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Tema I.

El alumnado de espectro autista

1. Trastornos Generalizados del Desarrollo (TTGGD)

Los alumnos con Trastornos generalizados del Desarrollo presentan

alteraciones cualitativas de la interaccin social, de las formas de comunicacin

y un repertorio repetitivo, estereotipado y restrictivo de intereses y actividades.

Se dan en todas las situaciones y su grado puede variar.

Es habitual, pero no una constante, la existencia de alteracin cognitiva

general, aunque estos trastornos estn definidos por la desviacin del

comportamiento en relacin a la edad mental del nio (retraso o no).

En algunos casos se comprueba una patologa orgnica (epilepsia,

rubola, esclerosis tuberosa, cromosoma X frgil); no obstante, el diagnstico

debe hacerse siguiendo las caractersticas comportamentales, con

independencia de la presencia o no de anomalas somticas (C1E-10, 1992).

Los TTGCD son considerados un conjunto diferenciado de

comportamientos, alterados y desviados con respecto al modelo normal del

desarrollo psicolgico.

Vamos a hacer una revisin de estos trastornos, siguiendo las categoras

de la DSM-IV (1994).

1.2 El trastorno autista.

Se refiere a la presencia de una clara desviacin del desarrollo normal

que conlleva grandes dificultades en el lenguaje, la comunicacin, la interaccin

social y el repertorio de intereses y actividades.

El trastorno autista, cuya prevalencia en la poblacin se estima en 2-5

casos por cada 10.000 personas, es de 4 a 5 veces ms frecuente en hombres que

en mujeres. Como problemas asociados ms significativos se podra sealar que

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aproximadamente el 75 %presenta un retraso mental y ms del 25% crisis

epilpticas.

En cuanto a las causas de estos trastornos hoy da hay un consenso

generalizado entre los expertos, apoyado por mltiples datos de investigacin,

que les permite afirmar la existencia de alteraciones orgnicas, aunque en

muchos casos todava no se ha descubierto sus bases o mecanismos de accin.

Esta fundamentacin permite eliminar otras "antiguas" explicaciones basadas

en aspectos tales como la falta de apego de la madre o ambiente familiar poco

afectivo.

Existe una gran variabilidad en la severidad de las alteraciones, los

dficits en conducta adaptativa, los trastornos asociados... Lamentablemente, el

autismo es hoy por hoy un trastorno que va a estar presente a lo largo de toda

la vida de la persona. Los sntomas pueden variar, e incluso algunos

desaparecer a lo largo del desarrollo, pero va a persistir el trastorno bsico. Los

factores que ms fuertemente correlacionan con un buen pronstico son el

cociente intelectual y la presencia de lenguaje funcional con anterioridad a los

cinco aos; pero hay que tener en cuenta que el factor esencial que hace que los

predictores antes mencionados lleguen a producir un buen pronstico es el

tener una adecuada atencin educativa y social directa, continua y globalizada.

1.2. El Trastorno de Rett

Lo bsico de este trastorno es que despus de un desarrollo

aparentemente normal, aparece una prdida parcial o completa de las

capacidades manuales adquiridas y del habla, junto con retraso en el

crecimiento ceflico. Suele presentarse entre los siete meses y los dos aos y da

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lugar a conductas y problemas muy caractersticos.

La DSM-IV (1994) plantea los siguientes criterios para su diagnstico:

A. Todos los siguientes:

1. aparente desarrollo prenatal y perinatal normal;

2. aparente desarrollo psicomotor normal desde el primer al quinto mes;

3. permetro ceflico normal en el nacimiento.

B. Despus de un perodo de desarrollo normal, aparicin de todos los

siguientes:

1. deceleracin del crecimiento de la cabeza entre el 5 y 48 mes;

2. prdida de habilidades funcionales de las manos, previamente adquiridas,

entre los 5 y 30 meses con el consiguiente desarrollo de movimientos

estereotipados (p.ej.: retorcerse o "lavarse las manos)

3. en el inicio del trastorno, prdida temprana de la relacin social (aunque a

menudo la interaccin social puede aparecer ms tarde);

4. evidencia de pobre coordinacin al andar o en los movimientos del tronco;

5. deterioro severo en el desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo con retraso

severo psicomotor.

