
que en los ltimos aos se han publicado dos
revisiones narrativas sobre el tema en revistas
internacionales. La primera, realizada por Hogan y
cols15 y la segunda, publicada por Swanson y cols en
The New England Journal of Medici- ne16, lo que
refleja un creciente inters en este problema. Las
revisiones mencionadas, si bien constituyen una
fuente de informacin importante, adolecen de las
limitaciones propias de las revisiones narrativas17-20.
Adems, por las caractersticas del problema, existe
una probabilidad alta de que la informacin existente
no se encuentre fcilmente accesible. Es posible que
este tipo de informacin se publique en revistas no
incluidas en las principales bases de datos, as como
tambin puede existir informacin que no haya sido
publicada21. La realizacin de revisiones no
sistemticas, aumenta la posibilidad de que la
informacin presentada pueda contener sesgo pro-
veniente de la opinin e intereses del autor, un
problema
comn en este tipo de publicaciones22.
La araa Loxosceles se encuentra globalmente distri-
buida y se asocia a lesiones cutneas necrticas,
hemlisis, falla renal e incluso muerte. En Chile, Per
y Brasil cons- tituye un problema relevante de salud
pases en que se desarrolla gran parte de la
investigacin clnica, hace que el nmero de estudios
sobre la efectivi- dad de las medidas teraputicas para
este accidente sea escaso. Es probable que de existir
informacin, no haya sido suficientemente difundida,
por el menor inters de las revistas de mayor impacto.
Incluso existe la posibilidad que parte de la
investigacin no haya llegado a publicarse, o bien sea
en revistas en lenguaje distinto al ingls (es- paol o
portugus) de bajo impacto, y generalmente no
indizadas en las bases de datos biomdicas
tradicionales, como Medline o Embase.
El objetivo de este estudio fue buscar
sistemticamente la evidencia cientfica, proveniente de
la investigacin cl- nica en humanos, relacionada al
manejo de la mordedura de araa gnero Loxosceles,
jerarquizando la informacin proveniente de estos
estudios, de acuerdo a diseo meto- dolgico y calidad
del mtodo, de modo de establecer el nivel de
evidencia de cada intervencin.
Material y Mtodo
El problema a abordar fue estructurado en forma
de pregunta clnica, mediante la definicin explcita del
tipo de paciente o poblacin, la intervencin a
evaluar, las posibles comparaciones y los outcomes u
observables de inters.
Tabla 1. Intervenciones incluidas en la
revisin
Estrategias teraputicas
1. Oxgeno hiperbrico
2. Uso de hielo
3. Suero anti-loxosceles
4. Dapsona
5. Antihistamnicos
6. Antimicrobianos
7. Dextrn
8. Corticosteroides
9. Heparina
10. Nitroglicerina
11. Ciruga
12. cido acetilsaliclico
13. Exsanguineo-transfusin
Poblacin de inters. En este estudio la poblacin de
inters estuvo compuesta por todos los pacientes afecta-
dos por mordedura de loxosceles de cualquier especie.
Fueron incluidos slo estudios clnicos, realizados en
seres humanos.
Intervenciones. Las intervenciones estudiadas se re-
sumen en la Tabla 1. Previo a la ejecucin de la
revisin, asumimos que no haban intervenciones de
efecto demos- trado mediante estudios de alta calidad
metodolgica (y que por tanto pudiesen considerarse
como estndar), por lo que incluimos como
comparadores vlidos idealmente el placebo, o en su
defecto un grupo control sin intervencin. Anticipando
la posibilidad de encontrar una cantidad insuficiente
de estudios controlados, se incluyeron en la bsqueda
todos los diseos epidemiolgicos posibles (series de
casos, estudios de caso-control, estudios de cohorte,
ensayos clnicos).
Definicin de outcome. Los outcomes u observables
de inters fueron ordenados de acuerdo a una escala de
medidas de outcome, adaptada y modificada de la
utilizada por el National Health and Medical
Research Council (NHMRC) Australia23. Aquellos
outcomes considerados clnicamente relevantes
(outcomes primarios) fueron cla- sificados como nivel
1; por otro lado, aquellos outcomes subrogados
(outcomes secundarios: outcome intermedios
posiblemente predictores de outcomes clnicamente
relevantes) fueron clasificados como nivel 2 (Tabla 2).
Bsqueda de la informacin
Bases de datos. Las bases de datos analizadas, y
las estrategias utilizadas para bsqueda de estudios se
describen ms abajo. No hubo restriccin segn idioma
de publicacin de los artculos originales. Las
bsquedas fueron realizadas hasta noviembre de 2007.
Tabla 2. Escala de medidas de
outcome utiliza- das en la revisin
(Adaptada y modificada de23
National Health and Medical Research
Outcomes Primarios: Nivel 1
Tasa de mortalidad
Tasa de insuficiencia renal
Necesidad de cuidados intensivos
 Outcomes Secundarios: Nivel 2
Estada hospitalaria
Tasa de formacin de lcera
Tasa de necesidad de injerto
Tasa de cicatrizacin anmala
Dolor local
Grado de edema
 La extraccin de datos y anlisis de calidad fue
realizado por uno de los autores (JM), segn formulario
pre-establecido. Cualquier discrepancia fue resuelta
mediante discusin entre los revisores, o en caso de
necesidad, una tercera parte.
Niveles de evidencia y evaluacin de calidad de
los estudios
Los estudios seleccionados fueron clasificados
segn nivel de evidencia, en una escala de I a IV,
adaptada de la usada por el NHMRC23, en base a la
probabilidad de reducir el riesgo de sesgo, segn el
diseo metodo- lgico elegido. De este modo la
evidencia proveniente de una revisin sistemtica
de ensayos clnicos fue catalogada como nivel I;
aquella proveniente de un ensayo clnico
randomizado como nivel II; aquella proveniente de
un ensayo clnico seudo-randomizado como nivel
III-1; aquella derivada de estudios caso- control o
cohorte o una revisin sistemtica de este tipo de
estudios como tipo III-2; finalmente la informacin
proveniente de series de casos fue clasificada como
nivel IV.
