CENTRO DE EDUCACIN BASICA ESPECIAL

Departamento de Psicologa

GUIA DE ENTREVISTA

I. DATOS PERSONALES:

1.- Nombres y Apellidos:..

2.-Fecha de nacimiento:Edad:..Sexo....................................................
3.-Lugar de nacimiento:
4.- Referido por:.
5.-Direccin actual:
6.- Telfonos: ..
7.- Correos electrnico: .
8.- Informante:
9.- Evaluador:..
11.-Fecha de la entrevista:.........................................................................

II. DATOS FAMILIARES:

Grado de Nombre Edad Grado de Residencia Estado civil Salud

parentesco instruccin / actual
Ocup/ lugar
de trabajo/
Padre

Madre

Hermanos

III. MOTIVO DE CONSULTA:

Cul es el motivo de su consulta?

Cul es el diagnstico que le han dado a......?

...........................................................................................................................................................................

Cundo y quin detect la dificultad que presenta..?

.
.
Cul considera que fue la causa?
.
.
Qu hicieron cuando detectaron la necesidad especial de su hijo(a)?

Qu tipo de apoyo recibe?

En casa.
.......................................................
Terapias......................................................
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Surquillo Telf. 358-6478 Email: ieesmg@yahoo.com.ar
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Otros

IV.HISTORIA EVOLUTIVA:

PRE NATAL
N de embarazo..
Condiciones del embarazo:
DuracinProblemas..
Enfermedades:..
Tipo de control: Mdico ( ) partera ( ) emprico ( )
Tom medicamentos ( )..
Ingiri alcohol ( ) fum ( ) otros

PERI NATAL

A los cuntos meses de embarazo naci?....... Quin la atendi?

Parto: Normal ( ) Cesrea ( ) Inducido ( ). Por qu?..............................................................................
Uso de Instrumentos: Forceps ( ) Vacum ( ) .Por qu?............................................................................
Peso ( ) Talla ( )
Llor al nacer ( ). Necesit reanimacin ( ).....................................................................................

POST NATAL

Present malformaciones? ( ). Cules?...................................................................................................

Tuvo dificultad para succionar? ( )
Tuvo dificultades despus del parto? ( ) Cules?..............................................................................
.

V. HISTORIA MDICA

Principales enfermedades:..
Medicamentos consumidos:..
Accidentes, golpes en la cabeza con prdida de conocimiento:.
Convulsiones:

Operaciones:.
Examen Neurolgico ( ) Resultados:.
Examen Audiolgico: ( ) Resultados:

VI. DESARROLLO NEUROMUSCULAR

A qu edad ? . Levant la cabeza ( ). Se sent ( ). Gate ( ) Camin ( )

Cul es su mano dominante? ( ) Pie dominante ( ).
Tuvo tendencia a caerse? ( ).
Presencia de: movimientos automticos ( ). Movimientos agitados ( ).

VII. LENGUAJE

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A qu edad ? : Balbuceo ( ). Dijo sus primeras palabras ( ). Cules fueron sus primeras palabras?
.

Present o presenta dificultad en el lenguaje? ( ). Qu dificultad?.....................................................

Reaccin ante ello (risa, correccin, o no le da importancia)
De qu manera se hace entender su hijo (a)? Balbuceando ( ) . Gestos ( )
Gritos ( ). Hablando ( ). Otros:......................................
Con quin se comunica ms en casa? ..
Su voz: Presenta alteraciones? ( ). De qu tipo?....................................................................................
Se le entiende bien cuando habla en casa? ( ). Con otros nios? ( )
La sonrisa tiene valor comunicativo? ( ). La expresin facial? ( ).
Responde cuando se le habla?
Usa audfono? ...En que odo?.............
Tiene implante coclear?.......................................

DINAMICA SOCIO-FAMILIAR:
FAMILIAR:
Relacin Entre Los Padres

Relacin Padres Con Hijo(S)

Relacin Madre Con Hijo (S)

Relacin Entre Los Hermanos

A Cul De Los Prefiere El / La Estudiante?

Cmo es su comportamiento en casa?..........................................................................................................

En el entorno familiar con quin se lleva mejor?.................................................................................
Todos comprenden sus necesidades, en el entorno familiar?...........................................................
Cmo se comunica con su familia?................................................................................................................

SOCIAL
Tiene amigos? En la escuela ( ) fuera de la escuela ( )
Cmo se comporta y se comunica con sus amigos?..................................................................................
Asiste a grupos socio-recreativos con otros nios?.............................................................................
Cmo se desenvuelve en grupos de sus pares?...........................................................................................
Cules son sus juegos preferidos
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ASPECTO HABITACIONAL
VIVIENDA: PROPIA ( ) ALQUILADA ( ) OTROS ( )
MATERIAL DE CONSTRUCCION:
AGUA . LUZ.. DESAGUE.. INTERNET:
IX CONDUCTA

Problemas en :
Alimentacin:.
Sueo:....
Concentracin:......................
Indisciplina: Irritabilidad ( ) . Hiperactividad ( ). Berrinches ( ). Otros................

Refuerzo:
A nivel de alimento:
A nivel de juguetes:......................
Otros:

X HISTORIA EDUCATIVA

1. Inicio de la escolaridad : ( ) present dificultades? ( )..

2. Cambios de colegio Por qu?:
3. Present dificultades del aprendizaje? ( )qu dificultades? .
qu hizo?. .

4. Repitencias ( ) cuantas veces?:

5. Conducta en clase: .
6. Cursos que ms domina:
7. Cursos que menos domina: ..
8. Ha recibido algn servicio especial? ( ) Terapia de Lenguaje ( )
Terapia Fsica Apoyo pedaggico ( )
Otros

INSTITUCIONES EDUCATIVAS EN LAS QUE HA CURSADO ESTUDIOS:

Grado de Problema o
Institucin Edad Ao Evolucin
Instruccin Situacin

XI ANTECEDENTES FAMILIARES

1. Enfermedades Psiquitricas:
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.
..
..

2. Problemas de Habla:
..
..
..

3. Dificultades en el Aprendizaje:
...

4. Epilepsia, convulsiones, retardo mental, otros:

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