CASE-BASED DISCUSSION (CBD)

Oleh:
Aditya Sanjaya
1102006014

Pembimbing:
dr.Ni Gusti Putu Cilik W, Sp.PD

SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FK UNUD/RSUD MANGUSADA
 2017CASE-BASED DISCUSSION (CBD)
SMF/BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FK UNUD/RSUD MANGUSADA

Nama Dokter Muda : Aditya Sanjaya

NIM : 1102006014

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : IKK
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 52 Tahun
Pekerjaan : Petani
Status perkawinan : Menikah
Agama : Hindu
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Banjar karang dalem 11 Desa Bongkasa Pertiwi
Tanggal MRS : 4 Maret 2017
Tanggal Pemeriksaan : 4 Maret 2017

II.ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Mencret hitam , demam
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke RSUD Mangusada pada tanggal 4 maret 2017 dengan keluhan
mencret hitam. Mencret hitam dialami oleh pasien sejak 1 hari sebelum datang ke
rumah sakit. Mencret kehitaman dikatakan keluar dari anus. Mencret hitam
dikatakan telah dialami pasien sebanyak 4 kali, setiap kali mencret jumlahnya
sebanyak 1 gelas aqua. Mencret berwarna kehitaman seperti warna aspal dan
lengket. Mencret ini tidak diperingan atau diperberat dengan perubahan posisi
ataupun suatu aktivitas. Awalnya, pasien mengalami mencret berwarna hitam
BAB yang cair , dari keluarga mengatakan pasien sudah tidak bisa melakukan

1
aktifitas sejak kurang lebih 2,5 tahun. lalu oleh keluarga tidak diberi obat apapun,
setelah itu pasien mencret hitam.

Selain itu, pasien juga mengeluhkan tubuhnya demam . Keluhan demam dialami
oleh pasien sejak 1 hari sebelum datang ke rumah sakit. Keluhan demam
dirasakan di seluruh tubuh. Keluhan lemah ini dikatakan seperti cepat lelah jika
pasien melakukan suatu aktivitas. Keluhan demam diperingan jika pasien
beristirahat.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien pernah menjalani operasi hernia kurang lebih 3 tahun lalu. mengatakan
tidak pernah mengalami BAB hitam sebelumnya. Pasien menyangkal adanya
riwayat penyakit reumatik, tekanan darah tinggi, jantung, stroke, dan penyakit
liver.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak terdapat riwayat penyakit reumatik, kencing manis, jantung, tekanan darah
tinggi, stroke, dan penyakit liver pada keluarga.

Riwayat sosial

Pasien tidak melakukan aktifitas sejak 2,5 tahun yang lalu,sebelum pasien bekerja
sebagai petani. Keluarga Pasien mengatakan sudah sejak 10 tahun yang lalu ada
riwayat merokok dan minum alkohol disangkal.

2
III. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda vital :
Keadaan Umum : lemah
GCS : E4,V5,M6; Compos mentis
Gizi : Cukup
Tekanan darah : 100 / 70 mmHg
Nadi : 80 kali / menit
Respirasi : 20 kali / menit
T.Ax : 37,5 oC
Tinggi badan : 165 cm
Berat badan : 55 kg
BMI : 20,2 kg/m2

Pemeriksaan Umum :
Mata :
Anemis : -/-
Ikterus : -/-
Reflex Pupil : +/+
Oedema Palpebra : -/-
THT : Tonsil T1T1, Pharing Normal, Lidah Normal, Bibir Normal
Leher :
JVP : PR (5) + 0 cmH2O
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran

Thoraks :
Cor :
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba pada MCL kiri
Perkusi : Batas kanan : PSL kanan
Batas kiri : MCL kiri
Auskultasi : S1 tunggal S2 tunggal regular, murmur (-)

3
Pulmo :
Inspeksi : Gerakan nafas simetris (statis dan dinamis), benjolan (-),
..nyeri tekan (-), retraksi otot-otot pernafasan (-),
Palpasi : Vocal premitus dada N | N
N | N
N | N

Vocal premitus punggung N | N

N | N
N | N

Perkusi : Sonor | Sonor

Sonor | Sonor
Sonor | Sonor
Auskultasi :
Pada kedua lapang paru : Vesikuler + | + Rhonki - | - Whezing - | -
+ | + - | - - | -
+ | + - | - - | -

Pada daerah punggung : Vesikuler + | + Rhonki - | - Whezing - | -

+ | + - | - - | -
+ | + - | - - | -
Abdomen :
Inspeksi : Distensi (-) ikterus (-), ascites (-)
Auskultasi : BU (+) Normal
Palpasi : Nyeri tekan (+) epigastrium, hepar dan lien tidak
......................................teraba
Perkusi : Timpani

4
Rectal Toucher :
RT : Massa (-), nyeri tekan (-)
Post RT : Feses kecoklatan (+), darah kehitaman (+),
lendir ..(+)

Ekstremitas :
Hangat + + Oedema - -
+ + - -

5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium
Darah Lengkap ( 4 maret 2017 )
Parameter Nilai Unit Remarks Nilai Normal
WBC 7,64 3
10 /L Normal 4,0 - 10,0
RBC 5,53 103/L Tinggi 3,50 - 5,50
HGB 16,9 g/dL Tinggi 11,0 - 16,0
HCT 48,2 % Normal 37,0 - 54,0
MCV 87,1 fl Normal 82,0 - 95,0
MCH 30.5 pg Normal 27,0 - 31,0
MCHC 35.1 g/dl Normal 32,0 - 36,0
PLT 245 103/L Normal 150 450
#Lymph 0.960 103/L Normal 0,8 - 4,0
RDW 11.2 fL Normal 35,0 - 56,0
MPV 5.33 fL Normal 7,0 - 11,0

Kimia Klinik (4 maret 2017)

Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan Remarks

SGOT 57 U/L < 31 Tinggi

SGPT 44 U/L < 31 Normal

Total protein 6,47 g/dL 6.4-8.3 Normal

ALBUMIN 3.51 g/dL 3.4-4.8 Normal

GLOBULIN 3.0 g/dL 3.2-3.7 Rendah

BILIRUBIN 0.77 mg/dL 0,3-1.1 Normal

TOTAL
BILIRUBIN 0.18 mg/dL 0.0-0.3 Normal
DIREK

V. DIAGNOSIS KERJA
Melena ec Susp. Peptic ulcer
- gastritis erosiva

6
VI. TERAPI
- IVFD RL 20 tpm
- Paracetamol 19 mg
- Sulorafat
- Ciprofloxacin 200 mg
- Antasida sirup 3 x CI
- Pantoprazole 2 x 40 mg IV

VII. MONITORING
- Vital sign
- Keluhan

VIII. KIE

- KIE tentang penyakit pasien, komplikasi, dan penanganannya

- KIE pasien dan keluarga pasien tentang kondisi pasien