La calidad de cada estudio fue evaluada segn un listado de criterios,
adaptados y modificados por aquellos utilizados por la NHMRC23, y la
Colaboracin Cochrane 24. Esta evaluacin se hizo basado en la eva- luacin del
diseo metodolgico del estudio, segn lo reportado en cada artculo o, cuando
fue posible, segn la informacin adicional aportada por el autor mediante
contacto personal. La lista de criterios evaluados, segn el diseo de cada
estudio, se presenta en la Tabla
3. Cada estudio se clasific como grado A si el
criterio se cumpli correctamente, o como grados
B, C, o D segn el criterio no estuviese claro, fuese
inadecuado, o no hubiese sido cumplido,
respectivamente. Los estudios correspondientes a
series de casos no fueron evaluados en cuanto a
calidad, por la inexistencia de pautas validadas
para este fin. Al momento de la ejecucin de esta
revisin la Declaracin STROBE no haba sido
publicada25.
Se jerarquiz la calidad de los estudios evaluados
como sigue: como grado A (bajo riesgo de sesgo) si
todos los criterios evaluados recibieron una A. Como
grado B, C o D se clasific aquellos estudios con uno o
ms criterios clasificados como B, C, o D,
respectivamente.
Anlisis y resumen de la evidencia encontrada
Se planific resumir la evidencia encontrada, en
caso que los estudios encontrados los permitiesen
(estudios controlados y homogneos -segn test 2
heterogeneidad-, en forma de meta-anlisis segn un
modelo de efectos aleatorios, utilizando OR (odds
ratio) como medida de
magnitud, e intervalo de confianza al 95%, como medida
de precisin de los resultados obtenidos.
Ante la ausencia de las condiciones pertinentes entre
los estudios encontrados, la sntesis de la informacin
se presenta en forma narrativa, en forma de revisin
sistemtica cualitativa, sin meta-anlisis.
Resultados
Descripcin de los estudios
De un total de 5.207 referencias obtenidas a travs
de las bsquedas en las diferentes fuentes de
informacin citadas, un total de 66 fueron
seleccionadas para anlisis a texto completo26-91. Slo
10 estudios cumplieron los cri- terios de inclusin y
fueron incluidos en esta revisin 82-91.
El resultado de la bsqueda en las distintas fuentes
de informacin consultadas, as como la distribucin de
artculos inicialmente seleccionados para anlisis a
texto completo, y estudios finalmente incluidos por
fuente, se resume en la Tabla 4. Las razones de
exclusin de los artculos inicialmente seleccionados
para anlisis a texto completo fueron: artculos
correspondientes a reporte aislado de casos30-
33,35,41,44,47,49,51,56,57,62,63,74,75,80,81 , estudio sobre
prevencin66, revisiones sistemticas sin informacin
pertinente54,64,77, revisin narrativa58, estudios en
modelo animal36,37, carta al editor expre- sando
opiniones personales38, estudios descriptivos y series
de casos sin anlisis de efectividad de tratamien- tos26-
29,34,39,40,42,43,45,46,48,50,52,53,55,59-61,65,67-73,76,78,79 .
De los 10 estudios incluidos en esta revisin, siete
correspondieron a series de casos, que evaluaron la
efec- tividad de dapsona82,83, clorfenamina84, aplicacin
directa de corriente elctrica de alto voltaje85, oxigeno
hiperbri- co86, tratamiento quirrgico, y la aplicacin
de mltiples tratamientos88. En la Tabla 5 se observa
un resumen de las caractersticas principales de estos
estudios.
Slo tres de los 10 estudios fueron ensayos clnicos,
dos de ellos randomizados, que compararon la
efectividad de dapsona combinado con suero anti-L.
reclusa versus cada tratamiento en forma individual89,
y la efectividad de dapsona versus clorfenamina90.
El ltimo estudio correspondi a un ensayo clnico
no randomizado, que compar la efectividad de
dapsona versus tratamiento quirrgico precoz 91. En la
Tabla 6 se observa un resumen de las caractersticas
principales de estos estudios.
Calidad metodolgica
En general, la calidad metodolgica de todos los
estudios incluidos fue pobre. De los 10 estudios, slo
tres correspondieron a ensayos clnicos, dos de ellos
randomizados (nivel de evidencia II) y uno de tipo no- randomizado (nivel de evidencia III-1). No se encontr estudios de cohorte, ni
estudios caso-control. Los restantes
siete estudios (series de casos-nivel de evidencia IV)
Tabla 3. Listado de criterios de calidad evaluados
no fueron analizados en su calidad metodolgica, por la
segn diseo metodolgico
falta de pautas validadas para este efecto.
En cuanto a los ensayos clnicos incluidos, el Tipo de diseo Criterios a evaluar
anlisis de calidad fue como sigue: epidemiolgico
Revisiones sistemticas/meta- Pregunta clnica focalizada
Randomizacin y sesgo de seleccin: El proceso de anlisis Estrategia de bsqueda amplia
randomizacin en general y el ocultamiento de Criterios de inclusin explcitos
la secuencia de randomizacin en particular, es la Evaluacin de calidad por dos revisores
medida ms importante para garantizar la independientes
Anlisis de heterogeneidad
minimizacin de ses- gos en la ejecucin de un
Ensayos clnicos Randomizacin
ensayo clnico92. En ninguno de los dos ensayos Generacin de la secuencia de randomizacin
clnicos randomizados, ni el mtodo de generacin Ocultamiento de la secuencia de randomizacin
de la secuencia de randomizacin, ni el mtodo Ciego
empleado para ocultar dicha secuencia fue Detalle del flujo de participantes en el estudio
descrito89,90. El tercer ensayo clnico no fue descrito Anlisis por intencin de tratar
como randomizado91. Estudio de cohorte Seleccin adecuada de la cohorte
Ciego y sesgo de deteccin: En ninguno de los tres Control de variables confundentes
ensayos, ni los sujetos participantes, los clnicos tra- Ciego
tantes, adjudicadores de eventos, ni analistas de Medicin de exposicin adecuada
datos fueron descritos como ciegos. Detalle del flujo de participantes en el estudio
Manejo de las prdidas y abandonos: Ninguno de Seguimiento adecuado

