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CUMANIN J. A. Portellano Pérez R. Mateos Mateos R. Martinez Arias A. Tapia Pavén M? J. Granados Garcia-Tenorio Cuestionario de Madurez Neuropsicologica Infanti Lo 126642 Ban 33139 CUESTIONARIO DE MADUREZ NEUROPSICOLOGICA INFANTIL CUMANIN José Antonio Portellano Pérez, Rocio Mateos Mateos y Rosario Martinez Arias con la colaboracién de Adelfo Tapia Pavon y Maria José Granados Garcia-Tenorio TEA Ediciones, S.A. Publicaciones de Psicologia Aplicada N° 279 Madrid, 2002 AUTORES José Antonio Portellano Pérez ‘Neuropsicslogo, Director de la Investigacion Profesor Titular del Departamento de Psicobiologia Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid Rocio Mateos Mateos Peiedloga, Logopeda Profesora Asociada del Departamento de Psicobiologia Facultad de Psicologia, Universidad Complutense do Madrid Rosario Martinez Arias Catedratica del Departamento de Metodologia do las Ciencias del Comportamiento Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid Colaboradores * Adelfo Tapia Pavon Psiodlogo Escolar Ex-Profesor Asocindo del Departamento de Personalidad, Bvaluacién y Tratamiento Psicol6gica Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid ‘Maria José Granados Garcia-Tenorio Profesora Asociada del Departamento de Personalidad, Evaluaci6n y Tratamiento Psicol6gico Facultad de Psicologia, Universidad Complutense de Madrid * Participaron en la elaboracién de los items y en la. aplicacién del CUMANIN Obra galardonada con el IV premio TEA Ediciones, 1999 Copyright de la version espariola © 2000, 2002 by THA Ediciones, 8.4., Madrid, Bapana, ISBN: 84-7174-731.6 Dopéeito Legal: M-15s14-2002 ‘Quodan rigurosamente prohibidas, sin autorizacién eserita de los titulares del “Copyright”. bajo Ins sanciones establacidas fn Las leyes, la reprociucoién total o parcial de esta obra, por cualquier medio procedimionto, comprendides la reprografia ¥ el tratamiento informético, y ta distribuetén de ejemplares de ella mediante alquiler o préstamos puiblicos. aila: TEA Bdiciones, $.A., C/ Fray Bernardino de Sahagrin, 24: 26036 Madrid Printed in Spain. Impreso en spafia por CIPSA. Orenso, 68; 28020 Madria, q INDICE INDICE, AGRADECIMIENTOS. INTRODUCCION 1, FUNDAMENTOS TEORICOS DE LA PRUEBA 4.1, Ficha téeniea - 1.2. El marco de referencia: la neuropsicologia infantil 1.8. Por qué aumenta Ia importaneia de la neuropsicologia infantil... 1.4, Las funciones del neuropsieélogo infantil 4.5, Disfuneién cerebral y signos neurolégicos menores 1.6. La importancia de la plastieidad del sistema nervioso en la infancia 1.7, Desarrollo del sistema nervioso en la infancia a 1.7.1. Desarrollo prenatal Bn - i 1.7.2. Desarrollo del cerebro a partir del nacimiento ‘Trastornos del desarrollo del sistema nervioso N 1.8.1, Malformaciones precoves...... x 1.8.1.1, Trastornos del cierre del tubo neural - 1.8.1.2. Malformaciones craneales NK 1.8.1.3, Trastornos de la protiferacién a 1.8.1.4. Trastornos de la migracion 0... S 1.8.1.5. Trastornos de la mielinizacion 1.8.2, Trastornos perinatales . 1.8.3, Infecciones del sistema nervioso. S 1.8.4, Otros factores teratégrenos 2 1.8. Material necesario - y 2% NORMAS DE CORRECCION ¥Y PUNTUACION 2.1, Deseripeién de las escalas . > 22. Instrueciones generales : a 2.3, Instrueciones especificas 24, Correceién y puntuacién " 3, JUSTIFICACION ESTADISTICA 3.1, Estudios previos Smee E 8.1.1, Estudio piloto inicial (N=96) 3 8.1.2. Nifios con bajo peso al nacer - ~ 8.1.9. Nifios con sindrome de Down. ~ 8.1.4. Niffos con dificultades de aprendizaje = 8.1.5. Estudio avanzado (N=407) 3.2, Estudio de validacién final (N=803) 3.2.1, Muestra 8.2.2, Escalas principales y adicionales eveaa BS BESES BESRESRBRES Sees Jost, A. PorTHLLANO Pérez, Roolo Marucs Maruos v Rosanio Maseriez Anas 3.3. Elementos y puntuacién total 8.3.1, Anélisis de los elementos. 8.3.2, Flabilidad como consistencia interna 8.3.8, Informacién del test en los grupo de edad 2.8.4. Estadistioos descriptivos de la puntuacién total y de la puntuacién de escala derivada del modelo TRI de dos pardmetros 3.3.5. Diferencias entre grupos de edad. 8.3.6. Diferencias relacionadas con el sexo 8.4, Resultados de las escalas 8.4.1, Fiabilidad y consistencia interna 3.4.2. Correlaciones entre las escalas. 8.4.3, Andlisis factorial de la matriz de correlaciones.....o.onem-n 3.4.4. Diferencias entre los grupos de edad 8.4.5. Diferencias relacionadas con el sexo. 8.5, Escala de Lateralidad.... — 3.6, Bsoalas de Lectura y de Eseritura 4, NORMAS DE INTERPRETACION . 1. Signifieado newrofanctonal de cada escala: Psicomotricidad, Lenguaje articulato- rio, Lenguaje expresivo, Lenguaje comprensivo, Estructuracién espacial, Visopercepcién, Memoria ioénica, Ritmo, Fluidez verbal, Atencién, Lectura, Escritura y Lateralidad . Significado de las bajas puntuaciones. Casos précticos de patografias evaluadas con el CUMANIN Uso de los baremos. 4.5. Elaboracién del perfil de resultados BIBLIOGRAFiA APENDICES . . A. Tablas de estadisticos B. Baremos C. Criterios de correccién de In eseala de Visopercepeisn. a1 al 45 45 45 a7 48 48, 48, 49 49 51 Be 54 37 e383 MUN AGRADECIMIENTOS En el dilatado proceso de elaboracién y desarrollo del Cuestionario de Madurez Neuropsicolégica Infantil (CUMANIN), han participado muchas personas, sin las cuales habria sido imposible legar a feliz término con la prueba. Queremos manifestar nuestra gratitud a todos Jos que han contribuido a su desarrollo desde sus primeros esbozos. in primer lugar mostramos nuestro agradecimiento a todos los directores, profesores, psicélogos y orientadores de los centros escolares en los que se ha realizado la investigacién: La Latina, Gamo-Diana, Hscuela Infantil Niro, ‘Virgen de Europa, Dionisio Ridruejo, Blas de Otero, Ortega y Gasset, Juan Gris, Montserrat-Hogar del Empleado y Fundacién “Sindrome de Down” de Madrid. En segundo lugar mostramos nuestro agradecimiento a los psicdlogos y psicélogas que han aplicado las pruebas a cada uno de los nifios y nifias que han constituido la muestra. Todos ellos cursaban estudios de Doctorado en Neurociencia o en Psicobiologia en la Facultad de Psicologia de la Universidad Complutense, y colaboraron de un modo eficaz y desinteresado en la investigacién, tras haber sido entrenados en la aplicacién de las pruebas. Por tiltimo, es justo que no nos olvidemos de agradecer su colaboraci6n a todos los nifios y niflas que han participado como sujetos experimentales: esos “locos bajitos” que merecen nuestro carifo y nuestra preocupacién, porque con cada nifio nace el presente y crece el futuro. Es a ellos 4 quienes va dirigido el instrumento, porque con esta prueba pretendemos de alguna manera con- tribuir a mejorar su calidad de vida, CUMANIN INTRODUCCION ‘Nuestra experiencia de veinticinco aftos en el émbito de la neuropsicologia infantil nos ha per- mitido refrendar la importancia crucial que tiene el cerebro humano como procesador de todas las manifestaciones de nuestra conducta, tomando plena conciencia de la excepcional importancia que tienen los primeros aiios del desarrollo como factores causales de muchos trastornos neuromadu- rativos. El contacto permanente y continuado con la realidad clinica de numerosos nitios y nifias que presentaban patologias de aprendizaje y conducta hizo que nos plantedsemos la necesidad de disponer de una prueba de discriminacién neuropsicoldgica suficientemente valida y fiable que nos permitiora toner una visiGn global del nivel madurativo alcanzado por cada nifio en edad preescolar. ‘Desgraciadamente, el pesimismo antropolégico derivado de las corrientes mentalistas en la psi- cologia, especialmente el psicoandlisis, ha conducido a sobredimensionar la importancia de los fac- tores ambientales (en particular los de tipo afectivo-familiar), en detrimento de la importancia que tiene el sistema nervioso como procesador de todas las conductas. Con excesiva frecuencia. se cul- Pabiliza a los padres, al sistema educativo o al entorno social, de ser los causantes de los trastor- nos y dificultades que presenta el nifo. Se atribuye una excesiva importancia a los factores ambien tales como causa de las dificultades infantiles y, por desgracia, en la préctica clinica y en el con- texto socioeducativo contimia siendo demasiado frecuente considerar que los nifios son tinica- mente una consecuencia -los sintomas- de las patologias sociofamiliares, Este planteamiento ha hecho que en muchas ocasiones se minimice o se ignore la importancia que tiene el sistema nervioso como responsable de muchas deficiencias, ya que su alteracién ana- tomica o funcional especialmente durante las etapas iniciales del desarrollo, puede producir tras- tornos en la capacidad de aprendizaje, 1a cognicién y la conducta Para tratar de comprender la importancia que tienen los aspectos neurofuncionales surge la neuropsicologia infantil, cuyo objetivo es el estudio de los efectos del dato cerebral producido en fases tempranas del desarrollo sobre la conducta. Bl dao cerebral no sélo produce grandes disca- pacidades ficilmente observables, sino que también genera numerosos cuadros de disfuncién cere- bral que afectan al 10% de la poblacién infantil. Sin embargo, cuando hablamos de disfucion cere- bral no nos estamos refiriendo a un invento de psicdlogos y médicos, sino a una realidad que afeo- ta.a millares de niifios que, a pesar de tener una inteligencia normal, manifiestan deficiencias cog- nitivas 0 trastornos de conducta como consecuencia de alteraciones en el sistema nervioso produ- cidas en fases tempranas de su desarrollo. El repertorio de pruebas existentes para la evaluacién psicolégica infantil es suficientemente amplio, pero en cambio el ntimero de tests de evaluacién neuropsicolégica es mucho més limitado. La oferta se reduce atin mas si nos referimos a pruebas de evaluacién neuropsicolégica en la edad preescolar. Es cierto que existen excelentes escalas de desarrollo titiles para valorar la madurez del nifio a partir del nacimiento (Brunet-Lezine, Bayley, Gessell, etc.), pero para el tramo etario com- prendjdo entre los 3 y 6 afios nos encontramos con tn vacio de pruebas para evaluar el desarrollo neuropsicol6gico infantil, Si bien es cierto que existen algunos tests con fundamento neuropsico- logico que evalian funciones madurativas de un modo especifico (especialmente visoperceptivas, psicomotoras y del lenguaje), no es menos cierto que hay una carencia de pruebas de diagnéstico neuropsicolégico global en nifios de tres a seis aflos. José A. PORTELLANO Péinrz, Rocio Marios Marvos v Rosanio Marries Arias La edad preescolar es un periodo de excepcional importancia en el desarrollo del cerebro, ya que es la etapa en la que se establecen las principales conexiones neurales que van a constituir la base del aprendizaje y la conducta. La plasticidad cerebral, entendida como el conjunto de modifi- caciones del sistema nervioso producidas por el aprendizaje o por lesiones, es muy activa durante Ja edad preescolar, y constituye el period metab6lico mis importante en la vida de una persona. EI Cuestionario de Madurez Neuropsicolégica Infantil (CUMANIN) surge con el objetivo de lle- nar un hueco en el apartado de pruebas para el diagndstico neuropsicolégico en una etapa en la que el desarrollo cerebral resulta crucial. La creciente preocupacién por las dificultades madurati- vas en nifios y nifias de 3 a 6 afios fue otra de las razones que alentaron la creacién de esta prue- ba, con Ja finalidad de poder identificar, prevenir y tratar futuras discapacidades de aprendizaje Con el objetivo de desarrollar el CUMANIN, hace varios aftos iniciamos una serie de reflexiones te6- rico-précticas, junto al equipo colaborador, que finalmente se transformaron en este instrumento. Las esoalas que incluye la prueba hacen referencia a funciones encefalicas y especialmente corti- cales (sensitivas, motoras y cognitivas), evaluando un amplio repertorio de signos neurolégicos ‘menores caracteristioos de la disfuncién cerebral. Creemos que la aventura no ha sido baldfa, ya que asi lo ha reconocido el Ministerio de Hducacién concediendo una Mencién Honorifica a la investigaci6n titulada. “Prevencién del Fracaso Escolar” (Portellano, Mateos y Martinez, 1997), realizada con los resultados parclales de la baremacién del CUMANIN, Los psicdlogos espaiioles y otros profesionales cualificados para la evaluacién neuropsicolégi- ca disponen a partir de ahora de una prueba que, con sus virtudes y sus defectos, pretende llenar un vacio en el ambito de la neuropsicologia del desarrollo. El CUMANIN no es una instrumento para evaluar el desarrollo intelectual, sino que nace como un instrumento que permita identificar €1 grado de madurez neuropsicolégica de cada nifio, asi como aquellos casos que presenten signos de disfuncién o lesién cerebral, con el objetivo de disefiar programas especificos de tratamiento que permitan mejorar sus capacidades, Para mejorar su comprensién hemos incluido un capitulo dedicado a la justificacion neuropsi- colégica del test. Aunque la neuropsicologia ya est inchiida en los planes docentes de todas las Facultades de Psicologia, existe un deficiente conocimiento de la neuropsicologia infantil, ya que 1a neuropsicologia se entiende todavia como una manifestacién del dafo cerebral en el cerebro adulto, sin tener en cuenta que el cerebro infantil tiene unas peculiaridades diferentes, y que durante la infancia se encuentra en fase de desarrollo y sus posibilidades de estimulacién y recu- peracion funcional son mayores que en el adulto. ‘Queremos insistir por iltimo en la necesidad de que se realice una valoracién neuropsicol6gi- ca del CUMANIN, que no lo convierta en un simple instrumento psicométrico, sino que en todo momento se relacionen los resultados obtenidos con los provesos cerebrales subyacentes. Por esta azn es muy aconsejable que los profesionales que utilicen la prueba tengan un bagaje amplio de conocimientos de fundamentos neurobiolégicos. Profesor José Antonio Portellano Pérez Director de la investigacion yoo _— cumanm 1, FUNDAMENTOS TEORICOS DE LA PRUEBA 1.1, FICHA TECNICA, Nombre: Cuestionario de Madurez Neuropsicolégica Infantil (CUMANIN). Autores: José Antonio Portellano Pérez, Rocio Mateos Mateos y Rosario Martinez Arias Colaboradores: Adelfo ‘Tapia Pavon y Maria José Granados Garcia Tenorio, Tipo de prueba: Evaluacién neuropsicolégica. Administraci6n: Individual, Condiciones de! examinador: Preferentemente psicdlogo o profesional con conocimientos de neuropsicologia, Aplicacién: Nios de 3 y 6 aitos (36 meses a 78 meses), Duracién de la prueba: Variable, entre 30 y 50 minutos, ‘Tipificacion; Puntuaciones centiles en las escalas y sus agrupaciones, y conversiGn de la puntuaci6n total en un fndice de desarrollo (CD). Instrumento: Escalas principales (Psicomotricidad, Lenguaje articulatorio, Lenguaje ‘comprensivo, Lenguaje expresivo, Estructuracién espacial, Visopercepeién, Memoria icénica y Ritmo) y auxiliares (Atencién, Fluidez verbal, Lectura, Escritura y Lateralidad). Ambitos de aplicacién: - Bducativo: en escuelas infantiles, jardines de infancia, departamentos de orientacién, centros de educacion especial, etc. - Psicolégico: unidades de psicologia, gabinetes psicopedagégicos, equipos multiprofesionales, ete. Médico: servicios de neurologia pediatrica, endocrinologia, pediatria, rebabilitacién y psiquiatria infantil. + Otros: Servicios de logopedia, centros de atencién del datio cerebral, servicios de epileptologia, servicios sociales y sociocomunitarios, psicologia juridica, centros de investigacién, etc. 1.2. EL MARCO DE REFERENCIA: LA NEUROPSICOLOG{A INFANTIL La neuropsicologia nace a partir de las aportaciones realizadas por la neurologia, la psicologia y la ciencia cognitiva, con el objetivo de profundizar en las relaciones que existen entre el daiio cerebral y la conducta. Su cuerpo ‘eorico se inspira en los descubrimientos sobre Ja localizacion de funciones, que a partir dela segunda mitad del pasado siglo realizaron los afasidlogos (Dax, Broca y Wernicke, entre otros). El término de neuropsicologia es de aparicin relativamente reciente, ya que no surge hasta 1949, cuando Donald Hebb lo introduce como una ciencia especializada en el estudio de las relaciones cerebro - conducta, especialmente en aquellos casos en los que se ha producido lesion o disfunci6n cerebral. Los Jos A. PorTsuLaNo Prinz, Rocio Marsos Marnos v Rosanro Marrinsz Anas neuropsicélogos estudian las consecuencias del dafio cerebral sobre el comportamiento, pres- tando especial atencién al