KOMITE INTERNSIP DOKTER INDONESIA

PUSAT PERENCANAAN DAN PENDAYAGUNAAN SDM KESEHATAN

BADAN PPSDM KESEHATAN
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
2016

PORTOFOLIO
KasusPsikiatri

Topik: SKIZOFRENIA PARANOID

Tanggal (Kasus ) : 2 Mei pukul: 09.30 Presenter : dr. julita nainggolan
Tanggal Presentasi : 8 Mei2017 Pendamping : dr. Laura Valentine
Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan Keterampilan Penyegaran
Tinjau
anPus
taka
Diagnostik Manajemen Masalah
Istimewa
Neonatus Dewasa Lansia
Bayi Anak Remaja Bumi
l
Deskripsi :Seorang wanita 21 tahun datang dengan mudah sedih dan murung
sejak 1 tahun yang lalu
Tujuan : Menegakkan Diagnosis dan Penatalaksanaan Skizofrenia Paranoid
Bahan Bahasan : Tinjauan Riset Kasus Audit
Pustaka
Cara membahas Presentasi dan Email Pos
Diskus Diskusi
i

Data Pasien: Nama: Nn. M Umur: 33Tahun Pekerjaan: No. Reg :

guru bahasa inggris Pendidikan: S1 017437
Alamat: Jln.bunga rt 017 rw 003
Agama: Khatolik Bangsa: Indonesia
Nama Rumah Sakit : Telp : Terdaftar sejak :
RSUD Soemarno Sosroadmojo
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis: Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis dan

pemeriksaan fisik. Perempuan 33 tahun. Pasien sering merasa sedih, murung,

kehilangan minat, dan sering mendengar bisikan-bisikan untuk melakukan bunuh diri

sejak bulan maret 2015. Pasien sering merasa takut,dan curiga terhadap seseorang

karena ingin menyakiti pasien. Pasien mudah marah saat tersinggung, menganggap

orang lain itu mengancam atau mengejek dirinya. Selalu berpikir kalau orang lain

mengatain tubuhnya gendut dan merasa bahwa dirinya sedang hamil.dan dia takut

orang tuanya marah kalau dia benar hamil.

2. Riwayat Pengobatan :
Pasien belum pernah ada gangguan psikiatri sebelumnya, pasien belum pernah

berobat ke rumah sakit jiwa maupun ke psikiater sebelumnya.

3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Kejang (-), riwayat cedera kepala (-), sakit kepala yang lama, demam tinggi,

hipertensi, asma, dan penyakit jantung tidak ditemukan.

4. Riwayat Keluarga :
- Ibu kandung pasien mengalami keluhan yang sama seperti pasien.
- Riwayat sakit darah tinggi di anggota keluarga disangkal.
- Riwayat sakit gula di anggota keluarga disangkal.
5. Riwayat Pekerjaan :Pasien tidak bekerja.
6. Kondisi Lingkungan Sosial dan Fisik: Pasien tinggal bersama orang tua angkat,

dan saudara kandungnya. Untuk kebutuhan sehari-hari dari penghasilan ayahnya yang

bekerja sebagai petani.

Daftar Pustaka:
1. Buchanan RW, Carpenter WT. Concept of Schizophrenia. In: Sadock BJ, Sadock

VA, eds. Kaplan & Sadock`s Comprehensive Textbook of Psychiatry. 8th ed.

Philadhelpia: Lippincott Williams & Wilkins, 2005.p.1329.

2. Iyus Yosep. Faktor Penyebab dan Proses Terjadinya Gangguan Jiwa. Available at :

http://resources.unpad.ac.id/unpad
3. Maslim R. (editor). 2002. Diagnosis Gangguan Jiwa : Rujukan Ringkas dari

PPDGJ-III. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atmajaya

4. Maslim R. 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi
Ketiga. Jakarta: Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK-Unika Atma Jaya
5. Sadock BJ, Kaplan HI, Grebb JA. 2003. Sinopsis Psikiatri Ilmu Pengetahuan

Prilaku Psikiatri Klinis Jilid 1. Jakarta: Binarupa Aksara.

Hasil Pembelajaran
1. Gejala Klinis Skizofrenia Paranoid
2. Penatalaksanaan dan penangananSkizofrenia Paranoid