los tres ensayos incluy un correcto reporte de las Estudio caso-control Definicin de caso apropiada
prdidas y abandonos, ni de las causas de stos. Definicin de control apropiada
Asimismo, ninguno de los tres ensayos report Medicin de exposicin adecuada
anlisis de los datos segn principio de intencin de Detalle del flujo de participantes en el estudio
tratar.
Serie de casos

Tipos de loxoscelismo, tiempo de seguimiento

y outcomes evaluados
Los 10 estudios incluidos fueron realizados entre
su- jetos con loxoscelismo cutneo, con diagnstico
clnico, variando los niveles de certeza diagnstica, Tabla 4. Flujo de referencias analizadas, segn fuente de
obtencin
segn la observacin o no de la araa, la historia de
Base de datos Refere Artculos Artcul
una picadura o las caractersticas clnicas de la lesiones.
ncias analizados os
Slo un estudio incluy nicamente sujetos con analiza a texto finalm
diagnstico confirmado de loxoscelismo, definido das completo ente
como la identificacin de la araa causante por un Medline 3.039 45 5
entomlogo Lilacs 200 32 7
o investigador . Un estudio incluy slo sujetos
Embase 1.017 21 2
experto89
con lesiones cutneas luego de uno a tres das de Web of Sciences 360 14 4
observa- cin como mtodo de confirmacin Cinahl 44 2 0
diagnstica86. Cuatro estudios consideraron como
criterio de inclusin el diag- nstico de certeza Pre-Cinahl 0 0 0
(mediante la visualizacin de la araa) y el diagnstico Paperfirst 0 0 0
probable (combinacin de caractersticas de la historia
clnica y hallazgos al examen fsico)82,83,85,88. Los Proceedingsfirst 0 0 0
restante cuatro estudios84,87,90,91 incluyeron sujetos con Dissertations and theses 61 0 0
diagnstico clnico de loxoscelismo cutneo, sin
descrip- cin del fundamento de este diagnstico. La Toxline 453 8 5

mayora de los estudios siguieron los sujetos hasta la Cochrane Library 11 0 0

mejora de las lesiones cutneas, sin un perodo de
Bases de ensayos clnicos en 7 0 0
seguimiento pre- determinado al inicio del estudio. curso
Ningn estudio determin efectividad de tratamientos Bsqueda manual de referencias 10 2 2
en sujetos con loxoscelismo con compromiso visceral.
Contacto con expertos 5 1 1
 Ningn estudio evalu outcomes primarios (de nivel
1). La mayora de los estudios evaluaron la efectividad
de distintas intervenciones, en los efectos locales de la
mordedura, tales como tiempo para curacin de herida,
 Tabla 5. Resumen de las caractersticas principales de las series de casos incluidas en la revisin