estudio de las funcio- nes mentales superiores como el lenguaje, el aprendizaje o la memoria y sus correspondien- tes patologias (especialmente afasias, apraxias, amnesias y agnosias) Tabla 1.1. Principales caracteristicas de la neuropsicologia we Estudia las relaciones conducta - cerebro Se preocupa por conocer las consecuencias del dato cerebral sobre la conducta 8. De un modo especifico estudia las funciones mentales superiores en relacion con las bases neuroanatémicas subyacentes 4, Bstudia afasias, apraxias, agnosias y amnesias 5, Utiliza un abordaje holistico 6. Se preocupa preferentemente por fenémenos de corteza cerebral La neuropsicologia infantil, también Ma mada neuropsicologia del desarrollo, de un modo més especifico estudia las relaciones que existen entre la conducta y él cerebro en fase de desarrollo, desde el embarazo hasta el comienzo de la escolaridad obligatoria en torno a los 6 afios. Las consecuencias del dafio cerebral precoz son cuantitativa y cuali- tativamente diferentes de las del cerebro adulto. Aylward (1997) afirma que Ia neuropsi- cologia infantil trata de valorar las relaciones conducta - cerebro en el contexto de los cam- bios del desarrollo y la maduracion, constitu- yendo un hibrido entre la neurologia, 1a psi- cologia evolutiva, la terapia fisica y ocupacio- nal, y la psicologia pedidtrica. Seguin Kolb y Wishaw (1986), el objetivo de la neuropsico- logia del desarrollo es comprender mejor la, funcién del sistema nervioso durante las pri- meras etapas de la vida y ver si esta com- prensién puede contribuir a explicar por qué el cerebro se muestra con una mayor flexibi- lidad para compensar las lesiones y las variaciones ambientales que puedan produ- cirse. Aunque la neuropsicologia infantil se preo- cupa del desarrollo del cerebro en nifios sanos, sus competencias y dmbitos de interés son mayores en aquellos casos en los que existe patologia cerebral de mayor o menor importan- cia, 1o que en la literatura especializada se deno- mina lesién cerebral 0 disfuncién cerebral, res- peotivamente. Las consecuencias del dafio cere- bral producido durante el embarazo, el parto 0 en los primeros afios de vida sobre el sistema nervioso son cualitativamente diferentes de las del dafto cerebral sobrevenido en la edad adulta, ya que las posibilidades de reorganizacién que tiene el cerebro son mayores en la infancia como consecuencia de su mayor plasticidad. De igual modo, las lesiones cerebrales producidas en los primeros afios de la vida tendrén mayo- res posibilidades de ser compensadas funcio- nalmente que las que se producen con mayor proximidad a la adolescencia, 1.3. POR QUE AUMENTA LA IMPORTANCIA DE LA NEUROPSICOLOG{A INFANTIL La neuropsicologia infantil dentro del panorama de las neurociencias tiene una, importancia creciente que viene refrendada por varios hechos: 1°) El incremento de las tasas de superviven- cia de nifhos que hasta hace pocas décadas falleofan al nacer o durante las primeras. semanas de vida como consecuencia de sus. precarias condiciones fisicas. Como ejem- plo de supervivencia hemos de referirnos a os niftos prematuros con extremadamente ‘bajo peso al nacer (menos de 900 gramos), que hasta fechas muy recientes no logra- ban sobrevivir tras el nacimiento. Igualmente, 1a mejora de las condiciones asistenciales durante el embarazo y el parto, asi como el desarrollo de los 0 conocimientos biomédicos ha_permitido que sobrevivan nifios que presentaban gra- ves hemorragias intraventriculares, hidro- cefalia, encefalopatia severa, trastornos genéticos o alteraciones endocrinas, Sin embargo, la contrapartida negrativa de las mayores tasas de supervivencia es In pre- sencia de poblaciones de riesgo, formadas oF nifios que no s6lo presentan deficien- cias fisicas sino un deficiente desarrollo de ‘su sistema nervioso. La creciente preccupacién sociceducativa que existe por las patologias del sistema nervioso infantil: dificultades especificas del lenguaje, hiperactividad, trastornos psicomotores y del lenguaje, ete., que afec- tan a més del 10% de la poblacion (Millichap, 1975). Se trata de trastornos ‘causados por una patologia ligera del sis- tema nervioso que se expresa mediante el incremento de los signos neurolégicos menores, Sin embargo las consecuencias del dafio cerebral no siempre se ponen de manifiesto a partir del nacimiento. Unica- mente en aquellos casos en los que ha exis- tido una lesién cerebral grave las altera- ciones se presentan en el momento de nacer, Por el contrario, si la lesividad eere- bral ha sido menor (Io que comtinmente se denomina disfuncién cerebral), es posible que transcurran varios afios hasta que sus consecuencias se manifiesten. Bste “perio- do silencioso” es més frecuente en trastor- nos del lenguaje lectoeseritor, ya. que hasta que un determinado sistema funcional no se activa, es imposible identificar un défi- cit que ha sido causado por disfuncién 0 lesion menor del cerebro en edades tem- pranas, De esta manera, un nifio disléxico no empezar a manifestar su dificultad lectora hasta que no inicie el aprendizaje sistemdtico de la leotoeseritura, en torno a 10s seis altos, Las dificultades de aprendi- zaje (DA) solo se manifiestan a partir de la edad escolar, pero subyace una mayor fra- gilidad del sistema nervioso en estos nifios y ya en la etapa preescolar se observan signos disfuncionales. La necesidad de pre- venir ¢ identificar los signos neurolégicos blandos que acompafian a los futuros nifios con dificultades de aprendizaje refuerza Ia importancia de la neuropsicologia infantil, especialmente entre los tres y seis afios, periodo en el que se observa un amplio desarrollo de las funciones cognitivas. Las DA vienen definidas por la oxistencia de algtin tipo de disfumcién del sistema ner- vioso previa a la aparicién de los problemas de aprendizaje durante la etapa escolar, aceptandose el hecho de que su duracién se prolonga durante toda la vida ya que la huella de determinadas dificultades de aprendizaje, como la dislexia, puede obsor- varse en cualcpuier fase del ciclo vital, tanto en pruebas neuropsicol6gieas como en las de neuroimagen (Portellano, 1994) Cada vez se conocen mejor los mecanis- mos neuropsicolégicos que estén alterados on niftos de edad preescolar y que se tra- ducirén en futuros casos de dificultad de aprendizaje al llegar la escolaridad obliga- toria. Existe suficiente consenso en aceptar el hecho de que los futuros disléxicos, durante su periodo preescolar, presentan ‘una débil conciencia fonémica, manifestén- dose esta dificultad dos 0 tres afios antes del inicio de la patologia de! aprendizaje lector y siendo éste uno de los mejores pre- dictores para el diagnéstico precoz de la disiexia (Séncher y Rueda, 1994), Tabla 1.2. Principales caracteristicas de las DA. 1, Trastorno en el proceso de aprendizaje de lectura, escritura, ortografia, céleulo 0 razona- miento 2. Inteligencia dentro de limites normales 3. Disfuncién del sistema nervioso central 4. Pueden existir deficiencias sensoriales, psiquicas, socioculturales 0 pedagégicas que acompa- len a las DA, pero ninguna de estas deficiencias es la causa de las dificultades de aprendizaje 5. Persisten durante la edad adulta 6. Existe una mayor proporcién de DA entre los varones 3°) La necesidad de prevenir el fracaso escolar en la escuela infantil, ya que en muchos ‘casos se observan trastornos neuromadu- rativos 0 manifestaciones mas 0 menos intonsas de disfuncién cerebral como fa0- tores causales del fracaso escolar (Francis- Williams, 1976; Monedero, 1984; Portellano 1989, 1981). Aunque en los tiltimos arios ¢1 fracaso escolar esté disminuyendo en las escuelas, sin embargo su tasa supera el 30% (Portellano, 1992). En muchos casos. existe una implicacién neurofuncional, ya que se estima que el 50% de fracaso esco- lar durante la escuela primaria se debe a alteraciones del sistema nervioso tales como inmadurez, disfuncién o lesién cere- bral (Gaddes, 1980), ‘Tabla 1.3. Factores de riesgo de DA en la edad preescolar Antecedentes familiares de DA ‘Trastornos perinatales Trastornos del desarrollo psicomotor Retraso del lenguaje ‘Trastornos de conducta Débil conciencia fonémica PASspeNE ‘Trastornos de Ia lateralidad Deficiencias on el aprendizaje de preescritura y prelectura 4°) La implantacién de la escuela infantil y el incremento de las tasas de escolarizacion de los nifios de 0-6 afos en Espafia. Durante el curso 1998-99 habia un total de 1.123.003 nifios cursando la escuela infan- til entre Oy 6 afios, con una media de 20,5 alumnos por cada aula (Revuelta, 1999), y 6sta es Ia cifra més elevada que nunca ha existido en nuestro pais. Este dato cobra mayor importancia si se tiene en cuenta que la tasa de natalidad ha ido descen- diendo significativamente en Espaiia durante los wiltimos aftos. 1.4. LAS FUNCIONES DEL NEUROPSICOLOGO INFANTIL El estudio del dafio cerebral en Ta. infancia. tradicionalmente era una competencia de los neurdlogos infantiles y de los neuropediatras, ‘que se ocupaban especialmente de las grandes patologias producidas antes, durante o des- pués del parto, Cuando se presentaban patolo- gias cerebrales de menor entidad, englobadas ‘bajo el concepto de disfuncién cerebral, existia un claro abandono, limitdndose a la orienta- cién de los nifios disfuncionales hacia una educacién especial, término genérico que casi nunca permitia un tratamiento especifioo del déficit_ neuropsicolégico presentado por el nifo, Durante muchos afos se ha delegado en el sistema educativo la rehabilitacién neurop- sicol6gica del nitio oon dificultades psicomoto- ras, del lenguaje o de las funciones cognitivas. La actitud de los profesores de educacién espe- cial y la de otros profesionales afines ha sido muy voluntariosa, pero en su formacién basi- ca generalmente existia un gran déficit en el conocimiento de las bases neurocientificas del comportamiento, 1o que impedia una adecuada comprensién y orientaciGn especifica del pro- blema, Los neuropsicélogos infantiles en su mayoria son especialistas procedentes del Ambito profesional de la psicologia, y estén especializados en el estudio y tratamiento de los problemas derivados de la lesiGn cerebral en relacién con el comportamiento. Ademés de tener un amplio conocimiento de psicolo- gia evolutiva y de psicologia de los procesos Dasicos, es necesario que los neuropsicsio- gos dispongan de profundos conocimientos de neurologia y neuroanatomfa funcional que faciliten la comprensién de la naturaleza, de las relaciones conducta - cerebro en el nifio. iz cUMANIN, ‘Tradicionalmente era el diagnéstico neu- ropsicolégico la principal competencia del psi- cSlogo infantil; por parte de los servicios de neurologia pedidirica se demandaba una eva- luacién complementaria para determinar si el déficit observado en la exploracién neuropsi- coldgica corroboraba los hallazgos obtenidos en las pruebas neurofisiolégicas (BEG) o en las pruebas de neuroimagen (TC, RM, PET, SPECT, etc.). Sin embargo, dentro del ambito del diagnéstico cada vez se amplia mas el ‘marco de actuacién de los neuropsicélogos, ya que los instrumentos utilizados por la neuro- Jogia no siempre son suficientemente precisos para el diagnéstico de determinadas patologias cerebrales infantiles, que siendo conductual- mente relevantes no siempre quedan refleja- das en pruebas de evaluacién neurolégica, Resulta suficientemente probado el hecho de que hay numerosos casos de disfuncién cere- bral infantil que pueden ser identificados mediante pruebas de evaluacién neuropsicol6- gica, pero que pasan desapercibidos en los eximenes neurol6gicos rutinarios. Por esta raz6n las escalas neuropsicolégicas continian siondo un valioso instrumento para el diag- néstico de la disfuncién cerebral, ya que apor- tan una informacién sobre las funciones cog- nitivas alteradas y sobre su posible localiza- cidn en la corteza cerebral. La necesidad de intervenir y rehabili- tar las consecuencias del dafio cerebral en la infancia ha convertido al neuropsicélogo infantil en un profesional cada vez més domandado. Hasta hace poco tiempo la rehabi- Iitacién del lenguaje ha sido la funcién tera- péutica mas solicitada tanto en nifios como en adultos con dafio cerebral, aunque cada vez son més frecuentes los programas especificos de intervencién neuropsicolégica de las fun- clones cognitivas dafiadas. Podemos sintetizar Jas competencias que tiene un neuropsicélogo infantil del siguiente modo: 1°) Determinar el nivel de desarrollo madura- tivo del nifio con lesién cerebral y también del nifio sano. En los lesionados cerebrales Ja exploracién neuropsicol6gica permite la identificacién de funciones alteradas como consecuencia del dafio, mientras que en nifios sanos con algiin tipo de inmadurez Ia exploracién neuropsicolégica nos per- mite encauzar el curriculo més individua- lizaclamente en cada caso, utilizando estra- tegias de aprendizaje 0 de ensehanza mas adecuados en funcién de las éreas cortica- es funcionalmente menos activas. 2) Identificar aquellos casos que pueden ser susceptibles de una intervencién, valoran- do qué funciones sensoriales, motoras 0 cognitivas requieren un tratamiento espe- cifico. 3°) Preparar programas de rehabilitacién neu- ropsicolégica adaptados a cada caso, teniendo en cuenta no sélo las areas mas deficitarias, sino aquellas en las que el nifio obtiene mejores resultados, para generar estrategias compensatorias, En este sentido el neuropsicdlogo infantil actia del mismo modo que lo haria en el caso de existir dafio cerebral en un adulto, tratando de implementar las habilidades sobre la base de las funciones mejor con- servadas (Ardila y Ostrosky-Solis, 1991) 4°) Revisar la evoluci6n del estatus neuropsi- colégico del nifio en un momento dado, comprobando si los efectos del dato cere- bral aumentan, se estabilizan, o disminu- yen con el paso del tiempo, para utilizar las medidas de intervencién neuropsicolé- gica més idéneas. 5*) Profundizar en la investigacién de diver- sas patologias con evidentes implicacio- nes neuropsicolégicas que hasta el momento sélo han sido estudiadas desde una perspectiva biomédica: cromosomo- patfas, endocrinopatias, enfermedades del sistema inmunitario, etc. El conocimiento de las alteraciones neuropsicolégricas que frecuentemente acompafian a estos cua- dros, sin duda mejoraré la atencién a estos colectivos. JOSE A. PORTELLANO Panu, Rocto Marios Marsos v Rosario Martina: Arias 1.5. DISFUNCION CEREBRAL Y SIGNOS NEUROLOGICOS MENORES El riesgo de que se produzca lesion 0 ais- funcién cerebral en la infancia depende de Giversos factores biol6gicos y ambientales que operan en mayor 0 menor proporcién. Entre los factores de riesgo se encuentran las altera- ciones que tienen una etiologia conocida (enfermedades genéticas) y las que se pueden producir durante el periodo perinatal (hipo- xia, sufrimiento fetal, hemorragias intraven- triculares, etc). También existen determina- dos factores ambientales como la malnutricién y la deprivacion afectiva o sensorial que pue- Gen afectar negativamente al desarrollo del cerebro. La suma de factores biol6gicos y ambientales negativos crea un fendmeno la- mado del doble riesgo y del dobie azar, consis- tente en el efecto sinérgico incrementado cuando se combinan dos 0 més factores de riesgo, lo que aumenta la gravedad del datio cerebral y empeora su pronéstico Los modelos tradicionales de diagnéstico y rehabilitaci6n del dafio cerebral Gnicamente tenian en cuenta al paciente, ignorando sus cireunstancias ambientales. Sin embargo en la actualidad la neuropsicologia ecoldgica trata de comprender al lesionado cerebral en su entorno, recurriendo al concepto de validex ecolégica entendida como el estudio de las con- secuencias del dafio cerebral en un sujeto que vive en un determinado entorno sociofamiliar, tratando de estudiar de qué manera dicho entorno puede convertirse en un factor facili- tador de su recuperacién funcional. En otros términos, ante el dato cerebral infantil 0 adul- to, la actitud de la familia puede determinar una mejoria mas 0 menos acusada (Marcos, 1994), El término de “disfuncién cerebral mini- ma” fue utilizado por vez primera en 1940 por Strauss para referirse a los nifios que habjan tenido dafio cerebral temprano. De modo mis especifico hace referencia a nifios y nifias con, inteligencia en torno a la media o superior que tienen ciertas dificultades de aprendizaje y conducta, desde leves a severas, que se asocian ‘a disfuncién del sistema nervioso. Las dificul- tades consisten en trastornos de la