Misin Mdica Cubana

Repblica Bolivariana de Venezuela

Grupo Nacional de Aseguramiento Mdico

Caracas, 22 de Abril, 2010

Teraputica del Asma Bronquial en Atencin Primaria de Salud (APS).

Este documento toma como base el boletn referente a la teraputica del Asma Bronquial para la
APS, elaborado por el Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa, adems de bsquedas
realizadas en fuentes de evidencia cientfica como el Clinical evidence y The Cochrane Library. Toda
la informacin ha sido revisada y adaptada a las condiciones de la Misin Mdica Cubana en la
Republica Bolivariana de Venezuela tomando como base los medicamentos con que cuenta el listado
bsico de la misin que para el caso del Asma Bronquial cuenta con dos productos para la atencin
ambulatoria de la crisis aguda: Salbutamol spray y Aminofilina tableta.

Introduccin.
El asma bronquial es una enfermedad recurrente de evolucin crnica y de distribucin universal, que
se presenta tanto en la poblacin peditrica como adulta. La prevalencia del asma en Cuba es de 8,2
%. En los ltimos aos se ha producido un incremento de la morbilidad y la mortalidad por asma en
varios pases incluyendo el nuestro. Estudios realizados en Cuba, sugieren los factores que pudieran
estar contribuyendo a incrementar la morbilidad y la mortalidad por asma como son: la dificultad del
diagnstico en ciertos casos, la falta de apreciacin por parte del paciente, familiares y mdico de la
severidad de la enfermedad, tratamiento profilctico inadecuado o suspensin del mismo, falta de
seguimiento del tratamiento y la introduccin tarda de corticoides.
La necesidad de una atencin integral y continuada, unido a la importancia de una
educacin sanitaria al paciente asmtico, hacen de la atencin primaria el mbito adecuado para el
diagnstico precoz, tratamiento y seguimiento de los pacientes asmticos.

Definicin
El asma ha sido definida como una enfermedad respiratoria inflamatoria crnica de
origen multifactorial. Como resultado de la inflamacin la va area se estrecha fcilmente en
respuesta a diferentes estmulos (hiperreactividad bronquial). Esta obstruccin bronquial ocasiona
tos, sibilancia, disnea de grado variable y opresin torcica, que suele empeorar por la noche. Este
cuadro es casi siempre reversible de forma espontnea o con tratamiento.

Diagnstico
El cuadro sintomtico descrito se presenta con diversos grados de severidad y puede repetirse
durante aos o persistir toda la vida. Un adecuado manejo de la enfermedad puede aliviar los
sntomas y permitir al paciente hacer una vida social y profesional normal. Si el asma no es
correctamente controlada puede:
1. Desarrollar una limitacin permanente del flujo areo;
2. Conducir a una significativa incapacidad fsica y social;
3. Causar la muerte debido a crisis graves.
La presencia de sntomas y signos caractersticos, una anamnesis personal, familiar y socioambiental
adecuada, as como la exploracin fsica son los elementos bsicos para el diagnstico.

Factores de riesgo: El asma es provocada por mltiples factores en personas con una tendencia
hereditaria a desarrollar la enfermedad.
Factores predisponentes:
- Historia familiar de asma (y de otras manifestaciones alrgicas)
- Antecedentes personales de manifestaciones alrgicas
- Humo de tabaco (importante en nios pequeos)
- Infecciones respiratorias virales (sobre todo en nios)

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 - Alergenos domsticos (caros y animales afectivos)
- Alergenos ambientales (plenes y mohos)
- Sensibilizantes ocupacionales (productos qumicos y polvos)
- Medicamentos (aspirina, otros AINEs y algunos antibiticos)
- Bajo peso al nacer
Factores desencadenantes:
- Alergenos
- Infecciones respiratorias virales
- Ejercicio fsico
- Cambios climticos
- Contaminantes ambientales