Es un trastorno de escasa incidencia (hasta la fecha, solo detectado en

nias), bastante incapacitante y degenerativo. Est asociado a Retraso Mental

Severo o Profundo. La prdida de habilidades manuales intencionales, de

comunicacin e interaccin social, va a dar lugar necesidades educativas muy

significativas con apoyos extensivos (especialmente en fisioterapia) y

generalizados.

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1.3. El Trastorno Desintegrativo de la Infancia

Este trastorno se caracteriza porque despus de un desarrollo normal (al

menos hasta los dos aos), aparece la prdida de capacidades previamente

adquiridas, aparicin de anomalas en el comportamiento social y de la

comunicacin, y que tiene lugar en el curso de pocos meses.

En la DSM-IV, la APA (1994) plantea los siguientes criterios para su

diagnstico:

A. Aparente desarrollo normal durante al menos los dos primeros aos

de vida que se manifiesta por la presencia de comunicacin verbal y no verbal,

relaciones sociales, juego y conducta adaptativa apropiados a su edad

cronolgica.

B. Prdida, clnicamente significativa, de habilidades adquiridas

previamente (antes de los 10 aos) en al menos dos de las siguientes reas:

1. lenguaje expresivo o receptivo;

2. habilidades sociales o conducta adaptativa;

3. control vesical o intestinal;

4. juego;

5. habilidades motoras.

C. Anormalidades en el funcionamiento de al menos dos de las siguientes reas:

1. deterioro cualitativo en la interaccin social (ej.: deterioro en conductas no

verbales, fracaso en el desarrollo de relaciones con los iguales, ausencia de reciprocidad

social o emociona/)

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2. deterioros cualitativos en la comunicacin (ej. retraso o ausencia del lenguaje

hablado, inhabilidad para iniciar o mantener una conversacin, uso estereotipado y

repetitivo de lenguaje, ausencia de diversas formas de juego imaginativo)

3. patrones de conducta intereses y actividades restrictivos, repetitivos y

estereotipados, incluyendo estereotipias motoras..

D. El trastorno no puede ser considerado como otro Trastorno Profundo

Especfico del Desarrollo o Esquizofrenia.

En este trastorno pueden darse comportamientos propios del retraso

mental grave, del autismo y de la demencia. No aparecen alteraciones

neurolgicas, presenta un curso continuo y, en la mayora de los casos, su

duracin se extiende a lo largo de toda la vida, permaneciendo ms o menos

constantes las discapacidades sociales, comunicativas y comportamentales lo

que va a exigir el empleo de variados sistemas de apoyo.

1.4. El Trastorno de Asperger

Este trastorno aparece como entidad nosolgica en la DSM-IV por

primera vez en esta clasificacin.

En la DSM-IV, la APA (1994) plantea los siguientes criterios para su

diagnstico:

A. Deterioro cualitativo en la interaccin social, que se manifiesta al menos por

dos de los siguientes:

1. marcado deterioro en el uso de mltiples conductas no verbales como contacto

visual, expresin facial, posturas corporales y gestos que regulan la interaccin social

2. dificultades para desarrollar relaciones apropiadas con los iguales de acuerdo a

su nivel evolutivo

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3. ausencia de bsqueda espontnea para compartir diversiones, intereses o

logros con otras personas (p.ej.: dificultad para mostrar entregar o sealar objetos de

inters)

4. ausencia de reciprocidad social o emocional.

B. Patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y

estereotipados, manifestados por al menos uno de los siguientes:

1. constante preocupacin por patrones estereotipados y restrictivos de intereses

que son anormales.

2. marcada e inflexible insistencia en rutinas o situaciones especficas no

funcional

3. manierismos motores estereotipados y repetitivos (p.ej.: agitar las manos o

retorcerse los dedos o movimientos complejos de todo el cuerpo)

4. preocupacin persistente por parte de los objetos.

