Consignas:

1.- QUE ENFERMEDAD DESARROLLO LA NIA Y CUAL ES LA

PATOGENESIS DE LA MISMA

La paciente padece de la enfermedad denominada: Eritema

Multiforme (EM).

El Eritema Multiforme (EM) es una enfermedad cuya manifestacin

inicial es de un cuadro agudo autolimitado de la piel y membranas
mucosas. Se caracteriza por lesiones cutneas rojas fijas
simtricamente distribuidas. Esas lesiones primarias, tpicamente
crecen, se alargan y forman placas bien delimitadas con cambios
concntricos variables: algunas tienen ampollas centrales con un
techo necrtico mientras otras tienen reas de necrosis epidrmica
central sin formacin de ampollas. Debido a su apariencia anular con
bordes rojos y rea central blanco griscea, esas lesiones son
conocidas como lesiones blanco, lesiones en iris o lesiones en
diana.

Algunos autores mantienen la denominacin de eritema multiforme

menor y mayor; en el primer caso est caracterizado por lesiones
cutneas tpicas sin compromiso de mucosas y en la forma mayor hay
compromiso de piel con erosiones de mucosas y corresponde al
Sndrome de Stevens-Johnson.

PATOGENIA: De manera general las reacciones de hipersensibilidad

de tipo III y IV estn involucradas en la patognesis del EM y la lista
de antgenos estimulantes es cada vez ms creciente; sin embargo, lo
ms documentado es la relacin con las infecciones por herpes, virus
y Mycoplasma pneumoniae as como reacciones a drogas como sulfas
y penicilinas. Tambin se afirma que el EM es ms viral que
bacteriano y su asociacin con las inmunizaciones tambin estn
reportadas con virus vivos atenuados del sarampin, o con las que
tienen antgenos como las de hepatitis B, as como casos por
tuberculina y vacunas difteria, ttanos y pertusis.

A continuacin se describen todas las causas del Eritema Multiforme:

CAUSAS INFECCIOSAS:
 I. CAUSAS FARMACOLGICAS:

II. CNCER (CARCINOMAS Y LINFOMAS)

III. ENFERMEDADES DE LOS COLGENOS VASCULARES COMO EL
LUPUS ERITEMATOSO SISTMICO, DERMATOMIOSITIS Y
PARNARTERITIS NUDOSA.
Las personas afectadas presentan distintas lesiones multiformes
como mculas, ppulas, vesculas y bullas, as como la lesin diana
caracterstica, formada por una mcula o ppula roja con un centro
plido, vesicular o erosionado. Aunque las lesiones pueden tener
una distribucin amplia, es frecuente la afectacin simtrica de los
miembros.
 Existe una forma extensa de la enfermedad, en la cual hay
sintomatologa febril, que afecta frecuentemente a los nios,
denominada Sndrome de Steven-Johnson.

Por lo general, existen erosiones y costras hemorrgicas en los

labios y mucosa oral, aunque tambin puede afectar a la
conjuntiva, uretra y regiones genital y perianal. La infeccin
secundaria de las zonas afectadas por prdida de la integridad de
la piel puede ocasionar una septicemia potencialmente mortal.

Histolgicamente hablando, en el anlisis, las lesiones iniciales

tienen un infiltrado linfoctico perivascular superficial asociado a
edema drmico y acumulacin de linfocitos a lo largo de la unin
dermoepidrmica, donde estn en ntima relacin con
queratinocitos degenerativos y necrticos, un patrn denominado
dermatitis de interface.

2.- MENCIONE CADA UNO DE SUS SINTOMAS ENTONCES Y COMO SE

PRODUCE CADA UNO DE ELLOS

Lesiones ulcerativas localizadas en la cavidad oral.- Se originan

de la rotura de las vesculas, presentan una porcin central de
inflamacin aguda con ulceraciones y diferentes grados de exudado
purulento, rodeado de una zona rica en vasos ingurgitados. El cuadro
microscpico de las vesculas se caracteriza por edema intra y extra
celular con degeneracin de las clulas epiteliales. El citoplasma
celular es claro, la membrana y el ncleo de las Clulas resaltan en
relieve. Ms tarde, el ncleo degenera, pierde su afinidad tintorial y
por ltimo se desintegra. La formacin de las vesculas es la
consecuencia de la fragmentacin de clulas epiteliales degeneradas.