percepcién, conceptualizacién, lenguaje, memoria, aten- \6n, control de los impulsos y funcién moto- ra, Se estima, que al menos un 5% de Ta pobla- cién infantil presenta disfuncién cerebral minima, siendo tres veces mayor la incidencia entre los varones (Millichap, 1975; Safer y Allen, 1976), En estrecha relacién con la disfuncién cerebral minima infantil se encuentra el con- cepto de signos neurrolégicos menores (signs blandos), introducido en la literatura neuropsi- colégica a partir de los afios 60, tras los estu- dios epidemiologicos sobre poblaciones escola- res realizados en Estados Unidos y Gran Bretaha (Rutter y cols, 1970). En estas inves- tigaciones se evaluaron distintos signos sen- sorlales y motores alterados, cuya presencia alertaba sobre la posible existencia de disfun- cién cerebral: pobre coordinacién, anomalias en la marcha, alteraciones en el tono postural, nistagmo, estrabismo, asterognosia, reflejos patolégicos, movimientos en espejo y dificul- tades para el reconocimiento téctil. ‘os signos neurolégicos menores son la expresion neuroconductual ¥ electroencefalo- gréfica de la disfuncién cerebral infantil (Tupper, 1987), Su importancia como manifesta- cién externa de la disfimeién cerebral subyacen- te ha sido avalada por numerosos estudios desde hace tres décadas (Mycklebust, 1967; Gordon, 1975; Franck y Levinson, 1976; Gaddes, 1980; Portellano, 1989). Aunque inicialmente se oon- sideraron tnicamente los signos neural6gicos de naturaleza motora, posteriormente se han ido incorporando otras manifestaciones neuro- 6gicas relacionadas con funciones sensoriales y cognitivas. Una peculiaridad de los signos neu- rol6gicos menores es su mayor presencia durante la etapa infantil, mientras que en la edad adulta no se ponen de manifiesto de modo tan explicito cuando se realiza la exploracién neuropsicolégica. Por otra parte, el ntimero de signos neuralégicos menores guarda relacién inversa con el nivel mental, ya que cuanto menor es el CI de un nifio mayor es la cantidad ¢ intensidad de los sigmos neurolégicos meno- res que presenta. Se ha intentado agrupar los signos neuro- I6gicos menores con el objetivo de hacer ope- rativas diferentes categorias diagnésticas, sin que hasta el momento exista suficiente consenso, ya que como afirman Spreen y cols. (1995), su propia naturaleza lo impide, porque se trata de indicadores genéricos de disfun- cién cerebral que pueden estar prosentes en patologias cerebrales muy diversas. Diversos autores (Rourke, 1970; Millichap, 1975; Yule y Taylor, 1987), agrupan los signos neurolé- gicos menores en tres categorias: 1°) Signos indicativos de retraso en el desa- rrollo, de menor gravedad. Esta categoria incluye trastornos de la articulacién de Ienguaje, coordinacién motora, discrimi- nacién derecha - izquierda, dificultad para realizar movimientos en espejo, etc. Estos signos indicarian un retraso neuroevoluti- vo en el nifio, comparativamente con otros niflos de su misma edad y corresponderian a lo que habitualmente consideramos como inmadurez neurolégica evolutiva, 29) Signos neuralégicos imequivocos de un daiio cerebral como nistagmo, estrabismo, asimetria craneal o asimetria en el tono muscular. 3°) Anormalidades ligeras dificiles de definir, ¥ que habitualmente son de etiologia mixta. Aqui se incluirian todos los signos neurolégicos menores cuya etiologia no resulta claramente filiada. Por nuestra parte (Portellano, 1998) hemos preferido agrupar los signos neurolé- gicos menores (que son una manifestacién de Ja disfuncién cerebral infantil), segiin el tipo de alteracién funcional existente. De este modo podemos clasificarlos en tres categorias: psicomotores, sensoperceptivos y de otro tipo, segiin puede verse en la tabla 1.4. Tabla 1.4. Principales signos neurologicos menores TRASTORNOS PSICOMOTORES “Hiperactividad -Alteraciones del tono muscular -Reflejos anormaies o asimétricos “Trastornos de coordinacién y equilibrio Trastornos de 1a motricidad fina 0 gruesa Otros trastornos motores (sincinesias, ptosis, nistagmo, temblores, disdiadococinesia, ete.) TRASTORNOS SENSOPERCEPTIVOS -Agnosias visuales, espaciales, auditivas o téctiles -Trastornos visoperceptivos -Desorientacién espacial -Deficiente discriminacién audioperceptiva, -Alteraciones del esquema corporal OTROS SIGNOS -Trastornos del lenguaje -Dificultades de aprendizaje -Alteracién en los procesos cognitivos: atencién, memoria, razonamiento -Alteraciones ligeras en la exploracién neurolégica y neurofisiologica -Trastornos de conducta Josi! A. PoRTELLANO Pini, Rocio Marsos MATROS ¥ ROSARIO MARTINEZ ARIAS Se han desarrollado diferentes listados y pruebas de evaluaci6n de signos neurolégicos menores, entre las que destacamos el Cuestionario Neuropsicolégico QNST, que incluye 15 elementos que de un modo genéri- co valoran Ia. presencia de determinados sig- nos neurolégicos menores (Fernandez Ballesteros y cols., 1982) Los signos neurolégicos menores se con- traponen a los signos neurolégicos mayores, que constituyen manifestaciones de lesividad corebral de mayor gravedad producida duran- te el desarrollo fetal o en los primeros meses de vida. Habitualmente los signos neurologi- cos mayores se pueden evidenciar mediante la simple observacién clinica o recurriendo a pruebas neurofisiologicas 0 de neuroimagen, que siempre nos ofrecen signos positivos de lesividad anatomo - funcional, Los signos mayores més caracteristicos son: hemiplejia, herida en masa enceféitica, paroxismo, paréli- sis cerebral, dafo sensorial 0 motor, tumor cerebral, epilepsia grave, ete. En general los signos neurolégicos mayores se acompafian de discapacidades graves, mientras que los signos menores lo hacen con deficiencias neu- rocognitivas y conductuales de menor enti- Gad. EI diagnéstico de los signos neurol6gicos menores no siempre se hace patente mediante observacién clinica, y es necesario recurrir a la exploracion neuropsicolégica para su deter- minaci6n. No todas las lesiones del cerebro en la infancia producen sintomas de inmediata apa- ricién, sino que pueden existir periodos silen- ciosos de varios aftos de duracién en los que no se manifieste la patologia. Las lesiones gra- ves del sistema nervioso siempre ofrecen manifestaciones inmediatas a la lesién; por el contrario, la disfuncion cerebral puede haber- se producido varios afios antes de que se empiecen a manifestar los signos neurol6gi- cos menores. Para el neuropsicélogo infantil es de gran importancia la identificacion pre- coz de posibles anomalias neurofuncionales antes de los 6 afios, previniendo asi el riesgo de fracaso escolar. LA IMPORTANCIA DE LA PLASTICIDAD DEL SISTEMA NERVIOSO EN LA INFANCIA E] metabolismo cerebral en la infancia os ‘mucho més activo que en la edad adulta, y asi el cerebro de un recién nacido utiliza el 60% del aporte total de oxigeno para atender sus nocesidades metabélicas, mientras que un adulto s6lo utiliza el 20% de la energia total. EI consumo de glucosa por parte del cerebro es muy elevado a Io largo de todo el ciclo vital, ya que a pesar de que no es el 6rgano més voluminoso del cuerpo, sf es el que tiene mayo- res demandas de abastecimiento energético. Sin embargo, a diferencia de otros érganos como el higado, el cerebro carece de capacidad para almacenar energia en sus células, por 10 que exige un aporte continuado de glucosa a través de la sangre. ‘Mediante pruebas de neuroimagen funcio- nal como la Tomografia por Emisién de Positrones (TEP), se ha demostrado que en el recién nacido el metabolismo cerebral es mas activo en la corteza primaria, el télamo, el tron- co cerebral y el vermis cerebeloso (Chugani, 1992). Por el contrario, durante los dos prime- ros meses de vida, el metabolismo frontal es muy bajo y sélo se incrementa a partir de los 8- 12 meses. Sin embargo iguala al del adulto en el segundo afio de vida y lo supera entre los 3 y los 9 afios, A partir de esta edad, tanto el metabolismo frontal como el del cerebro en su conjunto, se estabilizan hasta la adolescencia, momento en el que definitivamente se mantie- ne en niveles similares a los de un adulto. ‘Todas estas consideraciones sobre la excepcional importancia del metabolismo cere- bral en la infancia guardan estrecha relacién con la plasticidad cerebral, que puede ser defi- nida como e! conjunto de modificaciones pro- ducidas en el sistema nervioso como resultado de Ia experiencia (aprendizaje), las lesiones 0 Jos provesos degenerativos (Mora, 1994). En un sentido mas ampli podemos considerar la plasticidad cerebral como la capacidad de recuperacién funcional que tiene el cerebro después de que se haya producido alguna CUMANIN lesiGn. Los nitios, por tener un metabolismo cerebral mas activo, disponen de una mayor plasticidad cerebral que les facilita la recupe- racién funcional tras haber sufrido lesiones. La neuropsicologia del desarrollo nos ofrece multiples ejemplos de la mayor plastici- dad cerebral infantil. Uno de ellos hace refe- rencia a la hemisferectomia cerebral izquier- da, como consecuencia de lesiones graves en el ‘hemisterio cerebral izquierdo durante la pri- mera infancia, La mayoria de las personas tiene sus centros del lenguaje en el hemisferio izquierdo y presentaré afasia si on la edad adulta sufre lesién de los centros del lenguaje en dicho hemisferio. Sin embargo los nifios con graves lesiones en su hemisferio cerebral izquierdo podréin recuperar el habla de mane- ra espontinea gracias a su mayor plasticidad cerebral, ya que el hemisferio derecho asumi- rd las competencias lingiiisticas aprovechando Ja excepotonal fluidez metabélica. La plasticidad cerebral se desarrolla en. paralelo a la modificacién de las sinapsis, aun- que otros procesos neurobiolégicos como la, proliferacién dendritica, Ia, modificacién de los: canales iGnicos o el desarrollo de la mieliniza- cién también contribuyen a su facilitacién, En. todos los casos Ja plasticidad del sistema ner- vioso es inversamente proporcional a la edad del sujeto, tanto en nitios como en adultos, por lo que la recuperacion de funciones cerebrales tiene mejor pronéstico cuanto menor sea. Ia edad en la que se ha producido el dafio cerebral. Por esta razén los nifios que han sufrido agre- siones del sistema nervioso, deberdin ser consi- derados como una poblacién de alto riesgo, constituyéndose en sujetos preferentes de diag- néstico @ intervencién neuropsicolégica, La, estimulacién temprana es un claro ejemplo de c6mo utilizar la mayor plasticidad cerebral ara contribuir a la recuperacién de funciones, aunque en nuestro criterio se debe prestar mayor atencién no slo a las discapacidades graves del sistema nervioso, sino a aquellos nifios que presentan disfuncién cerebral, ya, ‘que constituyen una poblacién de riesgo que no siempre es tenida en cuenta a la hora de pro- gramar sus necesidades psicopedagdgicas. Existen determinados marcadores de disfun- cidn cerebral que se hacen patentes en la edad preescolar y que deben ser tenidos en cuenta, como factores de rieago antes de inioiarsn ta enseflanza primaria (tabla. 1.5). Dos principios, denominados de Cotard y de Kennard, refrendan la importancia de la plasticidad cerebral en la neuropsicologia. En 1861, Cotard habia observaco que los nifios con, lesiones en la corteza frontal izquierda desarro- aban funciones lingUisticas normales en Ia edad adulta; demostré que las lesiones cerebra- les tienen efectos mas leves y de menor dura- ion si se presentan en la nifiez, lo que se ha denominado posteriormente Principio de Cotard. Kennard, por su parte, enuncié el llamado Principio de Kennard en la década. de los afios 30 de nuestro sigio. Comparss los efectos de lesiones, unilaterales producidas en la corteza motora en, ‘erias de monos y en manos adultos, comproban- do que la recuperacién del dato cerebral siempre era mayor en los monos mis jévenes. De esta manera la plasticidad cerebral no s6lo se refie- re a la mayor capacidad para recuperarse que tiene el cerebro humano, sino que es un prin- cipio extensible a otras especies animales. Las lesiones cerebrales producidas como consecuencia de heridas de guerra también han confirmado la relacién inversa que existe entre la edad en la que se produce la lesion y su recuperacién. Estudios realizados con com- batientes en las guerras de Corea y Vietnam pusieron de manifiesto que la recuperacién de lesiones era mayor en el grupo de soldados més jévenes (menos de veinte afios), mientras que disminufan las posibilidades de recupera- cién en soldados de mayor edad. Estas consideraciones sobre la plasticidad cerebral deben ser tenidas muy en cuenta por todos los que trabajan en contacto con la infancia, Padres, educadores, médicos, psicé- logos, socidlogos y terapeutas tendrian que ser conscientes de la existencia de un contin: gente de nifios con dafio cerebral ligero que no reciben la atonci6n especializada que merecen, ya que sus sintomas pasan desapercibidos 0 sn confundidos como estudiantes vagos o despistados. La identificacion de las manifes- taciones de disfunciGn cerebral, junto con la preparacién de programas de rehabilitacién més especificos no s6lo limita las consecuen- clas neuropsicolégicas, sino que, en definitive, mejora la calidad de vida del nif, Jost A. Porrsi..ano Pakez, Rocio Marcos Matos ¥ Rosario Maxrisez Arias Tabla 1.5, Factores de riesgo de disfuncién cerebral antes de los 6 anos Hiperactividad ‘Trastorno de la atencién Retraso psicomotor y dispraxia ‘Trastornos en la definicién de la lateralidad Retraso en la adquisici6n del lenguaje Dificultad para articular los sonidos Dificultad para establecer adecuada asociacién sonido - letra d, 2. 3 4 5. Deficiente orientacién espacial 6. 7. 8 9. Ausencia de conciencia fonémica 10. Pobre capacidad al dibujar 11, Trastornos de conducta 12, Presencia de antecedentes familiares de dificultades de aprendizaje 19. Trastornos del sistema autoinmune 1.7. DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO EN LA INFANCIA 1.7.1. Desarrollo prenatal El proceso de formacién del sistema ner- vioso es un largo y complejo proceso que se inicia desde el mismo instante en el que un ‘espermatozoide, con un tamafio de aproxima- damente 60 micrémetros, atraviesa las pare- des de un dvulo para iniciar el proceso de fecundacién. A partir de ese momento las célu- las germinales se duplican con una gran rapi- dez, y ya a partir de la segunda semana de gestacién se empieza a desarrollar el ectoder- mo. Dicho tejido, formado por la zona més externa del embrién se va a convertir en el tubo neural, que tras sucesivas pliegues y engrosamientos se dividiré en tres vesiculas: el prosencéfalo, el mesencéfalo y el rombencé- falo. Estas tres divisiones constituyen el ori- gen de todas las estructuras del sistema ner- vioso central, mientras que las crestas exis- tentes en ambos lados del tubo neural darén lugar a los nervios del sistema periférico (tabla, 1.6). Mientras que la parte superior del tubo neural (© sector cefalico), es la que sufre mayores transformaciones para dar lugar al eneéfalo, en cambio la parte inferior sufriré pocas modificaciones, ya que la médula espi- nal, formada a partir del sector caudal del neurotubo experimentaré un menor creci- miento y una transformacién morfolégica ‘menos acusada. Diferentes noxas de origen genélico, meta- bélieo, traumético, infeccioso 0 nutricional pueden interferir el desarrollo del sistema ner- vioso dando lugar a malformaciones fisicas, sensoriomotrices y cognitivas muy variadas. Bl crecimiento del cerebro durante la fase pre- natal es sorprendente en relacién con el tama- fo total del embrién, de tal forma que al final de la octava semana de gestacién el volumen de la cabeza supone la mitad del tamafo de aquél, Hacia, el final del periodo embrionario (8 semanas), aparecen por vez primera las células del futuro neooértex de los hemisferios cerebrales. La velocidad con la que se duplican Jas oélulas nerviosas durante el periodo pre- natal es igualmente sorprendente, ya que su tasa de crecimiento Hega a ser hasta de 500.000 células por minuto en las fases més Algidas de la gestacin. Se estima que el ntime- ro total de neuronas del sistema nervioso supera los 100,000 millones, de las que mas del 50% forman la corteza cerebral. Sin ‘embargo, no s6lo es necesaria una adecuada divisién mitética que permita aloanzar el miimero idéneo de células nerviosas, sino que también es preciso que se establezcan. unas adecuadas conexiones neurales que faciliten el desarrollo adecuado de las funciones percepti- vas, motoras y cognitivas. Para lograr estos objetivos, durante la fase prenatal se producen cuatro acontecimientos capitales que van a permitir una adecuada actividad funcional al sistema nervioso: proliferaci6n, migracién, diferenciacion y muerte celular programada. CUMANIN Tabla 1.6, Desarrollo del tubo neural a partir del ectodermo SECTOR CEFALICO Prosencéfalo 0 cerebro anterior: - c6rtex cerebral ~ ganglios basales - dienoétalo Mesencéfalo 0 cerebro medi = mesencéfalo Rombenoéfalo 0 cerebro posterior: - protuberancia, = bulbo raquideo - corebelo SECTOR CAUDAL ‘Médula espinal CRESTAS NEURALES ‘Sistema nervioso periférico 4°) Proliferacién celular. Todas las oélulas del sistema nervioso (neuronas y glias) se for- man a partir de unas oélulas precursoras lamadas neuroblastos que presentan indi- ferenciacién morfolégica en sus etapas ini- ciales, Los neuroblastos se originan en las. paredes de los ventriculos cerebrales y se trasladan a la corteza, cerebral entre las 15 y 25 semanas de gestacién, pudiéndose transformar indistintamente en neuronas o en gifas, Se admite que, salvo excepcio- nes, a partir del nacimiento tnicamente son las glias las que pueden dividirse mediante mitosis, mientras que las neuro- ‘nas permanecen en estado de intereinesis. 