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Neoplasia

Neoplasia literalmente significa crescimento novo. Um neoplasma uma massa


anormal de tecido, cujo crescimento descontrolado e ultrapassa o tecido normal.

Um tumor pode ser classificado em:

a) Benigno: Quando as suas caractersticas micro e macroscpicas so


consideradas relativamente inofensivas, sugerindo que permanecer localizado,
no poder disseminar-se para outros locais e ser acessvel remoo cirrgica.

b) Maligno: A leso pode invadir e destruir estruturas adjacentes e disseminar-se


para locais distantes, podendo causar a morte.

Todos os tumores possuem 2 componentes bsicos:

Parnquima: constitudo de clulas transformadas ou neoplsicas, que


determina o comportamento biolgico do tumor.
Estroma: de sustentao, no neoplsico, constitudo de tecido conjuntivo,
vasos sanguneos e clulas inflamatrias derivadas do hospedeiro.

Caractersticas das neoplasias:


Diferenciao e anaplasia;
Taxas de crescimento;
Invaso local;
Metstase: implantao nas cavidades corporais; disseminao linftica e
disseminao hematognica.
Carcinognese: As bases moleculares do cancro

Processo lento gradual e complexo, onde funes celulares so alteradas, acarretando o


surgimento de um tumor. Processo de mltiplas etapas no qual ocorrem mutaes
herdadas ou somticas.

Estgio de iniciao: o primeiro estgio da carcinognese. Nele as clulas sofrem o


efeito de um agente carcinognico (agente oncoiniciador) que provoca modificaes em
alguns de seus genes. Nesta fase as clulas encontram-se geneticamente alteradas,
porm ainda no possvel se detectar um tumor clinicamente.

Estgio de promoo: As clulas geneticamente alteradas sofrem o efeito dos agentes


cancergenos classificados como oncopromotores. A clula iniciada transformada em
clula maligna, de forma lenta e gradual. Para que ocorra essa transformao,
necessrio um longo e continuado contacto com o agente cancergeno promotor. A
suspenso do contato muitas vezes interrompe o processo nesse estgio.

Estgio de progresso: o terceiro e ltimo estgio e caracteriza-se pela multiplicao


descontrolada, sendo um processo irreversvel. O cncer j est instalado, evoluindo at
o surgimento das primeiras manifestaes clnicas da doena.
uma

combinao entre a activao de proto-oncogenes e inactivao de genes supressores.

Oncogenes: Derivam de sempre de PROTO-ONCOGENES. Oncogenes so


activados por 3 mecanismos principais: 1.Mutao 2.Amplificao gnica e
3.Rearranjos cromossmicos (LOH). So classificados em 5 grupos principais:
1.Factores de Crescimento 2.Receptores dos factores de crescimento
3.Transdutores de sinal 4.Factores de transcrio 5.Reguladores (apoptose, ciclo
celular) .
Genes supressores tumorais: Funes fisiolgicas diversas, geralmente
relacionadas ao controle da proliferao e ciclo celular. So inactivados por:
1.Delees de regies genmicas 2.Inseres e delees iatrognicas
3.Silenciamento da regio promotora por metilao 4.Modificao epigentica
5.Perda de Heterozigose (LOH). Perda de funo do gene necessria para a
formao do tumor.
Genes de reparo do dano ao DNA: Quando alterados, permitem mutaes em
diversos genes, contribuindo para a formao de tumores.

Diviso celular e pontos de checagem


Do mesmo modo que uma fbrica pode ser multiplicada pela construo de vrias
filiais, tambm as clulas se dividem e produzem cpias de si mesmas.

H dois tipos de diviso celular: mitose e meiose.

Na mitose, a diviso de uma clula-me duas clulas-filhas geneticamente


idnticas e com o mesmo nmero cromossmico que existia na clula-me. Uma
clula n produz duas clulas n, uma clula 2n produz duas clulas 2n etc. Trata-se de
uma diviso equacional.

J na meiose, a diviso de uma clula-me 2n gera clulas-filhas n,


geneticamente diferentes. Neste caso, como uma clula 2n produz quatro clulas n, a
diviso chamada reducional.

A interfase A fase que precede a mitose

A interfase o perodo que precede qualquer diviso celular, sendo de intensa


actividade metablica. Nesse perodo, h a preparao para a diviso celular, que
envolve a duplicao da cromatina, material responsvel pelo controle da atividade da
clula. Todas as informaes existentes ao longo da molcula de DNA so passadas para
a cpia, como se correspondessem a uma cpia fotogrfica da molcula original. Em
pouco tempo, cada clula formada da diviso receber uma cpia exata de cada
cromossomo da clula se dividiu.

As duas cpias de cada cromossomo permanecem juntas por certo tempo, unidas pelo
centrmero comum, constituindo duas cromtides de um mesmo cromossomo. Na
interfase, os centrolos tambm se duplicam.

A interfase e a Duplicao do DNA

Houve poca em que se falava que a interfase era o perodo de repouso da clula.
Hoje, sabemos, que na realidade a interfase um perodo de intensa atividade
metablica no ciclo celular: nela que se d a duplicao do DNA, crescimento e
sntese. Costuma-se dividir a interfase em trs perodos distintos: G1, S e G2.

O intervalo de tempo em que ocorre a duplicao do DNA foi denominado de S


(sntese) e o perodo que antecede conhecido como G1 (G1 provm do ingls gap,
que significa intervalo). O perodo que sucede o S conhecido como G2.
Nas clulas, existe uma espcie de manual de verificao de erros que utilizado em
algumas etapas do ciclo celular e que relacionado aos pontos de checagem. Em cada
ponto de checagem a clula avalia se possvel avanar ou se necessrio fazer algum
ajuste, antes de atingir a fase seguinte. Muitas vezes, a escolha simplesmente cancelar
o processo ou at mesmo conduzir a clula morte.

Pontos de verificao do ciclo celular

Pontos de verificao do ciclo celular

G1/S

G2/M

Mitose

O prprio sistema de controle do ciclo regulado em determinados pontos crticos do


ciclo (checkpoints - verificao ou checagem). Mecanismos de vigilncia (sinais) que
cessam a progresso do ciclo celular, se:
DNA sofrer danos

Replicao DNA (fase S) ou alinhamento dos cromossomos (fase M) no


foram completados adequadamente

a clula pode ser encaminhada para apoptose (morte celular programada)


ou para o desenvolvimento tumoral

Protenas endgenas (Cdks-ciclinas) funcionam como pontos de controle garantem


ocorrncia adequada dos eventos relacionados ao ciclo fatores positivos do ciclo.
Algumas protenas so inibidoras do ciclo protenas inibidoras de Cdk (ex.: p21)
bloqueiam a montagem ou a actividade de um ou mais complexos ciclina-Cdk

So reconhecidos checkpoints

Em G1 antes da clula entrar na fase S (G1-S)

Em G2 antes da clula entrar em mitose (G2-M)

E checkpoint do fuso mittico (fase M)


Origem e nomenclatura dos tumores
Emergncias Oncolgicas

Neutropnia Febril

A neutropenia febril definida pela presena de febre, com temperatura oral > 38,3C
(ou temperatura axilar maior que 37,8C), ou persistncia de temperatura entre 38 e
38,3C por mais de 1 hora. J a neutropenia definida por contagem de neutrfilos
<500/mm3 ou entre 500 e 1.000/mm3 e com tendncia queda. Comummente ocorre
com as terapias quimioterpicas de modo previsvel em graus variados. A neutropnia
pode ser classificada em:
Leve: contagem de leuccitos entre 1000 e 1500.
Moderada: contagem de leuccitos entre 500 e 1000.
Grave: contagem de leuccitos abaixo de 500.
Severa: contagem de leuccitos abaixo de 200.

Os riscos infecciosos so inversamente relacionados ao grau de neutropenia, ou seja,


quanto menor a contagem de neutrfilos, maior o risco de infeo.

Abordagem:

Se possvel o doente deve ficar em regime de isolamento;


Deve-se evitar as injees IM, devido a possibilidade de desenvolver um
hematoma infectado;
Excluir a presena de infeo (fazer hemograma completo, RXT, culturas);
SV de 4/4h;
Alimentao hipercalrica;
Cobertura antibitica, antifngica e antiviral;
Administar Filgrastim (300 g SC): Filgrastim um factor estimulante de
colnias de granulcitos (G-CSF) produzido por tecnologia DNA-recombinante.

Para recordar:

Compresso medular
Exige um tratamento urgente e eficiente para preservar a funo neurolgica. As causas
so tipicamente por metstases extradurais, ou por extenso de um tumor a partir de um
corpo vertebral ou fractura compressiva. Os sinais e sintomas so dor lombar, paresia e
perda sensitiva com distribuio radicular, disfuno intestinal e vesical.

Abordagem:

Pedir uma RM urgente da coluna vertebral;


Dexametasona 8-16mg IV, depois 4mg de 6/6h VO;
Pedir avaliao pelo neurocirurgio.

Obstruo da Veia Cava Superior com compromisso da via respiratria

A obstruo da VCS no uma emergncia, a menos que exista compresso da traqueia


com compromisso da via respiratria. As causas so maioritariamente o cancro do
pulmo, raramente devido ao alargamento do mediastino (tumor das clulas
germinativas), neoplasia do timo, linfadenopatias mediastnicas (linfoma), doenas
trombticas, trombo em redor de um cateter IV central, etc. Os sinais e sintomas so
dispneia, ortopneia, cianose, tumefao da face e do brao, tosse, cefalia e
ingurgitamento venoso. TESTE DE PEMBERTON: ao elevar os braos acima da cabea
por mais de 1 min, surge aumento da pletora facial, elevao do PVJ no pulstil e
estridor inspiratrio.
Abordagem:

Pedir RXT, TAC, venografia e citologia da expectorao;


Fazer dexametasona 4mg de 6/6h VO. Considerar venoplastia com balo e
stenting da VCS.

Hipercalcemia

Afecta 10-20% dos doentes com cancro, e 40% dos casos de mieloma. As causas
envolvem metstases sseas lticas, mieloma mltiplo, produo tumoral de factor de
activao de osteoclastos ou hormonas PTH. Como sintomas temos letargia, anorexia,
nuseas, polidipsia, poliria, obstipao, desidratao, confuso e paresia.

Abordagem:

O melhor tratamento o controlo da neoplasia maligna subjacente;


Considerar teraputica de manuteno com bifosfonatos IV ou VO ou, se for
resistente com calcitonina.

Elevao da PIC

Devido a tumor primrio do SNC ou doena metasttica. Como sinais e sintomas


podemos encontrar cefalia, nuseas, vmitos, edema da papila, convulses, sinais
focais. Trade de Cushing (Hipertenso, bradicardia, bradipneia).

Abordagem:

TAC ou RM urgente;
Dexametasona 4mg de 6/6h VO, radioterapia e cirurgia;
Pode ser tentado manitol para alvio sintomtico do edema cerebral.

Sindrome de lise tumoral

A morte celular rpida ao inciar a QT por leucemia, linfoma, mieloma e alguns tumores
de clulas germinativas rapidamente proliferantes, pode resultar numa elavao da
uricmia, potssio e fosfatos, precipitando IR.

Abordagem:
Boa hidratao;
Alopurinol.
Cuidados Paliativos: Princpios e alvio sintomtico

A medicina de cuidados paliativos tem como objectivo a paliao dos sintomas e, apesar
de se aplicar nos ltimos estdios de uma doena oncolgica, no necessariamente
apenas neste contexto. Devemos dedicar tempo para esclarecer exactamente o que
preocupa o doente e abordar os problemas no seu todo.

a) Nuseas e vmitos: as causas incluem QT, obstipao, obstruo GI, frmacos,


dor acentuada, tosse, dispneia, candidase oral, infeco e uremia. Abordagem:
procurar tratar as causas reversveis por exemplo com laxantes, fluconazol,
analgsicos e ATB, considerar parar, reduzir ou alterar os frmacos ou a via de
administrao. Frmacos: Domperidona 10-20mg de 8/8h ; Metoclopramida
10-20mg de 8/8h ; Haloperidol 0.5-1.5 mg de 12/12h ; Ondansetron 4-8mg de
8/8h.

b) Obstipao: Muito comum com o uso de opiceos, melhor prevenir do que


tratar. Frmacos: Bisacodil 5mg noite, se a teraputica oral no funciona,
tentar supositrios de glicerina.

c) Dispnia: Abordagem: Considerar ventilao, ventilao assistida e oxignio


complementar; excluir a presena de derrame pleural ou pericrdico. Frmacos:
A morfina reduz o estmulo respiratrio, tcnicas de relaxamento e
benzodiazepinas.

d) Boca seca: Tratar candidase se presente, ou outra causa subjacente.


Abordagem: Manter uma boa higiene oral com gargarejos e tratar a causa de
base. Mucosite: A mucosite uma inflamao da parte interna da boca e da
garganta que pode levar a lceras dolorosas e feridas nessas regies. Causas:
Alguns tipos de quimioterapia, queda do sistema imunolgico, pela
quimioterapia, radioterapia da regio da cabea e pescoo e transplante de
medula ssea. Manejo: A melhor maneira de manejar a mucosite evitar que ela
inicie ou trat-la precocemente. A crioterapia oral, que consiste na suco de
lascas de gelo antes e durante cada quimioterapia. O tratamento da mucosite
feito com anestsicos locais, analgsicos e anti-fngicos.

e) Prurido: Pode ter diversas causas, que podem ser agrupadas em causas locais
(eczema, lquen plano, tumores da medula, atopia, urticria ou dermatite
herpetiforme),causas sistmicas (doena heptica, IRC, policitemia vera, anemia
ferropnica, DM, HIV, doena tiroideia ou linfoma) ou por frmacos (morfina).
Abordagem: Pesquisar a causa de base e solicitar alguns exames tais como
hemograma, VS, glicmia, ferro, ferritina e TIBC, bioqumica completa.
Frmacos: Emolientes tpicos, clorfeniramina 4mg VO.

f) Problemas da puno venosa;

g) Dor: A dor uma das sequelas mais receadas de um diagnstico terminal,


embora amplamente evitvel. Dor uma sensao desagradvel, que varia desde
desconforto leve a excruciante, associada a um processo destrutivo actual ou
potencial dos tecidos que se expressa atravs de uma reao orgnica e/ou
emocional. No se deve assumir a causa, importante colher uma histria
clnica e realizar um exame fsico detalhado para compreender a etiologia e
poder classific-la.

Durao
Patognese

Dor Nociceptiva;

Dor Neuroptica;

Dor Psicognica.

Localizao
Causa: Diversas.

Abordagem: Explicar as metas do plano de reabilitao, procurar modificar o processo


patolgico quando isso for possvel. A analgesia efectiva possvel em 70-90% dos
doentes seguindo 5 recomendaes simples:

Via oral sempre que possvel;


Pelo relgio intervalos fixos de forma a proporcionar melhor conforto;
Escalonada seguir a abordagem recomendada pela OMS (imagem mais a
frente);
Individualizada no existem doses padro;
Com ateno aos detalhes.
Teraputica analgsica escalonada

Escalas da dor
Quimioterapia

Introduo

O principal objectivo do tratamento do cancro erradica-lo, caso essa meta no possa


ser alcanada, passa a ser paliao, melhora dos sintomas e preservao da qualidade de
vida em esforo para prolonga-la. O princpio bsico primun non nocere (primeiro no
ferir) no se aplica terapia; todo o tratamento do cancro pode ser prejudicial e induzir
toxicidade sem qualquer benefcio, sendo a maioria dos tratamentos administrada a
ponto de causar toxicidade. Em contrapartida quando o objectivo a paliao, o
mximo de ateno para minimizar a toxicidade passa a ser a meta significativa.
Qualquer que seja o cenrio, o principio bsico de tratamento do cancro deve ser
primum succerrere (primeiro proporcionar ajuda).

Os tratamentos do cancro so divididos em:

Cirurgia;
Quimioterapia (terapia hormonal e molecular);
Radioterapia (terapia fotodinmica);
Terapia biolgica (imunoterapia e terapia gentica).

A quimioterapia e a terapia biolgica so em geral sistmicas e a radioterapia e a


cirurgia so considerados tratamentos locais. Em geral as modalidades de tratamento
so combinadas.

Definio

Princpio de tratamento do cancro que tem como base o recurso a tratamentos qumicos
(molecular ou hormonal) com o intuito de destruir, controlar ou inibir o crescimento das
clulas malignas. Este tipo de tratamento pode ser utilizado antes ou aps a interveno
cirrgica, ou pode ainda ser articulado com sesses de radioterapia.

Os medicamentos so administrados com maior frequncia por via endovenosa


(perifrica ou central), por via oral ou por puno lombar. Pode ainda ser usada a via
subcutnea ou intramuscular.

O objectivo primrio da quimioterapia destruir as clulas neoplsicas, preservando as


normais, bloqueando assim os processos de crescimento e diviso destas clulas e
impedindo a sua proliferao. Entretanto, a maioria dos agentes quimioterpicos atua de
forma no-especfica, lesando tanto clulas malignas quanto normais, particularmente as
clulas de rpido crescimento, como as gastrointestinais, capilares e as do sistema
imunolgico.
Princpios da quimioterapia

A quimioterapia pode assumir objectivos distintos, dividindo-se em diferentes tipos:


quimioterapia adjuvante, quimioterapia neoadjuvante e quimioterapia paliativa.

Quimioterapia adjuvante: aplicada aps outro tratamento com funes curativas, por
exemplo, aps uma cirurgia ou radioterapia. Tem como objectivo central bloquear uma
possvel disseminao de micrometstases, destruindo clulas tumorais que ainda
possam existir no organismo e diminuir os riscos de doena residual.

Quimioterapia neoadjuvante: tratamento administrado antes da cirurgia ou da


radioterapia, para diminuir o tamanho do tumor. Este tratamento utilizado como forma
de viabilizar a cirurgia ou permitir uma remoo mais eficaz da massa tumoral,
reduzindo assim o nmero de clulas cancergenas no organismo.

Quimioterapia paliativa: aplicada num estadio mais avanado da doena, quando j


no h perspectiva de cura, e o seu objectivo o controlo dos sintomas e a melhoria da
qualidade de vida.

Agentes quimioterpicos usados

Calabresi e Chabner, em texto clssico, descreveram uma classificao conveniente dos


frmacos antineoplsicos baseando-se no ponto de interferncia no mecanismo de aco
das diferentes etapas da sntese do DNA, transcrio e transduo. Entretanto, os
autores consideram esta classificao arbitrria pois, os agentes hormonais, entre outros,
no so classificveis desta forma.

Muitos frmacos eficazes contra o cncer exercem sua aco sobre as clulas que se
encontram no ciclo celular, e so denominados frmacos ciclo-celular especficos
(CCS). Um segundo grupo de agentes, denominados frmacos ciclo-celular no
especficos (CCNS), tem a capacidade de exterminar as clulas tumorais
independentemente de estarem atravessando o ciclo ou de estarem em repouso no
compartimento G0.
Tabela 1: relao entre ciclo celular e principais classes de agentes antineoplsicos

Agentes Ciclo Celular Especficos (Cell Agentes Ciclo Celular no-Especficos (Cell
Cycle Secific - CCS) Cycle NonSecific - CCNS)
Agentes Anlogo do cido Produtos naturais Antraciclinas
antimetablitos folnico Mitomicina
Antagonistas das Dactinomicina
pirimidinas Plicamicina
Anlogos das Bleomicina
purinas e inibidores
correlatos
Agentes Hormonais Adrenocorticides Complexos de Cisplatina (cis-DDP)
Progestinas coordenao de Carboplatina
Antiestrognios platina (CBDCA)
Andrognios
Antiandrognios
Anlogo do
hormnio liberador
da gonadotrofina
Inibidor da
aromatase
Inibidor do
hormnio peptdio
Produtos Naturais Alcalides vegetais: Agentes alquilantes Mostardas
alcalides da vinca, diversos nitrogenadas
podofilotoxinas Nitrossurias
(epidofilotoxinas), Triazenos
paclitaxel (taxol) Alquil sulfonados
Enzimas

QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSICOS CICLO-CELULAR ESPECFICOS


(CCS) POR AO METABLICA BLOQUEADORA DA SNTESE DE DNA

Agentes antimetablitos

Estes agentes so muito estudados e clinicamente empregues. Embora no se tenha


ainda descoberto qualquer propriedade bioqumica peculiar compartilhada por todas as
clulas cancerosas, as clulas neoplsicas possuem vrias diferenas metablicas
quantitativas em comparao com as clulas normais, tornando-as mais susceptveis aos
diversos antimetablicos ou anlogos estruturais das bases nitrogenadas.
Os agentes antimetablicos exercem seus efeitos principalmente por bloquearem
bioquimicamente a sntese do DNA e, portanto, so restritos fase S do ciclo celular.
Pode-se citar alguns exemplos de antimetablicos utilizados clinicamente no tratamento
do cncer, por meio das seguintes subclasses:

Anlogo do cido flico: Metotrexato (MXT);

Antagonistas das pirimidinas: Fluorouracil (5-Fluoroouracil; 5-FU) e Floxuridina (5-


Fluorodesoxiuridina; FUDR); Citarabina (citosina arabinosdeo, ara-C).

Anlogos das purinas: Mercaptopurina (6-mercaptopurina; 6-MP); tioguanina (6-


tioguanina;TG); Pentostatina (2'-desoxicoformicina); Fosfato de fludarabina (mono
fosfato de 2-fluoro-arabinofuranosiladenina; Cladribina (2-clorodesoxiadenosina).

QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSICOS CICLO-CELULAR NO-


ESPECFiCOS (CCNS) QUE INTERAGEM COM O DNA POR FORMAO DE
LIGAES CRUZADAS

Dentre estes o factor mais importante para a actividade antineoplsica e potencialidade


para seu uso no tratamento das diferentes neoplasias, que os citostticos mais usados e
estudados so agentes que geralmente atuam como eletrfilos sobre macromolculas
nucleoflicas, particularmente o DNA. Contudo, apesar de se admitir que estes agentes
no so ciclo-celular especficos, j se observou que as clulas so mais sensveis
alquilao nas fases G1 e S do ciclo celular, apresentando bloqueio em G2. Estes
agentes antineoplsicos formam ligaes cruzadas ("Cross-Link") com as fitas ou
filamentos do DNA, podendo-se observar diferentes tipos de ligaes, formando
ligaes covalentes por reaco de alquilao com centros nucleoflicos do DNA,
principalmente as bases purnicas e pirimidnicas. Todas estas ligaes produzem leses
no DNA, sendo que as provocadas pelas ligaes cruzadas interfilamentares
("InterStrand Cross-link ISC") so as mais citotxicas, pois a alquilao de um nico
filamento de DNA pode at ser reparada facilmente, mas as ligaes cruzadas
interfilamentares, como as produzidas por agentes alquilantes bifuncionais, exigem
mecanismos mais complexos de reparao, podendo at inibir sua replicao. H
diversas classes de agentes antineoplsicos que tm este tipo de mecanismo de aco,
tais como:

Produtos naturais

Antibiticos naturais

Antraciclinas: Representam uma importante classe de antibiticos citostticos.


Evidncias sugerem que apresentam trs mecanismos de aco:
Formao de ligaes com os grupos fosfolipdeos (carregados negativamente) da
membrana celular, alterando sua fluidez, assim como o transporte de ons;

Formao do radical livre do oxignio e da semiquinona, atravs de um processo


redutor enzimtico;

Formao de ligaes interfilamentares com o DNA, o que leva ao bloqueio da sntese


do DNA e RNA e diminuio da actividade da topoisomerase II, promovendo a ruptura
dos filamentos de DNA.

Apesar de usualmente estes antibiticos serem classificados como agentes intercalantes


do DNA, estudos mais recentes evidenciam que alm da intercalao, h a formao de
adutos de estrutura complexa por ligaes covalentes com o DNA. Os seus congneres,
doxorrubicina e daunorrubicina foram aprovados pela "FDA Food and Drug
Administration" para uso geral.

Mitomicina: A mitomocina C um antibitico isolado de Streptomyces caespitosus.


um agente alquilante bioreductor, que sofre activao redutora metablica enzimtica.
Os metablitos formados alquilam o DNA atravs de ligaes cruzadas, similares s
formadas com alcalides pirazolidnicos, mas de maior complexidade. Estes compostos
favorecem a produo de superxidos, que promovem danos de carcter oxidativo no
DNA.

Dactinomicina (Actinomicina D, Coesmegen): antibitico antitumoral isolado de


Streptomyces. Liga-se fortemente ao DNA, atravs de sua intercalao entre pares de
bases adjacentes de guanina-citosina. Inibe todas as formas de sntese de RNA DNA-
dependentes, sendo a formao de RNA ribossmico mais sensvel aco do frmaco.
A replicao do DNA no to reduzida, porm a sntese de protenas bloqueada.

Plicamicina (Mitramicina, Mithracin): outro antibitico antitumoral cujo mecanismo


de aco parece envolver a ligao do frmaco ao DNA atravs de um complexo
antibitico-Mg2+. Esta interaco interrompe a sntese de RNA dirigida pelo DNA.

Bleomicina: sua aco deve-se ligao do frmaco ao DNA, produzindo quebras


filamentares e inibio da sua sntese. Mesmo que o efeito citotxico deste antibitico
esteja relacionado formao de ligaes com o DNA, este frmaco classificado
como CCS, uma vez que provoca um acmulo de clulas em G2.

Alcalides pirrolizidnicos

Apresentam-se como potentes antitumorais (pr-frmacos), uma vez que os produtos de


seu metabolismo oxidativo promovem a formao de ligaes cruzadas do tipo DNA-
protena. O N-xido da Indicina possui potente actividade citosttica. O grau de
hepatoxicidade apresentado por este frmaco mnimo, quando comparado com os
outros alcalides pirrolizidnicos. Isto se deve preferncia em formar ligaes
cruzadas do tipo DNA-protenas, do que ligaes cruzadas interfilamentares (aps
metabolismo oxidativo). Em geral, os alcalides pirrolizidnicos cclicos (de 12
membros) a,b-insaturados so mais potentes que seus anlogos acclicos. A presena da
insaturao em a,b tambm importante na diferena de potncia observada. No se
conhece como a presena do ciclo e a insaturao influenciam na potncia destes
alcalides.

Alm dos agentes antineoplsicos acima citados, existem outros frmacos utilizados no
tratamento clnico dos diferentes tipos de cncer, que provavelmente atuam como
agentes alquilantes, entre eles a Procarbazina (N-metil-hidrazina, MIH, Natulanar),
que um derivado da metil-hidrazina, a Dacarbazina (DCIT-Home, Altretamina
(Hexametilamina), Tiotepa (Trietilenotiofosforamida), Mitoxantrona (Novantrone). O
Mitotano (o,p'-DDD, Lysodren) que um supressor crtico-supra-renal, a
Hidroxiuria (Hydrea), anlogo da uria que inibe a sntese do DNA, e os derivados
do cido retinico, Etretinato e Isotretinona, so tambm utilizados como agentes
antitumorais.

Complexos de coordenao de platina

Formados por compostos de coordenao com platina, como a cisplatina (cis-DDP,


comercialmente Platinil, ou Platinol) e carboplatina (CBDCA, Paraplatin),
alquilam o DNA. O mecanismo de aco est relacionado com a inibio selectiva da
sntese do DNA. As propriedades citotxicas destes compostos, assim como de
numerosos anlogos, tm sido atribudas sua habilidade de formar ligaes cruzadas
do tipo interfilamentares como tambm intrafilamentares. Mais recentemente tem-se
dado particular nfase capacidade da cisplatina em provocar mutaes no DNA e
alterar a ligao DNA-protena. Os complexos de platina parecem ter efeito sinrgico
com outros agentes antitumorais.

Cisplatina: descrita h mais de 150 anos, s nos ltimos 30 anos que tem sido
reconhecida como um potente agente citosttico. O principal stio de ligao o N7 da
guanosina, embora tambm ocorra interao covalente com a adenosina e citosina.
Ressalta-se que a cisplatina exerce acentuada actividade antitumoral nos cnceres
genitourinrios, particularmente o testicular, ovariano e vesical; tambm usada no
tratamento de carcinomas escamosos, como de cabea e pescoo, esfago e crvix,
carcinoma de bexiga, tireides, endomtrio, estmago ou pncreas, de pulmo de
pequenas e no-pequenas clulas, sarcomas, tumores trofoblsticos e coriocarcinoma.

Carboplatina: anlogo da cisplatina, apresenta em sua molcula o grupo dicarboxilato,


que mais estvel. A sua ligao com as protenas plasmticas menos irreversvel que
a da cisplatina e sua excreo tambm mais rpida. uma alternativa til para a
cisplatina, uma vez que apresenta menor toxicidade gastrointestinal e renal, porm com
toxicidade mielossupressiva. Seu espectro de aco semelhante ao da cisplatina,
exceptuando-se talvez os sarcomas e os tumores trofoblsticos, para os quais parece ser
menos eficaz. Mais recentemente, tem-se desenvolvido complexos dimricos anlogos
cisplatina mas, apesar de muito promissores, ainda esto em fase inicial de investigao.

Agentes alquilantes diversos

Mostardas nitrogenadas: Antineoplsicos pioneiros pois, em 1942, o agente alquilante


tipo mostarda nitrogenada, meclorometamina, foi utilizado com sucesso para induzirem
remisso tumoral transitria em um paciente portador de linfoma; este acontecimento
marcou o incio da era moderna de quimioterapia do cncer. Os agentes alquilantes so,
tambm, os antineoplsicos mais estudados e considerados os agentes antitumorais mais
usados na actualidade. Eles so capazes de formar ligaes interfilamentares com o
DNA e necessitam ser metabolizados pelas fosfamidases (enzimas microssomais
hepticas), para que seus metablitos possam exercer o efeito alquilante celular. O
principal stio de alquilao no DNA a posio N7 da guanina, porm outras bases
podem ser menos extensivamente alquiladas, como a adenina nas posies N1 e N3, a
citosina no N3 e a guanina no O6, assim como grupos fosfatos e protenas associadas ao
DNA. Dentro desta classe tm-se: a Mecloretamina (Mustargen) e o Clorambucil
(Leukeran), a ciclofosfamida (Cytoxan), a Isofosfamida e o melfalam (Alkeran).

Nitrossurias: precisam ser biotransformados nos seus derivados alquilantes por


decomposio no enzimtica. Formam diferentes adutos de alquilao com o DNA,
porm a formao da ligao cruzada interfilamentar entre a posio N1 da
deoxiguanosina e N3 da deoxicitosina a responsvel pela actividade citotxica.
Tambm alquilam o RNA e inibem a auto-reparao do DNA. As nitrossurias
utilizadas clinicamente so: a Carmustina (BCNU), Lomustina (CCNU) e Semustina
(metil-CCNU)7-9. Estes agentes antineoplsicos so altamente lipossolveis, tornando-
os teis no tratamento de tumores cerebrais.

Triazeno: Inicialmente considerado um antimetablito, o derivado triazeno


Dacarbazina (DTIC), funciona atravs de alquilao do DNA. A Dacarbazina exige
activao inicial pelo citocromo P-450, atravs de uma reaco de N-desmetilao. Na
clula alvo, a clivagem espontnea do metablito libera um componente alquilante, o
diazometano.

Alquilsulfonatos: So agentes alquilantes derivados dos steres alcanossulfnicos.


Muitos destes compostos so activos sobre numerosas clulas cancerosas, porm o
mecanismo exacto pelo qual exercem seu efeito citotxico no est totalmente
elucidado. O frmaco Busulfan (Myleran) e seus homlogos congneres so os
nicos compostos dissulfonlicos que se tm mostrado capazes de formar ligaes
cruzadas interfilamentares com o DNA. Uma subclasse interessante que deve ser citada
a dos 2-cloroetil-metanossulfonatos. O [(2-cloroetil-sulfonil)-metil] metanossulfonato
(clomesona), apesar de apresentar actividade citotxica menor que a do Bussulfan e
congneres, tem-se mostrado mais selectivo em relao ao DNA, quando comparado
com as nitrossurias.

QUIMIOTERPICOS ANTINEOPLSICOS CICLO-CELULAR NO-


ESPECFICOS (CCNS) QUE INTERAGEM COM O DNA POR INTERCALAO.
LIGANTES NA FENDA MENOR. COMBILEXINAS

Neste tipo de agente antineoplsico as molculas tm como alvo principal a fenda


menor do B-DNA, por um mecanismo de aco baseiado na intercalao nos pares de
base nitrogenadas CG (citosina e guanina). A intercalao apresenta uma componente
eletrosttica relacionada interao do tipo p, existente entre os intercalantes e as bases
CG, alm de complexos de transferncia de eltrons. Devido a esta caracterstica, os
intercalantes so constitudos por anis aromticos fundidos, apresentando alta
densidade electrnica. Os antibiticos naturais tipo antraciclina, como a doxorrubicina e
a daunorrubicina tambm costumam ser classificadas como agentes intercalantes.