Formas de presentacin clnica

- Disnea: su presencia de forma episdica y variable en cortos perodos de tiempo, hace
sospechar la enfermedad. Guarda correlacin con el grado de obstruccin de las vas areas.
- Sibilancias: su presencia siempre obliga a sospechar la enfermedad. No guarda correlacin con
la severidad de la obstruccin. En las exacerbaciones la auscultacin puede variar desde la
presencia de sibilancias hasta el silencio auscultatorio, que es un signo de gravedad.
- Accesos de tos: es de carcter seco e irritativo, tpico del inicio de las crisis. No guarda
ninguna relacin con el grado de obstruccin. Puede ser el nico sntoma de la enfermedad.
- Opresin torcica: poco especfica, a veces difcil de percibir y explicar por el paciente, que lo
describe como opresin en el pecho.
Ninguno de estos sntomas son exclusivos del asma y pueden presentarse en otras enfermedades
torcicas. Suelen presentarse de forma episdica y variable. Es tpico su empeoramiento en la noche y
en las primeras horas de la maana. Pueden presentarse aislados o de forma simultnea. Su aparicin
brusca o progresiva suele estar en relacin con la exposicin a agentes desencadenantes.
En la etapa actual se presentan limitaciones en la exploracin del paciente asmtico al carecer de
recursos que nos permitan evaluar de forma objetiva el grado de obstruccin bronquial
(espirmetros). Esto hace necesario que la habilidad del mdico para realizar el diagnstico clnico
sea fundamental.

Medicin del pico-flujo espiratorio (peak-flow-PEF)

El medidor de pico-flujo (PEF) es un dispositivo prctico (uso individual) y fiable que se utiliza para
detectar la presencia de limitaciones al flujo areo. Valores de normalidad del PEF: al comparar la
cuanta del flujo espiratorio con la determinacin inicial y se halla dentro del rango esperado para
personas de similares caractersticas (edad, sexo y talla), se recomienda como valor de referencia, la
mejor marca obtenida por el paciente en fase no crtica (mejor marca personal).
Utilidad del PEF: el hallazgo ms caracterstico en el asma es la variacin de la limitacin al flujo areo
de un da a otro y bajo diferentes circunstancias (antes y despus de la medicacin durante los
perodos sintomticos; cada maana antes de tomar los medicamentos). Se debern repetir las
mediciones durante varios das, tanto en el transcurso de las crisis como tras la administracin de la
medicacin. Se podr valorar el grado de obstruccin bronquial as como la respuesta al tratamiento,
en pacientes bien entrenados con el uso de esta tcnica o bajo la supervisin del mdico, permitir
realizar un autocontrol de la enfermedad y ajustes en el tratamiento.

Clasificacin del Asma Bronquial.

La clasificacin se basa en la severidad de la enfermedad lo que permitir definir el tratamiento
adecuado. La que se propone por consenso internacional est basada principalmente en la frecuencia
e intensidad de los sntomas clnicos (intermitentes o persistentes, frecuencia de las exacerbaciones,
presencia de sntomas nocturnos), as como en el comportamiento funcional respiratorio (medicin
del pico-flujo espiratorio).
Asma Intermitente:

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 - Sntomas menos de dos veces en una semana. Sin sntomas entre crisis, con pico-flujo
espiratorio normal. Crisis que duran pocas horas o das. Sntomas nocturnos menos de dos
veces en un mes.
- Funcin respiratoria: PEF mayor o igual al 80% de referencia. Variacin menor del 20% del PEF.
- No necesita medicacin diaria. Si requiere ms de una aplicacin al da, esto puede sugerir la
necesidad de iniciar un tratamiento a largo plazo.
Asma persistente leve:
- Sntomas ms de dos veces en una semana, pero no diarios.
- Exacerbaciones que pueden afectar la actividad normal. Sntomas nocturnos ms de dos
veces al mes.
- Funcin respiratoria: valor del PEF mayor del 80% predicho. Variacin entre el 20-30% del PEF.
- Medicacin requerida: beta 2 adrenrgicos inhalados de accin corta, a demanda, para alivio
rpido de los sntomas; cromoglicato disdico o corticoides inhalados diarios.
- Posible necesidad de broncodilatadores de larga duracin especialmente para sntomas
nocturnos.
Asma persistente moderada:
- Sntomas diarios. Exacerbaciones que afectan la actividad normal (ms de dos veces por
semana).
- Sntomas nocturnos ms de una vez por semana.
- Funcin respiratoria: valor del PEF entre 60-80% del de referencia. Variacin del PEF mayor del
30%.
- Medicacin requerida: beta 2 adrenrgicos, necesidad diaria de beta 2 adrenrgicos inhalados
(accin corta) a demanda para alivio rpido de los sntomas, frmacos antiinflamatorios
esteroideos inhalados diarios y broncodilatadores de larga duracin, especialmente para los
sntomas nocturnos.
Asma persistente severa:
- Sntomas continuos. Actividad fsica limitada.
- Exacerbaciones frecuentes. Sntomas nocturnos frecuentes.
- Funcin respiratoria: valor del PEF menor del 60% predicho. Variacin del PEF mayor 30%.
- Medicacin requerida: beta 2 adrenrgicos a demanda para alivio rpido de los sntomas,
frmacos antiinflamatorios esteroidales inhalados diarios (altas dosis), broncodilatadores de
larga duracin, corticoides orales durante temporadas prolongadas.