2°) Migracidn celular. Los neuroblasts no se dirigen azarosamente a zonas del sistema nervioso, sino que existe una programa- cidn genética que establece las conexiones adecuadas dentro del cerebro. Un tipo de células llamadas glias radiaies es el encar- gado de dirigir a los neuroblastos hacia sus lugares de destino. La migracién de los neu- roblastos tiene lugar en oleadas formando ‘un estrato inicial denominado placa cortical. Determinadas alteraciones de la migracion producen formaciones heterot6picas de neu- ronas, que se sitiian en 4reas inadecuadas de la corteza cerebral, provocando como consecuencia posibles trastornos en el fun- cionamiento del sistema nervioso. 8°) Diferenciacién celular. Constituye 1a. wlti- ma fase del desarrollo de las células ner- viosas y tiene lugar cuando éstas han Ie- gado a su lugar de destino, Hablamos de nacimiento celular para referirnos al momento en el que una eélula precursora acaba su liltima fase de division celular y entra en fase postmitética, En el caso de Jas neuronas, una vez que aleanzan las reas donde van a permanecer, e incluso antes, empiezan a desarrollar tanto el axon ‘como las dendritas a partir del cono de cre- eimiento; mediante un proceso quimiotré- ico los axones se dirigen hacia éreas pre- fijadas estableciendo conexiones y forman- do las redes neurales, que constituiran la base de todos los procesos cognitivos, 4°) Muerte celular programada. Durante ¢l répido proceso de proliferacién celular en la etapa prenatal se producen mas células de las que finalmente seran necesarias. Sin embargo, tan s6lo los neuroblastos que aleanzan més répidamente sus objetivos 0 diana son los que se transformarén defini- tivamente en neuronas, mientras que otras eélulas que no logran establecer conexiones sin4ptioas mueren. Se ha deno- minado a este hecho factor de superviven- cia, sugiriéndose que la muerte celular Permite eliminar conexiones incorrectas dentro del cerebro. Este proceso de sobre- Jost A. Ponmniano Pérsz, Roclo Manos MArsos v Rosario Matisz ARIAS produceién seguido de una reduccién drastica en su ntimero se conoce habitual- mente con el nombre de muerte celular programada 0 apoptosis. 1.7.2. Desarrollo del cerebro a partir del nacimiento El crecimiento cerebral infantil es un pro- ceso muy rApido, ya que el peso cerebral del recién nacido es de 835 gramos como media, legando a alcanzar en la edad adulta los 1.300 gramos. El apogeo del cerebro se presenta entre 18 y 80 afios, produciéndose posterior- mente una progresiva pérdida de neuronas por desgaste fisiolégico. En los casos en los que existe algiin tipo de deterioro sobreafiadi- do, légicamente la pérdida de neuronas es mucho més acusada. La maduracién del cere- bro durante la infancia se produce como con- secuiencia de seis procesos que de manera con- junta interactitan sobre el tejido nervioso: mie- linizacion, crecimiento dendritioo, crecimiento axénico, formacion de sinapsis, aumento del volumen de! citoplasma neuronal ¢ incremen- to del mimero de gtias. 1°) Proceso de mielinizacién. La formacién de Ja vaina de mielina en torno a los axones neuronales es un proceso que se inicia a partir del 6° mes de gestacién y contintia después del nacimiento. Inicialmente se mielinizan los nervios raquideos, y el pro- ceso contintia en sentido ascendente a tra- vés del cerebro posterior, el cerebro medio ¥ finalmente el cerebro anterior. Los ner- ‘ios sensitivos se mielinizan antes que los nervios motores; las 4reas secundarias de Ja corteza se mielinizan durante los cuatro primeros meses de vida y las asociativas 1o hacen a partir de ese momento. Hasta fechas recientes se crefa que la mieliniza- cién finalizaba en Ia infancia; sin embargo hoy sabemos que los procesos de mielini- zacién pueden verse estimulados mediante el entrenamiento y el aprendizaje, siendo posible que continiie produciéndose duran- te toda Ia vida, especialmente en los Iobu- los frontales del oértex cerebral. De igual ‘modo, determinadas noxas producidas en Ja gestacién o durante el periodo perinatal pueden impedir que se desarrolle la capa de mielina que protege los axones, lo que debilita las conexiones nerviosas destru- yendo finalmente a las neuronas, Otros factores como la, matnutricién tanto en la madre gestante como en el nifio de corta edad pueden alterar la normal pro- duccién de mielina dentro del sistema ner- vioso, Al mismo tiempo existen determina- das enfermedades desmielinizantes que alteran el proceso de formacién de mielina produciendo graves consecuencias sobre el desarrollo cognitivo y sensomotor del nitio. 2") Crecimiento dendritico. Bl desarrollo de las dendritas es paralelo al de los axones, por Io que su crecimiento esta sincroniza- do con éstos, ya que los axones deben interceptar a las dendritas como paso necesario para que se produzea la trans- misién de estimulos a través de las sinap- sis. El crecimiento dendritico puede desa- rrollarse en las neuronas durante toda la vida y, en el extremo opuesto, sabemos que en determinadas enfermedades neurode- generativas o en la deficiencia mental exis- te un insuficiente crecimiento del arbol dendritico 3°) Crecimiento axonal. Los axones crecen segin un patrén genéticamente definido a partir del cono ax6nico, identificado por ‘vez primera por Santiago Ramén y Cajal, en 1890, La velocidad media de crecimien- to axénico es de unos 170 micrémetros cada hora. Bl crecimiento axénico, inicia- do en fase intrauterina, contintia a partir del nacimiento, aunque pueden existir interferencias en este proceso como conse- cuencia de traumatismos, desnutricién, heridas cicatrizantes de tejido glial o por factores genéticos 4°) Incremento de! mimero de sinapsis. La posibilidad de que se creen nuevas sinap- sis a lo largo de la vida es muy elevada, siendo este hecho un factor en estrecha relacién con la plasticidad cerebral. Por otra parte, la farmacologia de las sinapsis es flexible, pudiéndose transformar una sinapsis en noradrenérgica 0 colinérgica, cUMANTY dependiendo del ambiente donde se encuentre. Por término medio cada neuro- na establece 10.000 sinapsis con otras neu- ronas del sistema nervioso. La mayoria de Iss sinapsis se forman a partir del naci- miento, por lo que una adecuada estimula- cidn del sistema nervioso favorece la plas- ticidad cerebral incrementando el mimero de conexiones sinapticas dentro de nues- tro cerebro. 5°) Aumento del volumen del citoplasma neu- ronal. De cara a proporoionar suficiente apoyo a las necesidades metabdlicas del expandido y creciente arbol dendritico, el citoplasma celular de las neuronas aumen- ta considerablemente su volumen durante los primeros afios de vida. Las investigracio- nes desarroliadas por Rita. Levi-Montalcini y por Stanley Cohen, Premios Nobel de Medicina en 1986, demostraron que exis- ten determinados factores de crecimiento que incrementan con gran rapider el tama- fio celular dentro del sistema nervioso, 6°) Incremento del mimero de glias. El aumento del mimero de neuroglias es un factor determinante para explicar el répi- do aumento del peso cerebral a partir dol nacimiento. Las distintas modalidades de células gliales (astrocitos, microgiias, oli- godendrocitos, ete.) pueden continuar su proliferacién a lo largo de toda la vida, a diferencia de lo que sucede con las neuro- nas. Hay que tener en cuenta que, a pesar de su funcién auxiliar dentro del sistema nervioso, las glias también participan en importantes actividades, de tipo cicatrizan- te, autoinmune, tréfico y regulador de la neurotransmisién, Sin embargo se tiene un conocimiento menos preciso sobre el papel que las glias tienen en los procesos cogni- tivos, que sin embargo no debe conducir- nos a ignorar su verdadera importancia, Los seis factores que acabamos de deseri- bir se pueden ver modificados por la accién del ambiente, ya que las condiciones de depriva- ci6n pueden provocar un retraso severo en el desarrollo del cerebro, mientras que por el contrario, un ambiente enriquecido aumenta, Ja densidad y oficacia de las conexiones ner- viosas. Los nifios criados en condiciones de insuficiente estimulacién psicofisica general- mente presentan deficiencias que nunca lle- gan a compensar en su totalidad. Hste feno- meno no es privativo de nuestra especie, ya que los animales criados en cautividad pueden llegar a ver reducida su corteza cerebral hasta en un 85%. La privacién experimental de visién binocular desde el nacimiento en gatos, provoca un descenso de hasta. un 70% en el numero de sinapsis en las éreas visuales pri- marias, Ademés, la falta de adecuada estimu- lacién ambiental puede modificar el modelo de asimetria cerebral para el lenguaje, ya que en personas analfabetas y en sordos congénitos es frecuente que el lenguaje se lateralice en el hemisferio derecho, en lugar de hacerlo en él izquierdo como es habitual. 1.8. TRASTORNOS DEL DESARROLLO DEL SISTEMA NERVIOSO Las alteraciones presentadas durante la fase gestacional pueden producir daiio cere- bral de mayor 0 menor entidad, por lo que al neuropsiodlogo infantil le debe interesar no s0lo el conjunto de noxas que han podido afec- tar al cerebro a partir del nacimiento, sino las: acaecidas durante la etapa gestacional. Las malformaciones del sistema nervioso durante Ja fase uterina son la consecuencia de mtilti- ples trastornas de tipo genético, traumatico, metab6lico, 0 infeccioso, aunque en el 60% de los casos su origen resulta desconocido. Los datos de que se dispone confirman que en un 25% de los embarazos existe afectacion del sis- tema nervioso, provocando abortos, falleci- mientos 0 lesiones de diversa gravedad (Aicardi, 1992; Capone, 1996). Habitualmente se distinguen dos tipos de malformaciones en. el desarrollo prenatal: a) Malformaciones primarias, que alteran los hitos normales del desarrollo cerebral pro- vocando malformaciones anatémicas. b) Malformaciones secundarias, que producen una destruccién o lesién nerviosa y estan motivadas por infeccién 0 dano cerebral, Independientemente de si son alteraciones primarias 0 secundarias, podemos clasificar Jos trastornos en el desarrollo del sistema ner- ‘Jost A, Pormminano Pénez, Rocio Mareos Marros v Rosario Marites Aran vioso durante Ia fase prenatal en cuatro moda- lidades: malformaciones precoces del cerebro, agresiones perinatales, infeceiones y otros factores teratogenos, 1.8.1. Malformaciones precoces En una mayoria de ocasiones se trata de alteraciones causadas por mutaciones genéti- cas que producen malformaciones en el feto & impiden una adecuada formacién del sistema nervioso. Este tipo de patologias afectan al cie- re normal del tubo neural 0 a los procesos de proliferacion, migracién y mielinizacion del sistema nervioso. 1.8.1.1. Trastornos del cierre del tubo neural Anenoefalia Es la consecuencia del clerre inadecuado de Ia porcién cefélica o rostral del tubo neural, que en circunstancias normales se produce en el 24° dia de embarazo. Como consecuencia de este hecho las estructuras cerebrales resultan severamente afectadas, y varias porciones de os huesos occipitales, frontales y parietales no se desarrollan, originando una gran aper- tura en el crane, Hste defeoto es generalmen- te incompatible con la supervivencia del embrién, por Io que los neuropsicélogos del desarrollo habitualmente no encontrarén niios con este trastorno, Encefalocele Es un trastorno causado por el cierre incompleto e inadecuado de una poreién del Area anterior del neurotubo durante el dia 26° de gestacién. El encefalocele consiste en una coleceién de tejidos nerviosos que sobresalen al exterior del eréneo, formado por cértex cerebral, sustancia blanca y meninges. Habitualmente se presenta en la linea media de la regién occipital. Los nifios con encefalo- cele presentan deficiencia mental y severo déficit psicomotor. Espina bifida Es la malformaci6n anatémica mas comin del sistema nervioso, siendo el resultado de un cierre incompleto del sector medular del tubo neural y sus meninges durante el primer mes de embarazo. Una parte de la médula espinal y do sus nervios carecen de cubierta meningea, afeotando especialmente a la mitad inferior de la médula (zona Tumbosacra). Como conse- cuencia de esta malformacin son frecuentes los trastornos del movimiento de las extremi- dades inferiores, pudiendo existir paraplejia en los casos més extremos. La espina bifida, puede desencadenarse por factores genéticos y ambientales tales como diabetes materna o uti- lizaci6n de valproato. La aportaciGn de écido félico en Ia dieta durante el embarazo dismi- nuye el riesgo de que aparezea esta malforma- cién. A pesar del déficit motor existente no est demostrado que existan alteraciones neu- rocognitivas, pudiendo presentar un desarro- Uo intelectual normal. Existen tres modalida- des de espina bifida: a) Espina bifida occulta, Se trata de un clerre defectuoso de los nervios medulares més distales. Este trastorno puede pasar desa- pereibido 0 acompararse winicamente de enuresis nocturna, b) Meningooele. Kn este caso existe una tumoracién, formada tnicamente por meninges, que sobresale al exterior del canal vertebral. ©) Mielomeningocele. En estos casos el saco meningeo que sobresale al exterior de la ‘médula espinal contiene en su interior una coleceiGn de nervios raquideos, por lo que el riesgo de que se produzcan alteraciones motoras est incrementado. Hidrocefalia El Ifquido cefalorraquideo (LCR) produci- do en los plexos coroideos del interior de los ventriculos cerebrales debe ser continuamente reabsorbido en el espacio subaracnoideo, Sin embargo, los nifios con hidrocefalia congénita presentan una obstruccién en el flujo del LOR, Jo que produce un aumento de la presién endo- craneana. El LOR circulante, al no poder ser reabsorbido, inerementa su volumen y provo- ca dafio cerebral actuando compresivamente sobre el tejido nervioso. Los nitios con hidro- cefalia congénita tienen deficiencia mental en .€1 50% dle los casos, siendo frecuentes los tras- tornos psicomotores ya que el proceso de mie- linizaci6n también se ve afectado, pS steeNSSNA nN ment gyre np 1.8.1.2. Malformaciones craneales Incluyen trastornos del mesodermo que afectan a la fase final del proceso embrionario. Dichas alteraciones afectan al area rostral del feto (cabeza y crdneo). Holoprosencetalia Como consecuencia de malformaciones en los cromosomas 13 y 18 se produce una dis- genesia cerebral caracterizada por la presen- ia de un tinico 1obulo en el cerebro, estando ‘fundidas entre sf estructuras como el télamo ¥ los ganglios basales, en ausencia de cuerpo calloso. Existen dos modalidades: 8) Holoprosencefalia alobar, cuando no existe diferenciacién en la linea media del core- bro. Hstos nifios tienen severas deformida- dos de ojos y nariz acompafiadas de ano- malias cerebrales, La gravedad de las alte- raciones determina el fallecimiento en el transcurso de la infancia, b) Holoprosencefatia lobar: las zonas anterio- res del cerebro estan fusionadas entre si aunque existe diferenciacién ventricular y de los I6bulos occipitales. Microcefalia, eri- sis epilépticas y retraso mental profundo acompaiian a este trastorno. Malformacién de Dandy-Walker Es una malformacién caractorizada por la agenesia total o parcial del cerebelo. Habitualmente el Cl es inferior a 70 en un 75% do los casos, aunque la existencia de retraso ‘mental mas profundo siempre esta asociada a otras anomalias cerebrales. 