C. El trastorno produce deterioros, clnicamente significativos, en el

funcionamiento social, ocupacional y otras reas importantes.

D. No existe un retraso general significativo en el lenguaje (ej. uso de palabras

simples a los dos aos, uso de frases comunicativas a los tres aos).

E. No hay retraso significativos en el desarrollo cognitivo o en el desarrollo de

habilidades de autocuidado, a la edad apropiada conducta adaptativa (excepto

en interaccin socia!), y curiosidad por el entorno en la infancia.

F. Los criterios no son apropiados para otro Trastorno Profundo del Desarrollo

especfico o Esquizofrenia.

Como se puede observar, los comportamientos son similares a los del

autismo infantil, pero no aparecen dficits o retrasos del lenguaje ni del

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desarrollo cognitivo. Se constata una marcada torpeza motora. Las anomalas

persisten en la adolescencia y en la vida adulta.

1.5. Trastorno Generalizado del Desarrollo no Especificado

(incluyendo Autismo Atpico)

Categora diagnstica residual que debe usarse para trastornos con las

caractersticas de la descripcin general de los trastornos generalizados del

desarrollo, pero que por falta de informacin o por hallazgos contradictorios no

satisfagan las pautas sealadas en otras categoras.

2. De los TGDD al trastorno del espectro autista

Segn los nuevos descubrimientos cientficos nos van permitiendo

comprender mejor el autismo, los criterios diagnsticos del autismo deben

ser continuamente revisados. El ao pasado, la nueva clasificacin de los

trastornos autistas del ltimo Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos

Mentales (DSM-5) suscit mucho debate. En este artculo, el Dr. Giacomo

Vivanti y la Dra. Donata Pagetti Vivanti explican en qu consisten estos

cambios y lo que significan.

El DSM-5 es la quinta edicin del Diagnostic and Statistic Manual of Mental

Disorders (Manual Diagnstico y Estadstico de Trastornos Mentales), publicado

por la American Psychiatric Association. El DSM es una clasificacin de trastornos

mentales que sirve de referencia a numerosos profesionales de la salud para el

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establecimiento de un diagnstico. Adems, el DSM se utiliza para la

investigacin y para establecer estadsticas de salud pblica. El DSM es uno de

los dos manuales ms utilizados en el mundo para la clasificacin de los

trastornos mentales (el otro manual es el International Classification os

Diseases [ICD-10] de la Organizacin Mundial de la Salud).

Los cambios incorporados en la quinta edicin del DSM (el DSM-5) han

eliminado criterios diagnsticos utilizados desde hace dcadas para el

diagnstico del autismo y de los trastornos asociados. Clasificado en un

principio bajo el trmino esquizofrenia infantil en la primera edicin de 1952,

el concepto diagnstico del autismo ha visto modificada su definicin en cada

nueva edicin del DSM. Cada una de estas actualizaciones ha sido objeto de

controversia y los ltimos cambios introducidos en la quinta edicin de mayo

de 2013 no son una excepcin.

Las principales diferencias entre el DSM-5 y el DSM-IV

1. Definicin del autismo

El DSM-IV, publicado en 1994, defina el autismo y sus trastornos asociados

como trastornos generalizados del desarrollo (TGD). En el DSM-5, esta

definicin ha sido sustituida por el trmino trastornos del espectro autista

(TEA), que han sido incluidos a su vez dentro de una categora ms amplia de

trastornos del neurodesarrollo.

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2. Los subtipos del autismo

En el DSM-IV, la categora de los trastornos generalizados del desarrollo

comportan cinco subtipos de autismo: el trastorno autista, el sndrome de

Asperger, el trastorno desintegrativo infantil, el trastorno generalizado del

desarrollo no especificado (TGD no especificado) y el sndrome de Rett.