Tratamiento.
Objetivos del tratamiento:
- Prevenir los sntomas.
- Mantener la funcin respiratoria lo ms cercana posible a la normalidad.
- Mantener una actividad normal.
- Prevenir las exacerbaciones y minimizar el nmero de veces de asistencia al cuerpo de guardia
y la frecuencia de ingresos.
- Uso ptimo de los frmacos con un mnimo riesgo de efectos indeseables.
- Evitar la mortalidad por asma.

Tratamiento no farmacolgico:
- La educacin sanitaria se debe dirigir al paciente, familiares y maestros de forma sistemtica:
comprender la enfermedad, monitorear los sntomas, flujo pico y el uso de los medicamentos,
tener previamente establecido un plan de accin en cada etapa, poseer una gua escrita al
respecto.
- Control ambiental: Medidas generales que se deben aconsejar a los pacientes asmticos: no
fumar y evitar la exposicin al humo del tabaco de otros fumadores, evitar la exposicin al
polvo domstico y a otros irritantes como perfumes, talco, insecticidas, contaminantes
domsticos, etc, evitar animales domsticos en el hogar ( aves, perro, gato), evitar el uso de
frmacos y la ingestin de alimentos que pueden producir asma.

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 - Manejo de los aspectos psicosociales: deben ser abordados en primera lnea por el mdico de
familia y en casos necesarios, se solicitar el apoyo de personal especializado (psiclogos,
psiquiatras, trabajadores sociales).

- Entrenamiento fsico: incluye ejercicios respiratorios, de relajacin, de correccin de

deformidades torcicas y posturales, prctica de deportes. Estas actividades deben ser
desarrolladas en la atencin primaria, en coordinacin con fisiatras y reas teraputicas
(gimnasios).

Tratamiento farmacolgico escalonado de acuerdo al grado de severidad de la enfermedad

Se basa en combinar el uso de frmacos para el alivio de los sntomas (broncodilatadores) y frmacos
para prevenir las exacerbaciones (antiinflamatorios).

Consideraciones generales
La va inhalatoria es de eleccin para la mayora de los frmacos. Se debe entrenar al enfermo en el
uso de esta va y evaluar el dominio de la misma por parte del paciente.
El tratamiento debe recomendarse de acuerdo al nivel de gravedad de la enfermedad. Se debe
modificar de forma escalonada, en funcin de la severidad de la enfermedad para conseguir el control
ptimo con la menor medicacin posible.
En el momento de decidir un tratamiento puede ser necesario comenzar con una
pauta (en ocasiones agresiva) que permita alcanzar un buen control de la enfermedad lo ms rpido
posible y disminuir el tratamiento gradualmente hasta
establecer la pauta definitiva.
Los antihistamnicos tipo I no deben ser recomendados como monoterapia en el tratamiento a largo
plazo del asma. Son de valor donde est asociado a la enfermedad una manifestacin alrgica (rinitis
o conjuntivitis alrgica estacional, urticaria alrgica).