1.8.1.3, Trastornos de la proliferacién Se producen especialmente entre el segun- do y el cuarto mes de gestacién. Este proceso se considera oritico ya que cualquier factor patogeno que interfiera el incremento en el miimero de oélulas nerviosas embrionarias puede limitar el mimero final de neuronas del sistema nervioso, provocando consecuente- mente diversas alteraciones neurol6gicas. Microcefalia Constituye un grupo de malformaciones de origen genético, t6xico-metabélico o terato- geno que abarca mas de 200 sindromes, sien- do el dato mas significativo la reducein del peso y el tamaiio del cerebro en dos o mas des- viaciones tipicas por debajo del perimetro cefi- lico normal de su edad. Los nifios con micro- cefalia presentan un amplio abanico de sinto- ‘mas que oscilan desde los niveles intelectuales normales hasta la presencia de retraso mental y alteraciones neuropsicol6gicas severas, Megalencefalia Los nifios con este trastorno tienen una cireunferencia craneal 2-3 desviaciones tipicas por encima de la media normal de su edad. Al igual que en el caso anterior, la megalencefa- lia es un heterogéneo grupo de malformacio- nes caracterizadas por el incremento del peso y el tamano del cerebro. Los nifios con mega- lencefalia siempre presentan macrocefalia Puede existir una hipertrofia del cerebro como consecuencia del incremento en el tamafio de neuronas y glias, mientras que en la hiperpla- sia corebral esta incrementado el nuimero total de células nerviosas. El desarrollo neuropsico- logico de estos nifios varia desde alteraciones muy graves (crisis epilépticas, retraso mental, trastornos psicomotores severos), hasta otras més leves (dificultades de aprendizaje o pro- blemas de lenguaje). Pueden existir algunas modalidades de megalencefalia que no estén asociadas a trastornos neuropsicol6gicos 1.8.1.4. Trastornos de Ia migracién Entre el 3° y el 5° mes de gestacién se pro- duce el periodo digido de la migracién neuro- nal. Una alteracién en este proceso modifica a estructuracién de las redes neurales, provo- cando malformacién de las capas de 1a corteza cerebral y de las columnas verticales existen- tes en la misma, Como consecuencia de los trastornos de la migracién pueden producirse trastornos como pardlisis cerebral, epilepsia o dificultades de aprendizaje. B Jost A. PoRTELLANO Pensz, Rocio Marbos Marios v Rosario Martin Antas equicencefalia Es un trastorno precos de la migracion nouronal que se caracteriza por una ageno- sia completa de parte de la corteza cerebral como consecuencia de un engrosamiento excesivo de Ia misma, provocando la presen- cla de grandes grietas en su superficie. La esquicencefalia se acompaiia de graves alte- raciones motoras (hemiplejia y cuadraplejia) asociadas a rotraso mental y crisis epilépti- cas. Lisenoefalia Constituye un trastorno de aparicién pre- coz (11 @ 13 semanas) considerado como el més severo dentro de las alteraciones de la migracion. Se caracteriza por la agiria o ausen- cia de los giros secundarios y terciarios en la superficie del cerebro. Neuropsicolgicamente son sujetos con retraso mental, crisis epilépti- cas y disfunciones motoras, Paquigiria ‘Puede presentarse asooiada a la agiria, y se caracteriza por presencia de surcos muy amplios y escasos en la superficie del edrtex. Las consecuencias neuropsicolégicas son similares a las de la lisencefalia aunque de menor gravedad. Polimicrogiria Consiste en la presencia de un excesivo miimero de suroos en la superficie del cerebro, que adquiere un aspecto sumamente rugoso. Si l trastorno sélo afecta una parte del cerebro las alteraciones ser”in menos acusadas, siendo frecuente en estos casos 1a epilepsia infantil Por el contrario, si la polimicrogiria afecta zonas ins amplias de la corteza siempre se asocia a retraso mental, espasticidad e hipoto- nia. Heterotopia Bs un trastorno que se produce entre el 5° y el 6° mes y se caracteriza porque las neuro- nas emigran hacia localizaciones anormales, logrando sobrevivir. Aunque se ha relacionado 1a heterotopia con algunos trastornos del len- ‘gguaje, es posible que el trastorno se presente en personas normales. Agenosia del cuerpo callaso Puede ocurrir precozmente (11 a 12 sema- nas) o més tardiamente (a las 20 semanas). La, agenesia precoz suele ser completa, mientras que la tardia suele ser parcial. Un 15% de los nifios con agenesia del cuerpo calloso presen- ta inteligencia normal, Suele ser frecuente la, presencia de crisis epilépticas, en cuyo caso el pronéstico es més sombrio. 1.8.1.5. Trastornos de la mielinizacién ‘Hipoplasia de la sustancia blanca Es un trastorno no progresivo caracteri- zado por la acusada deficiencia de sustancia blanca en el cerebro. Se caracteriza por la pre- sencia de tetraplejia espastioa y crisis epilépti- cas, aunque el déficit: cognitive es muy poco acusado, Déficit de aminodcidos Determinadas patologias como la fenilee- tonuria estan causadas por un trastorno con- génito en el metabolismo de los aminodcidos asociado a problemas en la produccién de sus- tancia blanca. Bl déficit de aminodcidos en 1a infancia siempre est asociado a trastornos de mielinizaci6n, siendo muy variadas las altera- ciones neuropsicolégicas presentadas, Enfermedades degenerativas Se incluyen enfermedades del tipo de leu- codistrofia metacromética, adenoleucodistro- fia, enfermedad de Krabe, neuropatias y mio- patias. Todas ellas tienen como factor comin Ja dostruceién progresiva de la sustancia blan- ca, produciéndose trastornos motores ¥ pérdi- da de eficiencia cognitiva de mayor 0 menor importancia. Malnutricin Causa malformaciones cerebrales porque disminuye la sintesis de mielina, Es un fend- meno que puede producir secuelas graves, afectando a la inteligencia, al nivel de activi- dad y a la atencién, cant y= elp AS AN NOG : stntN AT Y NALA ELLEN ee SONNE ini 1.8.2, Trastornos perinatales El periodo perinatal es considerado como uno de los de mayor riesgo de que se produzca un dafio cerebral severo 0 disfuncién cerebral Durante el parto pueden sobrevenir aconteci- mientos que disminuyen Ia perfusin sangus- nea o el nivel de oxigenacién cerebral. Segin Millichap (1975), mas de la teroera parte de los: casos de disfuncién cerebral se producen durante la fase perinatal y especialmente en el transcurso del parto. Determinadas complica- clones obstétricas como parto prolongado, ano- xia, prematuridad, ictericia o presentacion de placenta previa, constituyen evidentes factores de riesgo de disfuncién cerebral. Por otra parte, tanto la hipoxemia (reduccién del oxige- no en sangre) como Ia isquemia (reducciGn del flujo sanguineo) durante el parto, frecuente- ‘mente producen trastornos de aprendizaje per- manentes (Johnston y cols. 1995). Ambos fenémenos se ven acompafiados de una, casca- da de acontecimientos bioquimicos neurotéxi- cos, que afectan con mayor facilidad a la sus- tancia blanca, mientras que la sustancia gris tiene un mayor grado de resistencia. La asfixia perinatal, también denominada encefalopatia. hipéxico-isquémica (EHD) es un. trastorno producido por deprivacién de oxige- no durante el parto, combinando isquemia ipoxemia. La detenci6n en la respiracion en el momento del parto provoca. un trastorno en el intercambio del ox{geno y del carbono, dismi- nuyendo el Ph (acidemia), y produciéndose un déficit de oxigenacién (hipoxemia), asociado a un exceso de anhidrido carbénico (hipercar- bia). Las consecuencias de la. asfixia neonatal se evaliian mediante el Test de Apgar, inmediata- mente después de nacer. Esta prueba mide colo- racién de la piel, tasa cardiaca, intensidad res- piratoria, tono muscular ¢ irritabilidad de ‘reflejos (tabla 1.7). Se concede un méximo de 10 puntos en los casos en los que no hay alte- raciones. Puntuaciones entre 0 y 3 son indica- tivas de lesiones cerebrales graves; 4 a 6 pun- tos son dudosas y puntuaciones entre 7-10 indican niveles normales. El test de Apgar (uti lizado para evaluar el riesgo de dafio cerebral en el recién nacido) no siempre tiene un valor predictivo, salvo que las puntuaciones de 0 a 3 se mantengan durante varios minutos después del nacimiento y se acompafien de profunda acidemia (Ph<7,00), manifestaciones neurols- gicas (crisis, coma y hipotonia) y disfunciones multisistémicas, Tabla 1.7. Test de Apgar ° 1 2 COLORACION DE LA PIEL Azul o pélida | Cuerpo sonrosado | Completamente yextremidades | sonrosada azuladas ‘TASA CARDIACA ‘Ausencia de | Lenta (<100) >100 (atidos por minuto) latidos INTENSIDAD Ausente Lianto débil Buena, lanto fuerte RESPIRATORIA Hipoventilacin 'TONO MUSCULAR Placido Alguna flexion | Movimiento activo IRRITABILIDAD DE REFLEJOS | Ausenciade | Alguna mueca | Llanto, retirada respuesta activa 5 Jost! A. PORTELLANO Pérz, Rocio Mxre08 Marinos ¥ ROSARIO Marines Anas ‘Tanto la hipoxia como la isquemia causan déficit en la maquinaria neuronal y singptica del cerebro y afectan a la capacidad de apren- dizaje del nino. La asfixia neonatal en nifios nacidos a término afecta entre 2 y 4 de cada 1.000 nifios, con una mortalidad del 30%, Un 25% de los supervivientes presentaran HHI, con lesiones en areas de la corteza cerebral, diencéfalo y granglios basales. Los efectos de la EHT pueden ser suaves, moderados o severos, produciendo crisis epilépticas, anormalidades motoras y aumento de la presién intracraneal (tabla 1.8) En nifios nacidos pretérmino existen dos modalidades de BHI: hemorragia periventricu- Jar leucomalicica e infarto hemorrégico peri- ventricular. La hemorragia periventricular leucomalé- cica es una necrosis de la sustancia blanca que Produce cavernas en ¢l encéfalo similares a un queso suizo. Produce diplejia o tetraplejia espastica con deficiencias sensoriales y auditi- vas. El mayor riesgo de padecer hemorragia periventricular leucomaldcica se encuentra en niflos entre 27 y 30 semanas de gestacién. El infarto hemorrdgico periventricular pro- duce una lesién asimétrica que afecta mas a uno de los lados, provocando hemiparesia, Las lesiones pueden originar deficiencias mentales variables, y en casos graves provocar la muerte, El dafio cerebral en ninos pretérmino incluye irritabilidad, hipertonia de las extre- midades inferiores, apnea, dificultades de ali- mentacion y crisis opilépticas. Las hemorra- gias periventriculares son caracteristicas de os nifios nacidos pretérmino, con edad gesta- cional inferior a las 82 semanas, que fallecen, en el 60% de las ocasiones. Tabla 1.8. Principales manifestaciones de la encefalopatia hipéxico-isquémica (EHD) EHI LIGERA MODERADA - Hipervigilancia = Reflejos desinhibidos + Letargia y estupor - Coma ~ Descenso o disminucién de los reflejos primitivos ~ Ausencia de actividad refleja por supresiGn de Ia actividad del tronco cerebral - Irritabilidad y nerviosismo | - Hipotonia y disminucién |- ‘Tono muscular flécido de los movimientos esponténeos - Hiperactivacién del sistema simpiitioo - Convulsiones - Prosién intracraneal aumentada - No se asocia a secuelas neuropsicologicas a largo plazo, especialmente si Ja EHI tiene una duracién inferior a las 24 horas ~ Secuelas neuropsicolégicas|- ‘Todos los supervivientes en el 20/40% de los casos, especialmente si la EHT persiste durante menos de una semana presentan secuelas neurol6gicas: retraso mental, epilepsia, parélisis cerebral, microcefalia, etc. a I lil cUMANIN 1.8.3. Infecciones del sistema nervioso Las infecciones agudas 0 crénicas del teji- do cerebral (encefalitis) 0 de las meninges (meningitis) pueden causar alteraciones neu- ropsicoldgicas que oscilan desde el dafio lige ro hasta otros de mayor severidad. Por otra parte, las infecciones del SN producen trastor- nos estéticos (no progresivos) o insidiosos con incremento progresivo de las deficiencias. Al igual que sucede en otras alteraciones del sis- tema nervioso, es posible que los sintomas no se manifiesten hasta el comienzo de la escola- ridad, después de un periodo silencioso, Entre las infecciones més frecuentes del sistema ner- vioso se incluyen: toxoplasmosis, citomegalo- virus, rubéola, herpes y virus de inmunodefi- cioncia (VIED. Toxoplasmosis Es una infeccién provocada por un proto- 200 parésito contagiado por animales domésti- cos. Rs un trastorno congénito transmitido por madres asintomaticas que produce nume- rosas defiviencias intelectuales y sensoriales: ceguera bilateral, crisis epilépticas, prematu- ridad, microcefalia o hidrocefalia. Igualmente produce extensas lesiones destructivas del sis- tema nervioso central. Citomegalovirus Es Ia enfermedad viral més frecuentemente transmitida desde el titero, afectando por térmi- zno medio a uno de cada cien embarazos. Produce retraso del crecimiento intrauterino, lesiones retinianas, sordera y meningoencefalitis, Un 90% de los nifios infectados son. asintomticos en el momento de! nacimiento y tienen mejor pronéstico, aunque suelen presentar proble- mas de aprendizaje y de audicién. Hl virus lesio- na el tejido subcortical produciendo lesiones periventriculares, necrosis y calcificaciones. Rubéola El 25% de los afectados por esta enfer- medad congynita presenta sintomas neurolé- gicos al nacer, como microcefalia. © retinitis, mientras que un 40% presenta retardo psico- motor al final del primer afto, Si aparece antes de las doce semanas de gestacién produce la muerte del feto; si su aparicién se da en el segundo trimestre del embarazo se asocia con retraso mental y si se presenta en la wltima fase del embarazo puede ser asintomética, Determinadas patologias, como el autismo o trastornos de conduota, han sido asociadas a la rubéola. Herpes simple ‘Como consecuencia de la infeecién mater- ‘na durante el embarazo el nifio puede presen- tar retraso mental severo, microcefalia hhidranencefalia. El mayor riesgo de lesividad ‘se produce si la infeccién sueede antes de las: 20 primeras semanas de gestacién. Bl riesgo do aborto 0 de parto prematuro esté aumenta- do, al igual que la ineidencia de encefalitis a los 15-17 dias del nacimiento. Inmunodeticiencia humana (VIE) La infeccién se transmite al feto aproxi- madamente en el 10 y el 30% de los casos, dependiendo del grado de control médico de la, embarazada, Es més frecuente la transmisin vertical (madre a hijo), que se produce en un 90% de las ocasiones. El riesgo de encefalopa- tia y de fallecimiento aumenta durante los pri- meros 18 meses de vida. Existe un riesgo incrementado de infecciones virales, bacteria- nas y fiingicas, incluyendo neumonia y dia. Trea crénica, Las consecuencias neuropsicol6- gicas del VIH' son muy variadas: retraso del desarrollo y encefalopatia en casos més gra- ves, con retardo motor, ataxia, ceguera, hidro- cefalia secundaria y crisis epilépticas. Pueden aparecer calcificaciones en la sustancia blan- ca, ganglios basales, télamo y tronco cerebral. Segiin Mintz (1996) existen tres patrones de deterioro neuropsicol6gico asociados al VIH por transmisién uterina: 1) Nifios que manifiestan los sintomas desde el principio del nacimiento con manifesta- ciones més graves como microcefalia, espasticidad y trastornos del lenguaje 2) Nifios que desarrolian el deterioro neu- ropsicologico durante la edad escolar y ‘que se manifiestan por un déficit atencio- nal muy severo 3) Nifios con desarrollo intermitente en el ‘quo 50 alternan las fases de deterioro con otras de estancamiento acompanadas de ligera espasticidad y dificultad en la adquisicién de nuevos aprendizajes. 2 Jost A. Porna..ano Pérsz, Rocio Manos Marzos ¥ Rosario Mannie ARIAS Cocaina E] hidroclorido de cocaina atraviesa la pla- centa con gran rapide, altera las terminales nerviosas y la transmisin quimica, y produce ano cerebral en areas vitales para el aprendi- zaje, la. memoria y las funciones cognitivas del feto, ya que esta droga tiene un efecto vasoac- tivo con eapacidad de destruir el sistema ner- vioso infantil (Phillips y cols, 1996). Se han identificado trastornos del cuerpo calloso, hidrooefalia, esquicencefalia ¢ infartos en area frontal, sustancia blanca y ganglios basales en nifios cuyas madres eran consumidoras habi- tuales de cocaina, Alcohol La exposicin del feto a etanol produce hipoxia, y el consumo crénico de alcohol etili- co en la madre produce sindrome fetal alcohd- igo. En los casos mas graves provoca sindro- ‘me fetal agudo y en los més leves sindrome . Otros factores teratégenos fetal alcohélico menos acusado. Ambos cua- dros forman un continuo y provocan diversas lesiones en el cerebro del feto, siendo particu- larmente sensibles éreas como el hipocampo y el cerebelo, También se producen heterotopias ‘causadas por la excesiva migracién neuronal, con presencia anormal de espinas dendriticas. La mielinizaci6n y la neurotransmisién se ven muy afectadas en los casos més graves. Al nacer, los nifios con sfndrome fetal alcohélico presentan unas caracteristicas peculiares: a) Aspecto facial caracterfstico con ojos pequefios, extremado desarrollo del maxi- lar y labio superior muy fino. ) Retraso del crecimiento, por debajo del centil 10. ©) Microcefalia, trastornos de aprendizaje y trastornos de condueta. 