A presena de anis aromticos fundidos constituindo o arcabouo molecular tambm


permite observar outra caracterstica relacionada ao mecanismo de aco, que o
espaamento das bases nitrogenadas do DNA. Os intercalantes interagem com as bases
nitrogenadas CG provocando um espaamento devido ao volume molecular, formando
um ngulo de aproximadamente 90 em relao ao eixo do DNA.

A intercalao geralmente altera a estrutura do B-DNA, com o aumento no espaamento


dos pares de base CG de A para cerca de 7 A. descrito que o mecanismo de aco
desta classe baseia-se na formao de um trmero constitudo pelo intercalante, DNA e
topoisomerase II. Este trmero seria estabilizado e interromperia a separao das bases
nitrogenadas do DNA, necessria transcrio (para os ligantes na fenda menor
tambm seria observada esta caracterstica). Algumas destas molculas foram descritas
como activas, tendo como alvo biolgico as topoisomerases I e II, entretanto a
correlao entre a intercalao e a interao com a topoisomerase II ainda no foi
definida.

Dentre as diversas substncias com propriedade intercalante ao DNA, ressaltam-se


algumas, como as antraciclinas e outros antibiticos como as actinomicinas e as
acridinas, como a prpria acridina no-substituda e a proflavina.
Ligantes na fenda menor

Alguns agentes antineoplsicos interagem com os pares de bases nitrogenadas


reversivelmente (por meio de contactos de Van der Waals, interaes eletrostticas e,
sobretudo, ligao hidrognio), geralmente atravs de conformaes tipo iso-hlicas e
so classificados como molculas ligantes na fenda menor do B-DNA. A caracterstica
iso-hlica pode ser definida pela alterao conformacional destas molculas, para que
haja a interao com os pares de base nitrogenadas que compem a hlice do B-DNA.
As molculas mais representativas dessa classe so as amidinas aromticas e as
lexitropsinas.

Foi observado que em tal conformao iso-hlica, deve ocorrer possvel interao com
os pares de bases nitrogenadas do DNA, descrita tambm nas estruturas cristalogrficas.
Os ligantes na fenda menor interagem preferencialmente com os pares de base AT
(adenina e timina), pois a guanina possui um substituinte, que uma amina aromtica,
voltada para o interior da fenda menor, causando impedimento estereoqumico. Diversas
modificaes nas estruturas das amidinas aromticas, distamicina e netropsina foram
elaboradas, visando alterar a selectividade aos pares de base AT (adenina e timina) para
CG (citosina e guanina), aumentar o nmero de bases que iro interagir, alm de se
tentar aumentar a afinidade das molculas s sequncias AT do DNA. Estudos esto
sendo feitos buscando entender uma possvel interao destas molculas com a
topoisomerase.

Combilexinas

So molculas antitumorais que possuem dois mecanismos de aco presentes em uma


molcula (intercalao e ligao na fenda menor do B-DNA) separados por um grupo
espaador61, Figura 21. As combilexinas foram planejadas a partir de modificaes
moleculares feitas em dois ligantes na fenda menor, a netropsina e a distamicina, com a
finalidade de se entender o mecanismo de interao e tambm poder alter-lo (como as
lexitropsinas que interagem com pares de bases citosina e guanina), havendo ento a
incluso do fragmento relacionado ao intercalante. Entretanto, como este intercalante
no deveria estar ligado directamente ao ligante na fenda menor, o que inviabilizaria um
dos mecanismos de aco, foi planejado o uso de um grupo espaador. Em sua maioria
as combilexinas apresentam um mecanismo de aco predominante, onde ora o
intercalante (maior afinidade pelas bases CG), ora o ligante na fenda menor (maior
afinidade pelas bases AT) define a afinidade do hbrido pelo B-DNA. No bem
compreendido o comportamento deste fenmeno, entretanto sabe-se que a afinidade
pode estar relacionada estabilidade e s condies de interao das duas subunidades
no DNA, uma vez que as interaes so bem prximas. Mais recentemente, vrios tipos
de combilexinas foram estudados com modificaes em relao ao grupo espaador e ao
fragmento intercalante, com resultados promissores.
Existem alguns outros estudos de molculas complexas, mas o nmero de molculas
que pode de facto ser caracterizado como combilexina pequeno, devido definio de
que apenas ligantes na fenda menor e agentes intercalantes podem constituir este tipo de
molcula. Isto exclui outras molculas hbridas, como os conjugados ligantes na fenda
menor-alquilante, intercalante-ligante na fenda menor e alquilante, alquilante e
intercalante, alm dos dmeros. Os compostos cisplatina-distamicina e cisplatina-berenil
so hbridos intercalantes-ligantes na fenda menor e a bis-acridina , na verdade, um
dmero da acridina.
Uso clnico da Quimioterapia

Tabela 2. Relao com os diferentes tipos de tumores

Usos clnicos Agente antineoplsico clinicamente


usado
Carcinomas

de mama Melfalam, ciclofosfamida, mitomicina,


daunorrubicina, doxorrubicina,
podofilotoxinas (etoposida e teniposida),
vimblastina, vincristina, antiandrognios,
antiestrognios, estrognios, metotrexato;
taxol (casos avanados)
de ovrio Ifofosfamida, cisplatina, melfalam,
clorambucil, fluorouracil, doxorrubicina,
vincristina, tamoxifeno
Endometrial Cisplatina, carboplatina, doxorrubicina,
ciclofosfamida, isofosfamida, progestina,
estrognios, anti- estrognios
de clon Ciclofosfamida, fluorouracil
de prstata Fluorouracil, anti-andrognio,
prednosona, doxorrubicina, hidroxiuria,
progestinas, estrognios, andrognios,
leuprolida, amino-glutetimida
de testculo Cisplatina, plicamicina, dactinomicina,
podofilotoxinas, ciclofosfamida,
metotrexato, vimblastina, bleomicina,
doxorrubicina
de bexiga Cisplatina, doxorrubicina, vimblastina
de pncreas Cisplatina, carboplatina, mitomicina,
fluorouracil
de estmago Cisplatina, carboplatina, mitomicina,
fluorouracil, Carmustina
de esfago Cisplatina, carboplatina, mitomicina,
doxorrubicina
Gastrointestinal Mitomicina
de cabea e pescoo Cisplatina, carboplatina, doxorrubicina,
fluorouracil, vincristina, vimblastina,
bleomicina, metotrexato
de crvix Cisplatina, doxorrubicina, mitomicina,
vincristina, bleomicina
de tireide Cisplatina, carboplatina, melfalam,
bleomicina, fluorouracil
de pulmo Cisplatina, carboplatina, doxorrubicina,
mitomicina, vincristina, vimblastina,
podofilotoxinas
de garganta e boca Cisplatina e doxorrubicina
Sarcomas Cisplatina, ciclofosfamida, doxorrubicina,
dactinomicina, podofilotoxinas,
metotrexato, ciclofosfamida, vincristina,
vimblastina
Linfomas Doxorrubicina, ciclofosfamida,
ifosfamida, clorambucil, vincristina,
vimblastina, podofilotoxinas, pentostatina
(clulas T), prednisona, citarabina,
bleomicina, mecloretamina, dacarazina,
carmustina
Melanonas Mitomicina e dacarbazina
Neuroblastoma Ciclofosfamida, dactinomicina,
doxorrubicina, vimblastina
Gliomas Citarabina
Leucemias
Linfoctica Vincristina (casos agudos), clorambucil,
metotrexato, predsinona, carmustina
(aguda e crnica), doxorrubicina

Tabela 3. Alguns citostticos e seus efeitos

Agente Doses habituais Toxicidade Interaces/


Consequncias
Agentes que interagem directamente com o DNA
Ciclofosfamida 400 2000 mg/m Medular (poupa necessrio
EV relativamente as metabolismo
100 mg/m/dia VO plaquetas) heptico para activar
Cistite a mostarda
Alquilante comum fosfamida+acrolena
Cardaca (dose alta) Mesna protege
contra o dano
vesical causado por
dose alta
Mecloretamina 6 mg/m EV nos 1 Medular Uso tpico no
e 8 dias Vesicante linfoma cutneo
Nuseas
Clorambucil 1 3 mg/m/dia VO Medular
Alquilante comum
Melfalana 8 mg/m/dia durante Medular (nadir Funo renal
5 dias retardado) diminuda, atrasa a
GI dose alta depurao
Carmustina (BCNU) 200 mg/m EV Medular (nadir
150 mg/m VO retardado)
GI, fgado (dose
alta)
Renal
Lomustina (CCNU) 100 300 mg/m Medular (nadir
VO retardado)
Ifosfamida 1,2 mg/m/dia Mielossupresso Anlogo isomrico
durante 5 Bexiga da ciclofosfamida
dias+mesna Neurolgica Mais lipossolvel
Acidose metablica Maior actividade
Neuropatia versus neoplasias
testiculares e
sarcomas
preciso usar
mesna
Procarbazina 100 mg/m durante Medular necessrio
14 dias Nuseas metabolismo
Neurolgica tecidual e heptico
Alquilante comum Com etanol, efeito
semelhante ao
dissulfiram
Age como IMAO
(Inibidor de
Monoaminoxidases)
PSA aps alimentos
ricos em tirosinase
Dacarbazina (DTIC) 375 mg/m EV nos Medular Activao
1 e 15 dias Nuseas metablica
Semelhante ao
resfriado
Temozolida 150 200 Nuseas/vmitos Mielossupresso
mg/m/dia durante 5 Cefaleia/fadiga infrequente
dias a cada 28 dias Obstipao
ou 75 mg/m/dia
durante 6 7
semanas
Altretamina 260 mg/m/dia Nuseas Activao heptica
(antigamente: durante 14 21 Neurolgicas Os barbitricos
hexametilmelamina) dias, fraccionados (oscilaes de acentuam/diminuem
em 4 doses orais humor) cimetidina
Neuropatia
Medular (menos)
Cisplatina 20 mg/m/dia EV Nuseas Manter alto fluxo
durante 5 dias a Neuropatia urinrio, diurese
cada 3 4 semanas Auditiva osmtica, monitorar
ou 100 200 mg/m Plaquetas medulares ingesto/dbito de
por dose EV a cada > leuccitos K, Mg
3 4 semanas Mg, Ca renais Emetognica
(necessrio
profilaxia)
Dose total de DCr >
60 ml/min e tolerar
lquido forado
Carboplatina 365 mg/m EV a Plaquetas medulares Reduzir dose de
cada 3 4 semanas > leuccitos acordo com DCr:
conforme ajustado Nuseas para ASC de 5 7
pela DCr Renal ( doses altas) mg/ml (ASC = dose/
(DCr + 25))
Oxaliplatina 130 mg/m a cada 3 Nuseas Neurotoxicidade
semanas por 2 horas Anemia aguda reversvel
ou 85 mg/m a cada Neurotoxicidade
2 semanas crnica comulativa
com a dose
Espasmo
laringofarngeo
reversvel
Anticorpos antitumorais
Beomicina 15 25 mg/dia Pulmonar Inactivada pela
durante 5 dias, bolo Efeitos cutneos hidrlase da
EV ou EV contnuo Sndrome de bleomicina
Raynaud (diminuda no
Hipersensibilidade pulmo/pele)
Oxignio acentua a
toxicidade pulmonar
Diminuio
induzida pela
cisplatina na DCr
pode aumentar as
toxicidades
cutnea/pulmonar
Reduzir a dose se a
DCr > 60 ml/min
Actinomicina D 10 15 g/Kg/dia Medular Reforar
durante 5 dias em Nuseas radioterapia
bolo EV Mucosite
Vesicante
Alopecia
Mitomicina C 6 10 mg/m a cada Medular Tratar cancros
6 semanas Vesicante superficiasis da
Sndrome bexiga por infuno
hemoltica-urmica intravesical
Pulmonar Toxicidade medular
CV-insuficincia tardia
cardaca Toxicidade medular
cumulativa
Etoposida (VP 16 100 150 Medular (leuccitos Metabolismo
213) mg/m/dia EV por 3 > plaquetas) heptico-renal, 30%
5 dias ou 50 Alopecia Reduzir as doses
mg/m/dia VO por Hipotenso com insuficincia
21 dias ou at 1500 Hipersensibilidade renal
mg/m/dose (dose (EV rpido) Dependente do
alta com suporte de Nuseas esquema (5 dias
clula tronco) Mucosite (dose alta) melhor do que 1)
Leocemognese
tardia
Aco
antimetablito
acentuada
Topotecana 20 mg/m EV a cada Medular Reduzir a dose com
3 4 semanas por Mucosite IR
30 min ou 1,5 3 Nuseas Sem toxicidade
mg/m a cada 3 4 Alopecia discreta heptica
semanas por 24
horas ou 0,5
mg/m/dia durante
21 dias
Irinotecano (CPT II) 100 - 150 mg/m EV Diarreia: incio O profrmaco
por 90 min a cada 3 precoce com requer depurao
4 semanas ou 30 caimbra, rubor, enzimtica para o
mg/m/dia durante vmitos; incio frmaco activo SN
120 horas tardio com vrias 38
doses Diarreia inicial
Medular provavelmente
Alopcia decorrente de
Nuseas excreo biliar
Vmitos Na diarreia tardia
Pulmonar usar lta dose de
loperamida (2 mg a
cada 2 4 horas)
Doxorrubicina e 45 60 mg/m a Medular Heparina agregada;
Daunorrubicina cada 3 4 semanas Mucosite a co-administrao
ou 10 30 mg/m a Alopecia aumenta a
cada semana ou Cardiovascular depurao
esquema de infuso aguda/crnica Acetaminifeno e
contnua Vesicante BCNU aumentam a
toxicidade heptica
Reforar a
radioterapia
Idarrubicina 10 15 mg/m EV a Medular Nenhuma
cada 3 semanas ou Cardaca (menos estabelecida
10 mg/m/dia EV que a doxorrubicina)
por 3 dias
Epirrubicina 150 mg/m EV a Medular Nenhuma
cada 3 semanas Cardaca estabelecida
Mitoxantrona 12 mg/m/dia Medula Interage com a
durante 3 dias ou 12 Cardaca (menos heparina
14 mg/m a cada 3 que a doxorrubicina) Menos alopcia e
semanas Vesicante (discreta) nusea que a
Urina, escleras e doxorrubicina
unhas azuladas Reforara
radioterapia
Agentes que interagem indirectamente com o DNA
Antimetablitos
Desoxicoformicina 4 mg/m EV em Nuseas Excreo na urina
semanas alternadas Imunodepresso Reduzir a dose na
Neurolgica insuficincia renal
Renal Inibe a adenosina-
desaminase
6-mercatopurina 75 mg/m VO ou at Medular Biodisponibilidade
500 mg/m VO Heptica varivel
(dose alta) Nuseas Metabolizada pela
xantina-oxidase
Diminuir a dose
com alopurinol
Maior toxicidade
com deficincia de
tiopurina
Metiltransferase
6-tioguanina 2 3 mg/Kg/dia Medula Biodisponibilidade
durante at 3 4 Heptica varivel
semanas Nuseas Maior toxicidade
com deficincia de
tiopurina
Metiltransferase
Azatioprina 1 5 mg/Kg/dia Medular metabolizada em 6
Nuseas MP, por isso reduzir
Heptica a dose com
alopurinol
Maior toxicidade
com deficincia de
tiopurina
Metiltransferase
2- 0,09 mg/Kg/dia Medular Uso notvel na
clorodesoxiadenosin durante 7 dias com Renal leucemia de clulas
a infuso contnua Febre de celunas pilosas
Hidroxiuria 20 50 mg/Kg/dia Medular Diminuir a dose
(peso corporal Nuseas com IR
magro) VO ou 1 3 Mucosite Aumenta o efeito
g/dia Alteraes cutneas antimetablito
Renal
Heptica
Pulomanar
Do SNC rara
Metotrexato 15 30 mg/dia VO Medular Resgate com
ou IM por 3 5 dias Heptica/pulmonar leucovorina
ou 30 mg/dia EV Tubular renal Excretada na urina
nos 1 e 8 dias ou Mucosite Diminuir a dose na
1,5 12 g/m/dia IR
(com leucovorina) AINE aumentam a
toxicidade renal
5-flouracil 375 mg/m/dia EV Medular A toxicidade
por 5 dias ou 600 Mucosite aumenta com a
mg/m/dia EV nos Neurolgica leucovorina
1 e 8 dias Alteraes cutneas A deficincia de
diidropirimidina-
desidrogenase
aumenta a
toxicidade
metabolizada nos
tecidos
Capecitabina 665 mg/m 2x/dia, Diarreia Profrmaco de 5FU
continuamente; Sndrome da mo e devido a
1250 mg/m 2x/dia do p metabolismo
por 2 semanas intratumoral
alternado 1; 829
mg/m 2x/dia por 2
semansa, alternado
1 + 60 mg de
leucovorina/dia
Citosina 100 mg/m/dia Medular Aumenta a
arabinosdio durante 7 dias, Mucusite actividade de
infuso contnua Neurolgica (dose agentes alquilantes
alta) metabolizada noas
Conjuntivite (dose tecidos
alta)
Edema pulmonar
no-cardaco
Azacitidina 750 mg/m/semana Medular Uso limitado
ou 150 200 Nuseas leucemia
mg/m/dia durante 5 Heptica A metilao alterada
10 dias (bolo ou Neurolgica do DNA altera a
EV contnua) Mialgia expresso gnica
Gencitabina 100 mg/m EV Medular
semanalmente por Nuseas
7x Heptica
Febre (sndrome
semelhante a
resfriado)
Fosfato de 25 mg/m/dia EV Medular Reduo da dose
fludarabina por 5 dias Neurolgica com influencia renal
Pulmonar Metabolizada em F-
ara convertida para
F-ara ATP nas
clulas pela
desoxicitidina-
quinase
Asparaginase 25000 UI/m a cada Sntese proteica
3 4 semanas ou Factores da
6000 UI/m/dia coagulao
durante 3 4 Glicose
semanas ou 1000 Albumina
2000 UI/m/dia Hipersensibilidade
durante 10 20 dias SNC
Pancreatite
Heptica
Pemetrexede 200 mg/m a cada 3 Anemia Dar suplemento de
semanas Neutropenia folato/B12
Trombocitopenia Cuidado na IR
Agentes antimitticos
Vincristina 1 1,4 Vesicante Depurao heptica
mg/m/semana Medular Reduzir a dose se a
Neurolgica bilirrubina > 1,5
GI. leo/priso de mg/dl
ventre; Esquema intestinal
hipotoxicidade profilctico
vesical; SIHAD
Cardiovascular
Vimblastina 6 8 mg/m/semana Vesicante Depurao heptica,
Medular reduzir a dose com
Neurolgica (menos vincristina
comum, porm de
espectro semelhante
ao de outras vincas)
HTA
Sndrome de
Raynaud
Vinorelbina 15 30 Vesicante Depurao heptica
mg/m/semana Medular
Alergia/
broncospasmo
(imediato)
Dispneia?tosse
(subaguda)
Neurolgica (menos
proeminente mas de
espectro semelhante
ao de outras vincas)
Paclitaxel 135 175 mg/m Hipersensibilidade Prmedicar com
em infuso por 24h Medular esterides e
ou 175 mg/m em Mucosite bloqueadores H1 e
infuso por 3 horas Alopcia H2
ou 140 mg/m em Neuropatia sensorial Depurao heptica
infuso por 96 horas Distrbio da Reduo da dose
ou 250 mg/m em conduo CV como com as vincas
infuso por 24 horas Nuseas
mais FEC-G infrequentes
Docetaxel 100 mg/m em Hipersensibilidade Pr-medicar com
infuso por 1 hora a Sndrome da esterides e
cada 3 semanas reteno hdrica bloqueadores H1 e
Medular H2
Dermatolgica
Neuropatia sensorial
Nuseas
infrequentes
Alguma estomatite
Fosfato de 14 mg/kg/dia Nuseas
estramustina fraccionados em 3 Vmitos
4 doses com gua Diarreia
mais de 2 horas aps ICC
as refeies Trombose
Evitar alimentos Ginecomastia
ricos em Ca
NAB-Paclitaxel 260 mg/m a cad 3 Neuropatia Cuidado na
(ligante protena) semanas Anemia insuficincia
Neutropenia heptica
Trombocitopenia
Agente para alvos moleculares
Imatinibe 400 mg/dia Nuseas Mielossupresso
continuamente Edema periorbitrio no frequente em
indicaes para
tumores slidos
Tretinona 45 mg/m/dia at Teratognica Diferenciao da
completar a resposta Cutnea sndrome LPA:
+ disfuno/infiltrado
Esquema baseado na pulmonar, efuses
antrociclina na LPA pleural/pericrdica,
febre
Bexaroteno 300 400 Hiperecolesterolemi Hipertiroidismo
mg/m/dia a central
continuamente Hipergliceridemia
Cutnea
Teratognica
Gentuzumabe 9 mg/m por mais de Neutropenia Sndrome ps-
ozogamicina 2 horas a cada 2 Trombocitopenia infuso: febre,
semanas, em geral Heptica calafrios, hipotenso
seguido por Doena venoclusiva
quimioterapia ou heptica rara
transplante de Mucosite incomum
medula ssea
Denileucina diftitox 9 18 g/Kg/dia Nuseas/vmitos Hipersensibilidade
durante 5 dias a Calafrios/febre aguda: hipotenso,
cada 3 semanas Astenia vasodilatao,
Heptica exantema, aperto
torcico
Extravasamento
vascula: hipotenso,
edema,
hipoalbuminemia,
eventos trombticos
(IM, TVP, ACV)
Gefitinibe 250 mg/dia VO Exantema
Diarreia
Erlotinibe 150 mg/dia VO Exantema 1 hora antes, 2 horas
Diarreia aps as refeies
Dasatinibe 70 mg VO 2x/dia Alteraes hepticas
Exantema
Neutropenia
Trombocitopenia
Sofarenibe 400 mg VO 2x/dia Diarreia
Sndrome da mo e
do p
Outro exantema
Sunitinibe 50 mg/dia VO por 4 Fadiga
6 semanas Diarreia
Neutropenia
Outros
Tirxido de arsnio 0,16 mg/kg/dia Aumento da Qtc
durante at 50 dias Neuropatia
na LPA perifrica
Dor
musculosqueltica
Hiperglicemia
Alquilante comum: alopecia, pulmonar, infertilidade, mais teratognese.
LPA: Leucemia Promieloctica Aguda; ASC: rea Sob a Curva; ICC: Insuficincia
Cardaca Congestiva; SNC: Sistema Nervoso Central; DCr: Depurao da Creatinina;
CV: Cardiovascular; ACV: Acidente Cerebrovascular; TVP: Trombose Venosa Profunda;
FEC-G: Factor Estimulante de Colonia de Granulcitos; GI: Gastrointestinal; PSA:
Presso Sangunea Alta; IMAO: Inibidor da Monoaminoxidase; IM: Infarto do
Miocrdio; 6MP: 6-MercaptoPurina; AINE: Anti-Inflamatrios No-Esterides; SIHAD:
Sndrome da secreo Inadequada de Hormnio Anti-Diurtico.
Tumores da Cabea e Pescoo
Carcinoma das clulas escamosas da cabea e pescoo

Estadiamento (AJCC, 2010)

T N M
Varia de acordo com o N1: linfnodo nico Mx: sem conhecimento de
local primrio ispilateral 3cm; metstases;

N2a: linfnodo nico M0: sem metstases


ipsilateral de > 3cm e 6 distncia;
cm;
M1: metstases distncia.
N2b: mltiplos linfnodos
ipsilaterais < 6cm;

N2c: linfnodos bilaterais


ou contralaterais 6cm;

N3: linfnodo(s) > 6cm.

Local primrio T
Cavidade nasal Seio maxilar
e seios T1: tumor limitado ao seio maxilar, sem eroso ou destruio
perinasais ssea;

T2: tumor com eroses sseas, incluindo extenso para o palato


e/ou meato nasal mdio com excepo da extenso para a parede
posterior do seio maxilar e lminas pterigideas;

T3: invaso da parede posterior do seio maxilar ou tecido


subcutneo ou assoalho/parede medial da rbita ou fossa
pterigidea ou seios etmoidais;

T4a: invaso de contedo da rbita anterior, pele da bochecha,


lminas pterigideas, fossa infratemporal, lmina cribiforme, seio
esfenoidal ou seio frontal;

T4b: invaso de pice da rbita, dura, crebro, fossa craniana


mdia, nervos cranianos (excepto ramo maxilar do trigmeo),
nasofaringe ou clivo
Seios etmoidais e cavidade nasal
T1: tumor limitado a um dos subslio, com ou sem invaso ssea;
T2: tumor invadindo dois subslios de uma mesma regio ou tumor
extensivo regio adjacente dentro do complexo nasoetmoidal,
com ou sem invaso ssea;

T3: invaso da parede medial/assoalho da rbita ou seio maxilar ou


palato ou lmina cribiforme;

T4a: invaso do contedo da rbita anterior, pele, nariz, ou


bochecha, extenso mnima fossa anterior do crnio, lmina
pterigideas, seio esfenide ou seio frontal;

T4b: invaso de pice da rbita, dura, crebro, fossa mdia do


crnio, nervos cranianos (excepto maxilar do nervo trigmeo) ou
clivo.
T1: 2cm

T2: > 2cm e 4cm

T3: > 4cm


Cavidade oral:
Lbio
T4a: invaso de estruturas adjacentes, incluindo nos casos dos
Trgono
lbios, invaso da cortical ssea, nervo inferior alveolar, base da
retromolar
lngua e pele da face (queixo ou nariz); nos casos da cavidade oral,
Assoalho da boca
incluem-se invaso da cortical ssea (maxila ou mandbula),
Lngua
camada muscular profunda da lngua, seio maxilar e pele da face;
Palato duro
Mucosa bucal
T4b: invaso do espao mastigatrio, lminas pterigideas, base do
crnio ou envolvimento da cartida interna.

Nota: eroso superficial isolada do dente/osso por um tumor


primrio da gengiva no caracteriza doena T4.
T1: 2cm

T2: > 2cm e 4cm


Orofaringe:
Base da lngua
T3: > 4cm ou extenso para a face lingual da epiglote;
Amgdalas
Pilar amigdalino
T4a: invaso da laringe, camada muscular extrnseca da lngua,
Palato mole
musculo pterigideo medial, palato duro ou mandbula;
Parede farngea
T4b: invaso do msculo pterigideo lateral, lminas pterigideas,
nasofaringe lateral, base do Crnio ou envolvimento da cartida.
Laringe Supragltica
T1: tumor confinado ao local de origem, com mobilidade normal
da prega vocal;

T2: invaso de estruturas adjacentes subgltica ou glticas, sem


fixao da laringe;

T3: fixao da prega vocal ou extenso para a rea ps-cricide,


espao paragltico, tecidos pr-epiglticos e/ou eroso mnima da
cartilagem tireidea;

T4a: invaso atravs da cartilagem tireidea ou tecidos alm da


laringe (traqueia, tireide, esfago);

T4b: invaso do espao paravertebral, estruturas do mediastino ou


envolvimento da cartida
Gltica
T1a: confinado a uma corda vocal com preservao da motilidade;

T1b: confinado s duas cordas vocais com preservao da


motilidade;

T2: extenso supragltica ou subgltica ou alterao da motilidade


das pregas vocais;

T3: tumor confinado a laringe com fixao da prega vocal ou


invaso do espao paragltico e/ou eroso mnima da cartilagem
tireidea;

T4a: invaso atravs da cartilagem tireidea ou tecidos alm da


laringe (traqueia, tireide, esfago);

T4b: invaso do espao paravertebral, estruturas do mediastino ou


envolvimento da cartida.
Subgltica
T1: tumor confinado regio subgltica com motilidade da corda
vocal preservada;

T2: extenso para a prega vocal com motilidade diminuda ou


normal;

T3: tumor confinado laringe com fixao da prega vocal;

T4a: invaso atravs da cartilagem tireide ou cricide ou tecidos


alm da laringe (traqueia, tecidos moles do pescoo incluindo o
musculo extrnseco da lngua, tireide e esfago);

T4b: invaso do espao paravertebral, estruturas do mediastino ou


envolvimento da cartida
T1: tumor confinado a hipofaringe e/o 2cm;

T2: tumor confinado a duas ou mais reas da hipofaringe ou


extenso a local adjacente ou > 2cm e 4cm, sem fixao da
hemilaringe;

T3: tumor > 4cm ou com fixao da hemilaringe ou com extenso


Hipofaringe ao esfago;

T4a: invaso da cartilagem cricide ou tireide, osso hiide,


glndula tireide, esfago ou tecidos moles do compartimento
central (inclui-se msculos pr-larngeos e gordura subcutnea);

T4b: invaso da fscia pr-vertebral, estruturas do mediastino ou


envolvimento da cartida.

Agrupamento (TNM)

Estadios TNM Tratamento


Cirurgia + Radioterapia adjuvante
I T1N0M0
Ou

Radioterapia de intensidade modulada e


II T2N0M0
hiperfracionada: cavidade nasal, orofaringe, laringe e
hipofaringe
T3N0M0 Radioterapia
T1N1M0 +
III
T2N1M0 Cisplatina
T3N1M0 (100 mg/m EV nos D1, D22 e D43)
T4aN0M0
T4aN1M0 Ou
T1N2M0
IVA
T2N2M0 Esquema TPF neoadjuvante*:
T3N2M0 Cisplatina
T4aN2M0 (75 mg/m EV no D1)
T4bqqNM0 +
IVB
qqTN3M0 5-FU
IVC qqTqqNM1 (750 mg/m/dia EV em D1 a D5)
+
Docetaxel
(75 mg/m EV no D1)
a cada 3 semanas, por 3 ciclos

*Pacientes relativamente jovens, sem comorbidades relevantes eisolada
Radioterapia com tumores primrios
de grande volume e/ou N2b-3
Casos especiais

Esquema
Paciente operado, com margens Radioterapia adjuvante
livres, linfonodos negativos, ou Risco maior que 20% (tumores da cavidade oral
linfonodo nico 3cm, sem T2, espessura da invaso > 4cm, com invaso
invaso extracapsular e T3 no perineural ou vascular e margem da recesso no
volumoso possvel de ampliao; tumores da hipofaringe
T2N0 e outros tumores locais T3N0)
Tumores com risco intermedirio para
recorrncia (invaso perineural e/ou
linfovascular)
Paciente operado com margem
comprometida e/ou linfnodo(s)
Quimioterapia adjuvante
acometido(s) com extenso
extracapsular
Pacientes nos estdios III e IV e Cetuximabe (400 mg/m EV no D1, seguido de
naos candidato preservao do 250 mg/m EV semanalmente, at ao fim da
rgo com radioquimioterapia radioterapia). Caso no esteja disponvel,
baseada em cisplatina por idade tratamento com radioterapia isolada
avanada e/ou comorbidades
e/ou contraindicacao cisplatina
Cisplatina, 100 mg/m EV, D1 (ou Carboplatina,
ACU 5 EV, D1) + 5-FU, 1000 mg/m/dia EV de
D1 D4, a cada 21 dias + Cetuximabe, 400
mg/m EV D1 e 250 mg/m semanalmente
Estadio IVM1
Ou

Cisplatina, 75 mg/m EV, D1 + Docetaxel, 75


mg/m EV, D1, a cada 21 dias + Cetuximabe,
400 mg/m EV D1 e 250 mg/m semanalmente
Tratamento de recorrncia

Esquema
Cirurgia (se possvel) + Reirradiao + Cisplatina, 100
mg/m EV nos D1, D22 e D43 (caso haja margens positivas
ou invaso extranodal)

Recorrencia Ou
locorregional em
campo irradiado Reirradiao conformacional hiperfracionada +
Quimioterapia concomitante (Cisplatina, 15 mg/m EV +
Paclitaxel, 20 mg/m EV, nos dias D1 a D5 a cada 2
semanas, por 4 ciclos) (em casos em que a cirurgia no seja
favorvel)
Radioterapia + Quimioterapia (Cisplatina, 100 mg/m
EV em 2h nos dias D1, D22 e D43)
Recorrencia local aps
Ou
cirurgia
Quimioterapia neoadjuvante com o esquema TPF
(pacientes jovens, sem comorbidades
Monoterapia
Metotrexato*: 30 a 60 mg/m EV semanalmente;

Paclitaxel: 175 mg/m EV a cada 21 dias;


Recorrencia distncia
Gencitabina: 1000 mg/m EV nos D1, D8 e D15 a cada 4
semanas;

Vinorelbina: 20 mg/m EV semanalmente


* contraindicado em pacientes com terceiro espao (derrame pleural, ascite, edema
das extremidades)
Carcinoma da nasofaringe

Estadiamento (AJCC,2010)

T N M
T1: tumor confinado N1: linfonodo(s) Mx: sem evidncia de
nasofaringe e/ou cavidade unilateral(is) ou na linha metstases distncia;
nasal, sem extenso mdia 6cm, acima da
parafarngea (infiltrao fossa supraclavicular; M0: sem metstases
pstero-lateral alm da distncia;
fscia faringobasilar); N2: linfonodos bilaterais
6cm,acima da fossa M1: com metstases
T2: extenso parafarngea; supraclavicular; distncia.