Estudio/Diseo Poblacin Intervencin Outcome (S) Efectividad Efectos

Nivel de (S) (Nivel) adversos
evidencia/calidad
Escalante,1 Nios con Dapsona 1 mg/kg, Evolucin de 10 sujetos con Ninguno
99982 Serie loxoscelismo con o sin lesiones mejora completa
de casos cutneo (n = 11) paracetamol o cutneas
(Nivel IV; calidad grado D) cloxacilina (outcome nivel 2)
Maguia, Sujetos con Dapsona 100 Evolucin de De 10 sujetos Un sujetos
198783 Serie loxoscelis- mo mg/da, ms lesiones con pla- ca experiment
de casos cutneo (n = otras co-interven- cutneas livedoide, 1 dermatitis
(Nivel IV; calidad grado D) 23; analizados 16) ciones mltiples (outcome nivel 2) result sin secundaria a
secuelas y 8 con dapsona
cicatriz.
De 5 sujetos con
lesio- nes
violceas, 2
Schenone, Sujetos con Clorfenamina Evolucin del Todos No reportado
195984 Serie loxoscelis- mo intramus- cular o dolor y edema experimentaron
de casos cutneo (n = 25) subcutnea, (outcome nivel 2) disminucin del
(Nivel IV; calidad grado D) segn protocolo dolor en 2 a 10
das. 18 suje- tos
tuvieron
reduccin
Osborn, 199185 Sujetos con Aplicacin directa Progresin de Ningn sujeto Ninguno
Serie de casos loxoscelis-
mo cutneo (n = de
corriente elctrica signos
locales y necesidad progres
a necrosis ni
(Nivel IV; calidad grado D) 147) de voltaje, con o
alto de
ciruga formacin
local de ampollas.
sin
corticosteroides, (outcome nivel 2) Nin-
guno requiri ciruga
anti-
microbianos y
toxoide
tetnico

Maynor, Sujetos con Oxgeno Evolucin de Todos con Ninguno

199286 loxoscelis- mo hiperbrico 2 a lesin cu- tnea y resolucin
Serie de cutneo (n = 14) 2,5 atmsferas, necesidad de completa. Ningn
casos por 7 das injerto suje- to requiri
Auer, 197487 Sujetos con Tratamiento No descrito No descrito No reportado
Serie de casos loxoscelis- mo quirrgi- co (outcome
(Nivel IV; calidad grado D) cutneo (n = 33) precoz, nivel 2)
tratamiento
quirrgico tardo o
Mold, 200488 Sujetos con Mltiples Tiempo hasta Sin diferencias Corticosteroides y
Serie de casos loxoscelis- mo mejora. Tasa de dap- sona
(Nivel IV; calidad grado D) cutneo (n = cicatrizacin asociados a retraso
262) (outcome nivel 2) en curacin de

dolor local, grado de edema, necesidad de ciruga,

necesidad de injerto y cicatrizacin anmala (outcomes
secundarios-nivel 2).

Intervenciones
Dapsona
Efectividad. Un ensayo clnico randomizado (Nivel
II; calidad grado D; outcome nivel 2)89, realizado
entre sujetos con loxoscelismo cutneo, atendidos antes
de 96 horas de evolucin desde la mordedura (media 33
horas), con diagnstico confirmado por visualizacin
directa de la araa por un entomlogo o investigador
experto (sujetos confirmados y analizados 17; sujetos
excluidos 78), demostr que no habra diferencias
entre el uso
 de dapsona en dosis de 100 mg/da, la combinacin de suero anti-L. reclusa
obtenido de conejos en dosis de 0,2 ml intra-lesional y dapsona 100 mg diarios,
o slo suero anti-L. reclusa 0,2 ml intra-lesional, en cuanto acortar el tiempo
hasta la curacin de la herida cutnea (todos los sujetos, salvo dos que fueron
excluidos del anlisis por presentar gran necrosis al inicio, lograron curacin en
20 11 das; p > 0,05). Todos los sujetos recibieron adems co- tratamiento con
eritromicina 400 mg cuatro veces al da. Un segundo ensayo clnico
randomizado (Nivel II; ca- lidad grado D; outcome
nivel 2)90, realizado entre sujetos con loxoscelismo
cutneo (n = 46; analizados n = 39), atendidos entre
24 horas y 5 das despus de la mordedura, demostr
que el uso de dapsona 100 mg/da durante 5 das,
 Tabla 6. Resumen de las caractersticas principales de los ensayos clnicos
incluidos en la revisin
Estudio/diseo Poblacin Intervencin(s) Outcome(s) Efectividad Efectos
Nivel de (nivel) adversos
evidencia/calidad
Rees, 198789 Sujetos con Dapsona 100 Tiempo hasta la Excluyendo 2 No reportado
Ensayo clnico loxoscelis- mo mg/da vs suero mejora de la sujetos que
randomizado (Nivel II; cutneo (n = anti-Loxosceles lesin cutnea presentaron necro-
calidad grado D) 95; analizados 17) intralesional vs (outcome nivel 2) sis, todos
ambos juntos; presentaron
todos adems curacin en 20
recibieron 11 das (p >
Maguia, 199790 Sujetos con Dapsona 100 Evolucin de 18 de 20 No reportado
Ensayo clnico loxoscelis- mo mg/da vs lesiones sujetos tra- tados
randomizado (Nivel II; cutneo (n = clorfenamina 4 a cutneas con dapsona vs.
calidad grado D) 46; analizados 39) 8 mg dos veces al (outcome nivel 2) 10 de 19
da tratados con
clorfenamina
Rees, 198591 Sujetos con Dapsona (dosis no Retraso en 5 sujetos 1 sujeto tratado
Ensayo clnico no loxoscelis- mo des- crita) vs cicatrizacin y tratados con con dapsona
randomizado (Nivel III-1; cutneo (n = 31) tratamiento cicatrizacin ciruga experiment
calidad grado D) quirrgico anmala (outcome experimentaron molestias
nivel 2) retraso en digestivas
cicatriza- cin, y
7 cicatrizacin
anmala. Slo 1
sujeto present