Fiebre de 39 - 39.5C.- La reaccin febril suele presentarse como

resultado de la exposicin del cuerpo a microorganismos infectantes,
complejos inmunitarios u otras causas de inflamacin. Esta reaccin
se inicia por los efectos de agentes inductores externos (bacterias,
polen, polvos, vacunas, cuerpos nitrados de fenol, protenas o
productos de desintegracin de stas) o por toxinas polisacridas
producidas por bacterias. Estos agentes inductores estimulan la
produccin de pirgenos endgenos, ya se trate de mediadores
solubles o citoquinas, por clulas de la lnea monocito-macrofgica,
linfocitos o clulas neoplsicas, infectadas por virus y otras. Entre las
citoquinas circulantes con accin pirognica se encuentran la
interleuquina 1 y (IL 1), la interleuquina 6 (IL6), el factor de
necrosis tumoral y (FNT), el interfern a y (INF) y la protena 1
inflamatoria del macrfago (PIM).
Las citoquinas circulantes probablemente no penetran en el cerebro,
pero interactan con elementos sensoriales en el rgano vascular de
la lmina terminal (OVLT) y otras regiones cercanas al cerebro, donde
promueven la sntesis de prostaglandinas E2 a travs de la
estimulacin de la cicloxigenasa. Las prostaglandinas E 2 se difunden
atravesando la barrera hematoenceflica hasta el rea pre-ptica del
hipotlamo anterior y producen la liberacin de citoquinas en los
sitios terminales y distales de las neuronas responsables de los
componentes autonmicos, endocrinos y conductuales de la
respuesta febril.

Al producirse el ascenso del punto prefijado hipotalmico se

estimulan los mecanismos de conservacin y produccin de calor
corporal a travs del tremor involuntario, calambre muscular,
aumento del metabolismo celular y la vasoconstriccin.

Odinofagia.- La odinofagia se define como dolor durante la

deglucin. Oscila desde dolor leve retroesternal durante la deglucin
hasta dolor de intensidad extrema, referido como una pualada que
irradia hacia la espalda impidiendo la deglucin de la propia saliva.
Suele reflejar la presencia de una lesin esofgica ya sea por
infiltracin neoplsica, inflamacin o ulceracin; sin embargo puede
ser secundaria a lesiones orofarngeas. La etiologa de la odinofagia
es variable ocupando un papel importante las causas infecciosas. A
menudo, los ganglios linfticos regionales se encuentran sensibles y
tumefactos.

Mculas eritematosas.- Cuadro secundario al uso de frmacos,

sugiere que los metabolitos activos de estos medicamentos se
comportan como haptenos unidos a protenas en las membranas de
las clulas epidrmicas e inducen una toxicidad directa, mediada por
linfocitos T (citotxicos) y macrfagos con liberacin de citoquinas.
Esto genera as una necrosis celular directa o induce la expresin de
protenas promotoras de la apoptosis de los queratinocitos.

Lesiones ulcerativas en cavidad oral, algo vesiculosas.-

Anatmicamente una ampolla en la epidermis o la mucosa se define
como una vejiga o bolsa pequea, llena por lo general, de lquido
seroso. De acuerdo a su tamao se les denomina vesculas a las
ampollas menores de 5 mm y bulas a las de mayor tamao. En la
cavidad oral, es difcil encontrar lesiones en estado ampollar puro, ya
que la mecnica bucal produce roturas, vacindolas de su contenido
lquido, dando la posibilidad que aparezca una cubierta mvil que
fcilmente se desprende dejando la superficie ulcerada. La lcera
puede ser roja intensa o sangrante dependiendo de la lesin que se
trate, o puede ser la reminiscencia de una condicin ulcerada
involucionando hacia un estado curativo.

La etiologa de aparicin de las lesiones ampollares en boca

es inmuno-inflamatoria. Las reacciones inmuno-inflamatorias
alteran las uniones desmosomales y otros mecanismos de adherencia
de los queratinocitos (clula-clula), en las lesiones intraepiteliales.
Ocurriendo lo mismo con los mecanismos de adhesin brindados por
una variedad de protenas y los hemidesmosomas que existen entre
tejido conectivo y epitelial, para el caso de las lesiones subepiteliales
(tejido-tejido).

3.- CUAL FUE EL FACTOR DESENCADENANTE DE LA ENFERMEDAD SI

LA INFECCION DE LA BOCA O LA MEDICACION QUE RECIBIO

En este caso el diagnstico diferencial principal es el herpes oralis

(infeccin en la boca), que se presenta como lesiones en los labios no
dolorosas y esto se puede utilizar como una pista para la exclusin
del herpes como causa en nuestro caso porque las lceras que
present la paciente hace 4 das fueron dolorosas, entonces el factor
desencadenante del sndrome de Stevens-Johnson o eritema
multiforme mayor, fue la medicacin que recibi.