El DSM-5 ha sustituido cuatro de estos subtipos (trastorno autista, sndrome de

Asperger, trastorno desintegrativo infantil y TGD no especificado) por la

categora general trastornos del espectro autista (TEA). El sndrome de Rett

ya no forma parte de este sistema de clasificacin. En lugar de hacer distincin

entre estos subtipos, la definicin diagnstica del DSM-5 especifica tres niveles

de gravedad en los sntomas, as como el nivel de apoyo necesario.

3. Sntomas clnicos

La definicin diagnstica del autismo en el DSM-IV se caracterizaba por 3

sntomas de base (trada):

a. deficiencias en la reciprocidad social

b. deficiencias en el lenguaje o en la comunicacin

c. repertorio de intereses y actividades restringido y repetitivo.

En el DSM-5, slo quedan dos categoras de sntomas:

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a. deficiencias en la comunicacin social (los problemas sociales y de

comunicacin se combinan)

b. comportamientos restringidos y repetitivos.

Las categoras de sntomas deficiencias en la comunicacin social y

comportamientos restringidos y repetitivos recogen los mismos elementos

que en el DSM-IV, a excepcin de dos cambios importantes:

a. Las deficiencias o retraso en el leguaje ya no se incluyen en esta

categora de sntomas del DSM-5.

b. El sntoma clnico sensibilidad inusual a los estmulos sensoriales, que

no apareca en el DSM-IV, se incorpora ahora a la categora

comportamientos repetitivos.

4. Aparicin del autismo

Otro cambio es la sustitucin del criterio diagnstico del DSM-IV que indica

que los sntomas del autismo deban aparecer antes de los 36 meses de edad por

la siguiente definicin, ms abierta: Los sntomas deben estar presentes

desde la infancia temprana, aunque pueden no manifestarse plenamente hasta

que la limitacin de las capacidades impide la respuesta a las exigencias

sociales.

5. Diagnstico diferencial

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El DSM-5 introduce una nueva etiqueta diagnstica dentro de la categora

deficiencias en el lenguaje: los trastornos de la comunicacin social. Los

criterios diagnsticos de esta subcategora solapan en parte con los del TEA; de

modo que los nios diagnosticados con un trastorno de la comunicacin social

tienen una deficiencia pragmtica, as como un problema de utilizacin

social de la comunicacin verbal y no verbal. Sin embargo, la presencia

adicional de intereses obsesivos y de comportamientos repetitivos excluye la

posibilidad de un diagnstico de trastorno de la comunicacin social. Por lo

tanto, la presencia de comportamientos repetitivos es esencial en el

establecimiento de un diagnstico diferencial de autismo.

Justificacin de los cambios

Los cambios incluidos en el DSM-5 se apoyan en la investigacin. La supresin

de los diferentes subtipos diagnsticos del TGD del DSM-IV se basa en estudios

que muestran que:

a. la distincin existente entre los subtipos del DSM-IV vara al cabo del

tiempo

b. la aplicacin de subtipos diagnsticos puede variar en funcin del entorno

donde se realice el diagnstico (por ejemplo, el mismo nio podra ser

diagnosticado con sndrome de Asperger en un entorno y con trastorno

autista en otro)

c. las diferencias en las competencias sociales y cognitivas entre los

subgrupos se definen mejor en trminos de continuum que en subtipos

diferenciados

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d. existen pocas pruebas de diferencias marcadas entre el riesgo gentico de

las personas afectadas por un trastorno autista y las personas que tienen

sndrome de Asperger (por ejemplo, estudios basados en hermanos y

hermanas de nios con autismo muestran que la prevalencia del

trastorno autista y del sndrome de Asperger en los hermanos era

aproximadamente la misma). De la misma forma, las conclusiones de las

investigaciones biolgicas (por ejemplo, mediante biomarcadores,

imagen funcional cerebral y tests de seguimiento visual) aportan pocas

pruebas de una diferencia real entre el riesgo gentico para las personas

que tienen una u otra condicin.