T3: invaso das estruturas N3a: linfonodo(s) > 6cm;


sseas da base do crnio
e/ou seios perinasais; N3b: extenso para a fossa
supraclavicular.
T4: invaso do crnio e/ou
pares craniano, fossa
infratemporal, hipofaringe,
rbita ou Espao
mastigatrio.

Agrupamento (TNM)

Estdios TNM Tratamento Inicial


I T1N0M0 Radioterapia na intensidade modulada
Radioterapia
T1N0M0
+
II T2N0M0
Quimioterapia
T2N1M0
(cisplatina, 30 mg/m/semana EV)
T1N2M0 Radioterapia
T2N2M0 +
III T3N0M0 Quimioterapia concomitante:
T3N1M0 cisplatina, 100 mg/m EV nos D1, D22 e D43
T3N2M0
IVA T4N0M0 Ou
T4N1M0
T4N2M0
Oxaliplatina, 70 mg/m/semana

Ou
IVB qqTN3M0
Cisplatina, 75 mg/m EV
+
Docetaxel, 75 mg/m EV
D1 a cada 21 dias, em 2 3 ciclos
IVC qqTqqNM1 Quimioterapia paliativa baseada em Cisplatina*

Tratamento da recorrncia

Quimioterapia paliativa baseada em Cisplatina*:


Cisplatina (80 mg/m EV no D1) + Gencitabina, (1000
mg/m EV nos D1 e D8), a cada 21 dias

Ou

Cislstina (80 mg/m EV no D1) + 5-FU (1000 mg/m EV,


D1 a D5), a cada 21 dias
Doena distncia
Ou

Cisplatina (100 mg/m EV no D1) + Capecitabina (1000


mg/m VO, 2x/dia por 14 dias), a cada 21 dias

Considerar o uso do cido zoledrnico (4 mg EV a cada 28


dias) em caso de doen ssea
Doena ressecvel
Cirurgia + Quimioterapia adjuvante

Doena irressecvel ou recorrncia de maior volume:


Reirradiao
Doena locorregional
+
exclusiva
Quimioterapia concomitante:
Cisplatina (75 mg/m EV) + Docetaxel (75 mg/m EV), no
D1, a cada 21 dias, por 2 3 ciclos

Cisplatina (100 mg/m EV) nos D1, D22 e D43
* Usar Carboplatina (ACU 5 EV no D1) + Gencitabina (1000 mg/m EV nos D1 e
D8) + Paclitaxel (70 mg/m EV nos D1 e D8), a cada 21 dias;
Tumores da conjuntiva

A conjuntiva uma fina membrana mucosa que cobre a maior parte exterior do globo
ocular (conjuntiva bulbar) e a parte interior das plpebras (conjuntiva palpebral) que se
unem nos fundo-de-sacos (ou frnix) superior e inferior. A conjuntiva limbar a que se
dispe volta do limbo corneo-escleral.

Algumas vezes, os tumores da conjuntiva podem passar-se despercebidos, entretanto,


algumas manifestaes como irritao ocular, sensao de corpo estranho, lacrimejo
constante e aparecimento de uma tumorao ao nvel do olho, pode nos remeter
presena de um tumor da conjuntiva.

Assim sendo o diagnstico destes tumores inicia com a histria clnica completa
(Anamnse+exame fsico (oftalmologista) ) e bipsia da leso para confirmao
diagnstica pelo relatrio anatomo-patolgico.

Classificao dos tumores da conjuntiva segundo a sua origem


Origem Benignos Pr-cancerosos Malignos
Papilomas Queratose actnica Ca escamoso
Hiperplasia Ca
Epiteliais CIN: Neoplasia
pseudoepiteliomatos mucoepidermide
intra-epitelial
a Ca basocelular
Nevus sem atipia Nevus com atipia
Pigmentao racial
Melanocitose ocular
Melanocticos Melanose adquirida Melanoma
Melanose secundria
Melanose adquirida primria com atipia
primria sem atipia
Oncocitoma
Adenoma
Glndulas anexas e Adenocarcinoma
pleomrfico
secundrios sebceo
Adenoma apcrino
Adenoma sebceo
Granuloma Sarcoma de Kaposi
piognico
Histiocitoma
Hemangioma
Tecidos macios fibroso
Linfangioma
Fibroma
Rabdomiossarcoma
Mixoma
Osteoma
Linfoma
Linfide Hiperplasia linfide Leucemia
Plasmocitoma
Invaso local
Enucleao
Extirpao mais ampla possvel e tratamento
adjuvante com quimioterpicos tpicos Leses difusas e extensas
(Mitomicina C, 5FU e interferon) e
radioterapida.
Bipsia excisional com margem de segurana Tumores circunscritos
de 3a 5mm.
recorrncias
Minimizar
preciso
histopatolgico
Diagnstico
o tumor Objectivos
completamente
Extirpar
Tratamento:
Tumores das glndulas salivares

As estatsticas mostram que 95% dos ndulos palpveis da glndula partida so de


origem tumoral, sendo esta glndula a mais frequentemente acometida. O palato o
stio mais comum dos tumores de glndulas salivares menores. Aproximadamente 25%
dos tumores da partida, 50% dos tumores da submandibular, 81% dos tumores das
salivares menores so malignos.
O tumor maligno mais comum da glndula Partida o Carcinoma Mucoepidermide.
O Carcinoma Adenide Cstico o tumor maligno mais freqente da glndula
Submandibular e das glndulas salivares menores.
Os tumores malignos das glndulas salivares, de baixo grau de malignidade e em
estdios iniciais, so usualmente curveis por resseco adequada como nico
tratamento.

Os possveis sinais e sintomas do tumor das glndulas salivares incluem:

Massa ou ndulo no rosto, pescoo ou boca.

Dor contnua no rosto, pescoo ou boca.

Diferena entre o tamanho ou forma de um dos lados do rosto ou pescoo,


comparado com o lado contralateral.

Dormncia em parte do rosto.

Fraqueza nos msculos do rosto.

Problemas para abrir a boca amplamente.

Drenagem de lquido regio auricular.

Dificuldade para engolir.

Diagnstico: O diagnstico dos tumores das glndulas salivares maiores e menores


clnico. Sinais tais como a fixao do tumor, a indefinio em relao s estruturas
adjacentes, e a presena de paralisia facial so fatores indicativos de malignidade.
Dentre os exames de rotina utilizados para se avaliar as leses de glndulas salivares
maiores, no se pode prescindir da puno aspirativa com agulha fina para diagnstico
cito-patolgico. Para diagnstico dos tumores das glndulas salivares menores pode ser
necessrio a puno com agulha fina, ou bipsia incisional.
Extenso da doena: Os critrios de extenso dos tumores das glndulas salivares so
descritos de acordo com o tamanho, mobilidade e, no caso dos tumors parotdeos,
comprometimento do nervo facial. Outras informaes podem ser obtidas atravs de
exames mais complexos, como por exemplo, a tomografia computadorizada.
Outros exames:
Radiografia simples de mandbula (para avaliao de invaso mandibular pelos
tumoresde glndula submandibular ou partida);
Tomografia computadorizada (para avaliao de invaso das estruturas
profundas e tumores do lobo profundo da partida);
Radiografia simples dos seios da face (em tumores de palato);
Estudo radiolgico de osso temporal (tumores malignos da partida);
Ultra-sonografia para diagnstico diferencial entre linfonodo cervical, processos
inflamatrios, clculos e tumores;
Ressonncia magntica (exclusivamente quando a extenso da leso for de
difcil determinao clnica), principalmente nostumores de lobo profundo da
partida.
PET scan pode ser utilizado para detectar possveis reas de disseminao do
cncer, especialmente em casos de doena avanada.

Os principais tipos de Tumores das glndulas salivares so:

Carcinoma Mucoepidermoide - O carcinoma mucoepidermoide o tipo mais comum


de tumor da glndula salivar e a maioria se inicia nas partidas. Ele se desenvolve com
menos frequncia nas glndulas submandibulares e nas glndulas salivares menores.
Estes tumores so usualmente de baixo grau, mas tambm podem ser de grau
intermedirio ou alto. Os tumores mucoepidermoides de baixo grau tm um prognstico
muito melhor do que os de alto grau.

Carcinoma Adenoide Cstico - O carcinoma adenoide geralmente de crescimento


lento e, muitas vezes, quando visualizado ao microscpio parece ser de baixo grau. Ele
tende a se espalhar pelos nervos. s vezes, o carcinoma adenoide cstico recidiva aps
muitos anos. O prognstico melhor para os tumores menores.

Adenocarcinomas - Adenocarcinoma um termo utilizado para descrever os tumores


que se iniciam nas clulas glandulares. Existem muitos tipos de adenocarcinomas da
glndula salivar:

Carcinoma de Clulas Acinares - A maioria comea na glndula partida. Eles


tendem a ser de crescimento lento e a ocorrerem em uma idade mais jovem do
que a maioria dos tumores da glndula salivar. Eles so geralmente de baixo
grau, mas como se desenvolvem no tecido adjacente tem provavelmente um
melhor prognstico.

Adenocarcinoma Polimorfo de Baixo Grau (PLGA) - Estes tendem a comear


nas glndulas salivares menores. So geralmente de baixo grau e na sua maioria
curveis.
Adenocarcinoma No Especificado - Eles so mais comuns nas glndulas
partidas e nas glndulas salivares menores. Estes tumores podem ser de
qualquer grau.

Adenocarcinomas Raros - Vrios tipos de adenocarcinoma so bastante raros.


Muitos tendem a ser de baixo grau e geralmente tm um prognstico muito bom:

1. Adenocarcinoma basocelular.

2. Carcinoma de clulas claras.

3. Cistadenocarcinoma.

4. Adenocarcinoma sebceo.

5. Linfadenocarcinoma sebceo.

6. Adenocarcinoma mucinoso.

Outros adenocarcinomas raros so mais susceptveis de serem de alto grau e podem ter
um prognstico menos favorvel:

1. Carcinoma oncoctico.

2. Carcinoma de duto salivar.

Tumores Malignos Mistos

Existem 3 tipos de tumores malignos mistos: carcinoma ex adenoma pleomrfico,


carcinossarcomas e metstase de tumor misto. O carcinoma ex adenoma pleomrfico
responsvel pela grande maioria destes tumores. Os outros 2 so muito mais raros. O
carcinoma ex adenoma pleomrfico um tumor que se desenvolve a partir de um tumor
benigno misto, tambm conhecido como adenoma pleomrfico, e ocorre principalmente
nas glndulas salivares maiores.

Outros Tipos Raros

Vrios outros tipos de tumores podem se desenvolver nas glndulas salivares:

Carcinoma Espinocelular - Esse tipo de tumor ocorre principalmente em homens mais


velhos e pode se desenvolver aps tratamento radioterpico para outros tipos de cncer
na regio. Este tipo de tumor tende a ter um prognstico pior.

Carcinoma Epitelial-Mioepitelial - Pode ser de baixo grau, mas que pode recidivar
aps o tratamento ou disseminar para outras partes do corpo.
Carcinoma Anaplsico de Pequenas Clulas - As clulas desses tumores tm
caractersticas similares aos nervos. Eles so frequentemente encontrados nas glndulas
salivares menores e tem crescimento rpido.

Carcinomas Indiferenciados - Este grupo de tumores inclui o carcinoma de pequenas


clulas indiferenciadas, o carcinoma indiferenciado de grandes clulas e o carcinoma
linfoepitelial. Eles so de alto grau e muitas vezes se disseminam. O carcinoma
linfoepitelial mais comum em esquims e em indgenas.

Outros Tipos de Cncer que podem afetar as Glndulas Salivares

Linfoma No Hodgkin - A maioria dos linfomas no Hodgkin comeam nos gnglios


linfticos. Raramente, estes tumores se iniciam nas clulas do sistema imunolgico do
interior das glndulas salivares. Eles se comportam e so tratados de forma diferente do
que outros tipos de tumores das glndulas salivares. A maioria dos linfomas que
comeam nas glndulas salivares afetam as pessoas com sndrome de Sjgren.

Sarcomas - As glndulas salivares contm vasos sanguneos, as clulas do msculo e as


clulas que formam tecido conjuntivo. Os tumores que comeam nestes tipos de clulas
so denominados sarcomas. Eles raramente ocorrem nas glndulas salivares.

Cnceres das Glndulas Salivares Secundrios - Tumores que se originam em outros


locais ou se disseminam s glndulas salivares so denominados tumor de glndulas
salivares secundrios e so tratados de acordo com o local onde se originaram.

Estadiamento (TNM)

T
T1 2cm, sem extenso extraparenquimatosa
>2cm e 4cm, sem extenso
T2
extraparenquimatosa
T3 >4cm e/ou inavaso extraparenquimatosa
Invaso da pele,mandbula, conducto
T4a
auditivo e/ou nervo facial
Invaso da base do crnio e/ou lminas
T4b pterigoideias e/ou envolvimento da
cartida
N
N1 Linfonodo ipsilateral 3cm
N2a Linfonodo ipsilateral >3cm e 6cm
N2b Ou mltiplos linfonodos ipsilaterais 6cm
Ou linfonodos bilaterais ou contralaterais
N2c
6cm
N3 Linfonodo(s) >6cm

M
M0 Sem metstases
M1 Com metstases distncia

Agrupamento (TNM)

Estadio Agrupamento
I T1N0M0
II T2N0M0
T3N0M0
III
T1-3N1M0
T4aN0-1M0
IVa
T1-4aN2M0
T4bqqNM0
IVb
qqTN3M0
IVc qqTqqNM1

Tratamento

Estadios I e II
Resseco do tumor com margens livres e disseco linfonodal nos tumores T2, com
invaso linfovascular, e de alto grau histolgico. Pacientes com indicao de disseco
linfonodal mas que apresentam comorbidades ou mau estado geral, que impede a
mesma, recomenda-se RT adjuvante para a regio cervical. Considerar RT ps
operatria para o stio primrio nos tumores precoces de alto risco (padro slido, alto
grau, margens positivas, invaso perineural ou intraneural, envolvimento dos lobos
profundos).
Estadios III e IV ressecveis
Cirurgia considerando resseco do tumor primrio e disseco linfonodal profiltica
em caso de linfonodos clinicamente negativos, e disseco linfonodal teraputica em
caso de linfonodos clinicamente positivos, seguida de RT ps operatria se margens
2
negativas. Considerar QT com cisplatina, 100mg/ m EV, em 2h nos D1,D22 e D43
2
(ou alternativamente 40mg/ m EV em 1h semanalmente), administrada
concomitantemente RT se margens positivas e/ou linfonodos positivos.

Estadio IVM0 (irressecvel)


RT em doses de 6.000 a 6.500 cGY, administradas em fraces dirias ao longo de 6 a 7
semanas. Pacientes com bom estado geral e sem comorbidades, utiliza-se
concomitantemente a QT contendo platina.

Estadio IVM1
QT paliativa para pacientes sintomticos ou com doena rapidamente progressiva. Para
2
os pacientes com Carcinoma adenide cstico, sugere-se cisplatina 80mg/ m EV, em
2
120min, no D1, e vinorelbina, 25mg/ m EV, nos D1 e D8, repetida a cada 3
semanas; para aqueles com Carcinoma mucoepidermide ou adenocarcinoma, sugere-se
2 2
a combinao de ciclofosfamida, 500mg/ m EV, doxorrubicina 50mg/ m EV, e
2
cisplatina, 50mg/ m EV no D1, repetida a cada 3 semanas, ou carboplatina, AUC 5
2
EV, e paclitaxel, 175mg/ m EV em 3h, ambos no D1, a cada 3 semanas.
Tumores da Regio do Trax
Tumores do pulmo

Apesar de ser um tipo frequente de tumor e de causar muitas mortes, o tumorr do


pulmo uma doena potencialmente evitvel. O consumo de tabaco est estritamente
associado ao desenvolvimento desse tumor e a causa de cerca de 90% de todos os
casos.
Geralmente os sintomas decorrentes do tumor de pulmo aparecem apenas quando a
doena j est avanada. Por este motivo a minoria dos casos identificada em fase
inicial. Existem vrios tipos diferentes de cncer de pulmo. Dividimos em dois grandes
grupos:

a) Tumor de clulas no-pequenas: so os mais comuns e constitudos por trs


subtipos: carcinomas de clulas escamosas, adenocarcinomas e carcinomas de
clulas grandes.
b) Tumor de clulas pequenas: so mais raros e tm comportamento mais
agressivo.

A. Clulas no pequenas

Estadiamento

TX: Tumor primrio no avalivel;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Tumor in situ;

T1: Tumor 3cm circundado por pulmo ou pleura visceral e sem evidncia
broncoscpica de invaso mais proximal que o brnquio lobar;

T1a: Tumor 2 cm;

T1b: Tumor > 2cm e 3cm;

T2: Tumor > 3 cm e 7cm e/ou envolvimento do brnquio principal 2 cm ou mais


distal carina e/ou invaso da pleura visceral e/ou associao com atelectasia ou
pneumonite obstrutiva que se estende regio hilar, mas no envolve todo o pulmo;
T2a: Tumor > 3 cm e 5cm;

T2b: Tumor > 5 cm e 7cm;

T3: Tumor > 7 cm ou de qualquer tamanho que directamente invade a parede torcica,
diafragma, nervo frnico, pleura mediastinal, pericrdio parietal, ou tumor do brnquio
principal a menos de 2 cm da carina, mas sem o seu envolvimento, ou presena de
atelectasia ou pneumonite obstrutiva de todo o pulmo, ou ndulos tumorais separados
no mesmo lobo;

T4: Tumor de qualquer tamanho que invade mediastino, corao, grandes vasos,
traqueia, nervo larngeo recorrente, esfago, carina, corpo vertebral (chamado T4
invasivo) ou ndulos tumorais separados em diferentes lobos ipsilaterais;

NX: Linfonodos no podem ser avaliados;

N0: Sem metstases em linfonodos regionais;

N1: Metstases em linfonodos peribrnquicos e/ou hilares ipsilaterais e linfonodos


intrapulmonares;

N2: Metstases em mediastino ipislateral e/ou linfonodos subcarinais;

N3: Metstases em mediastino contralateral, hilo contralateral, escaleno ipsilateral ou


contralateral ou linfonodos supraclaviculares;

M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstase distncia;

M1a: Ndulos tumorais separados em lobos contralaterais, ndulos pleurais, ou derrame


pleural ou pericrdico maligno;

M1b: Metstase distncia.

Agrupamento
Carcinoma oculta T0N0M0
0 TisN0M0
IA T1N0M0
IB T2aN0M0
T1N1M0
IIA T2bN0M0
T2aN1M0
T2bN1M0
IIB
T3N0M0
IIIA T3N1M0
T1-3N2M0
T4N0-1M0
qqTN3M0
IIIB
T4N2M0
IV qqTqqNM1

Como estadiar

Hemograma;
Bioqumica completa;
TAC toraco-abdominal;
RM;
US endoscpica (brnquica ou esofgica) com bipsia e ou mediastinoscopia;
PET-SCAN.

Tratamento

Tratamento adjuvante Estadio patolgico IA: QT adjuvante no


est indicada para pacientes operados em
estadio patolgico IA.
Estadios patolgicos IB e II (sem
comprometimento linfonodal):
Considerar QT adjuvante em pacientes
com tumor 4 cm, mesmo que no
haja comprometimento linfonodal.
Estadios patolgicos II (N1) e IIIA: QT
adjuvante por 4 ciclos, baseada em
cisplatina e vinorelbina (cisplatina
50mg/m EV, nos D1 e D8 a cada 4
semanas e vinorelbina 25mg/m EV,
semanalmente). Na doena metastticas
podem se considerar os seguintes
esquemas: cisplatina 75mg/m EV no D1
e gencitabina 1000mg/m EV durante
30min, nos D1 e D8 a cada 3 semanas;
cisplatina, 75mg/m EV e pemetrexede
500mg/m EV a cada 3 semanas (este
esquema somente para histologia no
escamosa). Favorece-se RT adjuvante
aps trmino da QT em pacientes com
margens positivas ou exguas, mltiplos
linfonodos mediastinais comprometidos,
extravasamento extracapsular ou
disseco mediastinal linfonodal
inadequada.
Estadios clnicos N2 volumoso,N3 e
T4 invasivo: Para pacientes com ndice
de desempenho bom e relativamente
jovens, indica-se QT concomitante com
RT. Pode-se utilizar cisplatina 50mg/m
EV nos D1, D8, D29 e D36 e etoposdeo
50mg/m EV do D1 ao D5 e do D29 ao
D33 concomitantemente RT. Outro
regime seria carboplatina AUC 2 EV e
paclitaxel 40-50mg/m EV semanalmente
concomitante RT, seguidos de 2 ciclos
opcionais de consolidao com
Tratamento definitivo
carboplatina AUC 6 EV no D1 e
paclitaxel, 200 mg/m EV no D1 a cada 21
dias. Para histologia no escamosa, outro
esquema aceitvel cisplatina 75mg/m
EV e pemetrexede 500mg/m EV no D1 a
cada 21 dias por 3 ciclos concomitante
RT. Para idosos considerar carboplatina
30mg/m/dia de 2 a 6 concomitante s 4
primeiras semanas de RT. Paciente com
ndice de desempenho baixo recomenda-
se QT de induo seguida de RT de
consolidao ou RT isolada.
Tratamento de 1 linha (estadio IIIB Pacientes com ndice de desempenho
incurvel ou estadio IV) bom e idade < a 70 anos: Sempre que
possvel importante obter de incio
pesquisa da mutao do EGFR e do
rearranjo do gene ALK nos pacientes com
tipo histolgico no escamoso. Para
portadores de mutao do EGFR,
recomenda-se o emprego de um inibidor
de tirosina quinase: erlotinibe 150mg VO
1x ao dia ou gefitinibe 250mg VO 1x/dia
ou afatinibe 40mg VO 1x ao dia. Para
indivduos com ALK positivo,
recomenda-se tratamento de 1 linha com
crizotinibe 250mg VO 2x/dia. Para os
pacientes nos quais ALK negativo e a
mutao do EGFR est ausente ou o status
do ALK e EGFR desconhecido,
recomenda-se tratamento de 1 linha com
QT. Para aqueles com tipo histolgico no
escamoso e sem hemoptise, recomenda-se
QT associada bevacizumabe 15mg/kg ou
7,5mg/kg EV a cada 3 semanas. Sugere-se
4 a 6 ciclos de um dos seguintes regimes
de QT em combinao com
bevacizumabe: cisplatina 75mg/m EV em
3h no D1 e gencitabina 1000mg/m EV
em 30min nos D1 e D8 a cada 3 semanas
ou carboplatina AUC 6 EV no D1 e
paclitaxel 200mg/m EV em 3h no D1 a
cada 3 semanas ou carboplatina AUC 6
EV no D1 e docetaxel 75mg/m no D1 a
cada 3 semanas ou pemetrexede
500mg/m EV em 10min associado a
carboplatina AUC 6 EV ou a cisplatina
75mg/m EV em 3h, administrados no D1
a cada 3 semanas. Aps 4 a 6 ciclos
continuar bevacizumabe 15mg/kg ou
7,5mg/kg EV a cada 3 semanas, de
manuteno at progresso. Para pacientes
que receberam pemetrexede com
carboplatina e bevacizumabe como 1
linha, recomenda-se pemetrexede com
bevacizumabe como manuteno.
Naqueles para os quais bevacizumabe no
est indicado e/ou disponvel recomenda-
se 3 a 6 ciclos de cisplatina 75mg/m EV
em 3h e docetaxel 75mg/m EV no D1 a
cada 3 semanas; carboplatina AUC 6 EV
no D1 e paclitaxel 200mg/m EV em 3h
no D1 a cada 3 semanas; carboplatina
AUC 6 EV no D1, docetaxel 75mg/m no
D1 a cada 3 semanas; carboplatina AUC 6
EV no D1 e nab-paclitaxel 100mg/m EV
nos D1, D8 e D15 a cada 3 semanas ou
pemetrexede 500mg/m EV em 10min
associado a carboplatina AUC 6 ou
cisplatina.
Pacientes com ndice de desempenho
baixo, idade > a 70 anos ou contra-
indicao para o uso de anlogos da
platina: Sempre que possvel
importante obter de incio pesquisa da
mutao do EGFR e do rearranjo do gene
ALK. Para indivduos com ALK positivo,
recomenda-se tratamento de 1 linha com
crizotinibe 250mg VO 2x/dia. Para
portadores de mutao do EGFR,
recomenda-se o emprego de um inibidor
de tirosina quinase: erlotinibe 150mg VO
1x ao dia ou gefitinibe 250mg VO 1x/dia
ou afatinibe 40mg VO 1x ao dia. . Para os
pacientes nos quais ALK negativo e a
mutao do EGFR est ausente ou o status
do ALK e EGFR desconhecido,
recomenda-se tratamento de 1 linha com
QT. Para idosos com ndice de
desempenho bom favorece-se carboplatina
AUC EV no D1e paclitaxel 90mg/m EV
nos D1, D8 e D15 a cada 4 semanas. Para
tumores de histologia no escamosa
recomenda-se pemetrexede 500mg/m EV
em 10min associados a carboplatina AUC
5 ambos administrados no D1 a cada 3
semanas.
O tratamento de manuteno de rotina no
recomendado para todos os indivduos.
Entretanto, essa estratgia merece ser
exposta e discutida individualmente.
Pacientes que obtiveram doena estvel
ou RP/C a 3 a 6 ciclos de QT de 1 linha
que apresentem ndice de desempenho
bom e ausncia de toxicidade severa so
candidatos potenciais ao emprego dessa
estratgia. As opes de tratamento de
Tratamento de manuteno manuteno incluem: pemetrexede
500mg/m EV em 10min a cada 3
semanas (somente naqueles com tipo
histolgico no escamoso), pemetrexede
500mg/m EV em 10min associado a
bevacizumabe 7,5 ou 15mg/kg EV a cada
3 semanas (se pemetrexede e
bevacizumabe foram utilizados no
esquema de 1 linha), erlotinibe 150mg
VO 1x ao dia associado a bevacizumabe
7,5 ou 15mg/kg EV a cada 21 dias.
Tratamento de resgate Paciente no portador de mutao de
EGFR e ALK negativo: Nivolumabe
3mg/kg EV a cada 2 semanas ou
pembrolizumabe 2mg/kg a cada 3
semanas. Para os pacientes que falharam a
nivolumabe ou pembrolizumabe,
pemetrexede 500mg/m EV em 10min a
cada 3 semanas (somente naqueles com
tipo histolgico no escamoso) ou
docetaxel 75mg/m EV associado a
ramucirumabe 10mg/kg EV a cada 21 ou
docetaxel associado a nintedanibe 200mg
VO/dia do D2 ao D21 a cada 3 semanas
(somente para histologia no escamosa)
ou como 2 opo docetaxel semanal, 30 a
35mg/m EV nos D1, D8 e D15 a cada 28
dias. Erlotinibe 150 mg VO 1x/dia, ou
gefitinibe, 250mg VO 1x/dia tambm
podem ser utilizados nos indivduos com
ou sem mutao do EGFR, porm,
naqueles que no apresentam mutao do
EGFR, recomenda-se o uso somente aps
falha de tratamento imunoterpico e
citotxico de 2 e 3 linhas.
Paciente com mutao do EGFR e
progresso aps inibidor de tirosina
quinase de 1 gerao (gefitinibe,
erlotinibe a afatinibe): Estes doentes
devem ser submetidos a nova bipsia no
momento da progresso para avaliao de
presena de mutao secundria do EGFR
T790M no xon 20. Caso presente o
paciente deve ser tratado com
osimertinibe 80mg VO 1x ao dia. Aps
falha de tratamento ou em pacientes sem
mutao T790M utilizar tratamento
baseado em imunoterapia ou QT
citotxica.
Pacientes com tumor ALK positivo e
com progresso aps crizotinibe:
Ceritinibe 750mg VO 1x ao dia ao
alectinibe 600mg VO 2x/dia. Aps falha
de tratamento com inibidores de ALK de
2 gerao, utilizar tratamento baseado em
imunoterapia ou QT citotxico.
B. Clulas pequenas

Estadiamento

Doena limitada: Tumor confinado a um hemitrax e linfonodos regionais que


podem ser envolvidos em um s campo de RT. Linfonodos mediastinais
contralaterais e linfonodos supraclaviculares ipsilaterais so geralmente
classificados como doena limitada. Um tero dos casos apresenta-se com
doena limitada e, a sobrevida mediana varia de 12 a 20 meses, com at 20%
dos pacientes podendo alcanar sobrevida livre de progresso longa quando
submetidos a tratamento combinado com QT e RT.

Doena extensa: Doena que no seja limitada. Inclui tambm derrame pleural
maligno. Linfonodos hilares contralaterais e linfonodos supraclaviculares
contralaterais so geralmente classificados como doena extensa. Dois teros
dos casos apresentam-se com doena extensa e a sobrevida mediana varia de 7 a
11 meses.

Como estadiar

Hemograma;
Bioqumica completa;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
PET-SCAN;

Tratamento

Doena limitada Cisplatina 60mg/m EV no D1 e


etoposdeo 120mg/m EV do D1 ao D3 a
cada 3 semanas por 4 ciclos com RT
concomitante. Pr medicar com
granisetrona 3mg EV e dexametasona
20mg EV do D1 ao D3. Em caso de
disfuno renal, neuropatia ou
contraindicao hidratao, a cisplatina
pode ser substituda por carboplatina AUC
5 EV no D1 e etoposdeo 100mg/m EV
do D1 ao D3 a cada 3 semanas. Pacientes
que obtm resposta parcial ou resposta
completa devem realizar RT profiltica do
crnio aps a QT. Nos debilitados e idosos
sugere-se carboplatina AUC 5 EV no D1 e
etoposdeo 100mg/m EV do D1 ao D3
em combinao com a RT.
Cisplatina 60mg/m EV no D1 e
etoposdeo 120mg/m EV do D1 ao D3 a
cada 3 semanas por 4 ciclos, ou cisplatina
60mg/m EV no D1 e irinotecano
60mg/m EV nos D1, D8 e D15 a cada 4
semanas por 4 ciclos ou cisplatina
30mg/m EV e irinotecano 65mg/m EV
ambos nos D1 e D8 a cada 3 semanas por
4 ciclos. Outras opes incluem
carboplatina AUC 5 EV e irinotecano
175mg/m EV a cada 21 dias por 4 ciclos,
Doena extensa carboplatina AUV 5 EV e etoposdeo
100mg/m EV do D1 ao D3 a cada 3
semanas. Pacientes que obtm resposta
parcial ou resposta completa QT e no
desenvolveram doena em SNC, pode-se
considerar RT profiltica do crnio no
mximo 5 semanas aps o trmino da QT.
Naqueles com pequeno volume de doena
extratorcica e com boa resposta QT de
1 linha, pode-se considerar RT de
consolidao para o trax aps o trmino
de 4 a 6 ciclos de tratamento sistmico.

Regimes de salvamento

Apenas em indivduos com ndice de desempenho bom ou que precisem de resposta


rpida, recomenda-se empregar combinaes de quimioterpicos para outros, sugere-
se utilizar agentes isolados. Pacientes que no respondem QT ou tm recorrncia em
2-3 meses aps o incio desse tratamento so chamados refratrios, enquanto aqueles
que respondem inicialmente e tm recorrncia aps 2-3 meses so chamados de
sensveis QT.
a) Agentes isolados

Topotecana: 1,5mg/m EV do D1 ao D5 a cada 3 semanas ou topotecana 4mg/m EV


semanalmente.

Anrubicina: 40mg/m EV do D1 ao D3 a cada 3 semanas.

Nivolumabe: 3mg/kg EV a cada 2 semanas.

Pembrolizumabe: 200mg EV a cada 3 semanas.

Gencitabina: 1000mg/m EV nos D1, D8 e D15 a cada 4 semanas.

