Convulsions tat de mal pileptique

1. Diagnostic et traitement de la crise convulsive gnralise de l'adulte aux urgences

2. tat de mal convulsif

Objectifs pdagogiques

Nationaux
Item 103: Epilepsie de lenfant et de ladulte
- diagnostiquer les principales formes dpilepsie et dtat de mal pileptique
- identifier les situations durgence et planifier leu prise en charge
- argumenter lattitude thrapeutique et planifier le suivi du patient
- dcrire les principales prises en charge au long cours

Item 341 : Convulsions chez le nourrisson et chez lenfant

- diagnostiquer une convulsion chez le nourrisson et chez lenfant
- identifier les situations durgence et planifier leur prise en charge pr-hospitalire et
hospitalire (posologie)

CNER
Reconnatre un tat de mal convulsif.

Planifier les examens complmentaires ncessaires au diagnostic tiologique devant

un tat de mal convulsif.

Connatre les principes thrapeutiques d'un traitement d'un tat de mal convulsif.

Mettre en oeuvre le traitement initial d'un tat de mal convulsif

1
I Diagnostic et traitement de la crise convulsive gnralise de
l'adulte aux urgences
La crise convulsive gnralise est une urgence trs frquente, de l'ordre de 3 % des patients

examins dans les services d'urgence. Les crises convulsives peuvent tre occasionnelles,

uniques ou trs espaces ; le plus souvent, elles sont symptomatiques d'une affection qu'elles

rvlent ventuellement. Elles peuvent aussi s'intgrer dans le cadre d'une maladie pileptique

connue.

A Signes et volution de la crise convulsive gnralise

1 Crise gnralise typique

Le plus souvent, le patient est vu pour une perte de connaissance. L'interrogatoire de l'entourage

et l'examen permettent de rattacher cette perte de connaissance une crise comitiale gnralise

sur les arguments suivants :

dbut de la crise brutal, marqu par une perte de connaissance, un cri et une chute

ayant pu occasionner une blessure ;

survenue ensuite dune phase tonique, d'environ 1020 secondes, marque par

une contraction intense des muscles, des membres, du tronc, avec apne et cyanose ;

puis survenue d une phase clonique durant environ 30 secondes, avec des

secousses musculaires brusques gnralises et synchrones ;

enfin apparation dune phase rsolutive, caractrise par un coma postcritique et

une hypotonie gnralise.

L'ensemble des trois phases dure 5 10 minutes. Une priode de confusion postcritique succde

au coma.

La notion ventuelle d'antcdents de convulsion, la constatation d'une morsure de la langue ou

d'une perte d'urines sont des arguments supplmentaires en faveur du diagnostic.

2
Dans certains cas, la crise a eu un dbut partiel (aura) ; il peut s'agir d'une crise motrice ou

sensitive ou d'un dbut adversif gyratoire ou encore d'une crise partielle complexe, caractrise

par une altration de la conscience accompagne d'une activit automatique.

Cette crise a pu survenir l'occasion d'une circonstance favorisante qu'il faut rechercher :

manque de sommeil, surmenage, sevrage en benzodiazpines ou en mdicaments

antipileptiques, thylisme aigu ou surtout sevrage alcoolique, hypoglycmie, stimulation

lumineuse intermittente.

LEEG fait au dcours immdiat de la crise est contributif quand il montre des polypointes ondes

ou un foyer irritatif. Il est en fait souvent normal et les signes focaux sont plus interprtables

distance de la crise, 24 48 heures plus tard.

Cette crise gnralise typique est en gnral facile reconnatre. Il faut la diffrencier de :

la syncope : perte de connaissance brusque, consquence le plus souvent d'un

malaise vagal, d'une hypotension orthostatique ou d'un trouble du rythme cardiaque. Elle peut

s'accompagner de quelques mouvements cloniques voire d'une perte d'urines. Le diagnostic est

fait sur le contexte de survenue, la dure des mouvements anormaux, l'examen cardiovasculaire,

l'ECG et les explorations cardiovasculaires ;

la crise hystrique, qui peut tre plus difficile identifier d'autant qu'elle peut

survenir chez un pileptique. Mais la chute n'a pas t brutale et n'a pas entran de blessures,

l'agitation motrice est diffrente de celle de la crise convulsive gnralise, le coma et la priode

de confusion postcritique sont trs raccourcis ou inexistants. Dans les cas difficiles, des

enregistrements EEG-vido peuvent tre ncessaires.