La importancia concedida a la presencia de comportamientos repetitivos y la

eliminacin de los criterios de lenguaje se basan en estudios recientes que

muestran que:

a. los comportamientos repetitivos, en los que se incluyen la respuestas

sensoriales inusuales, aparecen tempranamente en el desarrollo de un

nio con autismo

b. contrariamente a las dificultades en el lenguaje, los comportamientos

repetitivos forman parte de criterios distintivos del autismo.

Finalmente, una nueva categora diagnstica de trastornos de la comunicacin

social ha sido incorporada al DSM-5, ya que algunos nios pueden presentar

dficits en la utilizacin social de la comunicacin sin presentar

comportamientos restringidos o repetitivos, tal como recoge Rapin & Allen,

1983[i].

Crticas al DSM-5

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Investigadores y grupos de representacin han mostrado cierta preocupacin

en cuanto al impacto de estos cambios en el mbito clnico, cultural e

investigador. La crtica ms frecuente a la definicin del TEA en el DSM-5 es la

estrechez de los nuevos criterios, con lo que se corre el riesgo de excluir a

algunas personas del diagnstico de autismo y, en consecuencia, que no tengan

acceso a los servicios que necesitan.

Varios estudios parecen confirmar estas preocupaciones. Algunos[ii] han

demostrado que un porcentaje significativo (10-40 por ciento) de personas que

respondan a los criterios del DSM-IV para el diagnstico de autismo ya no

responden a los nuevos criterios del DSM-5.

Otras crticas comunes se hacen a la introduccin de un nuevo diagnstico de

trastorno de la comunicacin social. No se sabe claramente hasta qu punto este

diagnstico est ligado al del autismo. Al tratarse de un nuevo diagnstico,

persisten dudas en cuanto a su utilidad prctica en trminos de estrategias de

tratamiento y en cuanto a saber si las personas diagnosticadas con este trastorno

podrn tener acceso a los servicios adaptados a su trastorno.

Las asociaciones de autorrepresentacin afirman que la introduccin del

sndrome de Asperger en la categora de los trastornos del espectro autista sin

distincin alguna socava la identidad de las personas afectadas por este

sndrome. Sin embargo, la visin adoptada en el DSM-5, que consiste en

clasificar los trastornos del espectro autista en funcin del nivel de apoyo que

necesitan, se corresponde mejor con la visin basada en los derechos de la

Convencin de Naciones Unidas sobre los Derechos de las Personas con

Discapacidad (CNUDPD). La CNUDPD considera que la discapacidad es y

debe ser considerada como tal- variada. La dignidad y el valor intrnseco de

cada ser humano deben estar plenamente reconocidos, sea cual sea la gravedad

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de la discapacidad. Por consiguiente, un diagnstico o un sub-diagnstico no

puede en ningn caso servir de fundamento para la identidad de una persona o

de un grupo de personas. Paralelamente, en esa definicin, la CNUDPD

considera que ninguna persona debera ser considerada como discapacitada

contra su voluntad.

Finalmente, clasificar el sndrome de Asperger como un subtipo especfico del

autismo conlleva tambin un gran riesgo para las personas Asperger; el riesgo

de perder el acceso a un apoyo y a unos servicios que necesitan, principalmente

si tenemos en cuenta la creencia, an ampliamente extendida, de que las

personas afectadas por el sndrome de Asperger son genios.

Conclusin

Los cambios introducidos en el DSM-5 se basan en la evidencia cientfica ms

que en los motivos polticos o de presin. Sin embargo, el nuevo sistema de

clasificacin despierta ciertas preocupaciones, especialmente en cuanto al riesgo

de que algunas personas ya no respondan a los criterios diagnsticos del

autismo.

Por esta razn, es imprescindible que la comunidad cientfica estudie el impacto

de los cambios del DSM-5 sobre el terreno y que los responsables polticos se

aseguren de que la introduccin de los nuevos criterios no implique cambios en

las polticas de cobertura en materia de servicios de apoyo, cambios que

impediran a las personas con autismo tener acceso a ellos.

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Referencia:

http://www.autismogalicia.org/index.php?option=com_content&view=article&i

d=321

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