Paclitaxel: 175mg/m Ev em 3h a cada 3 semanas.

Etoposdeo: 50mg/m/dia VO por 21 dias a cada 28 dias.

b) Combinaes quimioterpicas

Cisplatina 25mg/m/semana EV por 10 semanas, etoposdeo 60mg/m/dia EV


por 3 dias consecutivos nas semanas 1, 3, 5, 7 e 9, irinotecano 90mg/m/semana
EV nas semanas 2, 4, 6, 8 e 10 e filgrastim dirio iniciando no D9, excepto dos
dias de administrao de QT.
Cisplatina 30mg/m EV e irinotecano 60mg/m EV ambos nos D1, D8 e D15 a
cada 4 semanas.
Carboplatina AUC 5 EV D1 e irinotecano 50mg/m nos D1 e D8 a cada 3
semanas ou carboplatina AUC 5 EV no D1 e irinotecano 150mg/m EV no D1 a
cada 3 semanas.
Gencitabina 1000mg/m EV nos D1 e D8, paclitaxel 80mg/m EV nos D1, D8 e
D15 a cada 3 semanas.
Paclitaxel 200mg/m EV no D1 e carboplatina AUC 6 EV no D2 a cada 4
semanas ou paclitaxel 175mg/m EV e carboplatina AUC 7 a cada 3 semanas por
5 ciclos.
Etoposdeo 80mg/m EV no D1 ao D3 e irinotecano 70mg/m EV nos D1, D8 e
D15 a cada 28 dias, com G-CSF do D4 ao D21 excepto nos dias do irinotecano.
Irinotecano 80mg/m EV nos D1, D8 e D15 e ifosfamida 1,5g/m EV do D1 ao
D3 a cada 28 dias.
Irinotecano 100mg/m EV no D1 e gencitabina 1000mg/m EV nos D1 e D8 a
cada 3 semanas.
Carcinoma da mama

Tratamento adjuvante

Estadiamento clnico (AJCC, 2010)

T N M
T1: tumor 2cm; N0: sem metstase M1: metstase distncia.
regional;
T1mi: microinvaso 0,1
cm; N1: metstase para os
linfonodos axilares
T1a: > 0,1 cm e 0,5 cm; ipsilaterais mveis;

T1b: > 0,5 cm e 1 cm; N2a: metstase para os


linfonodos axilares
T1c: > 1 cm e 2 cm; ipsilaterais fixos entre eles
ou a outras estruturas;
T2: tumor > 2 cm e 5
cm; N2b: metstase
clinicamente aparente
T3: tumor > 5 cm; apenas em linfonodos da
cadeia mamria interna
T4a: tumor de qualquer ipsilateral, na ausncia de
tamanho com extenso metstase clinicamente
directa para a parede aparente na cadeia axilar;
torcica;
N3a: metstase para
T4b: tumor de qualquer linfonodos da cadeia
tamanho com extenso infraclavicular ipsilateral,
directa para a pele; com ou sem envolvimento
da cadeia axilar;
T4c: tumor de qualquer
tamanho com extenso N3b: metstase
directa para a pele e para a clinicamente aparente na
parede torcica; cadeia mamria interna
ipsilateral, na presena de
T4d: cancro inflamatrio. metstase clinicamente
positiva na regio axilar;

N3c: metstase na cadeia


supraclavicular ipsilateral,
com ou sem envolvimento
da cadeia axilar ou
mamria interna.
Estadiamento patalgico

pN0: sem metstase em linfnodo regional identificada histologicamente;

pN0 (i-): com imuno-histoqumica (IHQ) negativa;

pN0 (i+): presena de clulas malignas no maiores que 0,2 mm, detectveis por
hematoxilina e eosina (HE) ou IHQ, incluindo clulas tumorais isoladas;

pN1: micrometstase ou metstase em um a trs linfonodos tumorais, e/ou em


linfonodo da mamria interna detectado por linfonodo sentinela;

pN1mi: micrometstase > 0,2 mm e/ou mais que 200 clulas, mas no maior que 2
mm;

pN1a: metstases em um a trs linfonodos com pelo menos uma metstase > 2mm;

pN1b: metstase em linfonodo mamrio interno com micrometstase ou


macrometstase detectada por linfonodo sentinela, mas no clinicamente;

pN1c: metstase em trs ou mais linfonodos axilares e em linfonodo mamrio interno,


com micrometstase ou macrometstase detectada por linfonodo sentinela, mas no
clinicamente (por exame de imagem).

Agrupamento TNM

IA: T1N0M0

IB: T0-1N1miM0

IIA: T0-1N1M0 ou T2N0M0

IIB: T2N1M0 ou T3N0M0

IIIA: T0-2N2M0 ou T3N1-2M0

IIIB: T4N0-2M0

IIIC: qqTN3M0

IV: qqTqqNM1
Tratamento local

Cirurgia

A resseco segmentar da mama (cirurgia conservadora) com avaliao do status


linfonodal axilar pela tcnica do linfonodo sentinela deve ser considerado como
tratamento padro para todas a pacientes em estdios precoces. A realizao da
disseco axilar no necessria para aquelas com linfonodo sentinela positivo.

Radioterapia

Est indicada a todas as pacientes com cirurgia


conservadora;
Abordagem para pacientes
O benefcio absoluto varia de acordo com o
ps-cirurgia conservadora
comprometimento axila, idade, grau, RH, extenso da
cirurgia e uso do tamoxifeno.
Indicada todas as doentes submetidas a
mastectomia, com os seguintes critrios: tumor > 5
Abordagem na paciente ps-
cm ou que invade a pele ou o msculo; mais de trs
mastectomia
linfonodos positivos; e linfonodo com
extravasamento capsular

Tratamento adjuvante sistmico

A escolha do tratamento adjuvante sistmico deve considerar o subtipo de cancro e o


risco de recidiva. Os subtipos so fundamentados na responsividade aos tratamentos
actuais disponveis e suas combinaes (HT, QT e os anticorpos monopclonais
transtuzumabe e pertuzumabe). Estes subtipos so:

Responsivo a hormnio;
HER-2 positivo;
Triplonegativo (ductal).

Categorias de risco

Na definio de categorias de risco inclui-se a idade, as caractersticas histolgicas, o


ndice de recorrncia do Oncotype DX ou o MammaPrint ou o ROR Prosigna.
Considerando-se os seguintes grupos:

1 Risco baixo (risco de morte < 10%)


T 5cm (incluindo microinvasivo), RHs positivos e HRE-2 negativo;
T entre 0,6 e 1 cm na ausncia dos seguintes factores de prognostico adverso:
grau 3, invaso vascular ou linftica, idade < 35 anos, RHs negativos e HRE-2
positivo;
T entre 1 e 2 cm, grau histolgico e nuclear 1 na ausncia dos seguintes factores
de prognostico adverso: invaso vascular ou linftica, idade < 35 anos, RHs
negativos e HRE-2 positivo;
Paciente com linfonodo negativo, RH positivo e Oncotype DX com RSPC < 18
ou MammaPrinte de risco baixo ou Prosigna de risco baixo.

2 Risco intermedirio (risco de morte entre 10 e 20%)


T entre 0,6 e 1 cm e qualquer um dos seguintes factores de prognostico adverso:
grau 3, invaso vascular ou linftica, idade < 35 anos ou RHs negativos;
T entre 1 e 2 cm, HRE-2 negativo e qualquer um dos seguintes factores de
prognostico adverso: grau 2, invaso vascular ou linftica, idade < 35 anos ou
RHs negativos;
Pacientes com linfonodo negativo, RH positivo e Oncotype DX com RSPC entre
18 e 31 ou Prosigna de risco intermedirio.

3 Risco alto (risco de morte > 20%)


T > 1 cm e HRE-2 positivo;
Linfonodo positivo;
Linfonodo negativo se T > 2 cm e particularmente se triplo negativo (ER, PR e
HRE-2 negativos);
Pacientes com linfonodo negativo, RH positivo e Oncotype com RSCP > 31 ou
MammaPrint de risco alto ou Prosigna de risco alto.
Tratamento:.

Esquemas de tratamento

Risco baixo Sem necessidade de QT adjuvante


4 ciclos do esquema TC (Ciclofosfamida 600 mg/m +
Docetaxel 75 mg/m EV a cada 21 dias, com suporte G-
CSF)
Ou
6 ciclos de CMF classico (Ciclofosfamida 100 mg/m VO
Risco intermedirio do D1 ao D14 + Metotrexato 40 mg/m EV nos d1 e D8 +
5-FU 600 mg/m EV nos D1 e D8, a cada 28 dias)
Ou
6-9 ciclos de CMF EV (Ciclofosfamida 600 mg/m VO do
D1 ao D14 + Metotrexato 40 mg/m EV + 5-FU 600
mg/m EV nos D1 e D8, a cada 21 dias)
6 ciclos de TAC (Docetaxel 75 mg/m EV +
Doxorrubicina 50 mg/m EV + Ciclofosfamida 500
mg/m EV, todos no D1 a cada 21 dias) com suporte de
Pgfilgrastim 6 mg SC D no D2 (ou G-CSF 300 mcg SC
do D2 ao D14) associado a Ciprofloxacino 500 mg VO de
12/12h do D5 ao D14
Ou
4 ciclos de AC (Doxorrubicina 60 mg/m EV +
Ciclofosfamida 600 mg/m EV, ambos no D1 a cada 21
dias) seguido de 4 ciclos de Docetaxel (100 mg/mEV no
D1, a cada 21 dias)
Ou
3 ciclos de EC (Ciclofosfamida 600 mg/m EV +
Epirrubicina 100 mg/m EV a cada 21 dias) seguido de 3
Risco alto
ciclos de Docetaxel (100 mg/mEV no D1, a cada 21 dias),
ou 4 ciclos de AC-T dose densa (Doxorrubicina 60 mg/m
EV + Ciclofosfamida 600 mg/m EV, ambos no D1 a cada
14 dias, seguidos de Paclitaxel 175 mg/m EV por 3h, a
cada 14 dias, por 4 ciclos; G-CSF 300 mcg SC do D2 ao
D12 de cada um dos 8 ciclos)
Ou
4 ciclos de AC seguido de 12 semanas consecutivas de
Paclitaxel (80 mg/m EV por 1h)
Ou
Carboplatina AUC 6, a cada 21 dias, em 4 ciclos (ou AUC
2 semanalmente, em 12 semanas) + Paclitaxel 60 mg/m
EV semanalmente, em 12 semanas, seguido de 4 ciclos de
AC dose densa*
Paclitaxel 80 mg/m + Trastuzumabe 4 mg/kg EV (DA)
Cancro da mama HER- seguido de 2 mg/kg EV (DM), ambos administrados
2 positivo com T 0,6 a 1 semanalmente, em 12 semanas, seguidos de Trastuzumabe
cm e LN negativo 6 mg/kg EV a cada 3 semanas, at completar 1 ano de
tratamento.
Cancro da mama HER- TCH (Docetaxel 75 mg/m EV+ Carboplatina AUC 6 +
2 positivo com T > 1 cm Trastuzumabe 8 mg/kg EV por 90 min como DA, no
ou LN+ primeiro ciclo e depois 6 mg/kg EV por 30 min, a cada 21
dias, por 6 ciclos, seguido de 40 semanas de
Trastuzumabe 6 mg/kg EV a cada 21 dias)
Ou
AC-TH (Doxorrubicina 60 mg/m EV + Ciclofosfamida
600 mg/m EV, ambas no D1, a cada 21 dias por 4 ciclos,
seguidas de Paclitaxel 175 mg/m EV durante 3h, por 4
ciclos ou 80 mg/m EV em 1h, semanalmente por 12
semanas ou Docetaxel 100 mg/m EV, em combinao com
Trastuzumabe 6 mg/kg a cada 21 dias
Ou
Paclitaxel 80 mg/m + Trastuzumabe 4 mg/kg EV (DA)
seguido de 2 mg/kg EV (DM), ambos administrados
semanalmente por 12 semanas, seguidos de Trastuzumabe
6 mg/kg a cada 21 dias, at completar 1 ano de tratamento
(pacientes com comorbidades ou idosas, no candidatas a
esquema toxico como o TCH).
Pacientes que concluram a QT se trastuzumabe h menos
de 12 meses: trastuzumabe isolado, 8 mg/kg EV por 90
min (DA no primeiro ciclo), seguido de 6 mg/kg EV a cada
21 dias, por 1 ano.*
* Paciente com tumores ductais triplo negativos
* Monitorar a fraco de ejeco a cada 3 meses e suspender temporariamente o
trastuzumabe, se houve reduo absoluta da FE 16% ou se a reduo absoluta for
ente 10 e 15%, quqndo abaixo do limite inferior.

Hormonoterapia

Pacientes com risco baixo de recorrncia:


tamoxifeno 20 mg/dia VO por 5 anos;
Pacientes com risco intermdio de
recorrncia: tamoxifeno 20 mg/dia VO
por 10 anos ou tamoxifeno em
combinao com supresso ovariana;
Pacientes com risco alto de recorrncia
Doentes em pr-menopausa que receberam QT adjuvante e
permanecem com estradiol srico em
nveis pr-menopusicos: IA em
combinao com supresso ovariana
(anlogo LHRH ou ooforectomia), por 5
anos. Seguido de mais 5 anos de
tamoxifeno 20 mg/dia VO (sem supresso
ovariana)
Doentes em ps-menopausa Um inibidor (ou inativador) da aromatase
como o anastrozol 1 mg/dia VO (evitar
em pacientes com IMC > 30), letrozol 2,5
mg/dia VO ou exemestano 25 mg/dia
VO, por 5 anos
Ou
Um inibidor (ou inativador) da aromatase
por 2 a 3 anos, seguido de tamoxifeno 20
mg/dia VO por 2 a 3 anos, at completar 5
anos
Ou
tamoxifeno 20 mg/dia VO por 2 a 3 anos,
seguido de um inibidor (ou inativador) da
aromatase por 2 a 3 anos, at completar 5
anos.
Para aquelas que j receberam tamoxifeno
por 5 anos, recomenda-se o uso de um IA
por mais 5 anos.
Recomenda-se o uso concomitante do
cido zolendrnico 4 mg EV a cada 6
meses, por 3 anos, sobretudo nas mulheres
com alto risco de recorrncia.

Toxicidades tardias associadas ao tratamento adjuvante

O tratamento adjuvante resulta em benefcios substanciais para boa parte das mulheres
com cancro da mama inicial. Entretanto efeitos adversos podem manifestar-se de
maneira tardia, os quais devem ser reconhecidos e monitorados.

Falncia ovariana, menopausa precoce, infertilidade e disfuno sexual

A falncia ovariana induzida pela QT uma toxicidade importante nas mulheres na pr-
menopausa, caracterizando-se como amenorreia temporria ou permanente, dependendo
da idade da doente, do tipo e da durao da QT. Queixas frequentes incluem: ondas de
calor, vaginite atrfica, prurido, disria e infeces urinrias recorrentes. Diminuio da
libido, dispareunia e dificuldades com o orgasmo esto associados disfuno sexual.

O uso de Gosserrelina 3,6 mg SC mensalmente, iniciando 1 semana antes do incio da


QT adjuvante, mostrou resultados satisfatrios.

Reduo da densidade ssea

uma ocorrncia comum, associada menopausa prematura, assim como no tratamento


do cancro da mama.

Para mulheres com osteopenia/osteoporose, aconselha-se a realizao de densitometria


ssea a cada 1 a 2 anos, assim como estimular exerccios fsicos regulares, ingesto
adequada de clcio e vitamina D e tratamento com bisfosfonatos.
O uso de denosumabe 60 mg a cada 6 meses, diminui significativamente a taxa de
fracturasnas mulheres ps-menopausa e representa uma boa opo aos bisfosfonados.

Neuropatia

Pode ocorrer aps a exposio aos agentes antimicrotbulos como os taxanos. Os


sintomas (parestesias e dor) apresentam uma gradual melhoria aps a suspenso do
tratamento. Porm, eventualmente tornam-se crnicos, necessitando de intervenes
com gabapentina, pregabalina, venlafaxina ou duloxetina.

Disfuno cardaca

Os agentes mais comumente associados a cardiotoxicidade so os antracclicos como a


cisplatina e a trastuzumabe. Esta toxicidade pode ser aguda ou subaguda, podendo ser
ainda de instalao tardia (> 1 ano aps a concluso do tratamento), tendendo a ser
irreversveis e relacionados com a dose cumulativa de antraciclicos.

Disfuno neurocognitiva

Surge nos 2 primeiros anos e afecta cerca de 75% das mulheres, podendo ser: problemas
com a ateno, memria e concentrao.

Neoplasias secundrias

Especificamente mielodisplasias e leucemia mielide aguda (LMA), so toxicidades


raras e esto relacionadas exposio da topoisomerase II (antracclicos) ou agentes
alquilantes (ciclofosfamida), frequentemente inclusas no tratamento adjuvante.

O prognstico reservado.
Doena localmente avanada

Estadiamento e como estadiar (ver no captulo anterior)

Tratamento

Cirurgia: Pacientes com tumores estadiados clinicamente como T4 devem via


de regra ser submetidas a mastectomia mesmo que tenham excelente resposta ao
tratamento neoadjuvante. Naquelas com axila clinicamente negativa, a pesquisa
do linfonodo sentinela (LS) pode ser considerada. As portadoras do LS negativo
antes do incio da QT neoadjuvante podem ser poupadas de uma disseco
linfonodal axilar. Nos casos de suspeita recomendado uma avaliao
patolgica por PAAF.

Sistmico: O tratamento com QT neoadjuvante tem sido associado a um


aumento na taxa de cirurgias conservadoras.

Radioterapia adjuvante: Em princpio, pacientes com tumores localmente


avanados tratadas com QT neoadjuvante seguida de mastectomia devem
receber RT adjuvante com o objectivo de reduzir a recorrncia locorregional.

Tumores HER-2 positivos T2>2cm ou linfonodo positivo ou carcinoma


inflamatrio em pacientes relativamente jovens:
QT neoadjuvante contendo pertuzumabe (dose de
ataque de 840mg seguida de 420mg/EV a cada 3
semanas) e trastuzumabe (dose de ataque de 8mg/kg
seguida de 6mg/kg EV a cada 3 semanas) em
combinao com QT. Os seguintes esquemas so
considerados apropriados: 4 ciclos pr-operatrios de
pertuzumabe+trastuzumabe+docetaxel 75mg/m EV a
cada 3 semanas, seguidos de cirurgia, seguida de 3
ciclos ps-operatrios de epirrubicina 90mg/m EV
ciclofosfamida 500mg/m EV a cada 3 semanas em
combinao com trastuzumabe; 3 ciclos pr-
operatrios de epirrubicina seguido de 3 ciclos pr-
operatrios de pertuzumabe+trastuzumabe+docetaxel;
6 ciclos pr-operatrios de
pertuzumabe+trastuzumabe+docetaxel+carboplatina
AUC 6 a cada 3 semanas e ACTH+pertuzumabe. Aps
cirurgia iniciar RT. Caso o tumor expresse receptores
hormonais inciar hormonioterapia (HT) adjuvante
logo que findar a QT.
Pacientes muito idosas e/ou extremamente
debilitadas: Favorece-se como 1 opo T-DM1
3,6mg/kg EV a cada 3 semanas por 12 semanas
seguido de complementao de 1 ano de terapia HER-
2 com trastuzumabe aps a cirurgia. Como 2 opo
considerar paclitaxel 80mg/m semanalmente por 12
semanas, associado a trastuzumabe 4mg/kg na 1
semana, seguido de 2mg/kg semanalmente at o fim
do paclitaxel. Como 3 opo aplicvel somente para
pacientes RH+ considerar HT neoadjuvante com
anastrozol 1mg/dia, exemestano 25mg/dia ou letrozol
2,5mg/dia todos VO por pelo menos 3 meses
concomitantemente com trastuzumabe.
Tumores HER-2 negativos Pacientes relativamente jovens: Para pacientes com
tumor triplo negativo: considerar a adio de
carboplatina AUC 6 a cada 3 semanas ou AUC 2
semanalmente, em concomitncia com paclitaxel
semanal por 12 semanas, seguido de AC dose densa
por 4 ciclos. Para aquelas que no podem receber
antracclico considerar esquema com cisplatina
25mg/m e paclitaxel 80mg/m EV semanalmente ou
ciclofosfamida 600mg/m com docetaxel 75mg/m EV
a cada 3 semanas por 6 ciclos. Aps a QT, avanar
com a cirurgia e, aps a mesma avanar com RT
adjuvante se indicada. Nas pacientes que no
atingirem resposta clnica positiva com a QT
neoadjuvante considerar o uso de QT adjuvante com
capecitabina 2000mg/m VO por 2 tomas, nos D1 e
D14 a cada 3 semanas por 8 ciclos. Para pacientes
com tumor luminal: QT neoadjuvante com um dos
esquemas contendo um atracclico e um taxano usados
na adjuvncia para pacientes de risco alto. Para
tumores inoperveis e que no respondem QT
neoadjuvante inicial: sugere-se utilizar RT de forma
isolada ou associada a um esquema de QT alternativo
como gencitabina 100mg/m e cisplatina 30mg/m EV
semanalmente durante toda a RT ou vinorelbina
30mg/m nos D1 e D14 a cada 4 semanas, associada
com %fu 200mg/m/dia EV ou com capecitabina
1650mg/m/dia VO em duas tomas, ou paclitaxel
30mg/m EV 2x/semana durante a RT.
Pacientes idosas e com tumor receptor hormonal
positivo: Em pacientes idosas e/ou debilitadas que
no so candidatas QT neoadjuvante e cujo tumor
receptor hormonal positivo, preferencialmente com
RE e RP +, favorece-se HT neoadjuvante com
anastrozol 1mg/dia, exemestano 25mg/dia ou letrozol
2,5mg/dia todos VO. As pacientes devem ser
avaliadas para resposta 3 meses aps o incio do
tratamento e, caso no haja progresso clnica, devem
continuar com HT neoadjuvante por 6 a 12 meses
antes de considerar uma cirurgia.
Recorrncia local ps mastectomia: Considerar se
possvel tratamento com QT pr-operatria, levando-
se em conta o status HER-2 e dos receptores
hormonais. Se possvel ressecar os focos de doena
aps o tratamento com QT e tratar com RT para
melhor controle regional. Em pacientes que j tenham
Situaes especiais
sido operadas, considerar tratamento adjuvante
sistmico conforme o status do HER-2 e dos
receptores hormonais.
Recorrncia local ps cirurgia conservadora e RT
adjuvante: Mastectomia. Considerar tratamento com
QT aps a cirurgia.
Doena metasttica

Como estadiar

Hemograma;
Bioqumica completa;
TAC toraco-abdmino-plvica;
Cintilografia ssea;
RM;
PET SCAN;
CEA e CA15-3.

Factores que influenciam a seleo do tratamento

Os principais factores so a expanso de HER-2 e de receptor hormonal (RH), os locais


de metstases (predominantemente visceral vs ssea), o estado de menopausa, o tipo de
QT administrada anteriormente e o intervalo livre de doena.

Metstases viscerais predominantes e/ou doena agressiva sintomtica


HER-2 +/ RH- QT+trastuzumabe+pertuzumabe
QT+trastuzumabe+pertuzumabe. Quando
alcanada mxima resposta ou toxicidade,
HER-2 +/ RH+ suspender QT e continuar tratamento com
trastuzumabe+pertuzumabe associado a
HT
HER-2 -/ RH+ QT at mxima resposta seguida de HT
HER-2 -/ RH- QT agressiva+bevacizumabe

Metstases sseas predominantes, partes moles e/ou doena indolente


HER-2 +/ RH- QT+trastuzumabe+pertuzumabe
QT+trastuzumabe+pertuzumabe at a
mxima resposta, seguida de
trastuzumabe+pertuzumabe+HT ou como
HER-2 +/ RH+ 2 escolha HT+trastuzumabe ou Iapatinibe
e, quando progresso de doena,
suspender HT e iniciar QT com
trastuzumabe+pertuzumabe
HT inicialmente. Ao esgotar opes de
HER-2 -/ RH+
HT, inciar QT individualizada
HER-2 -/ RH- QT individualizada
Tratamento sistmico de 1 linha

Pacientes com metstases HER-2+/ RH-: Para pacientes sem


predominantemente viscerais e/ou exposio prvia a trastuzumabe na
doena agressiva sintomtica adjuvncia ou com exposio encerrada
h mais de 6meses, recomenda-se como 1
opo trastuzumabe, dose de ataque de
8mg/kg EV, seguida de 6mg/kg EV a cada
21 dias, pertuzumabe, dose de ataque de
840mg EV dose fixa, seguida por 420mg
EV a cada 21 dias e docetaxel 75mg/m
EV a cada 21 dias. No lugar de docetaxel,
pode-se considerar paclitaxel 80mg/m
EV de maneira semanal contnua ou no
D1 e D8 a cada 3 semanas. Tratar at
mxima resposta ou toxicidade limitante.
Nesse ponto favorece-se suspender a QT,
mantendo trastuzumabe e pertuzumabe.
Como 2 opo, caso pertuzumabe no
esteja disponvel recomenda-se a dose de
ataque de trastuzumabe, 4mg/kg EV no
D1, 2mg/kg EV no D8 e 4mg/kg EV no
D15 associada a paclitaxel nos D1, D8 e
D15 a cada 4 semanas, ou vinorelbina
30mg/m EV nos D1 e D8 a cada 3
semanas combinada com trastuzumabe
8mg/kg EV no 1 ciclo e depois 6 mg/kg
EV a cada 3 semanas. Em pacientes que
precisam de resposta rpida favorece-se a
adio de carboplatina ao esquema com
paclitaxel semanas na dose de AUC 2 EV,
nos D1, D8 e D15 a cada 4 semanas.
Tratar at a mxima resposta ou
toxicidade limitante. Nesse ponto
favorece-se suspender a QT mantendo
trastuzumabe como agente isolado. Na
fase de manuteno a dose de
trastuzumabe pode ser alterada.
HER-2+/RH+:
Trastuzumabe+pertuzumabe com taxano,
conforme descrito anteriormente. Aps
mxima resposta ou toxicidade inaceitvel
continuar com trastuzumabe com
pertuzumabe e inicar HT de acordo com o
estado de menopausa. Caso pertuzumabe
no esteja disponvel usar trastuzumabe
isolado.
HER-2-/ RH-: A seleo do esquema de
QT a ser empregado depende do
tratamento quimioterpico previamente
utilizado. Para pacientes sem QT anterior
ou que receberam esquema contendo
antracclico e/ou taxano na adjuvncia h
mais de 12 meses, recomenda-se
paclitaxel 90mg/m EV nos D1, D8 e D15
em combinao com bevacizumabe
10mg/kg EV nos D1 e D15 a cada 4
semanas. Para aquelas que receberam
antracclicos na adjuvncia alm da
combinao de paclitaxel e bevacizumabe,
considerar o uso de poliquimioterapia com
um dos seguintes regimes: docetaxel
75mg/m EV no D1 e capecitabina
2000mg/m/dia dividida em 2 tomas VO
do D1 ao D14 a cada 3 semanas ou
gencitabina 1250mg/m EV nos D1 e D8 e
paclitaxel 175mg/m EV no D1 a cada 3
semanas ou gencitabina 1000mg/m EV
nos D1 e D8 e docetaxel 75mg/m EV no
D1 a cada 3 semanas. Para pacientes que
receberam antracclicos e taxanos na
adjuvncia e tm recorrncia decorridos
menos de 12 meses do trmino da
adjuvncia, recomenda-se o esquema com
capecitabina 2000mg/m/dia VO em 2
tomas, do D1 ao D14 a cada 3 semanas
isoladamente ou se houver necessidade de
maior taxa de resposta objectiva (RO) em
combinao com vinorelbina ou
gencitabina. Para aquelas que no podem
receber bevacizumabe ou com mutao
conhecida do BRCA1/2 sem exposio
prvia a platina, recomenda-se como 1
opo carboplatina AUC 6 a cada 21 dias.
HER-2-/RH+: Iniciar com QT,
selecionando o regime de acordo com a
extenso e a agressividade da doena.
Quando a paciente atingir a mxima
resposta ou toxicidade limitante, iniciar
HT de acordo com o estado de
menopausa.
Metstases sseas predominantes, HER-2+/ RH-: HT. Pacientes em pr-
partes moles e/ou doena indolente menopausa: sem tratamento prvio
recomenda-se ablao ovariana em
combinao com tamoxifeno 20mg VO
por dia ou com inibidor/inactivador de
aromatase. Naquelas previamente tratadas
com tamoxifeno na adjuvncia,
recomenda-se ablao ovariana em
combinao com inibidor/inactivador de
aromatase. Pacientes em ps-menopausa
sem tratamento prvio ou que tm
recorrncia mais de 12 meses aps
suspenso de inibidor/inactivador da
aromatase recomenda-se quando
disponvel palbociclibe 125mg/VO/dia
por 3 semanas a cada 4 semanas,
associado a letrozol 2,5mg/VO/dia. Outra
opo a utilizao de um
inibidor/inactivador de aromatase
(anastrozol 1mg/VO/dia, letrozol
2,5mg/VO/dia ou exemestano
25mg/VO/dia). Naquelas previamente
expostas a tamoxifeno na adjuvncia
recomenda-se inibidor/inactivador de
aromatase ou fulvestranto 500mg IM nos
D1, D15 e D29 e depois mensalmente. Em
pacientes previamente tratadas com
inibidor da aromatase no esteroide
(anastrozol ou letrozol) na adjuvncia ou
como 1 linha para doena metasttica,
recomenda-se exemestano em combinao
com everolimo 10mg/VO/dia. Outra
opo se disponvel palbociclibe
125mg/VO por 3 semanas a cada 4
semanas, associado a fulvestranto 500mg
IM nos D1, D15 e D29 e a seguir a cada
28 dias. Outras opes de HT incluem
tamoxifeno, exemestano isolado ou
fulvestranto isolado. Nas pacientes que
receberam exemestano como tratamento
de 1 linha, pode-se considerar inibidor da
aromatase no esteroide em combinao
com everolimo 10mg/VO/dia, fulvestranto
ou tamoxifeno. Para mulheres em pr ou
ps menopausa que malogram vrias
linhas de HT considerar acetato de
megestrol 160mg/VO 1x ao dia e estradiol
2mg VO 3x/dia. Naquelas em pr-
menopausa deve-se manter a ablao
ovariana quando usar estradiol em dose
alta.
HER-2+/RH+: Recomenda-se tratar
como portadoras de metstases viscerais
com bloqueio duplo de HER-2
(trastuzumabe+pertuzumabe) com taxano.
Como opo secundria e que deve ficar
restrita a pacientes que podem no tolerar
a QT, recomenda-se iniciar com
trastuzumabe com pertuzumabe se
disponvel adicionando QT quando da
progresso de doena. Outra opo a
considerar em pacientes que no podem
tolerar QT T-DM1 3,6mg/kg EV a cada
3 semanas.
HER-2-/ RH-: Recomenda-se tratar com
taxano em combinao com trastuzumabe
e pertuzumabe at mxima resposta e
depois suspender a QT e iniciar HT
mantendo o bloqueio duplo do HER-2 at
progresso da doena. Outra opo a
considerar em pacientes que no podem
tolerar QT T-DM1, 3,6mg/kg EV a cada
3 semanas.
HER-2-/RH+: Para pacientes com mais
de 12 meses desde a QT anterior ou sem
QT prvia, recomenda-se agentes
quimioterpicos isolados ou em
combinao, escolhidos de modo
individualizado. Para aquelas com tempo
inferior a 12 meses desde a QT anterior
favorece-se regime diferente do usado na
terapia adjuvante. A escolha do regime
deve levar em considerao a magnitude
da sintomatologia e a extenso da doena.
Pode-se considerar o uso de
bevacizumabe em combinao com
paclitaxel semanal.