2. Situations particulires

Rcidive prcoce

3
La rcidive est frquente dans les 24 premires heures surtout en cas de crise symptomatique.

Cette rcidive prcoce impose des mesures thrapeutiques particulires.

Confusion postcritique prolonge

Le syndrome confusionnel postcritique peut tre considr comme anormal s'il se prolonge au-

del de 30 minutes. Il succde surtout aux crises symptomatiques ou d'origine toxique. Il faut le

distinguer de l'tat de mal non convulsif, observ surtout chez les sujets gs et dont le diagnostic

ne peut tre fait que par l'EEG.

B Facteurs et signes de gravit de la crise convulsive

Un certain nombre de facteurs ou de signes reprsentent des facteurs de gravit et imposent une

prise en charge vigilante (tableau 33.1).

Tableau 1 Facteurs et signes de gravit d'une crise convulsive. (d'aprs la 1re Confrence de

consensus en mdecine d'urgence. Rean Urg 1992 ; 1 : 3217)

Rptition des crises

tat de mal convulsif
Confusion mentale persistant plus de 30 minutes

Fivre > 38 C

Dficit postcritique
thylisme aigu
Sevrage alcoolique
thylisme chronique, intoxication
Trouble mtabolique
Traumatisme crnien
Maladie gnrale (cancer, lymphome, sida)
Grossesse

4
C tiologie

Crises occasionnelles
Elles peuvent tre inaugurales, contemporaines d'un AVC (quen soit le type), d'un traumatisme

crnien ou rvlatrices d'une tumeur, dune infection du systme nerveux central, dune atrophie

crbrale Elles peuvent mailler l'volution ou survenir titre de squelles, notamment aprs un

accident vasculaire crbral ou un traumatisme crnien. Il est particulirement important de

rechercher des troubles mtaboliques (hyponatrmie, hypoglycmie), dont la convulsion peut

tre l'unique tmoin clinique. La prise aigu dalcool, de psychotropes ou leur sevrage brutal est

une cause frquente de crises convulsives. Dans environ un quart des cas, aucune cause n'est

retrouve. Il peut s'agir de l'entre dans une maladie pileptique ou de patients qui, sans tre

proprement parler pileptiques, ont un seuil pileptogne bas et sont susceptibles de convulser

l'occasion d'une circonstance favorisante.

Maladie pileptique
La cause la plus frquente de convulsions chez un pileptique est le dfaut d'observance du

traitement. Mais il faut rechercher un autre facteur favorisant et parfois reprendre le bilan

tiologique la recherche d'une lsion focale qui aurait pu chapper.

thylisme
Qu'il s'agisse de crise occasionnelle ou d'une maladie pileptique, l'thylisme est un facteur

majeur de rcurrence des crises. Le mcanisme principal est le sevrage. L'thylisme chronique

est de plus un facteur favorisant des autres causes (traumatisme, infection neuromninge,

troubles mtaboliques).

5
D Examens complmentaires
Certains examens doivent tre faits systmatiquement : glycmie, natrmie, calcmie,

numration-formule sanguine. Les autres examens dpendent du contexte. S'il s'agit d'une

pilepsie connue, il faut demander un dosage des antipileptiques. Une tomodensitomtrie ou

une imagerie par rsonance magntique (IRM) encphalique sera indique en cas de premire

crise, en urgence s'il existe une notion de traumatisme crnien rcent, des signes d'hypertension

intracrnienne, un dficit postcritique ou une suspicion d'encphalite. Une ponction lombaire

(PL) sera indique, sans retarder l'antibiothrapie, si une mningite ou une mningo-encphalite

sont suspectes.

E Traitement

Prise en charge de la crise isole

En principe, aucune mesure thrapeutique n'est prendre, la crise ne se reproduisant que

rarement. Toutefois, si le risque de rcidive ou l'angoisse du sujet paraissent importants, on peut

ventuellement assurer une prvention des rcidives par du clobazam (60 mg le 1er jour, 40 mg le

2e jour et 20 mg le 3e jour).