Asma intermitente: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones del aerosol dosificado (spray), para el
alivio de los sntomas. Si necesita ms de una aplicacin al da se sugiere pasar a la siguiente etapa
de tratamiento.
En la misin contamos con el Salbutamol spray.
En nios se debe usar la va inhalatoria siempre que sea posible (nebulizaciones y/o spray). El
broncodilatador por va oral es menos efectivo que inhalado y tiene ms efectos indeseables
(salbutamol 0,1 mg/kg por dosis cada 6-8 h).

Asma persistente leve: Salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento, no ms de 2 por

hora, dosis mxima 6-8 inhalaciones al da. Se asocia adems el cromoglicato disdico (1 cap.inhalada
cada 6-8 hrs, o 1-2 inhalaciones cada 6-8 hrs).
Retirar al cabo de 3 meses si no se consigue control y acudir a corticoides inhalados. Si se dispone de
corticoides inhalados, se sugiere iniciar con beclometasona (100-400 mcg cada 12 horas). En nios se
recomienda iniciar con cromoglicato disdico a la dosis antes sealada. Si no hay mejora y se
requiere emplear corticoides inhalados, las dosis recomendadas de beclometasona es de 50 - 200
mcg, dos veces al da.
El ketotifeno (1-2 mg cada 12 h, por va oral) se recomienda solamente en nios que por la edad no
pueden aprender la tcnica inhalatoria para el uso de otros frmacos (en la misin est disponible
este producto).

Asma persistente moderada: salbutamol o terbutalina:1-2 inhalaciones a requerimiento no ms de 2

por hora, dosis mxima 6-8 inhalaciones al da. Se asocia adems el cromoglicato disdico (1 cap.
inhalada cada 6-8 h, o 1-2 puffs cada 6-8 h). Si se dispone de corticoides inhalados, comenzar con
dosis altas de beclometasona (800-1800 mcg/da).
En nios se recomienda comenzar con cromoglicato disdico a la dosis antes sealada. Si no hay
mejora, iniciar tratamiento con beclometasona inhalada a dosis de 400-800 mcg al da, cada 12 h.
Cuando sea necesario el uso de altas dosis de corticoides inhalados, se debe considerar el uso de

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broncodilatadores de accin prolongada, asociado a bajas dosis de corticoides inhalados, como una
alternativa. Se puede emplear salmeterol 50-200 mcg cada 12 hrs. Tambin se puede recomendar la
teofilina de liberacin sostenida a dosis de 200-400 mg al da.
Los pacientes que tomen preparados de liberacin sostenida de teofilina o que estn tomando
preparados de corta duracin por tiempo prolongado debern ser advertidos de la necesidad de que
en caso de crisis aguda de asma bronquial, deben informar de su tratamiento, pues no deben recibir
dosis de ataque de aminofilina por va intravenosa.

Asma persistente severa: salbutamol o terbutalina: 1-2 inhalaciones a requerimiento no ms de 2 por

hora, dosis mxima 6-8 al da. Se asocia adems beclometasona (800-1800 mcg/da, cada 12 h). En
nios la beclometasona se recomienda a dosis de 400-800 mcg al da, cada 12 h. Se podr asociar un
tratamiento secuencial con uno o msde los siguientes frmacos:
- Broncodilatador de accin prolongada (salmeterol o teofilina) a las dosis antes sealadas.
- Cromoglicato disdico a las dosis antes sealadas.
- Valorar ciclo con corticoides orales: corto (5 das) o de mayor duracin (2 a 3 semanas),
administrados diariamente o en das alternos:
Adultos: prednisona 20-40 mg (oral) en una dosis diaria por la maana.
Nios: prednisona 1 -2 mg/kg (oral) en una dosis diaria por la maana.
En el listado de medicamentos de la misin contamos con prednisona tabletas La administracin de
corticoides por va oral puede ser necesaria como tratamiento de rescate en cualquier nivel de
severidad de la enfermedad para lograr un control rpido de la misma.