Tratamento sistmico de 2 linha ou linhas subsequentes

Para 2 linha, suspender trastuzumabe e


pertuzumabe e iniciar TDM-1. Caso
TDM-1 no esteja disponvel recomenda-
se uma de duas opes: lapatinibe
1250mg/dia VO em dose nica em jejum
em combinao com capecitabina
2000mg/m VO, do D1 ao D14 a cada 3
semanas ou continuar com trastuzumabe e
adicionar capecitabina 2000mg/m do D1
ao D14, em 2 tomas VO a cada 3
Tumores HER-2+
semanas. Outra opo a considerar para
pacientes RH o bloqueio duplo vertical
com trastuzumabe e lapatinibe
1000mg/dia VO em dose nica em jejum.
Para 3 linha ou mais, nas pacientes que
no receberam T-DM1 na 2 linha e
apresentam progresso de doena com
agente anti-HER-2 recomenda-se o uso de
T-DM1 em linhas subsequentes de
tratamento.
Tumores HER-2- Refratrios a antracclicos: Nas
pacientes que no precisam de resposta,
paclitaxel 80mg/m EV nos D1, D8 e D15
a cada 4 semanas ou docetaxel 75-
100mg/m EV a cada 3 semanas,
representam slidas opes. Entretanto,
outros agentes podem ser usados nesse
contexto e a deciso deve ser
individualizada. Capecitabina uma boa
opo naquelas que no aceitam a
alopecia e no tem necessidade de RO. J
nas que precisam de resposta, recomenda-
se combinao de QT com um dos
seguintes esquemas: docetaxel 75mg/m
EV no D1 e capecitabina 2000mg/m/dia
dividida em 2 tomas VO do D1 ao D14 a
cada 3 semanas ou gencitabina
1250mg/m EV nos D1 e D8 e paclitaxel
175mg/m EV no D1 a cada 3 semanas ou
gencitabina 1000mg/m EV nos D1 e D8 e
docetaxel 75mg/m EV no D1 a cada 3
semanas.
Refratrios a antracclicos e taxanos:
Para pacientes que no precisam de
resposta imediata recomenda-se agentes
nicos incluindo capecitabina
2000mg/m/dia VO em 2 tomas do D1 ao
D14 a cada 3 semanas, eribulina 1,4mg/m
EVP nos D1 e D8 a cada 3 semanas,
vinorelbina 25mg/m EV semanalmente,
gencitabina 1000mg/m EV nos D1, D8 e
D15 a cada 4 semanas, agentes
platinantes, irinotecano 100mg/m EV nos
D1 e D8 a cada 3 semanas e ixabepilona
40mg/m Ev a cada 3 semanas. Para
pacientes que precisam de resposta
imediata favorece-se a combinao de
ixabepilona com capecitabina ou como 2
opo a combinao de vinorelbina
30mg/m EV e gencitabina 1200mg/m
aps vinorelbina, ambas nos D1 e D8 a
cada 3 semanas. Outras combinaes com
actividade incluem capecitabina com
vinorelbina 25mg/m EV nos D1 e D8 a
cada 3 semanas ou capecitabina
1500mg/m/dia VO em 2 tomas do D1 ao
D14 com gencitabina 800mg/m EV nos
D1 e D8 a cada 3 semanas ou cisplatina
30mg/m EV e gencitabina 750mg/m EV
por 30min nos D1 e D8 a cada 3 semanas,
ou gencitabina 1500mg/m EV por 30min,
seguida de carboplatina AUC 2,5 a cada 2
semanas ou GEMOX-gencitabina
1000mg/m EV no D1 por 30min e
oxaliplatina 100mg/m EV por 2h no D2 a
cada 2 semanas ou oxaliplatina 130mg/m
EV por 2h no D1 e 5FU 1000mg/m EV
do D1 ao D14.

Tratamento sistmico das metstases cerebrais

Incidncia das metstases de acordo com o fentipo

A incidncia de metstases cerebrais depende do subtipo do tumor da mama. Ordem


decrescente de incidncia:

Tumores HER-2 enriquecidos;


Tumores triplo-negativos basal-smile;
Tumores triplo-negativos no basais;
Tumores luminais B;
Tumores luminais A.

Tratamento de acordo com o subtipo de tumor da mama

Independentemente do subtipo de tumor da mama, em pacientes com metstase cerebral


nica ou at trs leses, pode-se considerar cirurgia ou RT estereotxica associada ou
no RT de crebro total de preferncia poupadora do hipocampo. Em pacientes com
mltiplas leses, RT de crebro total favorecida embora RT estereotxica possa ser
considerada em casos selecionados. Pacientes sem tratamento sistmico prvio com
volume baixo de doena no SNC mas com volume alto de doena sistmica podem ser
tratadas inicialmente com tratamentos sistmicos. Por exemplo para aquelas com
tumores luminais, pode ser considerada HT com tamoxifeno ou IA. Em mulheres com
tumores triplo-negativos so recomendados esquemas de combinao de QT. Naquelas
com tumores HER-2 positivos, favorece-se a combinao de lapatinibe 1250mg/dia VO
em jejum com capecitabina 2000mg/m/dia/VO em 2 tomas do D1 ao D14 a cada 3
semanas ou T-DM1 3,6mg/kg EV a cada 3 semanas. Nos casos em que o tratamento
sistmico das metstases cerebrais for adoptado inicialmente, deve-se realizar
seguimento cuidadoso do SNC com RNM a cada 6 a 8 semanas.
Tumores do Trato Gastrointestinal
Tumores do esfago

Envolvem 2 tipos histopatolgicos distintos:

Adenocarcinomas;
Carcinoma das clulas escamosas;

Adenocarcinoma Carcinoma das clulas escamosas


Mais comum no 1/3 inferior Mais comum no 1/3 mdio

Factores predisponentes:

lcool Tabaco Nutrio

Nvel
socio- Obesidad
DRGE
econmic e
o
Infeco Ingesto
Esfago
por de
de Barret
h.pylori causticos

Histria natural da doena: Quando diagnosticados, a maioria dos pacientes apresenta


doena local ou regional avanada, bem como doena disseminada. A falta de camada
serosa e a rica rede linftica da camada submucosa, facilita a extensa infiltrao local e
o envolvimento de linfonodos. A disseminao do carcinoma de esfago pode ocorrer
por contiguidade, via linftica, hematognica e intramural. O aparecimento de
linfonodos endurecidos, palpveis na fossa supraclavicular (ndulo de Troisier-
Virchow) e na axila (ndulo de Ireland), geralmente significa doena metasttica. Os
tumores do tero superior ou mdio drenam para linfonodos cervicais profundos, para-
esofgicos, mediastnicos posteriores e traqueobrnquicos. Os do tero distal, para os
linfonodos para-esofgicos, celacos e do hilo esplnico. As metstases distncia mais
importantes so fgado e pulmo.
Sinais e sintomas:

Disfagia
Odinofagia
Perda ponderal
Sensao de corpo estranho no esfago
Desconforto retro-esternal

Diagnstico:

Endoscopia digestiva alta com bipsia.

Seguimento/estudo da doena:

Raio X do trax;
Enema baritado;
TAC toraco-abdominal;
RM;
PET SCAN.

Estadiamento:

Tx: Tumor primrio no avalivel;

T0: Sem evidncia de leso primria;

Tis: Displasia de alto grau;

T1a: Tumor invade a lmina prpria ou muscular da mucosa;

T1b: Tumor invade a submucosa;

T2: Tumor invade a muscular prpria;

T3: Tumor invade a adventcia;

T4a: Tumor ressecvel que invade as estruturas adjacentes, como pleura, pericrdio ou
diafragma;

T4b: Tumor irressecvel que invade outras estruturas adjacentes, como aorta, corpo
vertebral e traqueia;

Nx: Linfonodos regionais no avaliveis;

N0: Sem metstases em linfonodos regionais;


N1: Com metstases em 1 a 2 linfonodos regionais;

N2: Com metstases em 3 a 6 linfonodos regionais;

N3: Com metstases em 7 ou mais linfonodos regionais;

M0: Sem metstase distncia;

M1: Com metstase distncia.

NOTA: Para o agrupamento em estadios, o TNM 2010 identificou como importante o


tipo histolgico, o grau histolgico e a localizao (nos estadios I e II). Nos estadios do
Carcinoma das clulas escamosas utiliza-se L (localizao) e Gr (grau histolgico). Nos
casos de adenocarcinoma acrescenta-se apenas Gr.

Carcinoma das clulas escamosas


Estadios Agrupamento
0 TisN0M0Gr1qqL
IA T1N0M0Gr1qqL
IB T1N0M0Gr2-3qqL
T2-3N0M0Gr1distal
IIA T2-3N0M0Gr1Superior/Mdio
T2-3N0M0Gr2-3distal
IIB T2-3N0M0Gr2-3Superior/Mdio
T1-2N1M0qqGrqqL
IIIA T1-2N2M0qqGrqqL
T3N1M0qqGrqqL
T4aN0M0qqGrqqL
IIIB T3N2M0qqGrqqL
IIIC T4aN1-2M0qqGrqqL
T4bqqNM0qqGrqqL
qqTN3M0qqGrqqL
IV qqTqqNM1

Adenocarcinoma
Estadios Agrupamento
0 TisN0M0Gr1
IA T1N0M0Gr1-2
IB T1N0M0Gr3
T2N0M0Gr1-2
IIA T2N0M0Gr3
IIB T3N0M0qqGr
T1-2N1M0qqGr
IIIA T1-2N2M0qqGr
T3N1M0qqGr
T4aN0M0qqGr
IIIB T3N2M0qqGr
IIIC T4aN1-2M0qqGr
T4bqqNM0qqGr
qqTN3M0qqGr
IV qqTqqNM1qqGr

Tratamento

Estadios Recomendao
Cirurgia com margens livres. Sem
0 e I (Tis e T1a) necessidade de tratamento neoadjuvante ou
adjuvante.
Esfago superior: tratamento definitivo com
2
QT e RT. Paclitaxel 50mg/ m EV em 1h
seguido de carboplatina, AUC 2 EV,
semanalmente durante a RT. Outras opes de
2
QT incluem cisplatina 75mg/ m EV em 3h
2
D1 das semanas 1 e 5 e 5FU 1000mg/ m
/dia EV em infuso contnua do D1 ao D4,
durante as semanas 1 e 5, ou 3 ciclos de
2

Estadio I (>T1a) FOLFOX (oxaliplatina 85mg/ m EV no


2
D1, DL-leucovorin, 200mg/ m EV no D1
2
e 5FU 400mg/ m EV bolus, no D1,
2
seguidos de 5FU 1600mg/ m EV por 46h,
iniciando no D1 a cada 2 semanas).
Esfago mdio: Pacientes com tumor
ressecvel a remoo cirrgica a
modalidade curativa-padro. Os no
candidatos cirurgia, devem fazer QT+RT.
Esfago distal: Remoo cirrgica.
Estadios T1b-4a e N/N+ (I a IIIC) Esfago superior: tratamento definitivo com
2
QT e RT. Paclitaxel 50mg/ m EV em 1h
seguido de carboplatina, AUC 2 EV,
semanalmente durante a RT. Outras opes de
2
QT incluem cisplatina 75mg/ m EV em 3h
2
D1 das semanas 1 e 5 e 5FU 1000mg/ m
/dia EV em infuso contnua do D1 ao D4,
durante as semanas 1 e 5, ou cisplatina 30mg/
m 2 EV seguida de irinotecano 65mg/

m 2 EV, ambos no D1,D8,D22 e D29,

combinados RT, ou 3 ciclos de FOLFOX


2
(oxaliplatina 85mg/ m EV no D1, DL-
2
leucovorin, 200mg/ m EV no D1 e 5FU
2
400mg/ m EV bolus, no D1, seguidos de
2
5FU 1600mg/ m EV por 46h, iniciando no
D1 a cada 2 semanas).
Esfago mdio e distal: tratamento
definitivo com QT e RT. Paclitaxel 50mg/
m 2 EV em 1h seguido de carboplatina,

AUC 2 EV, semanalmente durante a RT.


Outras opes de QT incluem cisplatina
2
75mg/ m EV em 3h D1 das semanas 1 e 5
2
e 5FU 1000mg/ m /dia EV em infuso
contnua do D1 ao D4, durante as semanas 1 e
2
5, ou cisplatina 30mg/ m EV seguida de
2
irinotecano 65mg/ m EV, ambos no
D1,D8,D22 e D29, combinados RT, ou 3
2
ciclos de FOLFOX (oxaliplatina 85mg/ m
2
EV no D1, DL-leucovorin, 200mg/ m EV
2
no D1 e 5FU 400mg/ m EV bolus, no D1,
2
seguidos de 5FU 1600mg/ m EV por 46h,
iniciando no D1 a cada 2 semanas).
2
QT sistmica com cisplatina 75mg/ m EV
2
no D1 e 5FU 1000mg/ m /dia EV, do D1
ao D5 a cada 28 dias ou oxaliplatina 130mg/
2
m EV em 2h no D1 e capecitabina
2
1700mg/ m VO em 2 tomas por 14 dias a
Estadio IV
2
cada 3 semanas, ou cisplatina 30mg/ m
2
EV e irinotecano 65mg/ m EV em 90min
nos D1 e D8 a cada 3 semanas para CECs.
Pacientes com mau desempenho considerar
2
paclitaxel semanalmente, 80mg/ m EV.

Situaes especiais

Paliao da disfagia: QT
sistmica para pacientes com
Margem de resseco
doena metasttica e sem QT
positiva: Considerar RT
anterior. Pacientes com
combinada a QT.
doena localmente avanada
sugere-se QT+RT.

Recidiva local: QT+RT. A


Fstula traqueoesofgica:
QT exclusiva recomendada
Colocao de stent esofgico,
aos pacientes tratados
seguida de QT.
anteriormente com RT.

Tumores do estmago

Existem muitos factores de risco conhecidos para o tumor de estmago, mas no se sabe
exactamente como esses factores induzem as clulas do revestimento do estmago a se
tornarem cancergenas.Vrias alteraes que podem ocorrer no revestimento do
estmago acredita-se que so pr-cancergenas.
Na gastrite atrfica crnica, as glndulas normais do estmago esto diminudas ou
ausentes, alm de apresentar certo grau de inflamao. A gastrite atrfica geralmente
causada pela infeco por H. Pylori (recomenda-se tratamento com inibidores da
bomba de protes, claritromicina 500mg e amoxicilina 1000mg ambos 2x ao dia,
por 10 a 14 dias. Em pacientes alrgicos s penicilinas, substitui-se a amoxicilina
por metronidazol durante 10 a 14 dias). Ela tambm pode ser causada por uma
reaco autoimune, onde o sistema imunolgico de uma pessoa ataca as clulas que
revestem o estmago. Algumas pessoas com esta condio desenvolvero anemia
perniciosa ou outros problemas de estmago, incluindo o tumor. Mas, no se sabe
exatamente como essa condio pode evoluir para a formao de uma neoplasia.

Mutaes herdadas em alguns destes tipos de genes podem aumentar o risco de tumor
de estmago numa pessoa. Mas as mudanas genticas hereditrias so responsveis por
apenas uma pequena percentagem dos casos de tumor de estmago.

A maioria das alteraes genticas que levam ao tumor de estmago ocorre aps o
nascimento. Algumas dessas alteraes podem ser causadas por factores de risco, como
a infeco pelo H. pylori ou uso do tabaco. Mas, outras mutaes genticas podem ser
apenas eventos aleatrios que s vezes acontecem no interior das clulas, sem ter uma
causa externa evidente.

Sinais e sintomas

Infelizmente, o estgio inicial do tumor de estmago raramente causa sintomas. Esta


uma das razes pela qual to difcil de ser detectado precocemente. Os sinais e
sintomas podem incluir:

Falta de apetite;

Perda de peso;

Dor abdominal;

Pirose;

Enfartamento ps-prandial;

Nuseas;

Vmitos, com ou sem sangue;

Tipos
Os diferentes tipos de tumor de estmago incluem:

Adenocarcinoma

Cerca de 90% a 95% das neoplasias de estmago so adenocarcinomas. Esses tumores


se desenvolvem a partir das clulas que formam a camada mais interna do estmago
(mucosa).

Linfoma

As neoplasias do sistema imunolgico so encontrados na parede do estmago, e


correspondem a cerca de 4% dos tumores de estmago. O prognstico e tratamento
desse tipo de tumor de estmago dependem do tipo do linfoma.

Tumor Gastrointestinal

Os tumores gastrointestinais so raros e parecem se iniciar nas clulas da parede do


estmago denominadas clulas intersticiais de Cajal. Alguns desses tumores so
benignos e outros malignos. Embora estes tumores possam ser encontrados em qualquer
parte do aparelho digestivo, a maioria ocorre no estmago.

Tumor Carcinide

Esses tumores se originam nas clulas do estmago que produzem hormnios. A


maioria desses tumores no se dissemina para outros rgos. Cerca de 3% dos tumors
de estmago so tumores carcinides.

Outros Tipos

Outros tipos de neoplasias, como o carcinoma de clulas escamosas, carcinoma de


pequenas clulas e leiomiossarcoma, tambm pode aparecer no estmago, mas esses
tipos so muito raros.

Diagnstico

EDA;
TAC toraco-abdomino-plvica;
CEA;
CA 19-9;
CA 125;
PET SCAN.
Estadiamento

pTis: Carcinoma in situ;

pT1a: Tumor invade a lmina prpria ou muscular da mucosa;

pT1b: Tumor invade a submucosa;

pT2: Tumor invade a muscular prpria

pT3: Tumor penetra o tecido conjuntivo subseroso, mas no invade peritnio visceral
ou estruturas adjacentes;

pT4a: Tumor invade serosa (peritnio visceral);

pT4b: Tumor invade estruturas adjacentes;

pN0: Sem metstases linfonodais;

pN1: Metstases em 1 a 2 linfonodos regionais;

pN2: Metstases em 3 a 6 linfonodos regionais;

pN3a: Metstases em 7 a 15 linfonodos regionais;

pN3b: Metstases em 16 ou mais linfonodos regionais;

M0: Sem metstases distncia;

M1: Metstases distncia.

Agrupamento
0 pTisN0M0
IA pT1pN0M0
IB pT2N0M0
pT1pN2M0
IIA pT2pN1M0
pT3N0M0
pT1pN3M0
pT2pN2M0
IIB
pT3pN1M0
pT4apN0M0
pT2pN3M0
IIIA pT3pN2M0
pT4apN1M0
IIIB pT3pN3M0
pT4apN2M0
pT4bpN1M0
pT4bpN0M0
IIIC pT4apN3M0
pT4bpN3M0
pT4bpN2M0
IV qqpTqqNM1

Tratamento
Resseco cirrgica exclusiva ou
TisN0M0
mucosectomia.
Resseco cirrgica exclusiva. Em centros
especializados, considerar resseco
endoscpica em leses T1a quando h alta
probabilidade de resseco em bloco,
T1N0M0 ausncia de invaso vasculolinftica,
histologia do tipo intestinal, leses
menores que 2cm quando no h
ulcerao ou menores que 1 cm em caso
de ulcerao.
QT perioperatria. Os seguintes esquemas
so vlidos: FLOT docetaxel 50mg/
m2 EV, no D1, 5FU, 2600mg/ m2 EV,
2
em 24h no D1, leucovorin 200mg/ m
2
EV no D1 e oxaliplatina 85mg/ m EV
no D1 a cada 14 dias, neoadjuvante por 4
Estadio clnico cT2-4 ou cN+M0
ciclos, seguido de resseco cirrgica e
QT adjuvante por 4 ciclos adicionais; CF
2
(cisplatina 75mg/ m , no D1 e 5FU
2
1000mg/ m /dia EV, do D1 ao D4, a
cada 28 dias); neoadjuvante por 3 ciclos,
seguidos de resseco cirrgica e QT
adjuvante por 3 ciclos adicionais.
Estadio patolgico pT2N0 (com Para pacientes submetidos a resseco
cirurgia D0 ou D1) ou pT3-4N0 ou curativa com disseco D2 e pT2N0, no
qqTpN+M0 se recomenda o tratamento adjuvante.
Para aqueles com pT2N0 e disseco D0
ou D1 recomenda-se tratamento adjuvante
com QT e RT, que consiste de 1 ciclo de
2
DL-leucovorin 20mg/ m EV em bolus,
2
seguido de 5FU 425mg/ m EV em
bolus, ambos do D1 ao D5, a partir do
D28, faz-se a RT por 5 semanas,
combinada a DL-leucovorin EV em bolus
2
seguido de 5FU 400mg/ m EV em
bolus, ambos por 4 dias, na semana 1 da
RT e por 3 dias na semana 5. Um ms
aps o fim da RT administra-se 2 ciclos
adicionais de DL-leucovorin e 5FU, nas
doses iniciais, ambos no D1 ao D5 a cada
4 semanas. Outra opo utilizar
capecitabina 1650mg/m/dia VO nos dias
de RT. Quando se opta por QT adjuvante,
recomenda-se o esquema XELOX
(capecitabina 2000mg/m/dia VO,
dividida em 2 tomas a cada 12h, por 14
dias e oxaliplatina 130mg/m EV, no D1,
repetidas a cada 3 semanas por 8 ciclos.
QT como tratamento incial. Favorece-se a
adio de trastuzumbe nos pacientes com
Estadio clnico cT4 ou cN3M0 hiperexpresso de HER-2. Considerar
(aparentemente irressecvel) cirurgia em pacientes com doena
localmente avanada que se tornam
operveis aps QT, com ou sem RT.
Estadio clnico M1 1 linha:Iniciar tratamento sistmico
independentemente de haver ou no
sintomas da doena, pois resulta em
prolongamento significativo da sobrevida.
Nos pacientes com hiperexpresso de
HER-2 administrar trastuzumbe 8mg/kg
EV (dose de ataque), seguido por 6mg/kg
EV a cada 21 dias, em combinao com
regimes de QT baseados em platina e
fluoropirimidinas. Sugere-se em
combinao com trastuzumbe, XELOX,
CF e XP (capecitabina 2000mg/m/dia VO
dividida em 2 tomas, a cada 12h por 14
dias e cisplatina 80mg/m EV no D1,
repetidas a cada 3 semanas, FOLFOX
(oxaliplatina 85mg/m EV por 2h no D1
combinada com DL-leucovorin 400mg/m
EV por 2h, seguido por 5FU 400mg/m
EV em bolus, e 5FU 2400mg/m EV de
46h a cada 2 semanas), FOLFIRI
(irinotecano 180mg/m EV por 90min no
D1, combinada a DL-leucovorin
400mg/m EV por 2h, seguido por 5FU
400mg/m EV em bolus e 5FU
2400mg/m EV de 46h a cada 2 semanas),
mDCF (docetaxel 40mg/m EV no D1,
cisplatina 40mg/m EV no D3, 5FU em
bolus no D1, DL-leucovorin EV no D1 e
5FU 2000mg/m EV em 48h a cada 14
dias) ou FLOT (oxaliplatina 85mg/m EV,
docetaxel 50mg/m EV, DL-leucovorin,
200 mg/m EV seguido de 5FU
2600mg/m EV em 24h a cada 2
semanas). Em pacientes HER-2 negativo,
alm dos esquemas acima descritos pode-
se considerar EOX (epirrubicina 50mg/m
EV no D1, oxaliplatina 130mg/m EV no
D1 e capecitabina 1250mg/m/dia VO em
2 tomas, por uso continuado repetido a
cada 3 semanas).
2 linha:Em pacientes com bom estado
geral considerar o uso de irinotecano 150-
180mg/m EV isolado ou combinado com
fluoropirimidina, a cada 2 semanas, ou
docetaxel, 60-75mg/m EV a cada 21 dias.
Pode-se tambm optar por paclitaxel
80mg/m EV mos D1, D8 e D15 a cada 4
semanas. Monoterapia com ramucirumbe,
8mg/kg a cada 2 semanas ou associado a
paclitaxel 80mg/m, nos D1, D8 e D15.

Situaes especiais
Recidiva: QT sistmica
paliativa. Considerar RT
isolada ou combinada QT
apenas nos pacientes com
recidiva local.

Tumor de Krukenberg:
Carcinomatose peritoneal: Resseco da leso metasttica
QT sistmica paliativa. por pan-histerectomia, seguida
de QT sistmica paliativa.

Doena residual ou
irressecvel: Considerar RT
combinada QT ou QT
sistmica paliativa.
Tumores do clon

Estadiamento (AJCC, 2010)

T N M
Tx: tumor no avalivel; Nx: linfnodos regionais M0: sem metstases
no avaliveis; distncia;
T0: sem evidncia de
tumor primrio; N0: sem metstases M1a: metstases
linfonodais; confinadas a um rgo ou
Tis: carcinoma in situ: stio;
intraepitelial ou invaso da N1a: metstases em 1
lmina prpria; linfnodo regional; M1b: metstases em mais
de um rgo ou stio ou no
T1: tumor infiltra a N1b: metstases em 2 3 peritnio.
submucosa; linfnodos regionais;

T2: tumor infiltra a N1c: depsito de tumor


muscular prpria; (DT) na subserosa;

T3: tumor se infiltra N2a: metstases em 4 6


atravs da muscular prpria linnodos regionais;
at os tecidos
pelicolorrectais; N2b: metstases em 7 ou
mais linfnodos regionais.
T4a: tumor penetra na
superfcie do peritnio
visceral;

T4b: tumor invade


directamente ou est
aderido a outros rgos ou
estruturas.*
*Classificaes V ou L devem ser usadas para identificar a presena ou ausncia de
invaso vascular ou linftica, respectivamente, enquanto PN para invaso perineural
sito-especfica.

Agrupamento (TNM)

O estadiamento da neoplasia colnica cirrgico, sendo a sobrevida estimada em 5


anos, de acordo com o banco de dados Surveillance, Epidemiology and End Results
(SEER).
Estadio TNM Tratamento
0 TisN0M0
T1N0M0 Resseco cirrgica oncolgica exclusiva
I
T2N0M0
Resseco oncolgica cirrgica com retirada
IIA T3N0M0 apropriada de linfnodos seguida de discusso quanto
a quimioterapia adjuvante (tumores primrios
perfurados ou obstrudos, T4, com clulas em anel de
sinete, aneuplides, pobremente diferenciados, com
IIB T4aN0M0
invaso linfovascular ou perineural), conforme a
estratificao do risco.
Quimioterapia adjuvante:
IIC T4bN0M0 Capecitabina 2000 mg/m VO, 2x/dia D1 D14 a
cada 21 dias, por 8 ciclos + Leucovorin 90 mg/m
VO, do D1 ao D28 a cada 35 dias, por 5 ciclos
Resseco cirrgica oncolgica + Quimioterapia
Adjuvante por 6 meses:
T1-2N1/N1cM0
IIIA mFOLFOX6
T1N2aM0
Oxaliplatina 85 mg/m EV, D1 + DL-Leucovorin
400 mg/m (ou L-Leucovirin 200 mg/m EV) + 5-FU
400 mg/m EV em bolus seguido de 2400 mg/m EV,
em infuso contnua (46 h) no D1 a cada 15 dias por
T3-T4aN1/N1cM0
12 ciclos;
IIIB T2-T3N2aM0
Ou
T1-T2N2bM0
FOLFOX4,FLOX
Oxaliplatina 85 mg/m nas semanas 1, 3 e 5 a cada 8
semanas + 5-FU 500 mg/m + DL-Leucovorin 500
mg/m semanalmente, por 6 semanas a cada 8
semanas, por 3 ciclos;
T4aN2aM0
Ou
IIIC T3-T4aN2bM0
XELOX
T4bN1-N2M0
Capecitabina 2000 mg/m/dia, divididos em 2 tomas,
por 14 dias + Oxaliplatina 130 mg/m EV no D1, a
cada 21 dias, por 8 ciclos
IVA qqTqqNM1a
Vide a seguir
IVB qqTqqNM1b
O estadiamento inicial do carcinoma do clon cirrgico e o nmero total de
linnodos factor importante de prognstico.
A avaliao N0 requer no mnimo 12 linfnodos avaliados e negativos.
Estadio IV
Bevacizumabe 5 mg/Kg EV, cetuximabe 400
mg/m EV (DA) seguido de 250 mg/m EV
semanais ou panitumumabe 6 mg/Kg EV +
mFOLFOX6 ou FOLFIRI (Irinotecano 180
mg/m EV, por 90 min, seguido de DL-
Leucovorin 400 mg/m Ou Irinotecano seguido
de 5-FU 400 mg/m em bolus, seguido por 2400
Doena irressecvel: RAS
mg/m EV em infuso contnua durante 46h, a
selvagem (sem possibilidade de
cada 15 dias) ou XELOX* (Capecitabina 2000
cirurgia curativa
mg/m/dia, divididos em 2 tomas, por 14 dias +
Oxaliplatina 130 mg/m EV no D1, a cada 21
dias, por 8 ciclos)
Ou
Capecitabina 2000 mg/m/dia divididos em 2
tomas, por 14 dias + Bevacizumabe 7,5 mg/kg EV
a cada 3 semanas (em pacientes idosos)
Doena irressecvel: RAS Bevacizumabe 5 mg/kg EV, a cada 2 semanas +
mutado (sem possibilidade mFOLFOX6 ou FOLFIRI ou XELOX
decirurgia curativa)
FOLFOX por apenas 2 a 3 meses seguida de
resseco cirrgica (das metstases e do primrio),
Doena ressecavel
seguida de QT adjuvante por 2 a 4 meses (at
completar 12 ciclos de QT neo e adjuvante)
QT sistmica combinada ou no a anticorpo
monoclonal at as leses tornarem-se ressecveis,
seguida de resseco cirrgica com inteno
curativa:
1. Se QT no combinada: mFOLFOX6 ou
FOLFOXIRI (pacientes jovens com
ndice de desempenho bom e sem
comorbidades)
FOLFOXIRI
Terapia de converso em Irinotecano 165 mg/m EV por 60min, no D1,
doena inicialmente irressecvel seguido logo aps por Oxaliplatina 85 mg/m EV
por 2h, no D1 + DL-Leucovorin 400 mg/m (ou
L-Leucovorin 200 mg/m) EV, no D1, seguidos de
5-FU 3200 mg/m EV por 48h, a cada 2 semanas.

2. Se QT combinada: mFOLFOX6 ou
FOLFOXIRI combinado com cetuximabe
ou panitumumabe (naqueles com RAS
selvagem) ou FOLFOXIRI
(naqueles com RAS mutado)
Pacientes com progresso aps o tratamento de
primeira linha devem receber regime
quimioterpico baseado em oxaliplatina e
irinotecano.
Para aqueles com tumores RAS selvagem no
tratados com anti-EGFR, introduz-se o
cetuximabe 400 mg/m EV, durante 120 min (dose
de ataque na 1 semana), seguido por 250 mg/m
EV, durante 60 min, semanalmente (alternativa:
500 mg/m EV a cada 15 dias) ou panitumumabe
6 mg/kg a cada 15 dias, como agentes nicos
associados ao irinotecano ou ao FOLFIRI, em
pacientes previamente tratados com FOLFOX +
bevacizumabe, na 1 linha.
Regimes quimioterpicos de
Outras opes para aqueles que receberam QT
resgate
com oxaliplatina com ou sem bevacizumabe na
1 linha incluem: aflibercepte (4 mg/kg EV a cada
15 dias) + FOLFIRI ou ramucirumabe (8 mg/kg
EV a cada 15 dias) + FOLFIRI.
Pacientes politratados, refractrios aos tratamentos
convencionais: regorafenibe (160 mg/dia VO por
3 semanas, em ciclos de 4 semanas) ou TAS-120
(35 mg/m VO, 2x/dia do D1 ao D5 e do D8 ao
D12, a cada 28 dias).
Nos indivduos resistentes ao tratamento sistmico
e com metstases, predominante ou
exclusivamente hepticas, pode-se considerar a
QT intra-arterial ou a radioembolizao com
ritio-9.
* Usar Befacizumabe na dose de 7,5 mg/kg EV a cada 3 semanas
* usar este esquema caso a bomba no esteja disponvel

Situaes especiais
NO devem ser tratados com 5FU, UFT ou
capacitabina devido ao risco de letalidade, por esta
enzima estar envolvida no metabolismo dessas drogas.
A toxicidade pode envolver sinais como: alopecia,
Deficincia de DPD pneumonite, mucosite, neutropenia ou diarreia.
Para estes indivduos a melhor opo o uso do
ratiltrexede (um inibidor directo da timidilato sintetase
no metabolizado pela DPD), que pode ser combinado
com a oxaliplatina e irinotecano.
QT neoadjuvante com resseco das metstases em caso
Metstases hepticas e de doena relativamente localizada e boa resposta a QT
pulmonares inicial. Seguida de QT adjuvante at complectar 6 meses
de QT (ver regimes quimioterpicos de resgate)
Resseco cirrgica do local de recorrncia seguida de
RT.
Recidiva locorregional
Considerar a QT neoadjuvante ou adjuvante em analogia
aos pacientes com metstases hepticas.
NO considerar inicio de QT sistmica at que haja prova
CER em elevao, sem
de recorrncia por confirmao patolgica ou exame de
doena detectavel por
imagem (TC toraco-abdomino-plvica e PET-Scan, que
mtodos convencionais
devem ser repetidos regularmente)
Considerar tratamento sistemico semelhante ao estadio IV.
Considerar QT intraperitoneal (Mitomicina C 17,5
mg/m, seguida de 8,8 mg/m a cada 30 min, em 2 doses,
Carcinomatose associada a hipertermia, ou Oxaliplatina na dose de 300
peritoneal exclusiva 460 mg/m em 2 L/m de soro glicosado 5%, associado
a hipertermia, por 30 min) nos pacientes com bom ndice
de desempenho, pequeno volume tumoral e que podem
ser submetidos a resseco completa dos implantes.