fue superior al uso de clorfenamina va oral, en dosis segn evolucin, asociado a paracetamol en caso de dolor, o cloxacilina si hubiere
de 4 a 8 mg cada 12 horas, en lograr evolucin signos de infeccin, sera efectivo en lograr
favorable de la herida cutnea (ausencia de lcera o
necrosis una vez finalizado el tratamiento), en 18 de 20
sujetos tratados con dapsona con evolucin favorable,
comparado con 10 de 19 tratados con clorfenamina (p
< 0,02).
Un tercer ensayo clnico (Nivel III-1; calidad
grado D; outcome nivel 2)91, realizado entre 31
sujetos con diagnstico clnico de loxoscelismo
cutneo (mediante visualizacin de la araa o cuadro
clnico compatible), demostr que el uso de dapsona
(dosis y esquema de administracin no descrito),
seguido de tratamiento qui- rrgico segn evolucin
clnica, sera ms efectivo que el tratamiento
quirrgico precoz (cierre primario o por segunda
intencin, con o sin injerto), en evitar el retraso de la
cicatrizacin o cicatrizacin anmala, con 5 de 14 y 7
de 14 sujetos tratados con ciruga precoz con retardo la
cicatrizacin y cicatrizacin anmala, comparado con 1
de 17 y 1 de 17, tratados con dapsona en forma inicial,
respectivamente (p < 0,05). Slo un sujeto tratado
con dapsona requiri ciruga posterior.
Tres series de casos, la primera82 (Nivel IV; calidad
grado D; outcome nivel 2) realizada en nios (n = 11;
edad rango 10 a 180 meses) con diagnstico de
loxoscelismo cutneo (mediante observacin de araa o
cuadro clnico compatible) demostr que el tratamiento
con dapsona 1 mg/kg peso/da, durante 7 a 14 das
mejora completa de las resolucin completa, 8 de 16 formaron cicatriz sin
lesiones cutneas (10 lcera y 1 de 10 evolucion con lcera; 2 de 5 sujetos
sujetos presentaron con lesin violcea presentaron resolucin completa y
resolucin completa). La 3 de 5 evolucionaron con costra sin formacin de
segunda serie83 (Nivel IV; lcera; uno de 1 sujeto con cuadro edematoso
calidad grado D; present resolucin completa).
outcome nivel 2), Finalmente, una tercera serie88 (Nivel IV; calidad
realizada entre 23 sujetos grado D; outcome nivel 2), realizada entre 262 sujetos
(16 analizados) con con diagnstico clnico de loxoscelismo cutneo,
loxoscelismo cutneo tratados con mltiples intervenciones, demostr
(definido mediante mediante anlisis multivariado, que el uso de dapsona
observacin de araa o y corticosteroides sistmicos se asociaran a un retraso
cuadro clnico en la curacin de la herida cutnea, y que dapsona se
compatible), demostr asociara a un mayor riesgo de cicatrizacin.
que el uso de dapsona Efectos adversos. Ninguno de los estudios report
100 mg/da va oral, efec- tos adversos serios asociados al uso de dapsona.
administrada entre 5 y 20 En uno de los ensayos 91 un sujeto present molestias
das, sera efectiva en gstricas. En otro estudio 83 un sujeto present erupcin
mejorar la evolucin de la cutnea.
lesin cutnea (1 de 10
sujetos con placa Clorfenamina
livedoide present Efectividad. Un ensayo clnico randomizado (Nivel
II; calidad grado D; outcome nivel 2)90, demostr que el compatible), demostr que el
uso de clorfenamina va oral, en dosis de 4 a 8 mg cada tratamiento quirrgico precoz
12 horas fue inferior a dapsona 100 mg/da durante (cierre primario o por segunda
5 das, en lograr evolucin favorable de la herida intencin, con o sin injerto),
cutnea (ver ms arriba). fue
Una serie de casos84 (Nivel IV; calidad grado D;
outcome nivel 2), realizada entre 25 sujetos con diag-
nstico clnico de loxoscelismo cutneo, demostr
que el uso de clorfenamina 30 a 40 mg/da
intramuscular o subcutneos por dos das, seguido de
20 a 30 mg/da durante dos das, seguido por dosis de
10 a 20 mg/da segn evolucin clnica, se asoci con
una reduccin del dolor y el edema en los sujetos
tratados (reduccin del dolor a las 12 horas en 19
sujetos y en todos entre 2 a 10 das; reduccin
importante del edema en 18 sujetos, a las 24 horas de
tratamiento).
Efectos adversos. No se describen.