La teofilina administrada por va oral (producto disponible en el listado de medicamentos de la misin)

es eficaz para suprimir los sntomas de asma crnica, si la dosis administrada da lugar a una
concentracin srica teraputica (10-20 mcg/ml). No obstante, son comunes su falta de eficacia y su
toxicidad a causa de su estrecho margen de teraputico y de la variabilidad interindividual en su
velocidad de metabolizacin. Las dosis diarias recomendadas de los preparados de accin corta son:
- Nios de 6 meses a 9 aos, 4 mg/kg cada 6 h; de 9 a 16 aos y adultos
- Fumadores, 3 mg/kg cada 6 h.
- Adultos nos fumadores, 3 mg/kg cada 8 h.
- Ancianos o pacientes con cor pulmonale, 2 mg/kg, cada 6-8 h
- Pacientes con insuficiencia cardiaca o enfermedad heptica, 1-2 mg/kg, cada 8-12 h.
Cuando sea posible, es recomendable determinar la concentracin srica del frmaco en las primeras
semanas de tratamiento; si no es posible se debe supervisar estrechamente al paciente. Como parte
del tratamiento escalonado, se recomienda evaluar los resultados del mismo, cada 3 a 6 meses. Si el
control de los sntomas se logra, se puede valorar el paso del paciente a una etapa inferior del
tratamiento.

Asma y embarazo
El asma mal controlada durante la gestacin (sobre todo el asma grave), se asocia a parto pretrmino,
bajo peso al nacer y aumento de la morbilidad y mortalidad neonatal y perinatal. El tratamiento del
asma en la mujer gestante es similar al de cualquier asmtico. No hay evidencias que sugieran riesgo
fetal para la mayora de frmacos utilizados. Es fundamental insistir en las medidas de higiene
ambiental, especialmente en el hbito tabquico. El objetivo ms importante del tratamiento es evitar
la hipoxia fetal.
Los medicamentos utilizados se incluyen en los grupos B y C de la FDA (Food and
Drug Administration). La categora B indica que no se observa riesgo en humanos y la categora C
seala que no puede descartarse el riesgo. Los beta 2 agonistas por va inhalada pueden ser
utilizados durante la gestacin. La terbutalina (grupo B) ha sido la ms experimentada, utilizados por
va sistmica pueden producir relajacin de la musculatura uterina, por lo que hay que evitar su uso
en la semana antes del parto.
Los corticoides inhalados se pueden administrar ya que no han demostrado ninguna teratogenicidad.
Por va sistmica (prednisona y metilprednisolona: grupo B) se pueden utilizar cuando estn
indicados, ya que el riesgo de hipoxia fetal es ms importante que los potenciales efectos secundarios

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(bajo peso al nacer, prematuridad, insuficiencia renal aguda). El cromoglicato disdico est incluido
en la categora B de la FDA.

Bibliografa consultada.

1. Boletn de informacin teraputica para la APS. Teraputica del Asma Bronquial en la APS.
Centro para el desarrollo de la farmacoepidemiologa en Cuba. Boletn no. 9 marzo-abril, 1999.
2. Gua de la prctica clnica del Asma. Grupo de trabajo respiratorio de la SAMFY. Sociedad
Andaluza de medicina familiar y comunitaria, 2002
3. Becker A, Lemire C, Brub D, Boulet L, Ducharme F M. Asthma Guidelines Working Group of
the Canadian Network For Asthma Care* and the Canadian Thoracic Society. Summary of
recommendations from the Canadian Asthma Consensus Guidelines, 2003 andCanadian
Pediatric Asthma Consensus Guidelines, 2003. CMAJ 2005; 173 (6 suppl): S1S56
4. Gonzlez L A. Guas Clnicas del asma bronquial. 2004; (4), 15. disponible en www.fisterra.com
5. Formulario Nacional de Medicamentos. Centro para el Desarrollo de la Farmacoepidemiologa
en Cuba. MINSAP, 2006.

Adecuacin de la Gua en la Misin Mdica Cubana. Repblica Bolivariana de Venezuela: Dra. Damara
Acosta Reynaldo Especialista en Farmacologa, MSc. en Enfermedades infecciosas y
Farmacoepidemiologa. MSc. Francisco Debesa Garca, Licenciado en Ciencias Farmacuticas.