Acompanhamento sugerido

1 ao 2 ano: exame fsico e avaliao laboratorial incluindo CEA de 3 em 3 meses,


radiografia ou TC do trax de 6 em 6 meses e TC do abdmen e plvis de 6 em 6 meses.
Colonoscopia entre o 1 e o 2 ano.

3 ao 5 ano: exame fsico e avaliao laboratorial incluindo CEA de 6 em 6


meses, radiografia ou TC do trax, do abdmen e plvis anualmente.
Colonoscopia de 3 em 3 anos.
Tumores do recto

Estadiamento
Ver clon

Tratamento
Estadios 0 e 1: leso bem ou moderadamente diferenciada, SEM invaso vascular,
linftica ou perineural, SEM componente mucinosoe ausncia de budding.

Recto baixo: resseco local transanal, podendo ou no usar a terapia adjuvante


com RT combinada ou no com QT;
Recto mdio e alto: resseco anterior baixa com resseco total do mesorrecto,
buscando margem proximal de 5 cm e distal de 2 cm, no havendo necessidade
de tratamento adjuvante.

Estadios 0 e 1: leso pouco diferenciada ou indiferenciada, ou COM invaso vascular,


linftica ou perineural, ou COM componente mucinoso ou presena de budding.

Recto baixo: resseco local transanal seguida de tratamento adjuvante com


fluoropirimidina concomitante RT (evitar ao mximo a amputao do recto);
Recto mdio e alto: resseco anterior baixa com resseco total do mesorrecto,
buscando margem proximal de 5 cm e distal de 2 cm (sem necessidade de
tratamento adjuvante).

Estadios II e III

Tratamento neoadjuvante (6 a 8 semanas) seguido de resseco anterior baixa com


resseco total do mesorrecto, procurando margem distal ideal de pelo menos 2 cm
(mnimo 1 cm) e a preservao do esfncter anal (sempre que possvel).

Tratamento neoadjuvante (RT + QT):

Capecitabina 1650 mg/m/dia VO em 2 tomas, 5 dias por semana, em todos os dias de


RT

Ou

UFT 300 mg/m/dia VO + leucovorin 90 mg/dia VO, ambos em 3 tomas, em todos os


dias da RT

Ou
5-FU 225 mg/m/dia EV em infuso contnua concomitante a todas as doses de RT

Ou

DL-Leucovorin 20 mg/m (ou L-Leucovorin 10 mg/m) EV seguido de 5-FU 350


mg/m/dia EV em bolus, por 5 dias, nas semanas 1 e 5 de RT.

Em pacientes com linfonodo positivo recomenda-se o uso de mFOLFOX6 ou XELOX.

Estadio IV

Em pacientes com metstases sincrnicas ressecveis ou potencialmente ressecveis


favorece-se inicialmente o tratamento sistmico como o de doena ressecvel do colon,
seguido de RT + QT para o recto (estdios II e III).

No se recomenda o tratamento com oxaliplatina ou irinotecano combinados com a RT,


uma vez que essa associao pode comprometer a intensidade do tratamento sistmico.

Tratamento da recidiva local

Resseco cirrgica agressiva combinada RT intra-operatria, quando possvel.

Favorece-se o uso de QT neoadjuvante agressiva (mesmos esquemas de ca do clon


metasttico e de acordo com o status do KRAS), seguida de cirurgia.

Seguimento

Vide clon.
Tumores do nus

Descrio

Embora incomum, nos ltimos 30 anos vem apresentando uma elevao da incidncia,
devido maior prevalncia do HPV (representando 805 dos casos).

Na sua maioria so de origem epidrmica (epidermoides, cloacognicos, basalides,


clulas transicionais), frequentemente curveis e sensveis QT sistmica e
radioterapia.

Os factores determinantes do prognstico so: o tamanho, o grau de diferenciao, o


local (canal anal medial ou lateral, margem anal) e a presena de metstases inguinais
sincrnicas.

O nus divide-se em canal anal (poro mais extensa, de 3 5 cm, mais prxima do
recto e responsvel pela maioria dos tumores anais) e margem anal (Porco mais distal
que corresponde a zona de transio da mucosa escamosa do orifcio anal, para a
mucosa epidermoide da regio perianal).

Acima da linha dentada o cancro anal pode ser um adenocarcinoma ou um carcinoma


escamoso e abaixo da linha dentada os tumores do nus sero sempre escamosos.

Estadiamento (AJCC, 2010)

T N M
Tx: tumor primrio no Nx: linfonodos regionais Mx: metstases distncia
pode ser avaliado; no possveis de avaliar; no podem ser avaliadas;

T0: sem evidncia de N0: sem evidncia de M0: sem evidncia de


tumor primrio; metstases para linfonodos metstases distncia;
regionais;
Tis: carcinoma in situ; M1: metstases distncia.
N1: metstase(s) em
T1: tumor 2 cm; linfonodo(s) perirrectal(is);

T2: tumo > 2 cm e 5 cm; N2: metstase(s) para


unilateral(is) ilaco(s)
T3: tumor > 5 cm; interno(s) e/ou inguinal(is);

T4: tumor de qualquer N3: metstase(s) em


tamanho que invade o(s) linfonodo(s) perirrectal(is)
rgo(s) adjacente(s) e inguinal(is) e/ou ilaco(s)
como: vagina, recto, bexiga interno(s) e/ou inguinal(is)
(envolvimento isolado do bilateral(is).
msculo esfincteriano,
parede do recto, tecido
subcutneo ou pele
adjacente no so
considerados T4).

Agrupamento

Estadio TNM Tratamento


Estadio 0 TisN0M0 Tumores escamosos superficiais do canal anal:
Radioquimioterapia com Mitomiciina C + 5FU
(regime Nigro)
Estadio I T1N0M0
Tumores da margem anal < 2cm bem diferenciados:
Resseco transanal com margem negativa
T2N0M0 Radioterapia durante 5 semanas + Quimioterapia
Estadio II
T3N0M0 sistmica (esquema Nigro)
T1-3N1M0
Estadio IIIA
T4N0M0 Esquema Nigro:
Mitomicina C 10 mg/m (no exceder mais de 20
mg/dose) EV no D1, seguida de 5-FU 1000
mg/m/dia EV, em infuso contnua, do D1 ao D4,
ambos das semanas 1 e 5 da RT.
Substituir 5-FU por capecitabina 825 mg/m, 2x/dia
T4N1M0 (meia hora aps o dejejum e meia hora aps o
Estadio IIIB qqTN2M0 jantar), somente nos dias da RT, caso no haja
qqTN3M0 bomba de infuso de 5-FU. Associada a mitomicina
C 12 mg/m EV no D1 (apenas).
A segunda opo seria cisplatina 60 mg/m EV no
D1, seguida de 5-FU 1000 mg/m/dia EV, em
infuso contnua, do D1 ao D4, ambos das semanas
1 e 5 da RT.
Estadio IV qqTqqNM1 QT paliativa com:
CF (cisplatina 100 mg/m EV no D1 a cada 28 dias
+ 5-FU 1000 mg/m EV em infuso contnua, do D1
ao D4);
Ou
TIP (cisplatina 75 mg/m EV, no D1 com suporte
de G-CSF, do D7 ao D11 + isofosfamida 1 g/m
EV com mesna 200 mg/m EV, pr, 4 e 8 horas aps
a isofosfamida + paclitaxel 175 mg/m em infuso
de 3h, no D1, a cad 21 dias)
Ou
Carboplatina AUC 6 EV no D1 + paclitaxel 200
mg/m EV no D1 a cada 21 dias
Ou
mDFC (docetaxel 40 mg/m EV no D1 + cisplatina
40 mg/m EV no D3 + 5-FU 400 mg/m EV em
bolus, no D1 + DL-leucovorin 400 mg/m EV no
D1 + 5-FU 2000 mg/m EV em infuso contnua
por 48h a cada 15 dias)

Doena recorrente
Doena residual mnima
Metstase inguinal
aps tratamento inicial Canal anal
metacrnica isolada
Observao sem bipsias Realizar bipsia e Disseco dos linfonodos
de rotina; reestadiamento antes de inguinais seguida de RT
Seguimento de perto a cada realizar a cirurgia; combinada com QT de
6 8 semanas: exame Considerar o uso de PET- resgate (cisplatina 100
fsico, anuscopia, TC Scan para excluir doena mg/m EV no D1 + 5-FU
abdomino-plvica; metasttica; 1000 mg/m/dia EV em
Resseco transanal Resseco infuso contnua, do D1 ao
somente se houver sinais abdominoperineal e D4)
de progresso local. lifadectomia imediata +
tratamento de resgate
(cisplatina 100 mg/m EV
no D1 + 5-FU 1000
mg/m/dia EV em infuso
contnua, do D1 ao D4) +
boost de radiao.

Seguimento

Avaliar inicialmente o individuo de 6 a 8 semanas aps o trmino da


radioquimioterapia;

Depois a cada 6 semanas, com toque rectal e anuscopia at remisso completa;

Depois a cada 3 meses, por 2 anos;

Depois a cada 6 meses nos 3 anos seguintes;

E anualmente aps 5 anos.

Controle imagiolgico (trax e abdmen) anualmente nos primeiros 3 anos.


Tumor do fgado (Hepatocarcinoma)

Os sinais e sintomas do tumor do fgado, muitas vezes s aparecem em estgios mais


avanados da doena, mas s vezes eles podem aparecer mais cedo.

Os sinais e sintomas do tumor do fgado podem incluir:

Perda de peso;
Falta de apetite;
Enfartamento ps prandial;
Nuseas;
Vmitos;
Febre;
Fgado aumentado;
Bao aumentado;
Dor abdominal;
Ascite;
Prurido;
Ictercia;

Alguns tumores hepticos produzem hormonas que actuam em outros rgos alm do
fgado e podem causar:

Hipercalcmia;
Hipoglicmia;
Ginecomastia;
Eritrocitose;
Altos nveis de colesterol;

Diagnstico
B i p s i
Com agulha

Laparoscpica

Cirrgica

Hemograma;
Provas de funo heptica;
LDH;
Albumina;
Coagulograma;
Alfafetoprotena;
Sorologia para hepatites B e C;
EDA;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
Cintilografia ssea est indicada em pacientes com sintomas sseos e nos
candidatos ao transplante heptico;
PET-SCAN nos candidatos ao transplante heptico;

Estadiamento

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

T1: Tumor solitrio sem invaso vascular;

T2: Tumor solitrio com invaso vascular ou mltiplos tumores, nenhum > que 5cm;

T3a: Mltiplos tumores > que 5cm;

T3b: Tumor solitrio ou mltiplos tumores de qualquer tamanho, envolvendo ramo


principal da veia porta ou veia heptica;

T4: Invaso directa de rgos adjacentes (excepto vescula biliar) ou perfurao do


peritnio visceral;

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados;

N0: Ausncia de metstases em linfonodos regionais;


N1: Presena de metstases em linfonodos regionais;

M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstase distncia.

Agrupamento
I T1N0M0
II T2N0M0
IIIA T3aN0M0
IIIB T3bN0M0
IIIC T4N0M0
IVA qqTN1M0
IVB qqTqqNM1

Avaliao prognstica do paciente

A. Child-Pugh

B. Okuda
C. BCLC

Tratamento

Consideraes gerais

O diagnstico de HCC geralmente est associado cirrose heptica, induzida por


diferentes causas e em diferentes fases de evoluo. A determinao da funo heptica
de pacientes cirrticos e sua evoluo o passo inicial fundamental que definir a
agressividade do tratamento para HCC.

Terapia anti-viral

Hepatite B: Lamivudina, tenofovir, adefovir e entecavir.


Hepatite C: Sofosbuvir, simeprevir, daclatasvir e ribaverina.

Quando a lista de espera inferior a 6


meses, favorece-se transplante heptico
como modalidade de tratamento inicial.
Com tempo superior a 6 meses, considerar
procedimentos de RFA, alcoolizao ou
quimioembolizao. Considerar
Doena ressecvel (BCLC 0 e A)
hepatectomia parcial com margem
negativa restrita aos pacientes Child-pugh
A e B sem hipertenso portal. No h
papel para tratamento adjuvante com
sorafenibe nos indivduos operados ou
submetidos RFA.
Doena localizada, pacientes RFA, injeco percutnea de lcool (IPA)
inoperveis (BCLC A) ou radioterapia estereotxica corporal
(SBRT).
Pacientes operveis, doena irressecvel Considerar tratamento neoadjuvante com
(BCLC B) REAH, com lipiodol (cisplatina 50mg
e/ou doxorrubicina 25-50mg intra-arterial,
ou se disponvel associado a I-131 ou
trio-90), seguida de gelfoam selectivo ou
alternativamente. QEAH com
microesferas carregadas com
doxorrubicina. Considerar tratamento com
sorafenibe concomitante QEAH.
Pacientes com boa resposta clnica
considerar hepatectomia parcial ou
transplante heptico.
Sorafenibe, 400mg VO 2x ao dia em
jejum, at sinais evidentes de progresso.
Nos pacientes para os quais sorafenibe
no est disponvel, considerar QT
sistmica com o esquema mFOLFOX
2
Pacientes inoperveis, doena (oxaliplatina 85mg/ m EV no D1, DL-
irressecvel, trombose da veia porta ou
2
doena metasttica leucovorin, 400mg/ m EV no D1 e
2
5FU 400mg/ m EV bolus, no D1,
2
seguidos de 5FU 2400mg/ m EV por
46h, iniciando no D1 a cada 2 semanas).
Child-pugh C (BCLC D) Suporte clnico.
Tumores das vias biliares

Os tumores da rvore biliar podem originar-se da vescula biliar, do ducto cstico


(carcinoma de vescula biliar) ou do epitlio dos ductos biliares (colangiocarcinomas).
Os colangiocarcinomas por sua vez podem ser intra ou extra-hepticos (hilares e
distais). A resseco cirrgica a estratgia principal no tratamento dessas neoplasias e,
devido a diferena nesse procedimento, os colangiocarcinomas extra-hepticos so
divididos em direito e esquerdo, e distais, localizados no ducto heptico comum ou
ducto coldoco.

Estadiamento

1. Carcinoma da vescula biliar

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Tumor in situ;

T1a: Tumor invade a lmina prpria;

T1b: Tumor invade a camada muscular;

T2: Tumor invade o tecido conjuntivo perimuscular sem extenso alm da serosa;

T3: Tumor perfura a serosa ou invade o fgado e/ou um rgo ou estrutura adjacente;

T4: Tumor invade a veia porta principal ou artria heptica ou invade mltiplos rgos
ou estruturas extra-hepticas;

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados;

N0: Ausncia de metstases em linfonodos;

N1: Presena de metstases em linfonodos da regio do ducto cstico, ducto biliar


comum, artria heptica e/ou veia porta;

N2: Presena de metstases em linfonodos periarticos, pericavais, artria mesentrica


superior e/ou tronco celaco;

MX: Metstases distncia no podem ser avaliadas;


M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstases distncia.

Agrupamento
0 TisN0M0
I T1N0M0
II T2N0M0
IIIA T3N0M0
IIIB T1-3N1M0
IVA T4N0-1M0
qqTN2M0
IVB
qqTqqNM1

2. Colangiocarcinoma intra-heptico

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Carcinoma in situ (intraductal);

T1: Tumor solitrio sem invaso vascular;

T2a: Tumor solitrio com invaso vascular;

T2b: Mltiplos tumores com ou sem invaso vascular;

T3: Tumor com perfurao do peritnio visceral ou envolvendo estruturas extra-


hepticas locais por invaso directa;

T4: Tumor com invaso peri-ductal;

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados;

N0: Ausncia de metstases em linfonodos regionais;

N1: Presena de metstases em linfonodos regionais;

MX: Metstases distncia no podem ser avaliadas;

M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstases distncia.


Agrupamento
0 TisN0M0
I T1N0M0
II T2N0M0
III T3N0M0
T4N0M0
IvA
qqTN1M0
IVB qqTqqNM1

3. Colangiocarcinoma extra-heptico (peri-hilar)

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Carcinoma in situ;

T1: Tumor histologicamente confinado ao ducto biliar com extenso at camada


muscular ou tecido fibroso;

T2a: Invaso alm da parede do ducto biliar at ao tecido adiposo ao redor;

T2b: Invaso do parnquima heptico adjacente;

T3: Invaso de ramo unilateral da veia porta ou artria heptica;

T4: Invaso da veia porta principal ou dos seus ramos bilateralmente ou artria heptica
comum ou ramificao biliar de segunda ordem bilateralmente ou ramificao biliar de
segunda ordem unilateral com envolvimento da veia porta contralateral ou da artria
heptica;

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados;

N0: Ausncia de metstases em linfonodos regionais;

N1: Presena de metstases em linfonodos regionais (ao longo do ducto cstico, ducto
biliar comum, artria heptica e veia porta);

N2: Presena de metstases em linfonodos peri-articos, peri-cavais, artria mesentrica


superior e/ou linfonodos do tronco celaco;

MX: Metstases distncia no podem ser avaliadas;

M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstases distncia.


Agrupamento
0 TisN0M0
I T1N0M0
II T2a-bN0M0
IIIA T3N0M0
IIIB T1-3N1M0
IvA T4N0-1M0
qqTN2M0
IVB
qqTqqNM1

4. Colangiocarcinoma extra-heptico (distal)

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Carcinoma in situ;

T1: Tumor histologicamente confinado ao ducto biliar;

T2: Invaso alm da parede do ducto biliar;

T3: Invaso da vescula biliar, pncreas, duodeno ou outros rgos adjacentes sem
envolvimento do plexo celaco ou da artria mesentrica superior;

T4: Invaso do plexo celaco ou da artria mesentrica superior;

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados;

N0: Ausncia de metstases em linfonodos regionais;

N1: Presena de metstases em linfonodos regionais;

MX: Metstases distncia no podem ser avaliadas;

M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstases distncia.

Agrupamento
0 TisN0M0
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4qqNM0
IV qqTqqNM1

5. Ampola de Vater

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Carcinoma in situ;

T1: Tumor limitado ampola de Vater ou esfncter de Oddi;

T2: Tumor invade a parede do duodeno;

T3: Tumor invade o pncreas;

T4: Tumor invade tecidos moles peripancreticos ou outros rgos/estruturas


adjacentes;

NX: Linfonodos regionais no podem ser avaliados;

N0: Ausncia de metstases em linfonodos regionais;

N1: Presena de metstases em linfonodos regionais;

MX: Metstases distncia no podem ser avaliadas;

M0: Ausncia de metstases distncia;

M1: Metstases distncia.

Agrupamento
0 TisN0M0
IA T1N0M0
IB T2N0M0
IIA T3N0M0
IIB T1-3N1M0
III T4qqNM0
IV qqTqqNM1
Diagnstico

Biopsia guiada por ultrassonografia endoscpica o mtodo diagnstico preferido. A


citologia obtida por colangiografia percutnea ou endoscpica pode ser diagnstica, mas
tem baixa sensibilidade. Bipsias percutneas ou laparoscpicas devem ser evitadas
uma vez que podem levar semeadura de clulas cancerosas em seu trajecto.

Como estadiar

RM com colangiorressonncia o teste radiolgico preferido para estadiamento;


TAC pode ser uma alternativa;
TAC do trax;
CEA, CA 19-9;
PET SCAN.

Tratamento

Leso T1NXM0:colecistectomia simples


nos pacientes com suspeita clnica de
neoplasia em estadio T1a. Naqueles com
estadio T1b favorece-se a colecistectomia
radical com disseco linfonodal extensa.
No indicado tratamento adjuvante.
Carcinoma da vescula biliar T2-4N0-1M0:colecistectomia radical com
disseco linfonodal extensa e resseco
do leito vesical heptico. Considerar
tratamento adjuvante com 5FU e RT.
Outra opo vlida seria QT isolada com
cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Leso qqTN0-1M0:hepatectomia parcial
com 2cm de margem negativa. Considerar
tratamento adjuvante com 5FU e RT. Aps
o paciente terminar o tratamento com 5FU
e RT favorece-se QT adjuvante com
Colangiocarcinoma intra-heptico
cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Outra opo vlida seria QT isolada com
cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Colangiocarcinoma hilar Leso qqTN0-1M0:resseco radical
incluindo retirada do ducto biliar extra-
heptico, resseco heptica ampliada
(segmentectomia ou lobectomia),
disseco linfonodal e reconstruo biliar
e vascular para atingir margem negativa.
Considerar tratamento adjuvante com 5FU
e RT. Aps o paciente terminar o
tratamento com 5FU e RT favorece-se QT
adjuvante com cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Outra opo vlida seria QT isolada com
cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Tumor ressecvel (qqTN0-
1M0):duodenopancreatectomia para
atingir margem negativa. Considerar
tratamento adjuvante com 5FU e RT. Aps
o paciente terminar o tratamento com 5FU
e RT favorece-se QT adjuvante com
cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Outra opo vlida seria QT isolada com
cisplatina/gencitabina ou
capecitabina/gencitabina por 6 ciclos.
Tumor irressecvel:considerar
tratamento combinado de QT e RT nos
pacientes com colangiocarcinomas distais.
Colangiocarcinoma distal QT paliativa com a combinao de
gencitabina 1000mg/m EV em 30min e
cisplatina 25mg/m EV nos D1 e D8 a
cada 21 dias. Nos pacientes que no
podem receber cisplatina considerar o
esquema GEMOX (gencitabina
1000mg/m EV em 100min no D1 e
oxaliplatina 100mg/m EV no D2 a cada 2
semanas). Outras opes aceitveis so:
CAPOX (oxaliplatina 100mg/m EV no
D1 e capecitabina 1000mg/m VO 2x ao
dia de D1 a D14 a cada 21 dias) ou
GemCap (gencitabina 1000mg/m EV nos
D1 e D8 e capecitabina 650mg/m VO 2x
ao dia de D1 a D14 a cada 3 semanas).
Ampola de Vater Tumor ressecvel (qqTN0-1M0):cirurgia
de Whipple (com preservao do piloro)
o tratamento de escolha. Considerar o
tratamento adjuvante com gencitabina
1000mg/m por 30min nos D1, D8 e D15
a cada 28 dias por 6 meses. Outra opo
consiste em administrar gencitabina
1000mg/m por 30min nos D1, D8 e D15
a cada 28 dias por 1 ciclo seguido de RT
com 5FU (250mg/m/dia EV), seguida de
3 ciclos adicionais de gencitabina. Em
alguns casos discutir a possibilidade de
RT associada a 5FU (500mg/m por dia
EV em bolus por 3 dias consecutivos, no
incio e fim da RT).
QT paliativa com a combinao de
gencitabina 1000mg/m EV em 30min e
cisplatina 25mg/m EV nos D1 e D8 a
cada 21 dias. Nos pacientes que no
podem receber cisplatina considerar o
esquema GEMOX (gencitabina
1000mg/m EV em 100min no D1 e
Doena metasttica ou irressecvel oxaliplatina 100mg/m EV no D2 a cada 2
semanas). Outras opes aceitveis so:
CAPOX (oxaliplatina 100mg/m EV no
D1 e capecitabina 1000mg/m VO 2x ao
dia de D1 a D14 a cada 21 dias) ou
GemCap (gencitabina 1000mg/m EV nos
D1 e D8 e capecitabina 650mg/m VO 2x
ao dia de D1 a D14 a cada 3 semanas).
Tumores do Trato Genito-urinrio
Tumor da vulva

O tumor da vulva uma neoplasia relativamente rara, representando 3 a 5% dos cancros


ginecolgicos e, tem maior incidncia na 7 dcada de vida.

O tipo histolgico mais frequente o carcinoma pavimentocelular que corresponde a


cerca de 90% dos casos e, os restantes 10% so tumores diversos, como o melanoma,
sarcoma, adenocarcinoma, carcinoma basocelular, carcinoma verrucoso, entre outros.

Epidemiologia

Esto identificadas duas vias patognicas distintas com diferentes mecanismos


moleculares. Uma relaciona-se com a infeco pelo HPV e a outra est associada a
dermatoses inflamatrias.

Histria natural e vias de disseminao

Na maioria dos casos, os tumores malignos da vulva desenvolvem-se nos grandes e


pequenos lbios, no cltoris e na zona perineal. A neoplasia invade por extenso directa
os rgos adjacentes (vagina, uretra, nus). A disseminao linftica para os gnglios
linfticos inguinais, femorais e plvicos. A disseminao hematognica rara e tardia.

Histopatologia

Classificao histolgica dos tumores malignos da vulva


Carcinoma pavimentocelular
Epiteliais Adenocarcinoma
Carcinoma basocelular
Leiomiossarcoma
Mesenquimatosos
Rabdomiossarcoma embrionrio
Melanocticos Melanoma maligno
Tumor do saco vitelino
Outros tumores
Tumor das clulas de Merkel
Tumores secundrios
Estadiamento (Figo/TNM)

0: Carcinoma in situ ou neoplasia intraepitelial;

I: Tumor confinado vulva;

IA/T1a: Leso 2cm em tamanho, confinada vulva ou perneo e com invaso

estromal 1mm, sem metstase linfonodal;

IB/T1b: Leso> 2 cm em tamanho ou com invaso estromal> 1mm, confinada vulva


ou perneo, com linfonodos negativos;

II/T2: Tumor de qualquer tamanho com extenso para estruturas perineais adjacentes
(tero inferior da uretra, tero inferior da vagina, nus), com linfonodos negativos;

III: Tumor de qualquer tamanho com ou sem extenso para estruturas perineais
adjacentes, com linfonodos inguinofemorais positivos;

IIIA/N1a: 1-2 metstases linfonodais medindo <5mm;

IIIA/N1b: Com uma metstase linfonodal medindo 5mm;

IIIB/N2a: 3 ou mais metstases linfonodais medindo <5mm;

IIIB/N2b: Com 2 ou mais metstases linfonodais medindo 5mm;

IIIC/N2c: Linfonodos positivos com extenso extracapsular;

IV: Tumor invade outras estruturas regionais (dois teros superiores da uretra, dois
teros superiores da vagina) ou distantes;

IVA/T3: Tumor invade a uretra superior e/ou mucosa vaginal, a mucosa vesical, a
mucosa rectal, fixo ao osso plvico;

IVA/N3: Com metstases linfonodais inguinofemorais fixas ou ulceradas;

IVB/M1: Qualquer metstase distncia, incluindo linfonodos plvicos.

Agrupamento
IA T1AN0M0
IB T1bN0M0
II T2N0M0
IIIA T1N1aM0
T1N1bM0
T2N1aM0
T2N1bM0
IIIB T1N2aM0
T1N2bM0
T2N2aM0
T2N2bM0
IIIC T1N2cM0
T2N2cM0
IVA T1N3M0
T2N3M0
T3N1-3M0
IVB T1-3N1-3M1

Como estadiar

Exame plvico (ginecolgico e rectal);


RM;
TAC abdomino-plvica;
Rx trax;

Tratamento

Resseco local com margens cirrgicas


Estadio clnico IA
de 2cm.
Vulvectomia radical ou conservadora com
pesquisa de LNS e, caso essa tcnica no
esteja disponvel ou o tumor seja> 4cm,
favorece-se a linfadenectomia
inguinofemoral bilateral. Em caso de 1 ou
+ linfonodos positivos e/ou nas pacientes
Estadio clnico IB com 12 linfonodos removidos e/ou
margem positiva, recomenda-se
tratamento adjuvante com RT plvica e
inguinal. No caso de mltiplos linfonodos
comprometidos considerar QT
concomitante RT ps operatria com ou
sem QT adjuvante.
Estadio clnico II Vulvectomia radical ou conservadora
obtendo pelo menos 1cm de margem
associada a linfadenectomia
inguinofemoral bilateral. Em caso de 1 ou
+ linfonodos positivos e/ou nas pacientes
com 12 linfonodos removidos e/ou
margem positiva, recomenda-se
tratamento adjuvante com RT plvica e
inguinal. No caso de mltiplos linfonodos
comprometidos considerar QT
concomitante RT ps operatria com ou
sem QT adjuvante. Para pacientes no
candidatas cirurgia recomenda-se RT
exclusiva.
Em pacientes com linfonodos
comprometidos ao exame fsico ou de
imagem, recomenda-se RT externa
direcionada ao tumor primrio, linfonodos
inguinofemorais e plvicos baixos,
concomitantemente QT. As opes de
Estadios clnicos III,IVA e IVB QT so cisplatina 50mg/m EV por 3h e
(linfonodos plvicos somente) 5FU, 1000mg/m/dia em infuso contnua
por 4 dias, iniciando nos D1 e D22 da RT,
ou cisplatina 40mg/m semanal durante
RT. Em casos selecionados seguir com
vulvectomia radical, seguida de
linfadenectomia inguinofemoral bilateral
em tempos cirrgicos diferentes.
QT paliativa. Sugere-se cisplatina+5FU.
Outras opes incluem combinao de
cisplatina 35mg/m, vinorelbina 25mg/m
Estadio clnico IVB EV nos D1 e D8 a cada 3 semanas,
paclitaxel 80mg/m EV nos D1, D8 e D15
a cada 4 semanas ou erlotinibe 150mg VO
1x/dia.
Em rea no irradiada:QT+RT ou RT
Tratamento de doena recorrente
isolada.
locorregional
Em rea irradiada:Exenterao plvica.
Tumores do colo do tero

A infeco por HPV (papiloma vrus), alta paridade, multiplicidade de parceiros sexuais
e promiscuidade sexual, baixo nvel scioeconmico, iniciao sexual precoce e
tabagismo explicam o aumento do nmero de pacientes cada vez mais jovens. O tumor
do colo do tero origina-se tanto do epitlio escamoso da ectocrvice como do epitlio
escamoso colunar do canal cervical. O carcinoma epidermide representa 90%
dos casos, e o adenocarcinoma, 10%. Outros tipos histopatolgicos de menor frequncia
so o adenoescamoso, de clulas linfocitides (oat cells), sarcomas e linfomas.

Estadiamento (FIGO/TNM)

0: Carcinoma in situ ou neoplasia intraepitelial de grau III;

IA/T1a: Carcinoma invasivo diagnosticado somente pela microscopia, a invaso do


estroma cervical deve ser 5mm e extenso 7 mm;

IA1/T1a1: Invaso do estroma 3mm e extenso 7mm;

IA2/T1a2: Invaso do estroma>3mm e 5mm e extenso 7mm;

IB/T1b: Leso clnica confinada ao colo uterino ou leso microscpica maior que a do
estadio IA;

IB1/T1b1: Leso clnica 4cm;

IB2/T1b2: Leso>4cm;

II/T2: Tumor invade alm do tero, mas no a parede plvica ou o tero inferior da
vagina;
IIA/T2a: Sem invaso dos paramtrios;

IIA1/T2a1: Leso clnica 4cm;

IIA2/T2a2: Leso clnica>4cm;

IIB/T2b: Com invaso bvia dos paramtrios;

III/T3: Tumor estende-se at a parede plvica e/ou envolve o tero inferior da vagina
e/ou causa hidronefrose ou rim no funcionante;

IIIA/T3a: Envolvimento do tero inferior da vagina, sem extenso para a parede


plvica;

IIIB/T3b: Extenso at a parede plvica e/ou hidronefrose ou rim no funcionante;

IIIB/N1: Metstase para linfonodos regionais;

IV: Extenso para alm da pelve verdadeira ou invaso da mucosa da bexiga ou recto;

IVA/T4: Invaso e rgos adjacentes;

IVB/M1: Metstase distncia.

Agrupamento
I T1N0M0
IA T1aN0M0
IA1 T1a1N0M0
IA2 T1a2N0M0
IB T1bN0M0
IB1 T1b1N0M0
IB2 T1b2N0M0
II T2N0M0
IIA T2aN0M0
IIA1 T2a1N0M0
IIA2 T2a2N0M0
IIB T2bN0M0
III T3N0M0
IIIA T3aN0M0
T3bN0-1M0
IIIB
T1-3N1M0
IVA T4N0-1M0
IVB T1-3N0-1M1

Como estadiar

Exame ginecolgico;
Exame rectal;
Rx do trax;
Ecografia abdomino-plvica;
TAC abdomino-plvica;
RM;
PET-SCAN.

Classificao patolgica do risco

As pacientes com doena localizada submetidas cirurgia devem ser classificadas em


risco baixo, intermedirio ou alto a depender dos achados anatomopatolgicos.

