You are on page 1of 3

Nomor :

Tanggal :

DAFTAR KELUARGA PEGAWAI NEGERI SIPIL

I. Keterangan Perorangan

a. Nama : VICTORIKUS RASIO J.S,AMK


b. NIP : 19870222 200902 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang : Penata Muda / IIIa
d. Jabatan /Pekerjaan : Perawat Pelaksana
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Sukamara
f. Instansi : UPTD Puskesmas Balai Riam
g. Tempat Tanggal Lahir : Sukamara,22 Februari 1987
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama : Khatolik
j. Alamat : Ds.Natai Sedawak Kec.Sukamara

II. Susunan Keluarga

A. Istri

Tgl Ttd
NO Nama Tgl Lahir Alamat Ket
Perkawinan Istri/Suami

1. NENA 29 Mei 1989 13 Juni 2010 Ds.Natai Istri


Sedawak
Kec.Sukamara

B. Anak

NO Nama Tgl Lahir Nama Ayah Ket

1. GRACESIA MISSELA 01 November 2012 VICTORIKUS RASIO J.S Anak


SETIAWAN

Sukamara,11 Maret 2017


Mengetahui, Yang Membuat
A/n.Camat Kec.Balai Riam
VICTORIKUS RASIO J.S,AMK
NIP: 19870222 200902 1 001

Sukamar
a
Kepada

Kepala Kantor Regional VIII


LAPORAN PERKAWINAN PERTAMA Yth..
BKN Banjarmasim
1. Yang bertanda tangan di bbawah ini
a. Nama : Di-
VICTORIKUS RASIO J.S,AMK
Banjarmasin
b. NIP :
19870222 200902 1 001
c. Pangkat Golongan Ruang :
Penata Muda / IIIa
d. Jabatan /Pekerjaan : Perawat Pelaksana
e. Satuan Organisasi : Dinas Kesehatan Kab.Sukamara
f. Instansi : UPTD Puskesmas Balai Riam
g. Tempat Tanggal Lahir : Sukamara,22 Februari 1987
h. Jenis Kelamin : Laki-Laki
i. Agama : Khatolik
j. Alamat : Ds.Natai Sedawak Kec.Sukamara

Dengan ini memberitahukan dengan hormat bahwa saya :


a. Pada tanggal : 13 Juni 2010
b. Di : Sukamara Gereja ST Petrus

Telah melangsungkan perkawinan yang pertama dengan wanita /pria sebagai tersebut
di bawah ini :
a. Nama : Nena
b. NIP : -
c. Pangkat Golongan Ruang : -
d. Jabatan /Pekerjaan : Wiraswasta
e. Satuan Organisasi : -
f. Instansi : -
g. Tempat Tanggal Lahir : Tumbang Jutuh,29 Mei 1989
h. Jenis Kelamin : Perempuan
i. Agama : Khatolik
j. Alamat : Ds.Natai Sedawak RT 01 Kec.Sukamara

2. Sebagai tanda bukti bersama saya lampirkan :


a. Salinan Surat Nikah /Akta Perkawinan sebanyak 2 ( dua ) lembar
b. Pas foto istri/suami saya ukuran 2x3 dan 3x4 cm sebanyak 4 ( lembar )
3. Berhungan dengan ini maka saya mengharapkan :
a. Dicatat perkawinan tersebut dalam daftar keluarga saya
b. Disesuaikan pemberian karis/karsu bagi istri/suami saya
4. Demikian laporan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mengetahui, Hormat Saya

Plt.Kepala Dinas Kesehatan


Kabupaten Sukamara

H.AHMAD LAMSIDI,S.KM.,M.PH VICTORIKUS RASIO J.S,AMK

NIP.19641111 198603 1 020 NIP: 19870222 200902 1 001