Il faut hospitaliser tout patient ayant fait une premire crise afin d'effectuer un bilan tiologique.

Prise en charge de la crise chez un pileptique connu

Il faut reprendre le traitement habituel si la crise est lie un arrt du traitement.

L'hospitalisation n'est en principe pas ncessaire. Si l'observance est correcte ou s'il existe une

modification de l'expression smiologique des crises, une hospitalisation est ncessaire, de

prfrence en milieu spcialis.

Prise en charge de la rcidive

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Si la crise se rpte rapidement, qu'il s'agisse d'un pileptique connu ou non, il faut faire une

injection intraveineuse lente de de 1 mg de clonazpam ou de 10 mg de diazpam . Si cette

deuxime crise ne cde pas en quelques minutes, il faut craindre l'volution vers l'tat de mal.

II tat de mal convulsif

L'tat de mal pileptique (EDME) convulsif est une condition menaant le pronostic vital. Une

reconnaissance rapide de l'EDME convulsif, une prise en charge thrapeutique bien codifie et

une enqute tiologique rapidement conduite sont indispensables pour amliorer le pronostic

vital.

A Dfinition et diagnostic

1 Dfinition
Du fait que la gravit de l'EDME convulsif dpend la fois de sa dure et du retard

thrapeutique, il est actuellement considr que la survenue de crises continues ou subintrantes

pendant au moins cinq minutes suffit le dfinir et impose la mise en route d'un traitement

spcifique. Cette dure de cinq minutes est justifie par le fait que la phase tonico-clonique dune

crise gnralise n'excde jamais deux minutes. De surcrot, l'absence de reprise de la conscience

entre deux crises convulsives est galement un critre d'EDME.

Les crises convulsives en srie se rptant intervalles relativement courts avec reprise de

conscience intercritique peuvent voluer vers un EDME mais ne font pas partie de sa dfinition.

2 Classification et diagnostic

a. tat de mal tonicoclonique gnralis

Le plus souvent, il s'agit d'un EDME convulsif tonicoclonique gnralis. Cliniquement, il est

caractris par une activit clonique ou tonique continue ou intermittente, avec une altration

marque de la conscience. L'EEG montre des dcharges paroxystiques bilatrales parfois

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asymtriques. Cet EDME convulsif tonicoclonique peut tre gnralis d'emble, survenant le

plus souvent dans le cadre d'une pilepsie gnralise idiopathique ou d'une affection toxique ou

mtabolique du systme nerveux central ; il peut tre gnralis secondairement et est alors

frquemment symptomatique d'une lsion crbrale aigu focale.

b. tat de mal larv (subtle status epilepticus)

Si l'tat de mal persiste, un phnomne de dissociation lectromcanique s'installe. L'activit

lectrique paroxystique persiste mais la souffrance crbrale rend impossible la transmission du

message moteur aux muscles squelettiques. Le tableau est alors domin par le coma et les

dsordres neurovgtatifs alors que les convulsions deviennent minimes, limites de brves

contractions axiales ou du visage ou une rvulsion oculaire. La persistance des crises ne peut

alors tre reconnue que par l'enregistrement de l'EEG. Cet tat survient au terme d'un EDME non

ou insuffisamment trait ou dans le cadre d'un EDME masqu par une sdation ou une

curarisation.

c. Autres tats de mal convulsifs

Les EDME partiels simples somatomoteurs sont caractriss par la rptition srielle de crises

partielles motrices. Une adversion de la tte et des yeux peut prcder les convulsions. L'EEG

enregistre des dcharges au niveau des rgions rolandiques controlatrales. Les tiologies, chez

les sujets o cet tat de mal est inaugural, sont domines par les lsions vasculaires ou tumorales.

L'EDME tonique est caractris par la rptition intervalles brefs de crises toniques associes

des manifestations vgtatives. Il s'observe essentiellement dans les encphalopathies

pileptiques de l'enfant.