Corriente elctrica de alto voltaje

Efectividad. Una serie de casos85 (Nivel IV; calidad
grado D; outcome nivel 2), realizado entre 147 sujetos
con diagnstico de loxoscelismo cutneo confirmado o
probable (mediante visualizacin de la araa o cuadro
clnico compatible, respectivamente), demostr que el
uso de corriente elctrica de alto voltaje, aplicada
directamente mediante una pieza de mano activada por
una batera de 9Mv, en dos pulsos de 40 a 50 Kv,
separados por 5 a 10 segundos, sera efectiva en
detener la progresin local de la mordedura (necrosis
o formacin de ampollas), y reducir la necesidad de
ciruga (ningn sujeto mostr progresin de la lesin
cutnea, ni requiri ciruga).
Efectos adversos. No se describen.

Oxgeno hiperbrico
Efectividad. Una serie de casos86 (Nivel IV; calidad
grado D; outcome nivel 2), realizado entre 14 sujetos
con diagnstico de loxoscelismo cutneo, confirmado
mediante cuadro clnico compatible y seguimiento de 1
a 3 das antes del inicio de la intervencin, demostr
que el uso de oxgeno hiperbrico 2 a 2,5 atmsferas
durante 90 minutos, una o dos veces al da, durante un
promedio de 7 das, sera efectivo en reducir la tasa de
cicatrizacin anmala y necesidad de injerto (ningn
sujeto present cicatriz anmala ni requiri injerto). El
tratamiento fue aplicado luego de un promedio de 2,6
das.
Efectos adversos. No se describen.