4) Irritabilidad, dificultades para la succi6n ¢ hipotonia, 1.9. MATERIAL NECESARIO Ademas del presente Manual (con las bases tedricas, descripcién de las escalas, su justificacién estadistica y las normas de apli- ‘cacién, correocién e interpretacién), es necesa- rio ol material siguiente: - Cuaderno de anotacién y perfil (material fungible) = Léminas - Visor Finalmente, pero no incluido en el juego de material, es conveniente disponer de una pelota de tamafo pequeno (tipo tenis) para su empleo en la escala de Lateralidad. I neni cil tere a cUMANTN, 2. NORMAS DE CORRECION Y PUNTUACION El CUMANIN es una prueba de madurez neuropsicolégica para la edad preescolar, actualmente denominada escuela infantil, y especificamente disefiada para los nifios y nifias entre 3 y 6 afios (36 a 78 meses). Los dis- tintos elementos del CUMANIN se agrupan en 13 esealas, y constituyen un amplio repertorio de pruebas que permite evaluar el grado de madurez neuropsicolégica alcanzada por el nifio, asi como la posible presencia de signos de disfuncién cerebral, especialmente en aque- los casos en los que las puntuaciones sean significativamente mds bajas que las corres- pondientes a la edad cronolégica, Como sefialabamos en el Prélogo, hay una carencia de pruebas globales de exploracién neuropsicolgica para la etapa prooscolar, mientras que el repertorio de instrumentos de evaluacién neuropsicolégica para la edad escolar se ha ido incrementando progresiva- mente, y existen actualmente abundantes pruebas tipificadas en muestras espafiolas 0 disefiadas en nuestro pais. La bateria para ol diagnostico neuropsicolégico infantil de Luria-DNI (Manga y Ramos, 1991), es un buen ejemplo de este tipo de pruebas de inte- gracién neuropsicoldgica integral. Segin Luria la evaluacién neuropsicolégica debe incluir cuatro funciones mentales basicas: lenguaje, memoria, motricidad y sensoriali- dad, El CUMANIN incorpora a través de sus items un amplio espectro de dichas funciones. Aunque la evaluacién neuropsicolégica en algunas ovasiones incluye el procesamiento cognitive y la actividad mental, deliberada- mente hemos excluido la valoracién de las fun- clones cognitivas como objetivo prioritario, ya que el CUMANIN no es, ni lo pretende, una, prueba de desarrollo intelectual. La finalidad principal de la evaluacién neuropsicolégica en la infancia consiste en constatar las consecuencias que tiene el fun- cionamiento alterado del sistema nervioso sobre la conducta y las funciones cognitivas El CUMANIN es un sistema integrado, de exploracién neuropsicolégica que nos permite conocer el grado de desarrollo madurativo alcanzado en cada una de las éreas explora- das. Se puede utilizar la prueba para valorar el proceso de maduracién alcanzado por el nifio lo largo del tiempo, mediante evaluaciones periédicas, e igualmente puede servir como mea de base para realizar programas de reha- bilitacién y desarrollo neuropsicolégico. 2.1, DESCRIPCION DE LAS ESCALAS Constituyen la estructura esencial del exa- men y permiten obtener un cociente de desa- rrollo formado por los resultados obtenidos en las 8 escalas principales y 5 adicionales que vienen a continuacién (con el n° de elementos entre paréntesis), Pasicomotricidad (11 elementos) Est4 formada por siete tareas: caminar “a Ja pata coja”, tocar la nariz con el dedo, esti- mulacion de los dedos (5 elementos), andar en ‘equilibrio, saltar con los pies juntos, mante- nerse en cuclillas con los brazos en cruz y tocar con el pulgar todos los dedos de la mano. Lenguaje articulatorio (15 elementos) Consiste en la repeticién de palabras con dificultad articulatoria creciente. Lenguaje expresivo (4 elementos) Consiste en la repeticién de 4 frases de dificultad creciente, Lenguaje comprensivo (9 elementos) Después de haber escuchado una historia el nifio debe responder a 9 preguntas sobre su contenido. Estructuracién espacial (15 elementos) El nifio debe realizar actividades de orienta- cién espacial con dificultad creciente, ejecutadas mediante respuesta psicomotora y grafomotora, Visopercepcién (15 elementos) La prueba consiste en la. reproduccién de 15 dibujos geométricos de complejidad cre- ciente (lineas rectas, cruz, circulo, cuadrado, tridngulo, ete.) 2» Jost A. Pormstuano Prnunz, Rocio Marios Manos ¥ ROSAIuO MAnTINEZ ARIAS Memoria icénica (10 elementos) El nifio tiene que tratar de memorizar 10 dibujos de objetos sencillos. Ritmo (7 elementos) Consiste en la reproduccién de 7 series ritmicas de dificultad creciente, mediante pre- sentacién auditiva. Fluidez verbal (4 elementos) Se le pide al nifio que forme 4 frases; las dos primeras a partir de una sola palabra-esti- mulo, mientras que cada una de las otras dos se deben formar con dos palabra-estimulo. Atencién (20 elementos) Conaiste en la identificacién y el tachado de 20 figuras geométricas iguales que el modelo propuesto (cuadrado), que se presen- tan entre un total de 100 figuras de las que 80 son distractores y 20 corresponden a cuadra- dos iguales al modelo. Lectura (12 elementos) Solamente se aplica a nifios a partir de 5 afios (60 meses). Consiste en la lectura de 10 palabras de dificultad ereciente y de 2 frases. Dictacto (12 elementos) Solamente se aplica a nitios a partir de 5 afios (60 moses). Consiste en el dictado de 10 palabras y 2 frases. Lateralidad (17 elementos) Valora el predominio lateral de la mano (8 elementos), el ojo (5 elementos) y el pie (4 ele- mentos). 2.2. INSTRUCCIONES GENERALES: El CUMANIN es una prueba de explora- cién neuropsicolégica dirigida a los profesio- nales dedicados a la atencion de nifios con difi- cultades neuropsiquicas: psicdlogos, psiquia- tras, logopedas, pediatras, psicomotricistas y otros profesionales que trabajen en centros educativos, equipos multidisciplinares, clini- cas de rehabilitacién, unidades neuropediatri- cas, gabinetes de reeducacién, unidades de logopedia, servicios de psiquiatria infantil, unidades de dao cerebral, etc. Es muy aconsejable un conocimiento amplio de bases neurocientificas del comporta~ miento normal y patol6gico, asi como de psi- cologia evolutiva y de los procesos basicos para que se pucda dar un significado mas pre- iso a los resultados obtenidos en cada una de as escalas. En este sentido una especializa- cién mas espesifica en neuropsicologia, dentro del marco de la neurociencia siempre enrique- ceré la utilizacién e interpretacién de la prue- ba. La utilizacién inadecuada del CUMANIN: por parte de personas con baja eapacitacion neurocientifica puede provocar interpretacio- nes erréneas ¥ orientaciones igualmente ina~ decuadas, con evidente perjuicio para el nio, Es necesario aplicar la prueba en una sala 0 despacho de relativa amplitud, en especial para poder realizar la escala de Psicomotricidad, siendo aconsejable un recin- to superior a los 20 metros cuadrados, con adecuadas condiciones de iuminaciGn y con el menor ntimero de obstéculos posible. Para las pruebas de papel y lipiz se necesita una mesa y una silla apropiadas a la edad de los nitios ‘que vamos a evaluar, siendo aconsejable que el examinador se sitrie al lado del nif, Se debera, seguir siempre el orden indica- do en el Cuaderno de anotacién, iniciando el examen por la escala de Psicomotricidad y finalizando por la de Ritmo. Se aplicarén las 13 egcalas a todos los nifios, a excepcién de las de Lectura y Bscritura, que tinicamente serain aplicadas a partir de los 5 afos. Resulta fundamental mantener un contac- to fluido y distendido durante la aplicacion de la prueba. La experiencia previa en el trato con nifios de estas edades facilitard su aplica- ‘cidn, ya que las posibilidades de usar las habi- lidades sociales y las estrategias de respuesta, para afrontar una situacién de examen ante un desconocido son menores en nifios de 3 a 6 afios que en los de més edad. 30 Es necesario hacer ver al nifio que la, prue- ba consiste en un juego divertido, pero nunca se le debe decir de un modo explicito que le vamos a hacer un examen. Podemos iniciar la aplicacién de las pruebas después de una toma, de contacto con el nifio pregunténdole su nombre, sus aficiones, cudntos hermanos tiene 0 cudl es su juguete preferido. Se recomienda disponer de reforzadores positivos (caramelos, dibujos, cromos), espe- ‘clalmente stiles con aquellos nifios mils xemi- 505 a colaborar, Se le indicaré al nifio que si trabaja con interés recibiré un premio después de haber realizado el examen, En el transcurso de la aplicacién de la prueba debemos reforzar verbalmente al nifio, Procurando elogiar sus resultados, especial- mente a los mds timidos o los menos colabora- dores, 2.3. INSTRUCCIONES ESPECIFICAS A continuacion se detallan las normas de aplicacién de cada una de las escalas, presentadas en el orden normal de aplicacién. Como material auxiliar, el examinador debe disponer on este momento de un ejemplar del Cuaderno de anota- cién, en el que se pueden ir registrando las con- ductas y puntuaciones del sujeto. Como mate- rial auxiliar, es necesario disponer de la Lémina on los dibujos, el Visor y una pelota pequeria. 1. Psicomotricidad La prueba contiene siete tareas de las que se pueden obtener hasta 12 puntos y permite registrar su puntuacién y las conductas de lateralidad en el Cuaderno de anotacion, 4, Ala pata coja El nifio deberé mantenerse a la pata coja, sin ayuda, durante 5 segundos, des- pués de haber hecho la tarea ol examina- dor. Durante la ejecucién de la tarea se permite que se desplace ligeramente del sitio. Se realizan dos intentos. Si lo hace correctamente en cualquiera de los dos ‘ensayos se puntuard con un 1. En caso con- trario, se puntuara con un 0. Ademas, se anotaré la pierna con la que ha saltado (P1). Instrucciones: Quiero ver cuanto aguantas a la pata coja. Hazlo como yo. Empieaa cuando quieras. 2, Tovar la nariz oon el dedo En primer lugar, el examinador reali- zara el ejercicio, que se debe ejecutar con los ojos corrados. Consiste en levarse el dedo indice a la nariz, La posicién inicial es la siguiente: el brazo extendido por delante de la cara, y el dedo indice apun- tando hacia el frente, con el resto del puiio cerrado y hacia arriba. En la posicién final, el dedo indice tocar la punta de la. nariz, El nifio deberd realizar el ejercicio correctamente 5 veces seguidas para con- siderar que lo ha superado, Cada vez que el nifio falle, se volvera a comenzar, permi- tiéndole un maximo de tres intentos. Se anota la mano que ha utilizado (M1), Instrucciones: Mira bien lo que yo hago. (El examinador hace de modelo). A ver si ttt puedes hacer Io mismo que yo. 3. Estimulacién de los dedos En esta tarea, el examinador pondré las ‘manos sobre la mesa, con los dedos extendi- dos, y las palmas hacia abajo. Indicaré al nifio que pong las manos como las tiene él, ¥ que cierre los ojos. Entonces, le tocaré con un lapicero, desplazdindolo a lo largo de toda Ja superficie de uno 0 més de sus dedos. Después de cada intento, el nino deberé indi- car cual ha sido el dedo 0 la zona donde ha sido estimulado. Para indicar esto, el nifio podré, abrir los ojos, aunque los tiene que volver a cerrar en la siguiente secuencia de estimulaci6n. Cada secuencia se considera superada si el nifio reconoce qué dedos le fueron tocados, y en el mismo orden. Mano Secuencia de estimulacién 1) Derecha 1° corazén 2° anular 2)Iequierda 1° pulgar 2° anular 3 Jost A. PORTEELANO PERicz, ROcto MATHOS MATHS ¥ ROSARIO MARTINEZ ARIAS Instrucciones: Ahora te voy a tocar tres dedos, y me dices, igual que antes, cules te he tocado y en el mismo orden. ‘Mano Secuencia de estimulacién 3)Derecha 1° mefiique 2° ooraz6n 3° pulgar 4) Fequierda 1° pulgar 2° corazin 3?mefique 5)Derecha 1°indice 2° anular 3° pulgar 4. Andar en equilibrio B] examinador caminaré colocando un pie delante del otro, tocando la punta del pie con el talén, en linea recta durante un trayecto aproximado de un metro. El nifio intentaré imitarle. La tarea no tiene en cuenta si el tra- yecto se hace en linea recta, permitiéndose un, desvio de hasta 30°. Si el primer ensayo reali- zaclo es defectuoso se puede repetir la tarea otra vez. Se concederé 1 punto si el nifio no pierde el equilibrio al realizar este ejercicio en cualquiera de los dos ensayos. Se anotaré cual ha sido el pie con el que inicia la marcha (P2). Instrucciones: Intenta andar como yo lo hago, procurando que un pie toque al otro, 5. Saltar con los pies juntos El examinador saltaré con los pies juntos, intentando caer en el mismo sitio, y en la misma posiciOn. El nifto podré intentarlo dos veces, y se concederé 1 punto si le imita correctamente en cualquiera de los dos inten- tos. Se permite que al saltar el nifio exista un ligero desplazamiento al caer que no supere os 20 centimetros de radio en torno a la posi- cién inicial, Instrucciones: Ahora voy a saitar con Jos pies juntos, y voy a caer en el mismo sitio. ‘Mira odmo lo hago, a ver si tt también lo pue- des hacer. 6. Bn cuclillas con los brazos en cruz El examinador se pondré en cuclillas sobre la punta de los pies, el cuerpo flexionado y los brazos extendidos en cruz, El nifio podré intentarlo dos veces y deberé mantenerse en esa posicién durante 10 segundos, que se con- tabilizan a partir de que el nifio esté con los brazos en cruz y en cuclillas. Se concederé 1 punto si el nifio hace la tarea correctamente en cualquiera de los dos intentos. Se permite que exista algiin leve desplazamiento de la base de sustentacién durante el ejercicio, y también que la extension de los brazos sea incompleta (brazos ligeramente semiflexionados 0 con extensién incompleta), Instrucciones: Ahora voy a ponerme en cuelillas con Jos brazos en cruz. Mira cémo 10 hago, a ver si tti también Io puedes hacer. 7. Tocar con el pulgar todos los dedos de la mano Bl examinador se tocar con el pulgar los ‘otros cuatro dedos de la misma mano. El nitio podra realizar dos intentos. Se conceden 5 segundos para la realizacién de cada uno. Al término se anotaré 1 punto si el nifio realiza la tarea correctamente en cualquiera de los dos intentos, Ademés se anotard la mano con la que realizé la tarea (M2). Si el nifio pregunta- se con qué mano, el examinador le indicard que con la que él quiera. Instrucciones: Ahora me voy a tocar todos Jos dedios cle 1a mano con el dedo “gordo”: fija- te muy bien cémo lo hago e intenta hacerlo ttt igual que yo. 2, Lenguaje articulatorio La prueba consta de 15 palabras. El exa- minador debe pronunciar cada palabra articu- Idndola con claridad, y el nifio la repite a con- tinuacion. Se concede 1 punto por cada pala- bra correctamente pronunciada. Instrucciones: Te voy a decir unas pala- bras, y tti las vas a repetir a continuacién. Por ejemplo: “casa”. (Hl nifio la repite). Bien. Vamos a seguir con otras palabras: 1 Rosa__| 6: Ermita 11, Dragon 2. Espada | 7.Prudente |12. Esterilidad 3. Escalera | 8. Gromo 13. Influencia ‘4. Almeja_| 9. Gracioso_|14. Pradera 5. Pardo |10. Transparente|15. Entrada Lenguaje expresivo El examinador pronunciaré despacio cada frase, y el nifio la repetira a continuacién. Cada frase bien repetida se valoraré con 1 punto si repite todas las palabras en el mismo orden, sin tener en cuenta si las palabras estén bien o mal pronunciadas. Instrucciones: Pon mucha atencién. Te voy a decir cuatro frases, y tt las vas a repotir como yo las digo. Por ejemplo: "Mi casa tiene ventanas”, (EI nifio la repite). En Ia fruteria venden peras verdes E1801 sale por detriis de la. montafia La estufa da mucho calor en el invierno El jardinero planté rosas blancas y amarillas AEE 4. Lenguaje comprensivo El examinador leeré lentamente ol texto una sola vez, y a continuacién plantearé al nifio nueve preguntas sobre su contenido. Cada respuesta correcta se valoraré con 1 punto. Instrucciones: Esctichame atentamente. Te voy a leer un cuento, y cuando termine, tie- nes que responder a las preguntas que yo te haga. Por ejemplo, si te digo en el cuento que “Juan tiene una pelota”, y después te pregun- to “gqué tiene Juan?”, gqué me contestarias? (El nifio deberd responder: Una pelota). Ahora, atiende bien, voy a leer el cuento. Raquel fue al circo el domingo por la tarde, El circo estaba en la plaza. Su papa le compré palomitas. Actué un domador de Ieo- ‘nes, que Hevaba una capa, y también payasos muy divertidos. Uno de los trapecistas se cay sobre la red, y la gente se asusté mucho. Al terminar Ia fancién la nifia se marché a casa de sus abuelos y les conto que lo que més le habfa gustado fue la actuaci6n de las focas. ‘Blomento Respuesta, 1, {Cémo se lamaba la nia? Raquel 2, 9. Fluidez verbal Fl nifio debora crear una frase, cuanto més larga mejor, con las palabras que el exa- minador le dird a continuacién, El examina- dor anotaré literalmente las frases que diga el nifio, registrando el ntimero total de pala- bras de cada oracién. Es necesario que la frase tenga sentido, ya que en caso contrario no se valorard, independientemente de su Iongitud. 