B Diagnostic diffrentiel
L'EDME convulsif gnralis est facile reconnatre, il faut cependant liminer :

8
 des syncopes convulsivantes rptition, secondaires un trouble du rythme ou

de la conduction cardiaque. L'ECG permet le diagnostic ;

les accs de dcrbration tonique accompagns parfois de mouvements d'allure

clonique, symptomatiques d'un engagement crbral ou d'une anoxie aigu ;

des manifestations de conversion hystrique : (cf supra)

l'tat de mal myoclonique chez l'pileptique connu se traduit par des myoclonies

rptes survenant habituellement en pleine conscience. Au cours de certaines encphalopathies,

notamment anoxiques, l'tat de mal myoclonique est dans la majorit des cas non pileptique. Un

EEG reste indiqu dans cette situation ;

les tats de mal non convulsifs (tat d'absence, tat de mal partiel complexe) se

manifestent par un syndrome confusionnel accompagn de troubles de la vigilance aboutissant

rarement un coma. Certains s'expriment par une smiologie psychiatrique ou par des

conduites automatiques. Le diagnostic ne peut tre confirm que par l'EEG.

C Diagnostic tiologique
L'enqute tiologique doit tre centre sur la recherche de causes ncessitant un traitement

d'urgence. L'EDME peut rpondre plusieurs tiologies. Il faut distinguer deux situations

diffrentes.

Chez un pileptique connu (30 45 % des EDME convulsifs)

Les principaux facteurs dclenchants sont : un sevrage ou un sous-dosage en antipileptique par

dfaut d'observance ou modification du traitement, une intoxication thylique ou un sevrage en

alcool, l'introduction d'un mdicament pouvant provoquer des convulsions, une privation de

sommeil, une infection intercurrente. Le bilan doit comporter un dosage des antipileptiques. Si

aucune des causes habituelles n'est retrouve, si l'EDME persiste ou s'il existe un doute en raison

9
de donnes d'anamnse ou d'examen inhabituel, l'attitude doit tre la mme qu'en l'absencede

maladie pileptique.

EDME inaugural
Il doit faire rechercher une lsion crbrale focale ou une perturbation systmique aigu. Les

affections crbrales focales aigus ou leurs squelles les plus frquemment en cause sont les

accidents vasculaires crbraux, les tumeurs, les lsions post-traumatiques, les infections aigus

du systme nerveux central. Les perturbations systmiques provoquant des EDME sont les

troubles mtaboliques (hypoglycmie, hyponatrmie), l'anoxie crbrale, les intoxications

mdicamenteuses (antidpresseurs tricycliques, thophylline, isoniazide, certains antibiotiques),

certains sevrages (benzodiazpines, alcool). Aucune cause n'est cependant mise en vidence dans

5 30 % des cas selon les sries et l'exhaustivit de l'enqute diagnostique. L'EDME peut alors

tre la premire manifestation d'une maladie pileptique.

En dehors de la dtermination de la glycmie, de la natrmie et de la calcmie qui est

systmatique, le choix des examens complmentaires dpend des donnes anamnestiques et de

l'examen clinique.

Une imagerie crbrale (scanner crbral sans et avec injection ou IRM) doit tre demande,

aprs avoir obtenu l'arrt mme transitoire des convulsions :si l'EDME survient aprs un

traumatisme crnien ou un acte neurochirurgical, s'il existe des signes focaux cliniques (dbut

partiel de la crise secondairement gnralise ou signes dficitaires), des signes rcents

d'hypertension intracrnienne, si une ponction lombaire est ncessaire, en cas de notion de

noplasie.

Une ponction lombaire est requise, en l'absence de contre-indications, dans un contexte

infectieux , en cas d'immunodpression ou de ngativit de la recherche tiologique.

10
L'EDME peut s'accompagner d'une pliocytose modre, de l'ordre de 20 30 lments par mm3

en l'absence de toute infection, ce qui peut poser des problmes d'interprtation.

Un lectroencphalogramme (EEG) est indiqu :

en cas de doute persistant sur un peudo tat de mal ;

en cas de suspicion d'EME non convulsif expression confusionnelle ;

en cas de persistance de trouble de la conscience afin de dterminer la persistance

dune activit critique (EDME larv) ;

Un EDME s'accompagne frquemment d'une augmentation des enzymes musculaires

(rhabdomyolyse) et d'une hyperlactatmie.