Ciruga
Efectividad. Un ensayo clnico (Nivel III-1; calidad
grado D; outcome nivel 2)91, realizado entre 31 sujetos
con diagnstico clnico de loxoscelismo cutneo
(mediante visualizacin de la araa o cuadro clnico
inferior al uso de dapsona (dosis y esquema de adminis- tracin no descrito), en
evitar retraso de la cicatrizacin, o cicatrizacin anmala (ver ms arriba).
Una serie de casos87 (Nivel IV; calidad grado D; outcome nivel 2),
realizada entre 33 sujetos con diag- nstico clnico de loxoscelismo cutneo,
demostr que el tratamiento quirrgico precoz (escisin de lesin cutnea y
cierre en segunda etapa), sera, en opinin de los autores, ms efectivo que
ciruga tarda (escisin y cierre en una o dos etapas), y que el tratamiento no
quirrgico (uso de antimicrobianos, ACTH, antihistamnicos). No se describe el
outcome evaluado.
Efectos adversos. No se describen.
Suero anti-loxosceles
Efectividad. Un ensayo clnico randomizado (Nivel II; calidad grado D;
outcome nivel 2)89, realizado en- tre sujetos con diagnstico de
loxoscelismo cutneo, confirmado por visualizacin directa de la araa por un
entomlogo o investigador experto (sujetos confirmados y analizados 17;
sujetos excluidos 78), demostr que no habra diferencias entre el uso de
dapsona en dosis de 100 mg/da, la combinacin de suero anti-L. reclusa
obtenido de conejos en dosis de 0,2 ml intralesional y dapsona 100 mg/da, o
slo suero anti-L. reclusa 0,2 ml intra-lesional, en cuanto acortar el tiempo
hasta la curacin de la herida cutnea (ver ms arriba).
Efectos adversos. No se describen.
Corticosteroides
Efectividad. Una serie de casos88 (Nivel IV; calidad
grado D; outcome nivel 2), realizado entre 262 sujetos
con diagnstico clnico de loxoscelismo cutneo,
tratados con mltiples intervenciones, demostr
mediante anlisis multivariado, que el uso de
corticosteroides sistmicos se asociara a un retraso en
la curacin de la herida cutnea (ver ms arriba).
Efectos adversos. No se describen.
Discusin
Dapsona. De acuerdo con la evidencia presentada, el
uso de dapsona parece ser ms efectiva que la
utilizacin de clorfenamina o tratamiento quirrgico
precoz, en el tratamiento de sujetos afectados por
loxoscelismo cutneo. Por otro lado, el uso de dapsona
combinado con suero anti- L. reclusa, no parece ser ms
efectivo que cada tratamiento por separado.
Si bien ningn estudio report efectos adversos
serios, el uso de dapsona se ha asociado a varios efectos
adversos significativos, incluyendo ictericia
colostsica, hepatitis, leucopenia, meta-hemoglobinemia
y neuropata perifrica 93,94. Asimismo, si bien todos los
pacientes tratados con
dapsona experimentan cierto grado de anemia94, esto es Corticosteroides y suero anti-loxosceles. Llama la atencin la escasez de
especialmente mayor en sujetos con dficit de enzima informacin existente respecto a estas dos alternativas teraputicas, considerando
6-glucosa fosfato deshidrogenasa. Esta situacin debe que
ser considerada, tanto para los controles de aquellos
sujetos tratados con este medicamento, como ante la
situacin de sujetos tratados empricamente con este
frmaco por diagnstico de loxoscelismo, en los cuales
la presencia de anemia hemoltica puede ser difcil de
diferenciar como efecto del medicamento versus el
potencial compromiso visceral de la mordedura.
Dado los potenciales efectos adversos de este
medica- mento, y los efectos sistmicos del veneno en
los casos con compromiso visceral, en nuestra opinin
este frmaco estara contraindicado en este grupo de
pacientes.
La deficiente calidad de los estudios analizados,
deter- minado fundamentalmente por un proceso de
randomiza- cin poco detallado, as como un mal
manejo de prdidas y abandonos, y la ausencia de ciego,
hace que los resultados derivados de estos estudios sean
cuestionables, en cuanto al posible sesgo que pudiese
haber sido introducido en la ejecucin de los estudios.
Por otro lado, la heterogeneidad en la definicin de
loxoscelismo, as como los variables tiempos post-
mordedura en los cuales las intervenciones fueron
aplicadas, junto con el delicado balance riesgo-
beneficio al considerar los potenciales efectos adversos
del medicamento, hace que la aplicabilidad de estos
hallazgos a la prctica clnica sea limitada.

Clorfenamina. De acuerdo a la informacin

presentada, parece razonable plantear la inferioridad de
clorfenamina frente al uso de dapsona, en sujetos con
loxoscelismo cutneo. Sin embargo, nuevamente tanto
la limitada validez interna de los estudios, as como la
cuestionable aplicabilidad de los resultados, hacen
difcil extrapolar una recomendacin clnica basado en
estos resultados.

Corriente elctrica de alto voltaje y oxigeno

hiperb- rico. Ambas alternativas podran ser efectivas
y requieren de ms investigacin para elaborar
conclusiones ms concretas. Las series de casos que
apoyan su efectividad debiesen ser seguidas de estudios
prospectivos controla- dos a futuro.