Risco baixo: pacientes que no apresentam critrios de risco intermedirio ou


alto;
Risco intermedirio: pacientes que no tm critrios de risco alto e apresentam
as seguintes caractersticas:

Invaso linftica ou
Invaso estromal Tamanho do tumor
vascular
- >1/3 4cm

+ >2/3 Independente
+ >1/3 e <2/3 2cm

+ <1/3 5cm

Risco alto: pacientes com comprometimento de linfonodos plvicos e/ou


margens cirrgicas comprometidas e/ou comprometimento microscpico de
paramtrio.

Tratamento

Histerectomia total ou radical ou


traquelectomia via vaginal ou conizao,
este 2 ltimos em particular para pacientes
Estadio clnico IA1 que desejam preservar a fertilidade. Para
mulheres sem condies cirrgicas
sugere-se RT externa e/ou braquiterapia
isolada.
Estadios clnicos IA2 e IB1 Histerectomia total com pesquisa de LNS
e, caso a tcnica no esteja disponvel,
realizar linfadenectomia plvica bilateral.
Para pacientes no candidatas cirurgia
recomenda-se tratamento definitivo com
RT externa seguido de braquiterapia.
Histerectomia total com linfadenectomia
plvica bilateral e tratamento adjuvante a
depender da presena de critrios de risco
intermedirio ou alto. Uma opo de
Estadios clnicos IB2 e IIA tratamento inicial e definitivo a RT
externa concomitante QT com cisplatina
40mg/m/semana EV por 6 semanas,
iniciando no 1 dia de RT, seguida de
braquiterapia.
Estadios patolgicos IA2 e IB risco
Observao.
baixo
Tratamento adjuvante com RT externa.
EM pacientes com tumores >IB1 de
histologia adenocarcinoma ou carcinoma
Estadio patolgico IB risco adenoescamoso em particular com
intermedirio invaso linftica e/ou vascular considerar
tratamento com RT externa concomitante
QT com cisplatina 40mg/m EV por 6
semanas, iniciando no 1 dia de RT.
Tratamento adjuvante com RT externa
concomitantemente QT baseada em
platina. Os esquemas aceitveis incluem
cisplatina 70mg/m EV, no D1 e 5FU
1000mg/m/dia EV em infuso contnua,
do D1 ao D4 a cada 3 semanas por 4
ciclos (2 ciclos durante a RT e 2 ciclos
Estadios patolgicos Ib e IIA de risco
aps), ou cisplatina 40mg/m/semana por
alto e IIB
6 semanas iniciando no D1 da RT. Nos
pacientes que no apresentem condio
clnica para o tratamento concomitante o
tratamento sequencial com carboplatina,
AUC 5 EV no D1 e paclitaxel 175mg/m
EV durante 3h, no D1 a cada 3 semanas
por 4 ciclos, seguidos de RT.
Estadio clnicos IIB, III e IVA Favorece-se a RT externa,
concomitantemente QT baseada em
cisplatina 40mg/m/semana por 6 semanas
iniciando no D1 da RT, seguida de
braquiterapia. Em pacientes jovens sem
comorbidades e com campo de RT mais
limitado pode-se considerar o esquema de
cisplatina 40mg/m/semana associada a
gencitabina 125mg/m/semana EV por 6
semanas, iniciando no D1 da RT, seguidas
de braquiterapia, seguida de 2 ciclos
adicionais adjuvantes de cisplatina,
50mg/m no D1 e gencitabina 1000mg/m
EV nos D1 e D8 a cada 21 dias.
Estadio IVB ou recidiva Pacientes com doena metasttica ou
recorrente no passvel de tratamento
local: Em pacientes com bom
desempenho fsico e ausncia de
comorbidades severas favorece-se
paclitaxel 175mg/m EV por 3h e
cisplatina 50mg/m EV no D1, associados
a bevacizumbe, 15mg/kg EV no D1, a
cada 3 semanas. Em caso de contra-
indicao ao uso de bevacizumbe e
necessidade de maior resposta, favorece-
se os seguintes esquemas: paclitaxel
175mg/m EV por 3h, associado a
cisplatina 50mg/m EV no D1 a cada 3
semanas ou TIP-paclitaxel 175mg/m EV
em infuso de 3h no D1, cisplatina
70mg/m EV no D2 e ifosfamida 1.5g/m
EV (com mesna), do D1 ao D3 com
suporte de G-CSF do D7 ao D11 a cada 4
semanas. Outras opes de acordo com o
perfil de toxicidade e/ou comorbidades
incluem vinorelbina 30mg/m nos D1 e
D8 com cisplatina 50mg/m EV no D1 a
cada 3 semanas ou gencitabina
1000mg/m nos D1 e D8 com cisplatina
50mg/m EV no D1 a cada 3 semanas, ou
topotecana 0.75mg/m, nos D1, D2 e D3
com cisplatina 50mg/m no D1 ou
pemetrexede 500mg/m EV com
cisplatina EV a cada 3 semanas. Em caso
de contra-indicao ou uso prvio da
cisplatina favorece-se o uso de
carboplatina AUC 5 EV no D1 e
paclitaxel 175mg/m EV em infuso de 3h
no D1 a cada 3 semanas. Para QT
paliativa como esquemas favorece-se:
cisplatina 50mg/m EV no D1 a cada 3
semanas ou paclitaxel 80mg/m EV
semanalmente ou vinorelbina 25 a 30
mg/m EV semanalmente ou ifosfamida
1.2gm (com mesna) EV do D1 ao D5 a
cada 3 semanas ou irinotecano 350mg/m
EV a cada 3 semanas ou gencitabina
800mg/m EV nos D1, D8 e D15, a cada 4
semanas ou pemetrexede 500mg/m EV a
cada 3 semanas.
Recidiva locorregional aps tratamento
com intuito curativo: Exenterao
plvica para recorrncia locorregional,
caso a paciente tenha recebido RT
definitiva anterior, ou RT externa
concomitante QT baseada em cisplatina,
caso a recorrncia se tenha dado em rea
no irradiada. Em caso de contra-
indicao cisplatina favorece-se
capecitabina ou carboplatina e paclitaxel.
Recidiva para-artica (rea no
irradiada) aps tratamento com intuito
curativo: RT externa concomitantemente
QT baseada em cisplatina.
Carcinomas uterinos

Estadiamento (FIGO/TNM)

IA: Tumor limitado ao endomtrio ou a metade do miomtrio;

IB/T1b: Invaso tumoral>metade do miomtrio ou tumor que se estende at as


glndulas cervicais exclusivamente;

II/T2: Tumor envolve o estroma cervical, mas no se estende alm do tero;

III: Tumor estende-se alm do tero, mas est confinado pelve verdadeira;

IIIA/T3a: Invaso da serosa e/ou anexos;

IIIB/T3b: Metstases vaginais ou envolvimento de paramtrios;

IIIC: Mettases para linfonodos plvicos (IIIC1N1) e/ou para-articos (IIIC2/N2);

IVA/T4: Invaso da bexiga e/ou mucosa intestinal;

IVB/M1: Doena distncia.

Agrupamento

IA T1aN0M0
IB T1bN0M0
II T2N0M0
IIIA T3aN0M0
IIIB T3bN0M0
IIIC1 T1-3N1M0
IIIC2 T1-3N2M0
IVA T4N1M0
IVB T1-4N1-2M1

Como estadiar

Exame ginecolgico;
Exame rectal;
USG transvaginal;
CA 125;
Rx do trax;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
Cistoscopia e rectossigmoidoscopia devem ser realizadas se houver suspeita de
extenso vesical ou colorretal.
Classificao de risco para estadio I (no seroso papilfero e no clulas claras)

IA restrito ao IA por invaso


Risco IB
endomtrio miometrial
Baixo Grau 1, sem
Grau 1 ou 2 invaso -
linfovascular
Intermedirio Grau 1 com invaso
linfovascular Grau 1 ou 2 sem
Grau 3 presente ou grau 2 invaso
ou 3 sem invaso linfovascular
linfovascular
Alto Grau 2 ou 3 e com Grau 3 e/ou invaso
- invaso linfovascular
linfovascular presente

Tratamento

Histerectomia total e salpingo-oferectomia


bilateral. Considerar linfadenectomia
Estadio patolgico I de risco baixo e
plvica e para-artica e braquiterapia ps-
intermedirio
operatrianas pacientes de risco
intermedirio.
Estadio patolgico I de risco alto e Histerectomia total associada salpingo-
estadio patolgico II (no seroso- oferectomia bilateral e estudo do lavado
papilfero e no clulas claras) peritoneal com linfadenectomia
plvica/para-artica opcional seguida de
braquiterapia endovaginal e/ou RT
externa. Em pacientes jovens sem
comorbidades favorece-se a QT baseada
em platina antes da RT. Os esquemas mais
utilizados so: carboplatina AUC 5 EV no
D1 e paclitaxel 175mg/m EV durante 3h
no D1 a cada 3 semanas por 4 ciclos ou
alternativamente cisplatina 50mg/m EV
no D1 e doxorrubicina 60mg/m EV no
D1 a cada 3 semanas por 4 ciclos.
Paciente com comorbidades e doena em
estadio IB favorece-se somente a
braquiterapia endovaginal e para aquelas
com o mesmo perfil de doena em estadio
II, RT externa.
Histerectomia total associada salpingo-
oferectomia bilateral com linfadenectomia
plvica/para-artica, omentectomia,
bipsias do peritnio e lavado peritoneal,
Estadios patolgicos I e II (excepto IA
seguida de carboplatina carboplatina AUC
restrito ao endomtrio sem doena
5 EV no D1 e paclitaxel 175mg/m EV
residual na pea de histerectomia)
durante 3h no D1 a cada 3 semanas por 4-
seroso-papilferos ou clulas claras
6 ciclos seguida de RT externa e/ou
braquiterapia endovaginal. Pacientes com
comorbidades favore-se somente RT
externa com ou sem braquiterapia.
carboplatina AUC 5 EV no D1 e
paclitaxel 175mg/m EV durante 3h no D1
a cada 3 semanas por 4 ciclos ou
alternativamente cisplatina 50mg/m EV
no D1 e doxorrubicina 60mg/m EV no
D1 a cada 3 semanas por 8 ciclos (o
ltimo ciclo s com cisplatina). Aps o
termino da QT favorece-se em pacientes
jovens e sem comorbidades relevantes, RT
Estadio patolgico III
externa adjuvante (inclusive no campo dos
linfonodos para-articos e em estadio
IIIC2). Em pacientes idosas e/ou com
importantes comorbidas e/ou ndice de
desempenho limitado, recomenda-se
somente RT adjuvante, que inclui RT
externa envolvendo a pelve com ou sem
regio para-artica e braquiterapia
endovaginal.
Cirurgia de citorreduo completa,
quando possvel, seguida de tratamento
adjuvante ou RT externa e braquiterapia
endovaginal como tratamento definitivo
nas pacientes em condies cirrgicas.
Naquelas relativamente jovens e sem
Estadios clnicos III e IVA
comorbidades, nas quais no foi possvel a
citorreduo inicial, sugere-se QT
neoadjuvante com carboplatina AUC 5
EV no D1 e paclitaxel 175mg/m EV
durante 3h no D1 a cada 3 semanas por 6-
8 ciclos, seguida de cirurgia.
Estadio clnico IVB Pacientes em grau histolgico I ou II e
oligossintomticas e/ou doena
indolente com receptores de
progesterona presentes:
Hormonioterapia inicialmente. Prefere-se
tratamento com acetato de megestrol
160mg VO/dia ou o uso alternado de
acetato de megestrol 160mg VO/dia,
seguido de tamoxifeno 40mg VO dia,
ambos durante 3 semanas.
Pacientes com grau histolgico III,
sintomas importantes, doena de
comportamento agressivo, receptores
de progesterona ausentes e/ou
progresso primeira ou segunda linha
hormonal: Carboplatina AUC 6 EV no
D1 e paclitaxel 175mg/m EV durante 3h
no D1 a cada 3 semanas. Em casos
selecionados considerar citorreduo
primria antes ou aps o tratamento
sistmico. Em pacientes que malogram
esses agentes, considerar QT de segunda
linha com ifosfamida 1,2g/m (com
mesna) EV do D1 ao D5 a cada 3 semanas
ou topotecana 1,0mg/m EV do D1 ao D5
a cada 3 semanas (0,8mg/m EV do D1 ao
D5 ou 2-4mg/m EV nos D1, D8 e D15 a
cada 4 semanas quando RT prvia)
naquelas previamente tratadas com
taxanos. Outra opo a ser considerada em
particular quando a toxicidade da QT for
proibitiva tensirolimo 25mg EV
semanalmente ou everolimo 10mg VO/dia
ou a combinao de everolimo 10mg
VO/dia com letrozol 2,5mg VO/dia.

Doena recorrente e local exclusiva: Em casos selecionados, RT de salvamento


em pacientes no expostas a esse tipo de tratamento. Naquelas relativamente
jovens com ndice de desempenho com, considerar a administrao de QT
(carboplatina AUC 2 e paclitaxel 45mg/m EV por 1h, ambos semanais),
concomitantemente RT. Recomenda-se cirurgia de resgate em recidivas
vaginais isoladas em rea irradiada e sem envolvimento de parede plvica e
retroperitnio.
Seguimento: Nas pacientes em estadios I e II, recomenda-se exame
ginecolgico a cada 6 meses, nos 3 primeiros anos, seguido de exames anuais e
Papanicolau a cada 6 e 12 meses. Adicionar CA 125 no monitoramento caso
esteja elevado antes do tratamento. Nas pacientes em estadios III e IV,
recomenda-se exame ginecolgico e CA 125 a cada 3 meses, nos primeiros 2
anos, a cada 6 meses, nos 3 anos adicionais, e depois anualmente.

Sarcomas uterinos

Os sarcomas so tumores que comeam a partir de tecidos como msculo, gordura e


tecido fibroso.

Estadiamento (FIGO)

A. Carcinossarcomas (tambm chamados de tumores mllerianos mistos


malignos)

So estadiados como carcinomas.

B. Leiomiossarcomas

I: Tumor limitado ao tero;

IA: Tumor menor que 5cm;

IB: Tumor maior que 5cm;

II: Tumor com extenso plvica;

IIA: Envolvimento anexial;

IIB: Extenso ao tecido plvico extrauterino;


III: Tumor invade tecidos abdominais;

IIIA: Um stio nico de acometimento;

IIIB: Acometimento de mais de um stio;

IIIC: Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos;

IVA: Invaso da bexiga e/ou recto;

IVB: Metstases distncia.

C. Sarcomas estromais endometriais e adenossarcomas

I: Tumor limitado ao tero;

IA: Tumor limitado ao endomtrio/endocrvice sem invaso miometrial;

IB: Invaso tumoral menor ou igual metade do miomtrio;

IC: Invaso tumoral maior que a metade do miomtrio;

II: Tumor com extenso plvica;

IIA: Envolvimento anexial;

IIB: Extenso ao tecido plvico extrauterino;

III: Tumor invade tecidos abdominais;

IIIA: Um stio nico de acometimento;

IIIB: Acometimento de mais de um stio;

IIIC: Metstases para linfonodos plvicos e/ou para-articos;

IVA: Invaso da bexiga e/ou recto;

IVB: Metstases distncia.

Como estadiar

O estadiamento cirrgico.
Recomenda-se histerectomia total, salpingo-oforectomia bilateral,
linfadenectomia plvica e citologia onctica.
Como avaliao pr-operatria deve-se realizar o exame ginecolgico e rectal;
TAC toraco-abdomino-plvica;
RM;
Cistoscopia e rectossigmoidoscopia.

Tratamento ps-operatrio

Estadio patolgico I: Considerar RT


plvica ps-operatria com ou sem
Sarcomas de baixo grau: braquiterapia.
adenossarcoma, sarcoma estromal Estadios patolgicos II a IV: Considerar
endometrial e leiomiossarcoma de RT plvica ps-operatria em particular
caractersticas favorveis (leso no estadio II. Com relao aos sarcomas
circunscrita, baixa contagem mittica e estromais, alm da RT externa para a
ocorrncia em mulheres jovens) pelve com ou sem braquiterapia,
hormonioterapia com acetato de megestrol
na dose de 160mg/dia por 5 anos.
Estadios patolgicos de I a IV: Nas
pacientes com excelente ndice de
desempenho, relativamente jovens e, em
particular nos estadios II a IV, considerar
QT adjuvante de acordo com o tipo
histolgico. Para aquelas com
leiomiossarcomas favorece-se a
combinao de docetaxel e gencitabina a
cada 3 semanas por 3 a 4 ciclos; para
Sarcomas de alto grau: sarcoma mulheres com carcinossarcomas a
indiferenciado, carcinossarcoma e a combinao de carboplatina e paclitaxel a
maioria dos leiomiossarcomas cada 3 semanas por 3 a 4 ciclos ou
cisplatina e ifosfamida por 3 ciclos e, para
pacientes com sarcomas indiferenciados,
favorece-se a combinao de ifosfamida e
epirrubicina a cada 3 semanas por 4
ciclos. Considerar RT plvica adjuvante
com ou sem braquiterapia aps o
tratamento QT dos estadios I e II. Em caso
de doena irressecvel considerar RT
plvica com ou sem QT.
Tratamento da doena metasttica ou Leiomiossarcoma: Doxorrubicina isolada
recorrente 75mg/m EV a cada 3 semanas ou
gencitabina 900mg/m EV nos D1 e D8 e,
docetaxel 75-100mg/m EV no D8 a cada
3 semanas, associados a G-CSF 300mcg
SE, do D9 ao D15. Em caso de RT
anterior, as doses devem ser reduzidas.
Favorece-se gencitabina 1000mg/m EV
nos D1, D8 e D15 a cada 4 semanas, em
pacientes com mau estado geral e/ou
comorbidades relevantes. Como
tratamento de segunda linha favorece-se
ifosfamida 1800mg/m EV do D1 ao D5
(com mesna 360mg/m EV pr, 4 e 8h
aps ifosfamida), com epirrubicina
60mg/m EV nos D1 e D2 a cada 3
semanas. Opes de 3 linha incluem
topotecana, etoposdeo, temozolomida,
trabectedina e inibidor da aromatase se
receptores hormonais presentes.
Carcinossarcoma: Carboplatina AUC 6
EV no D1 e paclitaxel 175mg/m EV em
3h no D1 a cada 3 semanas ou ifosfamida
1,6g/m EV do D1 ao D3 (com mesna
320mg/m EV pr, 4 e 8h aps
ifosfamida) e paclitaxel 135mg/m EV em
3h no D1 a cada 3 semanas. Nas pacientes
que foram tratadas anteriormente com
carboplatina e paclitaxel, sugere-se
ifosfamida 1500mg/m EV do D1 ao D5 a
cada 3 semanas (com mesna 300mg/m
EV pr, 4 e 8h aps ifosfamida).
Sarcoma estromal endometrial:
Hormonioterapia. Nas pacientes na pr-
menopausa recomenda-se acetato de
megestrol 160mg VO/dia. Naquela ps-
menopausa, pode-se usar acetato de
megestrol ou inibidor da aromatase.
Considerar RT externa associada ao
tratamento hormonal em mulheres com
recidiva plvica isolada irressecvel e,
eventualmente, cirurgia procedendo a
estratgia multimodal se a recidiva plvica
for ressecvel. Considerar citorreduo ou
metastectomia seguida de
hormonioterapia em casos selecionados.
Sarcomas indiferenciados e sarcoma
estromal endometrial refratrio a
hormonas: Ifosfamida 1800mg/m EV do
D1 ao D5 (com mesna 360mg/m EV pr,
4 e 8h aps ifosfamida), com epirrubicina
60mg/m EV nos D1 e D2 a cada 3
semanas. Nas pacientes com importantes
comorbidades e/ou limitado ndice de
desempenhp, considerar
monoquimioterapia com doxorrubicina
50mg/m EV no D1 a cada 3 semanas ou
ifosfamida 1500mg/m EV do D1 ao D5
com mesna a cada 3 semanas. Como
tratamento de 2 linha favorece-se
gencitabina 900mg/m EV nos D1 e D8 e,
docetaxel 75-100mg/m EV no D8 a cada
3 semanas, associados a G-CSF 300mcg
SE, do D9 ao D15. Em caso de RT
anterior, gencitabina 675mg/m EV nos
D1 e D8 e docetaxel 75mg/m EV no D8 a
cada 3 semanas, associados a G-CSF
300mcg SE do D9 ao D15.
Tumores do ovrio

Epitlio ovariano
Estadiamento

FIGO (2014)
Tumor limitado a um ovrio, com ausncia de
clulas malignas no lavado peritoneal ou
IA lquido asctico, ausncia de tumor na
superfcie externa do ovrio e cpsula
ovariana intacta;
Igual a IA s que tumor limitado aos dois
IB
ovrios;
Estadio I: tumor
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
limitado aos ovrios IC1
rotura cirrgica;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
IC2 capsula rompida antes da cirurgia ou tumor
IC
que invade a superfcie ovariana;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
IC3 presena de clulas malignas no lavado
peritoneal ou lquido asctico
Estadio II:tumor Extenso e/ou implantes no tero e/ou tubas
invadindo um ou IIA uterinas e/ou ovrios;
dois ovrios, com Extenso para os outros rgos plvicos;
extenso para a IIB
cavidade plvica
Linfonodos retropritoneais positivos, apenas;
IIIA1
Estadio III: tumor
IIIA Envolvimento microscpico peritoneal
invadindo um ou
IIIA2 extraplvico com ou sem linfonodos
dois ovrios com
retroperitoneais positivos;
comprometimento
Implantes em peritnio da cavidade
citolgico ou
IIIB abdominal 2 cm, com ou sem metstases
histolgico do
em linfonodos retroperitoneais;
peritnio Implantes em peritnio da cavidade
extraplvico e/ou abdominal < 2 cm, com ou sem metstases
comprometimento em linfonodos retroperitoneais incluindo
de linfonodo IIIC
extenso do tumor para a cpsula do fgado
retroperitoneal ou bao, sem o envolvimento parenquimatoso
dos mesmos;
Estadio IV: Derrame pleural com citologia positiva;
IVA
metstases
distncia incluindo IVB Metstase parenquimatosa e metstases para
metstase peritoneal rgos extra-abdominais incluindo linfonodos
inguinais e linfonodos fora da cavidade
abdominal.
TNM (AJCC, 2010)
Tumor limitado a um ovrio, com ausncia de
clulas malignas no lavado peritoneal ou
T1a lquido asctico, ausncia de tumor na
superfcie externa do ovrio e cpsula
ovariana intacta;
Igual a IA s que tumor limitado aos dois
T1b
ovrios;
T1: tumor limitado
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
aos ovrios T1c1
rotura cirrgica;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
T1c2 capsula rompida antes da cirurgia ou tumor
T1c
que invade a superfcie ovariana;
Tumor limitado a um ou dois ovrios com
T1c3 presena de clulas malignas no lavado
peritoneal ou lquido asctico
T2:tumor invadindo Extenso e/ou implantes no tero e/ou tubas
um ou dois ovrios, T2a uterinas e/ou ovrios;
com extenso para a Extenso para os outros rgos plvicos;
T2b
cavidade plvica
Linfonodos retropritoneais positivos, apenas;
T1-2/N1
Tumor invadindo
Envolvimento microscpico peritoneal
um ou dois ovrios
T3a2-N0/N1 extraplvico com ou sem linfonodos
com
retroperitoneais positivos;
comprometimento
Implantes em peritnio da cavidade
citolgico ou
T3b-N0/N1 abdominal 2 cm, com ou sem metstases
histolgico do
em linfonodos retroperitoneais;
peritnio Implantes em peritnio da cavidade
extraplvico e/ou abdominal < 2 cm, com ou sem metstases
comprometimento em linfonodos retroperitoneais incluindo
de linfonodo T3c-N0/N1
extenso do tumor para a cpsula do fgado
retroperitoneal ou bao, sem o envolvimento parenquimatoso
dos mesmos;
Metstase parenquimatosa e metstases para
Metstases rgos extra-abdominais incluindo linfonodos
distncia incluindo M1 inguinais e linfonodos fora da cavidade
metstase peritoneal abdominal.
Agrupamento TNM

I T1N0M0
IA T1aN0M0
IB T1bN0M0
IC T1cN0M0
II T2N0M0
IIA T2aN0M0
IIB T2bN0M0
IIC T2cN0M0
III T3N0M0
IIIA T3aN0M0
IIIB T3bN0M0
T3cN0M0
IIIC
T1-3N1M0
IV T1-3N0-1M1

Tratamento

Estadio patolgico I

1. Pacientes nos estadios IA3, IB2/3, qqIC e em todos os estadios com carcinoma
das clulas claras devem fazer QT adjuvante com:
Carboplatina AUC 5-6 EV, no D1 + Paclitaxel 175 mg/m EV no D1, a cada
21 dias, por 6 ciclos
Ou
Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos no D1, D8 e D15, a
cada 21 dias, por 6 ciclo

2. Pacientes com comorbidades:


Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos no D1, D8 e D15, a
cada 21 dias, por 6 ciclo

3. Pacientes com comorbidades graves que no toleram poliquimioterapia:


Carboplatino AUC 6 EV a cada 21 dias.

Estadios II a IV

1. Paciente que clinicamente tem baixo volume de doena (pacientes sem ascite
e tm pouco volume de doena por TC abdomino-plvica e nas quais, de acordo
com ginecologista oncolgico, provavelmente seria possvel uma citorreduo
cirrgica ptima, com baixa mortalidade):
Cirurgia realizada pelo cirurgio oncolgico ou ginecologista oncolgico, com o
objectivo de atingir a citorreduo ptima.

a) Citorreduo primria ptima em estadio III (dimetro do maior tumor


residual 1 cm)
Sem comorbidades relevantes e avaliadas em centros com experincia,
devem fazer QT intraperitoneal (IP) e EV com:
Cisplatina 75 mg/m diluda em 2L de soro fisiolgico aquecido e infundido
tao rpido quento possvel por via IP no D1 + Paclitaxel 80 mg/m EV, por
3h, no D1 e 60 mg/m via IP no D8 (diludo em 2L de SF aquecido), por 6
ciclos.

Ou

Carboplatina AUC 6 EV no D1 + Paclitaxel 80 mg/m EV nos D1, D8 e


D15, a cada 21 dias, durante 6 ciclos.

Com comorbidades:
Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos no D1, D8 e
D15, a cada 21 dias, por 6 ciclos

Caso haja dificuldades logsticas em relao ao esquema semanal:


Carboplatina AUC 5-6 EV no D1 + Paclitaxel 175 mg/m EV no D1, a
cada 21 dias.

No candidatos a poliquimioterapia:
Carboplatina AUC 6 EV durante 30 min, por 6 a 9 ciclos

Pacientes que no aceitam a possibilidade de alopcia:


Carboplatina AUC 5 EV + Doxorrubicina lipossomal peguilhado 30
mg/m EV, ambas no D1, repetidas a cada 28 dias, por 6 ciclos.

b) Citorreduo primria subptima a despeito da mxima tentativa de


citorreduo por cirurgio com experincia na rea, em estadio III ou
IV:
Carboplatina AUC 6 EV no D1 + Paclitaxel 80 mg/m nos D1, D8 e D15, a
cada 21 dias, por 6 ciclos.

Situao de condio geral limitante e/ou comorbidades:


Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos nos D1, D8 e
D15, a cada 21 dias, por 6 ciclos.
Caso haja dificuldades logsticas em relao ao esquema semanal:
Carboplatina AUC 5-6 EV no D1 + Paclitaxel 175 mg/m EV no D1, a
cada 21 dias.

No candidatos a poliquimioterapia:
Carboplatina AUC 6 EV durante 30 min, por 6 a 9 ciclos.

Doentes no estadio IV ou em casos seleccionados de doena em estadio III


(baseado no alto volume de doena residual e na localizao das leses):
Bevacizumabe 15 mg/kg EV a cada 21 dias + Carboplatina + Paclitaxel.
Favorece-se a reposio hormonal nas pacientes na menopausa.

2. Pacientes que clinicamente tem grande volume de doena em estadio III ou


IV ou naquelas com citorreduo subtima devido a comorbidades
limitantes, tempo operatrio prolongado ou limitada experincia cirrgica
(pacientes que tm ascite identificada clinicamente ou envolvimento peritoneal
identificado por TC abdmino-plvica e em quem no seria possvel uma
citorreduo cirrgica ptima ou se fosse realizada, estaria associada a alta
morbilidade cirrgica):
Quimioterapia neoadjuvante com Carboplatina AUC 6 EV, por 30 min, no D1
+ Paclitaxel 80 mg/m nos D1, D8 e D15, a cada 21 dias, por 3 ciclo;

Condio geral limitante e/ou comorbidades:


Carboplatina AUC 2 EV + Paclitaxel 60 mg/m EV, ambos nos D1, D8 e
D15, a cada 21 dias, por 3 ciclos;

Caso haja dificuldades logsticas em relao ao esquema semanal:


Carboplatina AUC 5-6 EV no D1 + Paclitaxel 175 mg/m EV no D1, a
cada 21 dias.

Tratamento de resgate

1. Doena sensvel a platina (intervalo do ltimo tratamento base de platina


> 6 meses):
Iniciar tratamento na recidiva clnica (sintomas e/ou progresso radiolgica):
Carboplatina AUC 5 EV, por 30 min + Doxorrubicina lipossomal peguilhado
30 mg/m EV em 3h, a cada 28 dias, por 6 ciclos.
Ou
Carboplatina AUC 4 EV no D1 + Gencitabina 1000 mg/m EV nos D1 e D8 +
Bevacizumabe 15 mg/kg EV no D1, a cada 21 dias, por 6 ciclos, seguida de
monoterapia com Bevacizumabe at progresso ou toxicidade.

Em pacientes com comorbidades significativas:


Monoterapia com Carboplatina AUC 5-6 EV a cada 21 dias, por 6 ciclos.

Contra-indicao a platina:
Trabectedina 1,1 mg/m EV no D1 + Doxorrubicina lipossomal
peguilhado 30 mg/m EV no D1, ambas a cada 21 dias.

Portadoras de gene BECA:


Olaparibe 400 mg VO, 2x/dia.

2. Doena refractria ou resistente a platina (intervalo do ltimo tratamento base


de platina 6 meses):
Iniciar tratamento na recidiva clinica:
Bevacizumabe 10 mg/kg EV a cada 15 dias ou 15 mg/kg EV a cada 21 dias +
Paclitaxel semanal, 80 mg/m EV
Ou
Doxorrubicina lipossomal peguilhado 40 mg/m EV a cada 28 dias
Ou
Topotecana 4 mg/m EV nos D1, D8 e D15, a cada 28 dias (alternativa 1,25
mg/m EV do D1 ao D5, a cada 21 dias)

Contraindicacao ao uso do Bevacizumabe:


Monoterapia com:
Doxorrubicina lipossomal peguilhado 30-40 mg/m EV a cada 28 dias
Ou
Topotecana 4 mg/m EV nos D1, D8 e D15, a cada 28 dias (alternativa 1,25
mg/m EV do D1 ao D5, a cada 21 dias)
Ou
Gencitabina 1000 mg/m EV em 30 min, nos D1, D8 e D15, a cada 28 dias
Ou
Paclitaxel semanal, 80 mg/m EV nos D1, D8 e D15, a cada 28 dias
Ou
Etoposdio oral, 30-50 mg/m/dia do D1 ao D21, a cada 28 dias
Ou
Vinorelbina 25 mg/m EV, semanalmente
Ou
Isofosfamida 1,5 mg/m EV do D1 ao D3 (com mesna 750 mg/m VO, pr
e 4h aps a isofosfamida), a cada 21 dias
Ou
Premetexede 500 mg/m EV no D1, a cada 21 dias
Pacientes com poucos sintomas, considerar hormonoterapia:
Tamoxifeno 20 mg VO, 2x/dia (inibidor da aromatase)
Ou
Fulvestranto 250 mg IM, mensalmente

Pacientes com baixa condio clinica:


Quimioterapia metrnica com Ciclofosfamida oral, 50 mg/dia

Portadoras de gene BECA:


Olaparibe 400 mg VO, 2x/dia.
Tumores germinativos
Estadiamento (FIGO)
Vide Epitlio ovariano

Tratamento

Estadios I a IV

1. Tratamento adjuvante sistmico


Pacientes com disgerminoma em estadio IB-III, teratoma imaturo em estadio
IAG-2 e tumor de seio endodrmico, carcinoma embrionrio e
coriocarcinoma em estadios I a IV:
Bleomicina 30 U EV, em bolus, nos D1, D8 e D15 + Cisplatina 20 mg/m
por 30 min, do D1 ao D5 + Etoposdeo 100 mg/m EV, do D1 ao D5 (BEP),
a cada 21 dias, em um total de 3 ciclos (caso haja citorreduo ptima) ou 4
ciclos (caso haja citorreduo subptima)

Pacientes com disgerminoma em estadio IB-III ou eventualmente tumores


no seminomatosos com alguma contra-indicao a cisplatina e/ou
bleomicina:
Carboplatina 400 mg/m, no D1 + Etoposdeo 120 mg/m do D1 ao D3 EV,
a cada 21 dias, por 3 ciclos.