D volution et pronostic
L'EDME gnralis tonicoclonique ou larv engage le pronostic vital et peut laisser des squelles

neurologiques : dficit, atteinte des fonctions cognitives, dtrioration intellectuelle, apparition

d'une maladie pileptique ou aggravation d'une pilepsie antrieure. La morbidit et la mortalit

relvent de mcanismes divers : tiologie, souffrance neuronale pileptique, ventuelles

consquences systmiques, complications de la ranimation et des traitements.. La mortalit de

l'EDME convulsif gnralis est de l'ordre de 10 40 % chez l'adulte. Dans 90 % des cas, elle est

lie la cause de l'EDME. L'EDME chez un pileptique connu ou secondaire un sous-dosage

en antipileptique est de meilleur pronostic.Le risque de rcidive d'EDME et d'pilepsie est plus

important en cas d'EDME rfractaire.

E Traitement

1 Mdicaments disponibles
L'objectif du traitement de l'EDME est d'obtenir larrt rapide et durable des crises.Aucun des

antipileptiques utilisables (tableau 33.2) ne possde les propites du mdicament idal, en

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termes defficacit et de tolrance Leurs proprits doivent tre connues (Tableau 33.2) pour

viter inefficacit et complications.

Tableau 2 Mdicaments utiliss dans le traitement initial de l'EDME de l'adulte

Mdicaments Dlai d'action Dure Dose de charge Poursuite

d'action Dose IV du traitement
Vitesse d'administration
Antipileptique d'action brve
Clonazpam 13 minutes 68 heures 0,015 mg/kg 0,30,5 mg/ rpter une
fois si
Jusqu' 24 min
persistent des
heures
convulsions 5
minutes aprs
Diazpam 13 minutes 1520 0,15 mg/kg 25 mg/min rpter une
(IV ou IM) fois si
minutes
0,3 mg/kg persistent des
(voie buccale convulsions 5
si IV minutes aprs
impossible)
Antipileptique d'action prolonge
Phnytone 1030 1224 heures 20 mg/kg 1 mg/kg/min

minutes < 50 mg/min

Fosphnytone 1030 1224 heures 20 mg/kg en 100150
quivalent
minutes mg/min
phnytone
< 150 mg/min
Phnobarbital < 20 612 heures 15 mg/kg < 100 mg/min
minutes (jusqu' 48
(530 heures)

minutes)
Valproate de < 30 1 7 heures 15 25 mg/kg En 1530 30 minutes
sodium aprs, 14
minutes minutes
mg/kg/h pour
obtenir un
taux sanguin
de 75 mg/L

12
a Benzodiazpines
Le clonazpam et le diazpam ont une action rapide, s'ils sont administrs en injection

intraveineuse lente. Ils permettent d'obtenir la cessation des crises dans 80 % des EDME

convulsifs gnraliss. L'injection peut tre ventuellement rpte une fois aprs 15 20

minutes. Le lorazpam, d'action moins rapide mais plus longue, n'est disponible en France que de

manire restreinte (ATU).

b Phnytone et fosphnytone

La phnytone est un antipileptique trs efficace et qui a l'avantage de n'tre pas sdatif, ni

dpresseur respiratoire. En revanche, elle peut entraner des troubles du rythme cardiaque et une

hypotension artrielle, avec un intervalle thrapeutique troit. Son administration doit tre lente

en 20 30 minutes, ce qui retarde son dlai d'action. La meilleure tolrance locale, la facilit et

la rapidit d'administration font privilgier lutilisation de fosphnytone pro-drogue de la

phnytone.

c Barbituriques

Le phnobarbital agit en 5 10 minutes. Il a des effets sdatifs et dpresseurs respiratoires qui

apparaissent progressivement et pour des doses en gnral importantes. Ces effets sont

potentialiss par son association avec les benzodiazpines. Le phnobarbital est contre-indiqu

chez l'insuffisant respiratoire svre.

d Valproate de sodium

Le valproate de sodium peut tre administr en cas de contre-indication aux autres

antipileptiques de premire intention (phnobarbital, phenytone ou fosphenytone) ou d'EDME

secondaire un sevrage en valproate de sodium. Il est contre-indiqu en cas d'hpatopathie

13
prexistante, de pancratite ou de pathologie mitochondriale. Il est rappeler que le valproate de

sodium n'a pas l'autorisation de mise sur le march pour l'EDME.