Ciruga. De acuerdo a la evidencia presentada, la

ciruga precoz, al ser comparada con el uso de dapsona,
parece ser inefectiva e incluso perjudicial en este
grupo de sujetos. De esta forma, parece razonable
recomendar el tratamiento quirrgico tardo, slo
semanas despus de la mordedura, siempre bajo estricta
observacin y ante un cuadro clnico que amerite la
intervencin.
son de las terapias ms
recomendadas para el
manejo de este tipo de
pacientes. Basados en
esta revisin, el uso de
un suero de origen animal
anti-L. reclusa no fue ms
efectivo que dapsona o la
combinacin de ambos.
Segn una serie de casos,
el uso de corticosteroides
sistmicos pudiese
incluso ser perjudicial,
retardando el proceso de
curacin de la herida
cutnea.
Conclusiones
Implicaciones para la prctica clnica
Varias limitantes
surgen en el panorama
actual de la investigacin
clnica en este tema, que
hacen difcil o imposible
la elaboracin de
recomendaciones clnicas
concretas. Por un lado,
existe poca informacin
disponi- ble, siendo la
gran mayora de sta de
calidad deficiente, tanto
en cuanto al diseo
metodolgico empleado,
como en la aplicabilidad
que estos datos pueden
tener en la prctica
clnica diaria.
Sin perder de vista lo anterior, parece razonable por
el momento, aun pese a la falta de evidencia cientfica
que lo respalde, mantener la recomendacin sobre el uso
de hielo, inmovilizacin del rea afectada y acudir a
un servicio de urgencia ante la sospecha de
mordedura por araa genero Loxosceles, idealmente
con la araa sospechosa para lograr identificacin.
Si bien ninguna de las intervenciones tiene evidencia
slida que respalde su efectividad, segn nuestro
criterio, el uso de dapsona parece razonable,
especialmente en casos de consulta precoz con
diagnstico confirmado (idealmente mediante
identificacin de la araa). Sin embargo, como
dijimos antes, este frmaco no estara in- dicado en los
casos con compromiso visceral. Del mismo modo, el
uso de clorfenamina, aunque segn lo descrito, menos
efectivo que dapsona, tambin nos parece una
alternativa razonable, an ms considerando el balance
riesgo-beneficio entre ambos medicamentos.
Por otro lado, parece prudente mantener el
tratamiento quirrgico como segunda lnea, mientras
que el uso de oxigeno hiperbrico nos parece una
alternativa, segn sea la disponibilidad del recurso,
sobretodo en aquellos casos de consulta ms tarda,
dado la mayor ventana teraputica que parece tener este
tratamiento.
Finalmente, no nos es posible establecer recomenda-
ciones respecto uso de corticosteroides, electricidad, ni
suero anti-loxosceles. As, tampoco existe evidencia
que permita elaborar recomendaciones para el
tratamiento de pacientes con loxoscelismo con
compromiso visceral.
Implicaciones para la investigacin futura
No existen estudios clnicos de buena calidad que
orienten la toma de decisiones en el manejo de
pacientes con loxoscelismo cutneo y cutneo-visceral.
Esta ausencia de estudios es llamativa, considerando el
 problema de salud pblica que representa esta
condicin, especialmente en pases sudamericanos. Es
tambin llamativa la falta de informacin respecto
a terapias comnmente utilizadas en este grupo de
pacientes, como los corticosteroides o el suero anti-
loxosceles, as como la falta de informacin respecto
al manejo de los casos con compromiso visceral.
La ejecucin de futuros estudios debiese estar focali-
zada a encontrar los mejores esquemas teraputicos,
ya sea como monoterapia o combinaciones de las
terapias que hasta ahora han demostrado cierta
efectividad, como es el caso de dapsona, clorfenamina,
suero hiperbrico o aplicacin de corriente elctrica.
Por otro lado, es urgente contar con estudios que
evalen la efectividad y seguridad del uso de
corticosteroides, fundamentalmente por el alto grado de
utilizacin en la prctica diaria, as como de suero anti-
loxosceles, dado su actual utilizacin pese a la falta de
cualquier tipo de evidencia en humanos que apoye su
uso, adems de la constante presin de la comunidad
y medios de comunicacin por contar con este tipo de
sueros en los servicios de urgencia del pas.
Es necesario que la investigacin clnica futura se
realice en base a ensayos clnicos con adecuada
rando- mizacin, idealmente ciegos y con adecuado
manejo de prdidas y abandonos, de modo de
incrementar la validez interna de stos. Asimismo,
estos estudios debiesen contar con un tamao de
muestra adecuado, de modo de determinar si la
ausencia de efectividad encontrada con algunas
intervenciones (p. ej dapsona versus suero anti-
loxosceles versus tratamiento combinado) se debe a
una real ausencia de efecto, o bien a baja potencia de
los estudios realizados hasta ahora.
Es menester que la futura investigacin
considere criterios de inclusin y definicin de caso
explcitos y
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reproducibles, as como tambin es necesario que estos
estudios definan ventanas de tratamiento explcitas, de
modo de establecer hasta qu momento de evolucin
de la mordedura son tiles y seguras, las distintas
estrategias teraputicas.
Agradecimientos. A la Direccin de Investigacin de la
Escuela de Medicina de la Pontificia Universidad Catlica,
por el financiamiento entregado a esta investigacin, me-
diante la adjudicacin de un Proyecto de Investigacin
para Residentes Becarios de la Escuela de Medicina.
Resumen
Introduccin: El loxoscelismo constituye un impor-
tante problema de salud pblica, en el que no existen
intervenciones teraputicas estndares. Objetivo: En-
contrar y analizar la evidencia cientfica relacionada al
manejo de esta patologa. Mtodo: Revisin
sistemtica de estudios clnicos. La bsqueda incluy
mltiples bases de datos, bsqueda manual de
referencias, y contacto con expertos. Resultados: Tres
ensayos clnicos de pobre calidad metodolgica fueron
identificados. Uno de ellos (n
= 31), encontr que el uso de dapsona se asoci con
menos complicaciones locales, que el tratamiento
quirrgico. Un segundo estudio (n = 46), encontr que
el uso de dapsona fue superior a clorfenamina, en
mejorar la evolucin de las lesiones cutneas. Un
tercer estudio (n = 95), no demostr diferencias entre
el uso de dapsona oral, suero anti-Loxosceles reclusa o
una combinacin de ambos. Dis- cusin. No existe
suficiente evidencia de buena calidad, que permita
orientar la toma de decisiones, en el manejo de sujetos
con loxoscelismo cutneo o cutneo-visceral.
Rev Chil Infect 2009; 26 (5):
420-432