4 CUMANIN Instruceiones: Ahora te voy a decir una palabra y tii tienes que hacer una frase muy larga con ella. Por ejemplo, perro. Si el niito contesta una frase con sentido como “El Perro es un animal que vive con el hombre y euica la asa”, se le presentan los dos elementos siguientes (Coche y Arbol). En caso contrario se le ayuda para que construya una frase y entienda la tarea. 1, Coche 2, Arbol Instrucciones: Ahora vamos a hacer Io mismo, pero en ves de decirte una palabra, te voy a decir dos palabras, y tienes que hacer una fase con ellas. jemplo: “perro-gato" Si el nifio construye una frase con sentido, como “El perro y el gato son dos animales y tienen cuatro patas cada uno”, se le presentan los dos elementos siguientes. En caso contrario se le ayuda para que comprenda la tarea. 8. Barco - Mar 4, Tigre - Television 10. Ateneién El examinador mostraré al nifio la pagina, del Anexo 3, en la que aparecen 11 filas de figuras geométricas, la primera de las cuales esta recuadrada y va a servir de entrenamien- to. Le sefialaré uno de los cuadrados de esta, primera fila y le explicaré que el ejercicio con- siste en tachar con un aspa todas las figuras: qque sean iguales al modelo de la parte superior (Cuadrado), Antes de comenzar la prueba, se realizard un ensayo, en el que el nifo tachara, con un aspa log dos cuadrados existentes en Ia, primera fila de figuras. Si se equivoca durante el entrenamiento, el examinador puede corre- girle, haciéndole ver que se ha olvidado de sejialar alin cuadrado o que, por el contrario, hha tachado una figura que no es un cuadrado. Una vez finalizado el entrenamiento, realizaré la prueba durante 80 segundos, y se anotan los aciertos (cuadrados bien tachados) y los erro- res (otras figuras incorrectamente tachadas), aunque s6lo se tendré en cuenta el mimero de figuras bien tachadas. Se anotaré también con qué mano ha realizado el ejercicio (M6). Si el nifio tarda menos de 30 segundos en completar la prueba, se registrar el tiempo empleado. Instrucciones: Fijate en este dibujo (Ge sefala uno de los cuadrados de Ia primera fila). {Ves que el dibujo de arriba esta senala- do.con una cruz ? Pues ti tienes que poner con el lépiz una eruz en todos los dibujos iguales éste. Primero vamos a hacer una préctica en esta primera fila, a ver si Io has entendido. (11 examinador deja que el nifio realice la tarea con la primera fila, y se le corrige si fuera necesario). Ahora vas a seguir haciendo 10 mismo, Intenta hacerlo lo mas rapido que pue- das, Si en lugar de tachar con un aspa lo hace con una simple raya o tach6n (especialmente Jos nifios mas: pequenios), se dara por valido. Se le conceden 80 segundos y se hacen las anotaciones pertinentes en el Cuaderno de anotacién. 11, Lectura, Esta escala s6lo se aplica a los nifios de 5 afios en adelante (a partir de los 60 meses), ya, que el proceso de madurez para la lecto-escri- tura empieza a consolidarse a partir de ese momento. En primer lugar, ¢l examinador le presentaré 10 palabras al nifio y 2 frases (Anexo 4), que el nitio deberd leer en voz alta. Se le concede 1 punto por cada palabra bien lefda y 1 punto por cada una de las dos frases, hasta un méximo de 12 puntos. Se termina Ia, prueba si fracasa en la lectura de cuatro pala- bras conseoutivas. Instrucciones: Ahora te voy a ensefiar unas palabras y tu las vas a leer en vor alta. Le mostrar la pagina del Anexo 4 del Cuaderno de anotacién. 1. Mula Pinza 9. Prisa 2. Loba 6. Cajon 10. Truco 3. Zapato 7. Globo 4. Sol 8. Fruta Si ha logrado leer las palabras anteriores se pasaré a las frases y el nifio debera leerlas. Instrucciones: Ahora te voy a enseiar dos frases, y ti tienes que leerlas como hiciste antes, 11. La luna sale de noche 12. La espiga es do trigo 35 Jose A. Portmutano Pénsz, Rocio Mar#os Marsos v Rosario Mareriivrz, ARIAS 12, Eseritura En esta prueba el examinador dictaré al nifio una serie de palabras y frases que el nino debe escribir en el espacio reservado en el ‘Anexo 5 del Cuaderno de anotacién. Las pala- bras que se emplean en esta prueba son las mismas que se utilizaron en Ia prueba de ‘Lectura realizada anteriormente, Los criterios para terminar son los mismos que en 1a lectu- ra: se detiene la prueba si el nifio es incapaz de escribir correctamente cuatro palabras conse- cutivas, en euyo caso tampoco se dictaré nin- guna de las dos frases. Se concederd 1 punto por cacla palabra 0 frase bien escrita, hasta un maximo de 12 puntos. Asi mismo se anotaré la ‘mano que 61 nifio utiliza para escribir (M7), En el caso de nifios con menos de 5 aflos s¢ les propondré que dibujen espontiineamente un cfrculo para tomar nota de este elemento (M7) de lateratidad. Instrucciones: Ahora te voy a decir unas palabras y unas frases y ti las tiene? que esoribir aqui (Mostrar la pagina del Anexo 5). En el caso de nifios con menos de 5 afios se dice: Dibuja un redondel. 13, Lateralidad a) Ojo E] nifio sujetaré la cartulina perforada (€l Visor), en posicién apaisada, con las dos manos, tapandose la cara. Se le pide que mire a través del agujero. El exami- nador le ensefaré la Lémina con los dibu- jos y, sefialéndole uno de ellos (como se indica en el parrafo siguiente), le pregun- taré qué ve en ella. Después el nifio debe- ra dejar la cartulina sobre la mesa, y la volver a coger con las dos manos. El exa- minador le sehalaré el siguiente dibujo, y asi sucesivamente hasta completar los 5 dibujos. En el Cuaderno de anotacién se anotara el ojo con el que mira a través del agujero. Las normas de correccién se han indicado ya en el apartado anterior y estan con algun dotalle en el Cuaderno de anotacién, donde se Instrucciones: Coge esta cartulina con Jas dos manos, y mira por el agujero. ‘Cuando el nino est4 mirando por el agrujero, el examinador le dice: Dime lo que ves en esta ldmina, Fl examinador sefialaré, con- secutivamente, las figuras: perro (01), casa (02), bebé (03), pelota (04) y lapiz (05), y anotara en el Cuaderno de anotacién el 0j0 @ 0 Djoon ol que mira a través del Visor b) Mano ‘Debe emplear como material una pelo- ta pequefia, y se pedind al niflo, situado de pie y a unos dos metros frente al examina- dor, que le tire una pelota con la mano. Se debe anotar con qué mano la lanza (MB). La lateralidad manual también qued6 ‘recogida en las pruebas de las escalas de Psicomotricidad (M1 y M2), Estructuracién espacial (M3), Visopercepeién (M4), Ritmo (M5), Atencién (M6) y Escritura (M7). Instrucciones: Vamos a ponernos de pie, Tirame esta pelota con una sola mano, vy yo la voy a intentar coger. Se le entrega Ja pelota en este momento, ©) Pie Se colocaré la pelota en el suelo, frente al nifio, El examinador le pide que dé una patada a la pelota, y registra en el Cuaderno de anotacién con qué pie Io ha hecho (P3). Después se le lanzaré la pelota. avisdndole de que tiene que dar una pata- da cuando ésta llegue a donde él est situa- do, y anotaré qué pierna utiliza (P4), sin qque se tenga en cuenta si es capaz de daria © no. La lateralidad del pie también se rogistré en ‘la escala de Psicomotricidad (Pty Pay Instrucciones: Ahora, te voy a poner una pelota en el suelo, y cuando yo te diga, Je das una patada como si fueras un futbo- lista. (P3), Ahora yo te voy a lanza Ia pelo- ta rodando y tti vas a darle wna patada (P4). CORRECCION ¥ PUNTUACION indica también el material necesario en cada prueba. 6 CUMANIN: 3. JUSTIFICACION ESTADISTICA Este capitulo recoge los resultados de las principales fases de la construccién y desarro- Wo del CUMANIN. Dado que algunas de las tablas numéricas son muy grandes y pueden ‘ocupar mucho espacio en las paginas, difieul- tando con ello la lectura de los diversos apar- tados, dichas tablas se han agrupado en el Apéndice A con numeracién independiente, 3.1, ESTUDIOS PREVIOS 8.1.1. Estudio piloto inicial (N=96) Como paso previo en el proceso de crea- cién de la prueba definitiva se realizé un estu- dio inicial sobre una muestra de 96 nifios y nifias con edades comprendidas entre los 3 y los 6 afios en un colegio situado en la zona oeste de Madrid (Colegio Publico La Latina). La eleccién de los casos se realizé de un modo aleatorio, utilizando las listas de clase, sin excluir ningtin nifio, El estatus sociceconémi- co de la mayoria de Ios nifios correspondia. a un nivel medio, La aplicacién de la prueba se realiz6 de modo individualizado por un grupo de psicdlogos previamente entrenados en la utilizacién de la prueba, que estaba constitul- da por las 8 escalas de que consta el CUMA- NIN en su versién definitiva, Los resultados pusieron de manifiesto que la mayoria de los items tenian suficiente consistencia interna, aunque se eliminaron aquellos que tenfan menor validez y se incorporaron otros nuevos que pasaron a formar parte de la versién defi- nitiva. Bn las tablas 3.1 y 3.2 se presentan s6lo Jas puntuaciones de 7 escalas (con la puntua- cién directa maxima que se puede obtener, PD max.) y las puntuaciones por grupos de edad obtenidas en dicho estudio piloto. Los resulta- dos y la interpretacién de dicho estudio pue- dén ser consultados de forma més amplia en la Revista Psicologia Educativa (Portellano y cols,, 1997). Como puede observarse en esas tablas, las, escalas del estudio piloto no estaban configu- radas como en la versién definitiva del test (p, ej., existe una puntuacin global de lenguaje, otra de memoria, etc.) y, en consecuencia, las puntuaciones maximas por escala no coinci- den con las actuales. Tabla 3.1. Resultados en un estudio piloto (N-96) Escala ‘Media Psicomotricidad 864 Lenguaje 22,20 Atencion 6,92 Estrue, espacial 7,62 ‘Visopercepeién 8,12 ‘Memoria. 796 Ritmo 2,07 PD max. 15 31 18. 12 20 18 % 7 Jos® A. PorrenLano Pénaz, Rocio Marsos Marsos Rosario Mateinu Arias Tabla 3.2. Resultados en un estudio piloto por grupos de edad (N=96) 4 aiios (1=29) 5 afios (n=39) Dt. Media Dt. 8 afios (n=20) ESCALA Media Dt. Media Psicomotricidad 4,95 3,39 9,38 Lenguaje 11,63 7,46 24.21 Atencién. 480 4.81 6,48 Estruc, espacial «5,20. 2,427,590 ‘Visopercepeién 180 2,04 7,93 ‘Memoria, 520 8,05 7,83 Ritmo 0,50 0,70 1,97 1,92 982 240 9,38 4,50 5,29 25,08 6.51 25,25 10,99 249 7,95 397 863 6,74 2,75 870 2,30 868 316 825 1085 415 11,00 7,25 3,02 868 3,00 9,58 3,02 174-268 1,54 3,88 1,85 3.1.2. Nifios con bajo peso al nacer Los nifios con bajo peso al nacer forman un colectivo que adquiere gran importancia en la actualidad dentro del ambito de la neuropsi- cologia infantil segin ya hemos sefialado en el capitulo dedicado a la justificacién tedrica del CUMANIN, ya que constituyen una poblacién con alto riesgo de presentar signos neurolégi- cos menores incrementados, asi como trastor- nos neuromadurativos y disfunci6n cerebral, como consecuencia del insuficiente grado de desarrollo de su sistema nervioso. Hasta hace fechas relativamente recientes los nifios con bajo peso al nacimiento fallecian en el parto, pero gracias a los avances en la asistencia neo- natal hoy es factible que sobrevivan nifios con, un peso inferior los 1.000 gramos, Con el objetivo de conver las caracteristi- cas neuropsicologicas y las _manifestaciones de disfunci6n cerebral on nifios con muy bajo peso al nacer, se llevé a cabo un estudio en el Servicio de Neonatologia del Hospital Clinico Universitario San Carlos de Madrid, estudian- do los resultados obtenidos por una muestra de nifios que habjan tenido muy bajo peso al nacer (peso mediio inferior a los 1500 gramos), comparada con otro grupo formado por nifios y nifias con peso normal en el nacimiento, El Rrupo de bajo peso estaba formado por 32 nifios y nifias con un peso medio al nacer de 41.820 gramos, y una edad media en el momen- to de la aplicacién dol CUMANIN de 4 afios 3 ‘meses. El grupo de control estaba, constituido por un grupo de 36 nifios y niflas con peso normal en el nacimiento (media de 8.420 gra- mos), ¥ una edad media de 4 aftos y 3 moses. En todas las escalas del CUMANIN los nifios con bajo peso obtuvieron peores resultados, como consecuencia de Ia detencién del deterio- ro neuromadurativo que experimentan los ios nacidos a pretérmino, siendo muy eleva- do el riesgo de prosentacion do deficiencias nourocognitivas a medio y largo plazo. Los resultados pueden estudiarse més ampliamen- te en la revista Acta Pediétrica Hspaiiola @ortellano y cols., 1997). 8.1.3, Nifios con sindrome de Down Recientes estudios ponen de manifiesto la existencia de alteraciones neuropsicolégicas y dificultades de lateralizacién cerebral en nitios con cromosomopatia completa del par 21. Junto a la deficiencia mental y las peculiaridades fisi- cas, se han identificado determinadas caracte- ristioas neuroquimicas que permiten establecer un paralelismo entre el sindrome de Down y las demencias corticales tipo Alzheimer (Visser y cols, 1997; Prasher y ools., 1997). Gon el objetivo de conocer las manifesta- clones neuropsicolégicas del sindrome de Down durante la edad preescolar, se aplicé el CUMANIN en su versién definitiva a un grupo de 29 nifios con sindrome de Down completo, comparados con un grupo de 72 nifios sanos. En todas las escalas del CUMANIN los nifios con sindrome de Down presentaron rendi- mientos més deficitarios (p<0,0001), y es muy significativa la presencia de trastornos de Ia ® CUMANIN lateralizacion, ya que el nimero de zurdos y nifios con deficiente establecimiento de la late- ralidad manual, ocular y podélica era mas ele- vado dentro del grupo de nifios con sindrome de Down, Los resultados pueden valorarse con mayor amplitud en el estudio publicado en la Revista Espaftola de Neuropsicologia ortellano y cols., en prensa). 3.1.4, Nifios con dificultades de aprendizaje Con la finalidad de conocer la. eficiencia, predictiva del CUMANIN en preescolares que eran considerados inmaduros dentro del con- texto escolar, se levé a cabo un estudio con- sistente en pedir a los profesores que valora- ran cuales eran, en su opinién, aquellos nifios: que tenian peores caracteristicas en su curva de aprendizaje y que reflejaban mayor grado de inmadurez para el aprendizaje en compara- cin con otros nifios de su misma edad. El estudio se realiz6 en el colegio Montserrat de Ja Fundacion Hogar del Empleado, situado en a zona centro de Madrid. Se form6 un grupo de 22 sujetos (edad media de 5 aiios 3 meses), que fue comparado con otro grupo constituido por 85 casos normales, pertenecientes al mismo colegio, escogidos al azar y con una, media de edad similar (5 afios 5 meses). El grupo de nifios con dificultades en el aprendi- zaje present6 un rendimiento més deficitario (p<0,05) en todas las escalas del CUMANIN, excepto en Psicomotricidad y Ritmo. Estos resultados identifican una mayor deficien- cia neuropsicolgica entre los nifios con deficiente rendimiento académico, ya desde su edad preescolar. Ademés, estos datos indican un mayor riesgo de presentar difi- cultades neuropsicolégicas de aprendizaje al comienzo de la escolarizacién obligatoria Los resultados del estudio pueden observar- se con mayor amplitud en el Cuaderno de Realidades Sociales (Portellano y cols 1998), En Ia tabla 3.3 se presentan las pun- tuaciones obtenidas en las diferentes escalas iniciales del CUMANIN y su contraste fren- te a las de nifios inmaduros. ‘Tabla 3.3. Resultados de las escalas iniciales Controles (n=35) ‘Media 7,66 48,18 12,85 8,77 9,04 9,30 3,00 fe ie i 415 718 2.22 1117 83,82 6,92 630 10.82 4,21 2,71 7,03 (2,61 4,01 TAT 5,24 3,23 735 (2,81 1,87 240 2,34 3.1.5. Estudio avanzado (N=407) Cuando la investigacién definitiva se encontraba en su fase intermedia do elabora- Gin se Hev6 a cabo un estudio en 407 sujetos (205 varones y 202 mujeres), con una edad media de 4 afios y 9 meses. Esta investigacion, ‘que comprendia aproximadamente el 50% de la muestra total utilizada para validar el CUMANIN, fue premiada con una Mencién Honorifica por el Centro de Investigacién y Documentacién Educativa del Ministerio de Educacién y Cultura (y sus resultados pueden estudiarse con mayor amplitud en la obra Premios Nacionales de Investigacion Innovacién Educativa 1996, del Ministerio de Bducacién y Ciencia, Portellano, Mateos y Martinez Arias, 1997). Como dato mas signifi- cativo hay que sefialar que los resultados obte- nidos en las distintas escalas del CUMANIN son muy similares a los que se han obtenido on la versién definitiva. 