2 Stratgie thrapeutique

Elle comporte des mesures gnrales, pour maintenir les fonctions vitales et prvenir les

complications, la prescription dantipileptiques pour faire cesser les crises et un traitement

tiologique adapt lorsque celui-ci est possible.

Ces trois volets du traitement doivent tre mens simultanment.

a. Mesures gnrales
Deux voies veineuses doivent tre installes, dont l'une exclusivement pour l'administration

d'antipileptique.Une surveillance respiratoire (frquence respiratoire, SpO2), hmodynamique

(frquence cardiaque, pression artrielle) et neurologique (convulsions, conscience et vigilance,

signes de localisation, signes d'HIC) simpose. Il faut assurer la libert des voies ariennes et une

oxygnation par masque facial ou sonde nasale. L'intubation trachale pour protger les voies

ariennes et assurer la ventilation est ncessaire s'il existe des signes de dtresse respiratoire, des

troubles de la conscience persistants ou si les crises perdurent. Il faut obtenir par ventilation

mcanique une normoxie et normocapnie. Il est recommand de maintenir la pression artrielle

moyenne entre 70 et 90 mmHg. L'hypoglycmie doit tre systmatiquement recherche et traite

ainsi que l'hyponatrmie.L'hyperthermie doit tre combattue. L'effet de l'hypothermie n'est pas

dmontr. L'administration de vitamines B1 est systmatique chez le sujet carenc ou thylique.

Un traitement antibiotique probabiliste doit tre dbut sans dlai en cas de suspicion de

mningite et par aciclovir en cas de suspicion d'encphalite herptique.

14
b. Traitement antipileptique

Quand le patient est pris en charge entre 5 et 30 minutes aprs le dbut des convulsions
Une benzodiazpine (clonazpam de prfrence) en monothrapie par voie intraveineuse lente

est recommande.

En cas de persistance des convulsions 5 minutes aprs cette premire injection, il est prconis

une seconde injection de la mme benzodiazpine, la mme dose, et une injection d'un

antipileptique d'action prolonge dit de premire intention (phnobarbital, phnytone,

fosphnytone ou plus rarement de valproate de sodium). Le choix dpendra des contre-

indications, du risque iatrogne et de la dure d'action de chacun de ces produits.

Quand le patient est pris en charge aprs 30 minutes aprs le dbut des convulsions
Il est recommand d'injecter d'emble une benzodiazpine et un antipileptique d'action

prolonge de premire intention (phnobarbital, phnytone, fosphnytone ou plus rarement de

valproate de sodium).

En cas de persistance des convulsions 5 minutes aprs ces deux premires injections, il est

prconis une seconde injection de la mme benzodiazpine, la mme dose mais de ne pas

rpter l'administration de l'antipileptique d'action prolonge.

En cas de persistance des convulsions 20 minutes aprs le dbut de la perfusion de phnobarbital

ou 30 minutes aprs celui de la perfusion de phnytone ou de fosphnytone, il est prconis :

si l'EDME volue depuis moins de 60 minutes, si la probabilit de lsion

crbrale aigu est faible ou s'il n'y a pas de facteur incontrl d'agression crbrale

(hyperthermie majeure, instabilit hmodynamique, hypoxmie), de recourir l'antipileptique

d'action prolonge qui n'a pas t utilis en premire intention (phnobarbital aprs

phnytone/fosphnytone, et vice versa) ;

dans les autres situations, de recourir une anesthsie gnrale

15
Si les convulsions persistent au-del de l'tape prcdente bien conduite
Il sagit d'un EDME rfractaire qui justifie le recours lanesthsie gnrale (thiopental,

midazolam ou propofol) sous ventilation mcanique, et ventuellement ladministation dautres

agents antipileptiques (lvtiractam, topiramate) aprs avis spcialis. ;

En cas de contrle de l'EDME

Il est indispensable :

d'effectuer un relais par une benzodiazpine par voie entrale (clobazam : 5 10

mg trois fois par jour ou clonazpam : 1 2 mg trois par jour) ou parentrale discontinue ;

d'avoir un avis spcialis pour discuter de l'instauration ou de la modification d'un

traitement antipileptique de fond.