2. Laparotomia second-look
Somente indicada em pacientes seleccionadas com tumores germinativos que
apresentem componente de teratoma e que se submetam a citorreduo
subptima.

Seguimento

1. Exame fsico e marcadores tumorais (AFP, beta-HCG, DHL):


Primeiro ano: a cada 4 a 6 semanas;
Segundo ano: a cada 2 e 3 meses;
Terceiro ano: a cada 3 e 4 meses;
Quarto e quinto ano: a cada 6 meses;
Anos subsequentes: anualmente.
2. Radiografia do trax a cada 3 meses.
3. TAC abdomino-plvica:
Nos 2 primeiros anos: a cada 3 e 4 meses;
Do terceiro ao quinto ano: a cada 6 meses (caso o seguimento atravs dos
marcadores tumorais no seja confivel).
Doena persistente

1. Doena sensvel a platina (recorrncia 4 semanas aps o trmino da QT


baseada em cisplatina)
TIP: Paclitaxel 250 mg/m EV por 24h, no D1 + Isofosfamida 1,2 g/m
EV por 4h, do D2 ao D6 (com mesna 400 mg/m EV, antes da infuso de
isofosfamida e a cada 4h at um total de 3 dose dirias) + Cisplatina 20
mg/m EV por 30 min, do D2 ao D6, a cada 3 semanas, num total de 4
ciclos + G-CSF: 5 mcg/kg do D7 ao D18.
VelP: Vimblastina 0,1 mg/kg EV nos D1 e D2 + Isofosfamida 1,2 g/m
por 4h, do D1 ao D5 (com mesna 400 mg/m EV, antes da infuso de
isofosfamida e a cada 4h at um total de 3 dose dirias) + Cisplatina 20
mg/m EV por 30 min, do D1 ao D5, a cada 3 semanas, num total de 4
ciclos + G-CSF: 5 mcg/kg do D7 ao D18.
VIP: Etoposdio 75 mg/m EV do D1 ao D5 + Isofosfamida 1,2 g/m
por 4h, do D1 ao D5 (com mesna 400 mg/m EV, antes da infuso de
isofosfamida e a cada 4h at um total de 3 dose dirias) + Cisplatina 20
mg/m EV por 30 min, do D1 ao D5, a cada 3 semanas, num total de 4
ciclos + G-CSF: 5 mcg/kg do D7 ao D18.

2. Doenca resistente a platina (recorrncia em menos de 4 semanas aps o


trmino de QT baseada em cisplatina)
QT em doses altas com resgate de clulas-tronco hepatopoticas
perifricas;
Pacientes refrtrarias ou no candidatas ao esquema acima:
Gencitabina 1000 mg/m + Paclitaxel 100 mg/m EV em 1h, ambos nos
D1, D8 e D15, a cada 28 dias;
Ou
Gencitabina 1000 mg/m EV nos D1 e D8 + Oxaliplatina 130 mg/m
EV no D1, a cada 3 semanas;
Ou
Oxaliplatina 85 mg/m + Bevacizumabe 10 mg/kg a cada 15 dias.
Tumores do cordo sexual
Estadiamento (FIGO)
Vide Epitlio ovariano

Tratamento

Estadiospatolgicos IA (Risco alto) a IV

Tratamento adjuvante sistmico

BEP modificado: Bleomicina 20 U/m (mximo 30 U) EVP no D1 somente +


Cisplatina 20 mg/m EV por 1h, do D1 ao D5 + Etoposdio 100 mg/m EV do D1 ao
D5, a cada 21 dias, num total de 3 ciclos (resseco completa) ou 4 ciclos (citorreduo
subptima)

Seguimento

Exame fsico, marcadores tumorais (inibina B) e TC abdomino-plvica:

Nos primeiros 2 anos: a cada 3 meses;


Do terceiro ao quinto ano: a cada 4 a 6 meses;
Sexto ano em diante: anualmente.

Doena persistente ou recorrente

Tratamento sistmico com QT ou hormonoterapia, dependendo da extenso da doena.

Em pacientes sem exposio a cisplatina: BEP por 4 ciclos.


Em pacientes anteriormente tratados com cisplatina: taxanos com ou sem
cisplatina ou alquilantes ou hormonoterapia com anlogo de LHRH,
megestrol + bevacizumabe.
Doena trofoblstica gestacional

Consideraes gerais

1. Compreendem um grupo heterogneo de doenas raras que se originam da


proliferao atpica do tecido placentrio;
2. Pertencem ao grupo das DTGs:
Leses trofoblsticas benignas;
Mola hidatiforme (completa, parcial e invasiva);
Neoplasias trofoblsticas gestacionais 9neoplasia de stio placentrio e tumor
trofoblstico epiteliide).

Estadiamento e ndice de prognostico de acordo com o AJCC

1. Estadiamento
Estadio I: persistncia de beta-HCG elevado e doena confinada no tero;
Estadio II: doena alm do tero, mas limitada pelve (ovrio, tuba uterina,
vagina)
Estadio III: metstases pulmonares com ou sem envolvimento uterino, vaginal
ou plvico;
Estadio IV: outros stios de doena metasttica (fgado, crebro, rim, trato
gastrointestinal).

2. Tabela de factores prognsticos de acordo com o AJCC

Factores
0 1 2 3
prognsticos
Idade (anos) < 40 40
Antecedente
Mola Aborto Termo
gravdico
Intervalo
<4 4-6 7-12 > 12
(meses)
Maior tumor
(incluindo < 3 cm 3-5 cm > 5 cm
tero)
Stio de Gastrointestina Crebro,
Pulmaos Bao, rim
metstases l fgado
Nmero dos
stios de 1a4 5a8 > 8 cm
metstases
Dois ou
Falha QT
Um agente mais
prvia
agentes
Beta-HCG pr- < 103 103-104 104-105 > 105
tratamento
(IU/L)

Score 7: risco alto e candidatas a poliquimioterapia;


Score < 7: risco baixo e candidatas e candidatas a QT com agente nico;
Score 13: risco alto de morte, especialmente risco de morte precoce, dentro
das primeiras 4 semanas de tratamento.

Tratamento inicial

Dilatao e curretagem;
Mola hidatiforme
Histerectomia (se a mulher j tiver completado a prole)
Evacuao (paciente que ainda no completou a prole);
Mola invasiva
Histerectomia (paciente que completou a prole)
Estadio I: Histerectomia (doena localizada)
Estdios II a IV: Histerectomia (doena localizada) +
QT adjuvante com EMA-EP (Etoposdio 100 mg/m
EV no D1 + Metotrexato 100 mg/m EV em bolus, no
D1, seguido de 200 mg/m EV por 12h + Actinomicia
Neoplasia de stio
D 0,5 mg EV em bolus no D1 + DL-Leucovorin 15
placentrio
mg IM ou EV ou VO (ou L-Leucovorin 7,5 mg EV) a
cada 12h, por 4 doses, comeando 24h aps o incio do
metotrexato + Actinomicia D 0,5 mg EV em bolus no
D2 + Etoposdio 150 mg/m EV no D8 + Cisplatina
75 mg/m EV por 12h, no D8, a cada 15 dias)
Estadio I
Metotrexato 1 mg/kg IM nos D1, D3, D5 e D7 + DL-
Leucovorin 0,1 mg/kg (ou L-Leucovorin 0,05 mg/kg)
IM nos D2, D4, D6 e D8, a cada 15 dias (continuar por
3 ciclos aps a normalizao do beta-HCG)
Ou
Actinomicina D 1,25 mg/m EV no D1, a cada 15
dias.
Realizar histerectomia se prole completa ou se houver
Coriocarcinoma
doena residual.
Estadio II e III
Metotrexato + DL-Leucovorin ou Actinomicina D
(como no estadio I)
Em caso de falha de metotrexato na primeira linha,
em pacientes com baixo risco e com beta-HCG < 100
IU/L: Actinomicina D 10 mcg/kg/dia (mx. 0,5
mg/dia) EV, por 5 dias, a cada 15 dias (esquema mais
txico)
Coriocarcinoma de risco EMA-CO:
Etoposdio 100 mg/m EV nos D1 e D2 +
Metotrexato 100 mg/m EV em bolus, seguido de 200
mg/m EV em 12h no D1 + Actinomicina D 0,5 mg
alto em estdios II e III ou EV nos D1 e D2 + DL-Leucovorin 15 mg EV ou VO
todas as pacientes em estdio (ou L-Leucovorin 7,5 mg EV) a cada 12h, por 4
IV (excepto aquelas com doses, comeando 24h aps a administrao do
envolvimento do sistema metotrexato; Vincristina 1 mg/m (mx. 2 mg) EV no
nervoso central) D8 + Ciclofosfamida 600 mg/m EV no D8, a cada 15
dias.
Continuar a terapia at 3 ciclos aps a normalizao do
beta-HCG
EMA-CO com altas dose de Metotrexato:
Etoposdio 100 mg/m EV nos D1 e D2 +
Metotrexato 1000 mg/m EV por 24h no D1 +
Actinomicina D 0,5 mg EV em bolus nos D1 e D2 +
DL-Leucovorin 30 mg IM ou VO (ou L-Leucovorin
15 mg EV) a cada 12h, por 3 dias, comeando 32h
aps a administrao do metotrexato; Vincristina 1
mg/m (mx. 2 mg) EV no D8 + Ciclofosfamida 600
Carcinoma em estadio IV mg/m EV no D8, a cada 15 dias.
com envolvimento do Associar ao tratamento sistmico, o metotrexato por
sistema nervoso central via intratecal na dose de 12 mg no D8, seguido de DL-
Leucovorin 15 mg VO (ou L-Leucovorin 7,5 mg VO)
por 2 doses, 24 a 36 horas aps a administrao de
metotrexato intratecal.
Continuar a terapia por 3 a 4 ciclos aps a
normalizao do beta-HCG.
Sugere-se RT nas pacientes com resposta radiolgica
incompleta QT, com risco de sangramento ou com
recorrncia no SNC.

Terapias de resgate

1. Pacientes resistentes ao metotrexato ou actinomicina D


Ema-CO (ver carcinoma de alto risco)
Considerar histerectomia em pacientes com doena confinada ao tero e com
prole completa.

2. Pacientes resistentes a EMA-CO

EMA-EP (ver neoplasia de stio placentrio) continuar por 2 a 3 ciclos aps a


normalizao do beta-HCG.
Ou

FAEV: Fluxuridina (FURD) 800 mg/m EV do D1 ao D5 + Actinomicina D 200


mcg/m EV do D1 ao D5 + Etoposdio 100 mg/m EV do D1 ao D5 + Vincristina 2 mg
EV em bolus, 3h antes da Actinomicina D, no D1, a cada 21 dias

Ou

FA: 5-FU 1500 mg EV por 8h, do D1 ao D5 + Actinomicina D 0,5 mg EV do D1 ao


D5, a cada 15 a 21 dias

Considerar histerectomia nas pacientes resistentes a EMA-CO, com doena confinada


ao tero e com prole completa, bem como cirurgia de resgate nas mulheres com doena
residual em stio nico metasttico.

Seguimento

Avaliar beta-HCG mensalmente durante 6 meses (pacientes com mola


hidatiforme);

Fazer radiografia do trax a cada 4 ou 6 semanas at que o beta-HCG normalize.


Tumores da prstata

Doena localizada e localmente avanada

Estadiamento (AJCC, 2010)

Estadiamento clnico
T N M G
T1: tumor no Nx: sem evidncia Mx: sem evidncia G1: bem
palpvel clinicamente de metstase para de metstases diferenciado
e no visvel por linfonodos distncia; (Gleason 2-4);
imagem; regionais;
M0: sem metstases G2:
T1a: achado N0: sem metstases distncia; moderadamente
histolgico acidental para linfonodos diferenciado
em 5% do tecido regionais; M1: metstases (Geason 5-6) e
ressecado; distncia; moderado para
N1: metstases para pobremente
T1b: achado linfonodos M1a: metstases em diferenciado
histolgico acidental regionais; linfonodos no (Gleason 7);
em > 5% do tecido regionais;
ressecado; G3: pobremente
M1b: metstases diferenciado
T1c: tumor sseas; (Gleason 8-10).
identificado atravs
de bipsia por agulha M1c: outros locais
(por elevao de de metstases.
PSA);

T2: tumor confinado


prstata;

T2a: tumor envolve


metade de um lobo ou
menos;

T2b: tumor envolve


mais da metade de
um lobo;

T2c: tumor envolve


ambos os lobos;

T3: tumor se estende


alm da capsula
prosttica;

T3a: extenso
extracapsular;

T3b: tumor invade a


vescula seminal;

T4: tumor fixo ou


com invaso de
estrutura adjacente:
bexiga, recto, parede
plvica, msculos
elevadosres.

Estadiamento patolgico
T N M
pT2: confinado ao rgo; Nx: sem evidncia de Mx: sem evidncia de
metstase para linfonodos metstases distncia;
pT2a: envolvimento de regionais;
metade de um lobo ou M0: sem metstases
menos; N0: sem metstases para distncia;
linfonodos regionais;
pT2b: envolvimento de M1: metstases distncia;
mais da metade de um N1: metstases para
lobo, mas no ambos linfonodos regionais; M1a: metstases em
lobos; linfonodos no regionais;

pT2c: envolvimento M1b: metstases sseas;


bilateral;
M1c: outros locais de
pT3: extensa metstases.
extraprosttica;

pT3a: extenso
extraprosttica ou invaso
microscpica do colo
vesical;

pT3b: invaso da vescula


seminal;

pT4: invaso do recto,


msculos elevadores e
parede plvica.

Agrupamento

Estadio I: T1a-2aN0m0

Estadio IIA: T1a-2aN0M0G1,2

Estadio IIB: T2cN0M0qqG ou T1-2N0M0G3

Estadio III: T3N0M0qqG

Estdio IV: T4N0M0qqG ou qqTN1M0qqG ou qqTqqNM1qqG

Estadiamento (NCCN)

Estadio T1c;
score de Gleason 6;
PSA < 10 ng/mL;
Risco muito baixo
Menos de 3 fragmentos de bipsia positivos co 50%
de comprometimento em cada fragmento;
Densidade do PSA < 0,15 ng/mL/g.
Estdios T2a;
Score de Gleason 6;
Risco baixo
PSA < 10 ng/mL, excludos os pacientes com
caractersticas de risco muito baixo.
Estdios T2b ou T2c ou score de Gleason 7 ou PSA 10-
Risco intermedirio
20 ng/mL.
Estdios T3 ou score de Gleason 8 ou PSA > 20
Risco alto
ng/mL.

Tratamento

Risco muito baixo: vigilncia activa;


Doena clinica de risco Candidatos para o tratamento local: Prostatectomia
baixo ou com elevao do radical (PR) ou RT de intensidade modulada;
PSA 2ng/mL no ano Pacientes sintomticos e no candidatos ao
anterior ao diagnstico tratamento local nem vigilncia activa: tratamento
com agonista ou antagonista de LHRH.
Doena clnica de risco PR com linfadenectomia estendida ou RT de
intermedirio ou de risco intensidade modulada.
baixo, com elevao do PSA Considerar o uso de agonista ou antagonista de LHRH
> 2 ng/mL no ano anterior e andrognio perifrico por 4 a 6 meses (iniciando 2
meses antes do incio da RT), em associao RT.
Considerar tratamento com agonista ou antagonista de
ao diagnstico
LHRH nos pacientes sintomticos no candidatos ao
tratamento local.
RT de intensidade modulada + agonista ou antagonista
de LHRH (concomitante e adjuvante) por 1,5 a 3 anos,
ou orquiectomia.
Pacientes sem comorbidades, jovens e que
apresentem dois ou mais factores de risco de risco
alto: tratamento adjuvante aps 4 semanas do final da
Doena clnica de risco alto
RT, com: Docetaxel 75 mg/m a cada 21 dias, por 6
ciclos + Prednisolona 5 mg VO 2x/dia.
Pacientes sintomticos, no candidatos ao
tratamento local: agonista ou antagonista de LHRH
(preferir antagonistas de LHRH naqueles com risco
alto de eventos cardiovasculares).
Margem positiva e/ou RT conformacional adjuvante
extenso extracapsular e/ou Discutir individualmente a necessidade de terapia
acometimento de vescula supressora da testosterona em indivduos com doena
seminal, aps a de risco alto para recidiva aps prostatectomia.
prostatectomia
Uso adjuvante de agonista ou antagonista de LHRH
Envolvimento linfonodal por tempo indefinido
aps prostatectomia Ou
Orquiectomia imediata + RT adjuvante

Recorrncia bioqumica aps tratamento local

Recorrecia aps prostatectomia radical

Definio: PSA 0,2 ng/mL ou 0,4 ng/mL documentado em trs diferentes


mensuraes, com intervalo de pelo menos 2 semanas.

Nota: o toque rectal um exame pouco especfico e pouco sensvel para a deteco de
recorrncia local, aps prostatectomia radical. Do mesmo modo, a US transrectal, a TC
plvica e o exame por PET-Scan tm um papel bastante limitado para delinear o local da
recidiva. Nestes casos favorece-se a RNM.

Tratamento
RT externa de salvamento + Bicalutamida 150 mg/dia VO, por 24 meses

Ou

RT externa de salvamento + agonista ou antagonista de LHRH por 6 meses

O tratamento deve ser iniciado o mais breve possvel, quando da confirmao da


recidiva bioqumica com PSA abaixo de 2 ng/mL (ou abaixo de 0,5 ng/mL)

Recorrncia bioqumica aps radioterapia externa

Definio: aumento do PSA 2 ng/mL ou PSA 3ng/mL acima do nadir (aps a RT)
ou dois aumentos consecutivos do PSA 0,5 ng/mL, comparados ao valor de PSA aps
a RT.

Tratamento

1. Para pacientes com doena inicialmente de risco alto associado ao tempo de


duplicao de PSA < 10 meses: tratamento hormonal com agonistas ou
antagonistas de LHRH ou orquiectomia.

2. Para pacientes que desejam preservar a potncia sexual: uso intermitente de


agonistas ou antagonistas de LHRH ou Bicalutamida em doses altas (150
mg/dia)

3. Para indivduos com idade 65 anos ou com expectativa de vida acima de


10 anos, tempo de duplicao de PSA 10 meses, doena clinicamente
localizada (T1 e T2) no momento do diagnstico inicial e do resgate e PSA
no momento do resgate 10 ng/mL: tratamento local (PR, braquiterapia,
crioterapia ou US focada de alta intensidade)

4. Para pacientes com tempo de duplicao de PSA 10 meses e no


candidatos ao tratamento local devido baixa expectativa de vida
decorrente a outras comorbidades: tratamento paliativo ou HT quando ocorrer
progresso radiolgica e no na recidiva bioqumica, independentemente do
PSA.

Doena metasttica sensvel a castrao

Tratamento de primeira linha em pacientes com alto volume de doena e/ou com
factores de prognstico adversos
Definio: aquela que apresenta quatro ou mais leses em esqueleto axial, com pelo
menos uma leso envolvendo outro stio sseo que no a coluna ou o quadril e/ou
envolvimento visceral.

Outros factores adversos incluem: metstases ao diagnstico, fosfatase alcalina


elevada, score de Gleason 8-10, ECOG 1-2 por sintomas da doena e idade < 60 anos.

Tratamento

Supresso dos nveis de testosterona contnua, quer por via medicamentosa (agonistas
ou antagonistas de LHRH) ou orquiectomia com ou sem antiandrognio perifrico no
esteride, ou intermitente.

Regime:

Docetaxel 75 mg/m EV a cada 21 dias por 6 ciclos ou Docetaxel 50 mg/m EV a cada


15 dias, por 9 ciclos + 1 agonista ou 1 antagonista de LHRH

Agonistas de LHRH Antagononistas de LHRH


Gosserrelina 3,6 mg SC mensalmente ou Degarelix 240 mg SC (DA) seguido de 80
10,8 mg SC a cada 3 meses; mg SC mensalmente
Triptorrelina 3,75 mg IM mensalmente;
Leuprorrelina 7,5 mg SC mensalmente
ou 22,5 mg SC a cada 3 meses ou 45 mg
SC a cada 6 meses;
Busserrelina 6,6 mg SC a cada 2 meses.

Nota: a QT com docetaxel deve ser iniciada preferencialmente entre 1 e 4 meses aps o
incio do tratamento hormonal.

Em pacientes no candidatos QT por comorbidades ou idade avanada:


hormonoterapia exclusiva.

Tratamento de primeira linha em pacientes com baixo volume de doena e sem


factores de prognostico adversos

Definio: todas as situaes que excluem doena de alto volume.

Factores de prognstico favorvel: metstases metacrnicas, fosfatase alcalina normal,


score de Gleason < 8, ndice de desempenho do ECOG 0 e idade > 60 anos.

Tratamento
Supresso dos nveis de testosterona continua por via medicamentosa (agonistas ou
antagonistas de LHRH) ou orquiectomia com ou sem antiandrognio perifrico no
esteride.

Considerar orquiectomia nos indivduos que no atingiram nveis sricos de testosterona


32 ng/dL na vigncia de agonistas/antagonistas de LHRH.

Supresso dos nveis de testosterona intermitente para os pacientes que no aceitam


tratamento contnuo, por seus efeitos colaterais.

Nos pacientes jovens, sem comorbidades, pode-se considerar a administrao de QT


com docetaxel conjuntamente com a HT conforme o protocolo usado nos doentes de
alto volume.

Tratamento alternativo SEM supresso dos nveis de testosterona

Bicalutamida 150 mg/dia VO + tamoxifeno 20 mg/dia VO ou Irradiao profilctica


das mamas (para evitar ginecomastia dolorosa).

Nota: o uso exclusivo de andrognios tem eficcia inferior aos tratamentos com
supresso dos nveis de testosterona.

Manejo dos efeitos colaterais

Fogachos Medriprogesterona 20 mg/dia VO


Ou
Gabapentina 300 mg VO 3x/dia (elevar
gradualmente a dose, de acordo com a
necessidade)
Ou
Venlafaxina 12,5 mg VO 2x/dia
Osteoporose cido Zoledrnio 4 mg EV em infuso
de 15 min, a cada 12 meses + reposio de
clcio (1500 mg/dia) + Vitamina D (800-
1000 UI/dia)
Disfuno sexual (de acordo com cada Inibidores da fosfodiesterase VO
paciente) (Sildenafil, Tadalafil e Verdenafil),
instrumentos a vcuo indutores de
ereco, injeco de medicao
intracavernosa, Alprostadil intrauretral ou
prteses penianas + exerccio fsico
regular.
Perda de massa muscular e fadiga Exerccio fsico de resistncia;
Reposio de Vitamina D e clcio (em
pacientes com carncia)
Alterao cognitiva Monitoramento das funes cognitivas
(memria, ateno ou processamento de
informaes complexas)

Doena metasttica resistente a castrao

Pacientes com doena resistente a castrao assintomticos ou minimamente


sintomticos

1. Caso esteja em uso de antiandronios: suspenso.


2. Se no houver resposta com a retirada dos antiandrognios:
Abiraterona 1000 mg/dia VO, em jejum + prednisolona 5 mg VO 2x/dia
Ou
Enzalutamiba 160 mg/dia VO
3. Caso a abiraterona ou a enzalutamiba no estejam disponveis e o paciente
apresente pouco volume de doena
Mudar para outro agente antiandrognio no esteride: flutamida ou
nilutamida (se uso prvio de bicalutamida) ou bicalutamida ou nilutamida
(se uso prvio de flutamida);
Ou
Usar um agente estrognico: dietilestilbestrol (DES) 1 mg/dia VO ou
cetoconazol 200 mg VO 3x/dia + prednisolona 5 mg VO 2x/dia ou
dexametasona 0,5 mg/dia VO ou 0,75 mg VO 2x/dia.
4. Caso o paciente apresente alto volume de doena e no tenha acesso a
abiraterona ou enzalutamida: QT com docetaxel.

Pacientes resistentes a castrao e sintomticos

Docetaxel 75 mg/m EV a cada 21 dias por 6 ciclos ou Docetaxel 50 mg/m EV


nos D1 e D15, a cada 28 dias + predisolona 5 mg VO 2x/dia
Ou
Radioistopo num total de 6 doses, a cada 4 semanas (pacientes sem metstases
viscerais)
Ou
Abiraterona 1000 mg/dia VO em jejum + Prednisolona 5 mg VO 2x/dia
Ou
Enzalutamida 160 mg/dia VO

Regimes de segunda ou mais linhas aps falha a docetaxel


Cabazitaxel 25 mg/m EV (com G-CSF e ATB profilctico) a cada 21 dias +
Predinisolona 10 mg/dia VO (continuamente)
Ou
Abiraterona 1000 mg/dia VO em jejum (caso no usada previamente) +
Prednisolona 5 mg VO 2x/dia
Ou
Enzalutamida 160 mg/dia VO (caso no usada previamente)
Ou
Radioistopo a cada 4 semanas, num total de 6 doses (pacientes sem metstases
viscerais)

Aps falha de todas opes anteriores:

Olaparibe 400 mg 2x/dia VO


Ou
Mitoxantrona 10-12 mg/m EV a cada 21 dias + Prednisolona 5 mg VO 2x/dia
continuamente (se presena de delees e/ou mutaes somticas ou germline
dos genes BRCA1/2, ATM, gene da anemia de Fanconi e CHEK2)
Ou
Ciclofosfamida 50 mg/dia continuamente
Ou
Carboplatina ACU 4-6 EV + Docetaxel 50-70 mg/m, a cada 21-28 dias +
Vinorelbina 25 mg/m semanal, nos D1, D8 e D15, a cada 21-28 dias

Tratamento em situaes especiais

Todos os pacientes com metstases sseas


devem ser tratados com: cido
Indicao de inibidores de ostelise zoledrnico 4 mg EV a cada 4 a 12
semanas ou denosumabe 120 mg SC a
cada 4 semanas
Quando metstase ssea for
significativamente sintomtica, sobretudo
Indicao de radioterapia localizada
quando acometer a regio sustentadora do
peso
Uteis na paleao de dor ssea difusa ou
Indicao de radioistopo dores sseas em locais anteriormente
irradiados
Histologia neuroendcrina e/ou Casos em que ocorre doena visceral
pequenas clulas agressiva precocemente, em especial
metstase cerebral ou heptica:
1. Rever a patologia;
2. Cisplatina + Etoposdeo ou
carboplatina + irinotecano
(tumor de pequenas clulas puro)
3. Cisplatina + Etoposdeo +
Estramustina (carcinoma com
diferenciao neuroendcrina)
Tumor do pnis

Os principais tipos de tumor do pnis so:

Carcinoma de Clulas Escamosas;


Melanoma;
Carcinoma Basocelular;
Adenocarcinoma (Doena de Paget do Pnis);
Sarcoma.

Estadiamento

TX: Tumor primrio no pode ser avaliado;

T0: Sem evidncia de tumor primrio;

Tis: Carcinoma in situ;

Ta: Carcinoma verrucoso no invasivo;

T1a: Tumor invade tecido conjuntivo subepitelial sem invaso linfovascular e de baixo
grau (1 e 2);

T1b: Tumor invade tecido conjuntivo subepitelial com invaso linfovascular ou tumor
indiferenciado (graus 3 e 4);

T2: Tumor invade corpo esponjoso ou corpo cavernoso;

T3: Tumor invade a uretra;

T4: Tumor invade outras estruturas adjacentes;

NX: Linfonodo regional no pode ser acessado;

N0: Linfonomeglia no palpvel ou visvel;

pN0: Sem linfonodos regionais metastticos;

N1: Linfonodo inguinal unilateral mvel e palpvel;

pN1: Metstase em linfonodo inguinal superficial nico;


N2: Linfonodos bilaterais ou mltiplos mveis palpveis;

pN2: Metstases em linfonodos inguinais superficiais bilaterais ou mltiplos;

N3: Metstase em linfonodo plvico, uni ou bilateralmente ou linfonodo com extenso


extranodal;

MX: Metstase distncia no pode ser acessada;

M0: Sem metstase distncia;

M1: Metstase distncia.

Agrupamento

TisN0M0
Estadio 0
TaN0M0
Estadio I T1aN0M0
T1bN0M0
Estadio II T2N0M0
T3N0M0
Estadio IIIa T1-3N1M0
Estadio IIIb T1-3N2M0
T4qqNM0
Estadio IV qqTN3M0
qqTqqNM1

Como estadiar

Rx trax;
TAC abdomino-plvica;
RM;
PET-SCAN.

Tratamento

Conduta para o tumor primrio No carcinoma in situ, favorece-se


tratamentos conservadores incluindo 5FU
tpico, resseco a laser e imiquimode
tpico. Nas leses T1 preferencialmente
de baixo a moderado grau ou em casos
selecionados de T2, sugere-se penectomia
parcial e, nas situaes de T2 volumoso e
T3-4 ou nos casos de leses precoces em
que o resultado com a cirurgia parcial no
seja satisfatrio sugere-se penectomia
total. Considerar braquiterapia em
pacientes selecionados.
Conduta aps tratamento de tumor Estadios patolgicos 0 (Tis e Ta) e I
primrio (T1a): Apenas observar.
Estadio patolgico II (T1b, T2, T3, N0):
Considerar realizao de bipsia de
linfonodo sentinela em centros de
referncia. Caso no seja possvel o
estudo do linfonodo sentinela favorece-se
linfadenectomia inguinal bilateral
electiva. Se houver linfonodo inguinal
positivo, recomenda-se esvaziamento
radical.
Estadios IIIa e IIIb (linfonodo
clinicamente positivo): Realizao de
puno aspirativa confirmatria de
linfonodo suspeito. Aps confirmao
citolgica, proceder a linfadenectomia
inguinal radical. Considerar QT adjuvante
em pacientes de risco alto.
Estadio clnico IV (sem metstases
distncia): QT neoadjuvante seguida de
cirurgia ou RT para doentes com
linfonodos de grande volume ou
irressecveis. Como QT neoadjuvante
recomenda-se como 1 opo para
pacientes com bom estado funcional o
esquema TIP que consiste em paclitaxel
175mg/m EV em 3h no D1, cisplatina
25mg/m EV do D1 ao D3 e ifosfamida
1200mg/m EV do D1 ao D3 em
associao com mesna 400mg/m EV pr,
4 e 8h aps ifosfamida, repetidas a cada
21 dias. Como 2 opo recomenda-se o
esquema TPF com cisplatina 75mg/m EV
no D1, 5FU 750mg/m/dia EV por infuso
contnua do D1 ao D4 e docetaxel
75mg/m EV no D1 ou paclitaxel
120mg/m EV no D1 a cada 3 semanas.
Alternativamente considerar o esquema de
cisplatina 50mg/m EV por 1h, no D1 com
gencitabina 1250mg/m EV por 30min,
nos D1 e D15 repetidos a cada 4 semanas.
Para pacientes com ndice de desempenho
baixo recomenda-se a combinao de
vincristina 1mg EV no D1, bleomicina
15mg IM ou EV 6 e 12h aps vincristina e
metotrexato 30mg VO no D3, repetidos
semanalmente. Em indivduos idosos e
naqueles com bronquite crnica, apenas a
1 dose de bleomicina deve ser
administrada. Nesse caso o metotrexato
aplicado no D2.
Estadio clnico IV (com metstase
distncia): QT base de cisplatina.

Seguimento

Do tumor primrio tratado com cirurgia preservadora de pnis ou RT: a cada 2


meses nos primeiros 2 anos, a cada 3 meses no terceiro ano e semestralmente no
quarto e quinto anos;
Do tumor primrio tratado com penectomia: a cada 4 meses nos primeiros 2
anos, a cada 6 meses no terceiro ano e anualmente no quarto e quinto anos;
Da regio linfonodal quando se opta por seguimento apenas: exame fsico a cada
2 meses nos dois primeiros anos, trimestralmente no terceiro ano e
semestralmente no quarto e quinto anos;
Caso a opo seja linfadenectomia e pN0: exame fsico a cada 4 meses nos dois
primeiros anos e depois semestralmente;
Caso a opo seja linfadenectomia e pN+: sem recomendao especfica.

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