39 Jos# A. PoRTELLANO Pémicz, Rocio Marios Marmos ¥ ROsaRio MARTINEZ ARIAS 8.2. ESTUDIO DE VALIDACION FINAL (N=803) S21, El ntimero total de sujetos participantes en el estudio fue de N-803, distribuidos por Muestra - sexo y edad con arregio a la disposicion pre- sentada en la tabla 3.4 y en la figura 3.1. Tabla 3.4. Distribucién de los sujetos por sexo y edad en meses. Grupo de edad 36-42 43.48 49.54 55-60 61-66 67-72 73-78 Total Varones Mujeres Total 36 38 74 51 45 26 57 50 107 90 85 175 50 6 125 82 66 148, a 37 78 407 306 803 Figura 3.1. Distribucion de los sujetos por sexo y edad en meses Como puede observarse en la tabla y figu- a, la distribucién de los casos esta equilibra- da por sexos en todas las edades. Predominan los sujetos de las edades intermedias, donde creemos que el test tendra mayor aplicacién. Para la obtenci6n de la muestra se estable- cieron cuotas minimas por edad y sexo. Todos os sujetos proceden de 7 colegios de Madrid ‘en los que se imparte Educacién infantil, 6 ptiblicos y 1 privado, y de una Escuela infantil de titularidad piiblica, Los centros selecoiona- dos representan un rango social de clase media-baja a clase media-alta, 3.2.2, Escalas principales y adicionali Bl test de desarrollo neuropsicol6gico en su forma inicial estaba formado por 90 ele mentos, todos ellos valorados como acierto (2) 0 error (0), que son comunes a los nifios de todas las edades. Las escalas iniciales eran: Psicomotricidad, Lenguaje articulato- rio, Lenguaje comprensivo, Lenguaje expre- sivo, Estructuracion espacial, Ritmo, Visopercepcién y Memoria. Como ya se ha sefialado en la introduccién teérica, pueden ‘obtenerse puntuaciones en cada uno de estos aspectos, mediante las combinaciones de ele- mentos que se indican en el procedimiento de correccién. Los resultados presentados a continuacién aconsejaron eliminar la escala de Memoria verbal, por lo que la escala de desarrollo global esta formada por 86 ele- mentos, Ademas, en todos los sujetos se obtienen. puntuaciones en dos escalas adicionales, que no forman parte del conjunto destinado a medir el desarrollo neuropsicolégico: Atencion y Fluidez verbal. Ademds, a partir de los 5 afios (60 meses), se pueden aplicar dos escalas de len- guaje escrito: Lectura y Hsoritura, Finalmente, la escala de Lateralidad registra el grado de dominancia manual, ocular y podélica, y es aplicable a todos los nifios entre 36 y 7 meses. En las paginas siguientes se presentan los resultados del estudio de validacién. 3.3, ELEMENTOS Y PUNTUACION TOTAL 3.3.1. Andlisis de los elementos Para la validaciGn del conjunto de la medi- da del desarrollo neuropsicolégico, formado por 90 elementos, se plantearon las siguientes cuestiones: 1. gForman un continuo unidimensional que evoluciona con el desarrollo? 2, Puede definirse en él un modelo de res- puesta a cada elemento para obtener el nivel de desarrollo neuropsicol6gico de los sujetos? Si se puede dar una respuesta afirma- tiva a las dos preguntas anteriores, es posible construir una escala de desarrollo, El primer paso en el andlisis de los ele- mentos fue realizar un andlisis factorial, para examinar la unidimensionalidad de la escala, seguido de un andlisis de elementos basado en la teoria clisica de los tests. Finalmente se ajusté un modelo de la Teoria de Respuesta al item (TRD, el modelo logistico de dos paréme- tros para elementos dicotémicos, que contiene los parémetros de discriminacién y dificultad del item, Dada la naturaleza dicotémica de los ele- mentos (respuestas de O/1 puntos), se realiz6 un andlisis factorial con la matriz de correla- ciones tetracbricas entre los elementos, segiin recomienda Lord (1980), para analizar la dimensionalidad con este formato de respues- ta, Los ofilculos se realizaron con el programa, MICROFACT (Waller, 1995). Los autovalores extraidos de la matriz de correlaciones se pre- sentan en el Apéndice A, en la tabla A.1, y el correspondiente scree test en la figura 3.2. a Jost A, Porrta.ano Prinz, Rocio Markos Manos ¥ Rosaruo MARTINEZ ARIAS Figura 3.2. Diagrama de los autovalores de la matriz. de correlaciones (Scree-Test) Fe 10 Los resultados obtenidos apoyan la unidi- mensionalidad de la escala. Siguiendo el crite- rio de Lord (1980), que establece que un test puede considerarse unidimensional si la razén, de los dos primeros autovalores es mayor que 5, podemos considerar que el test define un conti- nuo unidimensional de desarrollo neuropsion- logico (razén = 30,64/5,03 = 6,09), A la misma, ‘conclusion podemos llegar observando la. gran pendionte del scree test entre los autovalores 1 y 2. Por otra parte, la mayor parte de los elemen- tos tienen saturaciones moderadas o altas en el factor, como puede observarse en la tabla A.2 En la tabla A.2 dentro del Apéndice se pre- senta la matriz de saturacionos de los elemen- tos en la soluci6n de un tinico factor. Puesto que 61 procedimiento de andilisi factorial utilizado es exploratorio, no es posi ble utilizar criterios de significacién estadis- tica de las saturaciones y se adopta la regia prictica propuesta por Stevens (1992), que considera representativas de un factor las variables con saturaciones superiores a 0,35 60,40. En la tabla aparecen en negrita los 10 Yinicos elementos cuyas saturaciones estén por debajo de este criterio. Uno de ellos per- ‘tenece a la escala espacial (el 50), y los res- tantes son de memoria (3 de contenido viso- espacial y 6 de contenido verbal). Dada la importante presencia de elementos de memo- ria entre los poco representados por el factor, se estudiaron otras soluciones con mayor mimero de factores, para explorar la. posibili- dad de un factor de memoria. Los resultados no permitieron concluir sobre la presencia de dicho factor, por lo que parece més adecuada, la solucién uni-factorial. Fl factor tinico expli- ca el 34% de la varianza total, valor que, aun- que aparentemente bajo, no lo es tanto si con- sideramos que estamos ante los resultados de un andlisis factorial de elementos, que capita- lizan un fuerte componente de varianza error. El andlisis de los elementos se realiz6 con dos tipos de procedimientos: - Bstadisticos de la teoria clisica de los tests: indice de dificultad (facilidad) e indi- ce de discriminacidn (correlacion biserial puntual) B CUMANIN - Estadistioos derivados de Ja teoria de la respuesta al item, segiin el modelo de dos pardmetros: dificultad y discriminacién. Se obtuvieron ademas los estadisticos de bondad de ajuste de los elementos al modelo, ‘Todos los célculos requeridos por ambos modelos fueron realizados con el programa, BILOG-MG (Zimowski y cols, 1996). Este pro- grama permite, mediante la equiparacién ver- tical, construir una escala de aptitud comin, asada en la TRI, en diversos grupos definidos por edad 0 grado. Para la aplicacién del proce- dimiento se consideré como edad de referencia el grupo de 55-60 meses, por ser ésta la edad central, tal como recomiendan Angoff y Robertson (1987) En la tabla A.3 se presentan los resultados mds relevantes del ajuste del modelo de 2P a, los elementos del test: estimadores de los pari- metros de dificultad, discriminacién y bondad de ajuste (p-v o probabilidad-valor). Para la bondad de ajuste de los elementos al modelo de 2P se utiliza un estadistico de contraste que se distribuye como 72, con un niimero de grados de libertad dependiente del ntimero de inter- valos establecidos en la aptitud, que a su vez dependen de la distribucion de frecuencias resultante, En el célculo del ajuste de los ele- mentos de este test, el mimero de grados de libertad vari6 entre elementos. Los gracios de libertad oscilaron entre 5 y 9, seguin los casos. Dado el relativamente elevado tamafio de la muestra total, se considera que un elemento no se ajusta al modelo si el pv es igual o menor que 0,01 En la tabla estan en negrita los elementos que no se ajustan al modelo establecido (p>0,01); son un total de 9, lo que representa solamente el 10% del conjunto. Dado que su muimero es reducido y para no distorsionar las escalas, se ha considerado oportuno mantener esos en el test, siempre que su comportamien- to sea adecuado segtin otros criterios, No se presentan datos de los diferentes niveles de edad, ya que se realiz6 una calibra- cién con equiparaci6n vertical, tomando el grupo 4° de edad como referencia, y los ele- mentos estan calibrados en todas las edades. Desde el punto de vista de la teoria clésica do los tests se presentan los indices de dificul- tad globales ¥ en cada uno de los niveles evo- lutivos considerados (7 grupos de edad), ya que es importante que los poroentajes de aciertos se incrementen con la edad en. los diferentes elementos, por tratarse de un test, de desarrollo. Los indices de dificultad (ID) de todos los elementos se presentan en la tabla A.4; las siglas que identifican a los ele- ‘mentos, numerados correlativamente, son las siguientes: ps: Psicomotricidad; la: Lenguaje articulatorio; le: Lenguaje expresivo; lc: Lenguaje comprensivo; eo: Estructuraeién espacial; vp: Visopercepeién; me: Memoria icdnica; mv: Memoria verbal; y rit: Ritmo. Se han omitido el 0 y la coma decimales y los indices se expresan en milésimas, Como puede observarse en la tabla A.4, el comportamiento de los elementos es el espera- ble desde el punto de vista de una escala de desarrollo, ya que se van incrementando los % do acierto con la edad. En algunos elementos féciles, que alcanzan pronto porcentajes de acierto del 90% o mis, a veces hay pequefias diferencias en los niveles superiores, debido fundamentaimente a los reducidos tamafios de muestra en cada grupo de edad, pero las dife- rencias son minimas. Las correlaciones mostra- das entre los indices de dificultad de la teoria clésica de los tosts, mostrados en la tabla A.4, ¥ los correspondientes estimadores de los paré- metros de dificultad de la respuesta al item fue ‘muy alta, ya. que aleanzé el valor de 0,97. Esto puede verse grificamente en la figu- ra 3.3, en la que se han proyectado las medias, en cada grupo de edad, de los ID de los ele- mentos de las pruebas de Psicomotricidad (Ps en la leyenda), Lenguaje articulado (La) Lenguaje expresivo (Le), Lenguaje comprensi vo (Le) y Estructuracién espacial (Ee). ‘Todas Jas curvas de crecimiento de los ID (que en rea- lidad son indices de facilidad o porcentajes de acierto) aumentan con el paso de los meses de edad; entre las presentadas, Ia prueba mas @ificil (con ID més bajos) es Lenguaje com- prensivo, que va desde un 18,0% a un 57,4% de aciertos, y la mas fécil es Lenguaje articu- latorio, que va desde un 51,7% a un 90,4%, en los grupos primero y ultimo de los niveles de edad. a Jost A, Portaitano Penicz, Rocio Marsos Maras ¥ Rosanto Maret ARIAS Figura 3.3. Curvas evolutivas de los ID de cinco pruebas 100 = roy a mas me oo a er) a 8.3.2. Fiabilidad como consistencia interna En la tabla 3.5 se presentan los valores del coeficiente alfa de Cronbach de la puntuacién total en cada uno de los niveles de edad y en el grupo total. Los valores de los coeficientes alfa presentados estan basados en los 83 elementos restantes, después de la eliminacién de la esca- Ia de Memoria verbal. Como puede observarse, los valores de 10s eoeficientes alfa son elevados en todos los grupos de edad. Tabla 3.5. Valores del coeficiente alfa en los diferentes grupos de edad Edad LN 36-42 7” 43-48 96 49.54 407 55-60 175 61-66 126 67-72 347 73-78 78 ‘Total 803 ita 004 0.90 0,80 oz 0,0 0.82 0.88 0,98 3.3.3. Informacién del test en los grupos de edad La teorfa de la respuesta al item ofrece otra forma alternativa de estimar la precisién de la medida de un test; se trata de la infor- macién de! test, que varia en los diferentes valores de aptitud. Alternativamente, el error se analiza mediante el error tipico de estima- cidn de la aptitud, también variable on los ais- tintos valores de aptitud (desarrollo neurold- gico). Se han estudiado las correspondientes distribuciones y gréficos del grado de infor- macién maxima en los diferentes niveles de edad, y se observa que la informacion maxima, se produce en todos los casos en los niveles centrales, y se mantiene atin relativamente alta en puntuaciones alejadas o extremas, 3.8.4. Estadisticos descriptivos de la puntuacién total y de 1a puntuacién de eseala derivada del modelo TRI de dos parametros En Ja tabla 3.6 se presentan los esta- Afsticos descriptivos de la muestra total en los dos conjuntos de puntuaciones: n° de aciertos Y aptitud o puntuacién de desarrollo derivada mediante TRI. Esta tiltima puntuacién est4 en una escala de media 100 y desviaci6n tipica 15, tomando como edad de referencia para la equiparacién el grupo 4° (55-60 meses). Tabla 3.6. Hstadisticos descriptivos de las puntuaciones total Estadisticos Aciertos Escala TRI Media 50,06 100,00 Varianza 270,06 225,00 Error tipico 0.58 0.53 Intervalo de confianza 95% 48,92-51,20 98,96-101,04 Mediana 54,00 104,95 RI 23,00 20,48 Asimetria -0,659 (0,086) “1,29 (0,086) Curtosis -0,139 (0,172) 4,102 (0,172) La correlacién entre los dos conjuntos de puntuaciones es muy elevada (0,96), como suele suceder. La prueba de normalidad de las distribuciones de Kolmogorov corregida por Lilliefors, con 803 g.l. (grados de libertad) en Jos dos casos, dio valores de 0,10 y 0,15, res- pectivamente, y se rechaza en ambas distribu- clones el supuesto de normalidad (p<0,001). ‘No obstante, un andlisis grafico puso de relie- ve que el desajuste se produce fundamental- ‘mente a causa de unos pocos sujetos con pun- tuaciones muy bajas, seguramente los nifios ‘més pequefios. 8.8.5, Diferencias entre grupos de edad En la tabla 3.7 se presentan los estadisti- 08 basicos de los 7 grupos de edad y del total, con el intervalo de confianza de la medida al 95%, 5 Jost A, Pormatnano Pitum, Rocio Mateos Matpos ¥ ROSARIO Maveriniz ARIAS Tabla 3.7. Estadisticos biisicos por edades Baad N Media D.t. Error tipico _Intervalo Acierto 36-42 74 26,54 “14,30 1,86 23,23-20,85 43-48 96 35,93, 11,77 1,20 93,54-38,81 49-54 107 44,80 11,56 4112 42,59-47,02 55-60 175 50,22 18,45 1,02 48,21-52,22, 6166 126 96,79 11,78 1,05 54,72.58,87 e772 «147 61,78 9,02 0,74 60,31-63,25 73-78 78. 64,26 10,32 1.18 61,92-66,60 Total 803 50,10 16,40 0,58 _48,96-51,24 Eseala 36-42, 4 77,73 —«16,81 1,95 73,89-81,62 43-48 96 87,70 11,85 1,20 85,30-90,10 49-54 107 95,38 8.43 0,82 ——93,75-96,98 55-60 175 99,04 10,84 0.82 —98,32-101,56 6166 = 126 105.88 9.53 0.85 104,20-107,56 e772 147 111,05 6,74 0,58 109,95-112,15, 73-78 78 112,87 12,80 1,47 __ 109,95-115,80 Total 803) 100,03 15,04 0,58 :98,99-101,07 Se realizé un anélisis de varianza para examinar la capacidad de discriminacion de Jas puntuaciones del test entre los diferentes niveles de edad. Bi estadistico de Levene puso de relieve la falta de homogeneidad de las varianzas en las dos variables dependientes (p<0,001). Por este motivo, en los contrastes posteriores 0 utiliz6 el estadistico de Games- Howell, que no requiere el supuesto de homos- cedasticidad. Los resultados de los andilisis de la varian- za (con 6 y 795 g.l.) se presentan en la tabla 3.8, junto con un resumen del contraste “a posteriori” de Games-Howell en la ultima columna, Tabla 3.8. Andlisis de varianza de la edad sobre los aciertos y la escala de desarrollo Aciertos Escala Sig. G-H (p<0,05) 0,000 TedeB8, 4, 5, 6, L. comprensivo 1<2, 8, 4,5, 6, 7; 2<3, 45,6 Atencién 122, 8, 4, 5, 6, 7; 2-8, 4, 5, 6, Estruc. espacial 1<2, 3, 4,5, 6, 723, 4.5.6 Visopercepeion 1<2, 3, 4, 5, 6, 7; 2B, 4,5, 6 Memoria icénica 1<2, 3, 4, 5, 6, 7; 2e4, 5, 6, 75 Ritmo 1<3, 4, 5, 6, 75 2, 34, 5, 6, 75 Fluidez verbal 122, 8, 4, 5, 6, 7; 24, 5, 8, 7) En las figuras 2.5 y 9.6 se presentan graficamente los resultados medios de los grupos en sub- conjuntos de pruebas. Figura 3.5. Resultados medios de los grupos de edad en las escalas Lenguaje 6 61.86 ore 778 [ + Larticulatorio —+Licomprensivo _ 0 Figura 3.6. Resultados medios de los grupos de edad en las escalas no verbales ZZ oa oe wom see or on nm Grupos de edad Ta Prone Rimes Como puede observarse en las tablas y en. las representaciones gréficas, todas las esca-