Points cls

La crise convulsive gnralise est caractrise par un dbut brutal avec perte de

conscience suivie :

d'une phase tonique avec apne ;

d'une phase clonique avec des secousses musculaires gnralises;

d'une phase de coma post-critique hypotonique.

L'ensemble des trois phases dure 5 10 minutes.

16
 Les signes de gravit imposant une hospitalisation pour surveillance et bilan

tiologique immdiat sont :

la rptition des crises bref intervalle ;

la persistance de la confusion mentale au-del de 30 minutes ;

l'existence d'une fivre (> 38 C), d'un dficit postcritique ou de troubles

mtaboliques ;

l'existence d'un trauma crnien rcent, d'une maladie gnrale ou d'une

grossesse.

La crise isole ne ncessite pas de traitement spcifique. En cas de rcidive une

injection intraveineuse en 3 5 minutes de clonazpam (1mg) est indique. Un bilan tiologique

doit tre planifi.

L'tat de mal convulsif est dfini par la prolongation de convulsions continues ou

subintrantes au-del de 5 minutes. L'EDME engage le pronostic vital.

Les examens complmentaires ncessaires au diagnostic tiologique de l'EDME

sont :

le dosage de la glycmie, de la natrmie et de la calcmie ;

une imagerie crbrale s'il existe un trauma crnien, des signes cliniques focaux

ou si l'tiologie reste inconnue ;

l'examen du LCR s'il existe une fivre rcente.

17
 un EEG en cas de doute sur un pseudo-tat de mal ou en cas d'EDME

rfractaire.

Le traitement de l'EDME est une urgence ncessitant :

des mesures gnrales pour assurer une ventilation et une hmodynamique

correctes et une correction des troubles mtaboliques ;

un traitement antipileptique associant un antipileptique d'action rapide et un

antipileptique d'action prolonge selon un protocole rigoureux.

Pour en savoir plus :

Outin HD, Blanc T, Vinatier I et le groupe dexperts. Prise en charge en situation durgence et en

ranimation des tats de mal pileptiques de ladulte et de lenfant . Recommandations

formalises dexperts sous lgide de la Socit de Ranimation deRanimation de Langue

Franaise, Ranimation 2009 ; 18 :4-13

NB prvoir un lien hypertexte avec le pdf de larticle prcdent, joint lenvoi

18
 Dossier progressif

Monsieur , 48 ans, est amen aux Urgences de lhpital aprs un malaise sur la voie publique,

Les tmoins parlent de raidissement du corps et de secousses musculaires ayant dur au

moins 10 minutes et les sapeurs-pompiers ont retrouv une personne somnolente, transpirante

et un peu encombre .

La conjointe du patient arrive aux urgences peu de temps aprs son mari vous indique que

celui-ci, buveur excessif, a arrt toute prise dalcool depuis 24 h.

A lexamen le patient est confus, le score de Glasgow est 13 (E4,V4,M5). Il ny a pas de dficit

moteur, pas de syndrome pyramidal, lexamen sommaire des paires crniennes ne montre pas

danomalie vidente ; il ny a pas de syndrome mning. Il existe une plaie du cuir chevelu en

regard de la rgion temporale droite qui ncessitera trois points de suture. La pression artrielle

est 130/80 mmHg, la frquence cardiaque 100/min et le tempratiure centrale 37,8C

1 Quel diagnostic du malaise vous parait le plus probable ?

a) Commotion crbrale sur traumatisme crnien

b) Syncope convulsivante

c) Crise convulsive gnralise

d) Lipothymie hypoglycmique

e) Etat de mal pileptique forme confusionnelle

Bonne rponse : c

19
2 Comment tayez vous votre hypothse diagnostique :

a) avec un trac lectrocardiographique

b) avec une glycmie capillaire

c) avec une recherche de morsure de langue

d) avec un scanner crbral sans injection

Bonnes rponses : a,b,c

Votre examen retrouve une morsure latrale de langue ce qui argumente encore plus fortement

lhypothse dune crise convulsive .