En este sndrome se produce apoptosis de los queratinocitos

determinando separacin de la unin dermo-epidrmica. Este proceso
cursa con escasa respuesta inflamatoria. Se postula que los frmacos
(ibuprufeno) se unen a las protenas de membrana de los
queratinocitos transformndolos en diana para el ataque celular. En
los queratinocitos se expresa el antgeno Fas (CD95), un receptor
transmembrana que al unirse al ligando Fas (LFas) desencadena la
apoptosis. Si bien este LFas es una protena de membrana, tambin
se encuentra en forma soluble en el plasma. Habitualmente los
queratinocitos expresan cantidades bajas de LFas. En los pacientes
con SSJ se observa un aumento en la cantidad de LFas a nivel de los
queratinocitos. Este proceso de apoptosis es inhibido in vitro por
inmunoglobulinas que tienen la capacidad de bloquear el receptor
Fas. sta es la base para el uso degammaglobulina en el manejo de
estas patologas.

4.-QUE LINFOCITOS TIENEN QUE VER EN LA RESPUESTA INMUNITARIA

Este proceso esta mediado inmunolgicamente por las clulas T, lo

cual produce un ataque cito txico en los queratinocitos.
El desarrollo de la enfermedad al estar vinculada con frmacos se
halla relacionada con el ataque de las clulas T CD8 y la expresin del
factor de necrosis tumoral alfa y la ausencia del ADN del virus en
lesin epitelial

Segn la fisiopatologa que se ha propuesto en la aparicin del cuadro

secundario al uso de frmacos, sugiere que los metabolitos activos de
estos medicamentos se comportan como haptenos unidos a protenas
en las membranas de las clulas epidrmicas e inducen una toxicidad
directa, mediada por linfocitos T (citotxicos) y macrfagos con
liberacin de citoquinas. Esto genera as una necrosis celular directa o
induce la expresin de protenas promotoras de la apoptosis de los
queratinocitos

En la epidermis enferma de la paciente se encuentran macrfagos y

sobretodo linfocitos T, CD4+ y CD8+, con marcadores propios de
clulas citotxicas, en el caso de esta paciente con varios tipos de
erupciones. Donde la respuesta inmunitaria dada por los linfocitos T
se da de la siguiente forma: La respuesta inmunitaria se da cuando
las clulas dendrticas (CD) captan los antgenos microbianos en los
epitelios y tejidos y transportan los antgenos hasta los ganglios
linfticos. Durante este proceso las CD maduran y expresan
concentraciones elevadas de molculas del CPH (molculas del
complejo principal de histocompatibilidad) y coestimuladores. Los
linfocitos T vrgenes son activados por antgenos y coestimuladores
en los rganos linfticos perifricos y proliferan y se diferencian hasta
clulas efectoras que migran a cualquier lugar en el que est
presente el antgeno. Una de las principales respuestas de los
linfocitos T cooperadores CD4+ es la secrecin de la citosina IL-2 es
un factor de crecimiento que acta sobre estos linfocitos T y estimula
su proliferacin lo que da lugar a un aumento del nmero de linfocitos
especficos de antgeno. Las funciones de los linfocitos T
cooperadores son mediadas por las acciones combinadas del ligando
de CD40 de los macrfagos.

Los linfocitos CD8+ activados se diferencian a LTC (linfocitos T

citotxicos) que destruyen clulas que albergan microorganismos en
su citoplasma. Al destruir las clulas infectadas los LTC eliminan los
reservorios de la infeccin. El tipo celular de hipersensibilidad que en
el caso de la paciente es de tipo III y IV se inicia por los linfocitos T
activados por el antgeno como los linfocitos T CD4+ y CD8+. La
hipersensibilidad mediada por linfocitos T CD4+ inducida por
antgenos ambientales y por antgenos propios puede ser una causa
de enfermedad inflamatoria crnica. En las reacciones mediadas por
linfocitos T especialmente las que se producen despus de
infecciones vricas como por el virus del herpes simple (VHS) inducen
a reacciones de hipersensibilidad donde los linfocitos CD8+ pueden
ser las clulas efectoras dominantes.

BIBLIOGRAFA

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