3 Quelle est sa cause la plus vraisemblable (QROC) ?

Rponse : sevrage alcoolique

Le malade se rveille un peu et garde une dsorientation et des propos incohrents

4 Que prescrivez vous ?

a) Un ionogramme plasmatique et une calcmie

b) Une vitaminothrapie B1 par voie parentrale

c) Un apport parentral de glucose

d) Du baclofne

Bonne rponse : a,b

20
Trente minutes plus tard , le malade fait trois crises convulsives gnralises successives bref

intervalle, sans retour intercritique la conscience.

5 Quel est votre diagnostic (QROC) ?

Rponse : Etat de mal pileptique gnralis convulsif (tat de mal gnralis ou tat de mal

pileptique sont accepts)

6 Comment prenez vous en charge ce patient dans limmdiat

a) intubation et ventilation mcanique

b) monitorage scopique

c) administration de clonazpam par voie IV continue

d) administration de thiopental IV

e) appel du ranimateur

Bonnes rponses b,e

Vous rcuprez les rsultats suivants : Na 119 mmol/l, Cl 85 mmol/l, K 2,8mmol/l, Bicarbonates

18 mmol /l, protidmie 55g/l, calcmie 2,4 mmol/l, cratininmie 55mol/l, CPK 4200 U/L,

alcoolmie ngative

7 Prescrivez vous une imagerie crbrale (Scanner ou IRM) (une seule bonne rponse) ?

a) Oui, car la cause de ltat de mal est inconnue

b) Non, car au moins deux causes mtaboliques peuvent expliquer ltat de mal ;

c) Oui, car malgr ces deux causes possibles, un traumatisme crnien grave ne peut tre cart

Bonne rponse : c

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Le scanner crbral montre uniquement un discret dme crbral diffus. Le malade a

finalement t intub et ventil artificiellement devant un tat de mal rfractaire. Lors du

sondage urinaire, environ 2000 ml durines trs claires sont rcupres et encore 1000 ml lheure

suivante.

8 Quel est parmi les suivants le diagnostic final :

a) tat de mal pileptique sur sevrage alcoolique

b) tat de mal pileptique sur SIADH

c) Traumatisme crnien diffus sur crise convulsive de sevrage thylique

d) Etat de mal pileptique sur encphalopathie hypoosmolaire par probable potomanie,

alcoolisme chronique et sevrage aigu

e) Etat de mal pileptique sur encphalopathie dyscalcmique

Bonne rponse : d

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 QCM libres

1 Parmi les affirmations suivantes concernant une crise convulsive, laquelle est exacte :

A) La phase tonico-clonique ne peut dpasser 5 minutes

B) La morsure de langue est systmatique

C) La phase rsolutive de la crise est hypotonique

D) La perte durines est constante

E) La morsure de langue est toujours latrale

Bonne rponse : C

2 Parmi les suivants, quels sont les facteurs de gravit dune crise convulsive ?

A) Rptition des crises

B) Etat de mal convulsif

C) Age > 65 ans

D) Traumatisme crnien

E) Crise partielle motrice

Bonnes rponses : A, B, D

3 Dun dlai daction de moins de 3 min, dune dure daction de quelques heures, ce
mdicament est utilisable par voie intraveineuse la vitesse dinjection de 0,3 0,5 mg/min. Il
sagit :
A) De la phnytone

B) De la fosphnytone

C) Du phnobarbital

D) Du diazpam

E) Du clonazpam

Bonne rponse : E

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4 Dans un tat de mal pileptique dont la dure est estime 35 min, quelles sont les propositions
thrapeutiques recommandes :

A) Intubation endotrachale

B) Diazpam IV seul

C) Diazpam IV et fosphnytone

D) Diazpam IV et phnobarbital

E) Lvtiractam seul

Bonnes rponses : C,D

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