1. Subjektif :
Perempuan 33 tahun. Pasien sering merasa sedih, murung, kehilangan minat, dan

sering mendengar bisikan-bisikan untuk melakukan bunuh diri sejak bulan maret

2016. Pasien sering merasa takut,dan curiga terhadap seseorang karena ingin

menyakiti pasien. Pasien mudah marah saat tersinggung, menganggap orang lain itu

mengancam atau mengejek dirinya. Keluhan ini dirasakan oleh pasien sejak pasien

kuliah S1 keguruan. Ketika itu pasien sering merasa tertekan karena merasa jauh dari

orang tua kandungnya dan banyak yang meledek pasien karna kulitnya berbeda

dengan yang lain sehingga merasa kepala pusing, susah tidur, dan mendengar suara

bisikan-bisikan dari seseorang yang tidak dikenal yang menyuruhnya untuk

melakukan bunuh diri dengan memotong tangannya, namun bisikan tersebut tidak

dihiraukan oleh pasien. Pasien mengatakan tidak ada seseorang saat ada bisikan

tersebut. sehingga kadang pasien malas untuk menyelesaikan tugas-tugas dari

kampus, belakangan ini pasien merasa badannya gendut dan merasakan kalau dia

hamil. Pasien merasa sangat takut apabila dia benar hamil dan orang tuanya

memarahinya. Selain itu setiap saya mengajar saya selalu merasa depresi apalagi bila

anak-anak sangat susah diatur

Riwayat Prenatal
Pasien merupakan anak pertama dari tiga bersaudara dilahirkan secara normal,cukup
 bulan di bidan.
Riwayat Keluarga
-

2. Objektif :
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis
Tekanan Darah : 110/80 mmHg
Suhu : 36,1 o C
Nadi : 96 x/menit , irama : teratur
Respirasi : 22 x/menit
BB : 68 kg
TB : 156 cm

Pemeriksaan Status Mental:

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Perempuan berusia 33 tahun, paras sesuai umur dengan postur tubuh agak padat atau

berisi, kesan gizi pasien cukup, rambut panjang, keriting kriwil, dan terkuncir. Muka

tampilan rapih dan tidak kusam, berkulit coklat atau mendekati hitam. Pasien

menggunakan baju dalaman putih dengan blezer berwarna biru tua, rapih.
2. Kesadaran
Compos mentis.
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Keadaan pasien tenang. Pasien spontan banyak berbicara dan bercerita. Pasien tidak

memperlihatkan gerak gerik yang tidak bertujuan, gerak berulang, maupun gerakan

abnormal/involunter.
4. Pembicaraan
Kuantitas : Pasien dapat menjawab pertanyaan dan dapat mengungangkapkan isi

hatinya dengan jelas.

Kualitas: Pasien menyambung jika ditanya, dan menjawab pertayaan dengan spontan,

pasien terkadang bercerita dengan spontan dan tetapi tiba-tiba pasien terdiam, volume

bicara terkadang kuat tetapi kadang lemah, intonasi pasien berbicara epat dan bersuara

keras.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif, kontak mata tidak adekuat. Pasien sering kali menjawab pertanyaan

tidak melihat ke arah pemeriksa.

 B. Keadaan Afektif:
Mood: Labil
Afek: Luas
Keserasian: Ekspresi emosional sesuai dengan isi pikir
Empati: Tidak dirasakan.
C. Gangguan Persepsi
Halusinasi Auditorik : Pasien mengatakan sudah tidak mendengar bisikan-bisikan

yang menyuruhnya untuk bunuh diri.

D. Proses Pikir:
Bentuk pikir : autistik atau non realistis
Arus Pikir: Asosiasi Longgar
Kontinuitas: Koheren
Hendaya Berbahasa: Tidak terdapat hendaya berbahasa
Isi Pikiran: Waham Curiga
E. Pengendalian Impuls:
Pasien dikatakan mudah tersinggung, banyak berbicara.
F. Daya Nilai
Daya Nilai Sosial: Kurang.
G. Tilikan
Tilikan derajat 3.

Pemeriksaan Status Generalis

Kepala/Leher : conj.anemis(-), sklera ikterik(-), sianosis(-), pupil bulat isokor

3mm/3mm, RC +/+, pembesaran KGB (-).
Hidung: Sekret (-), pembesaran concha (-/-).
Mulut: sianosis (-). Tonsil T1/T1 hiperemis (-).
Thorax :
Pulmo : Ronkhi -/-, Wh -/-, simetris ki=ka, pernafasan parodoksal (-),

Cor : S1S2 normal, bising murmur(-), gallop (-).

Abdomen : Soefl, datar, BU(+) peristaltic normal, massa (-), distenden (-).
Ekstremitas : akral hangat, CRT 2.
Pemeriksaan Penunjang: -

3. Assessment :
Seorang wanita berumur 33 tahun dibawa ke rumah sakit dengan keluhan murung

dan sedih.Dari hasil wawancara, tidak ditemukan kelainan fisik yang berhubungan
 dengan gejala-gejala psikiatrik yang dialami pasien, seperti riwayat trauma atau

gangguan otak. Dengan demikian, diagnosis banding gangguan mental organik (F0)

seperti kaku kuduk, ensefalopati, kejang dapt disingkirkan.. Selain itu, tidak ditemukan

riwayat konsumsi alkohol,merokok dan zat psikoafektif. Dengan demikian, diagnosis

banding gangguan mental akibat penggunaan zat (F1) dapat disingkirkan. Melalui hasil

wawancara, ditemukan adanya gangguan psikotik yang muncul pertama kali saat pasien

berusia 18 tahun yaitu dengan adanya halusinasi auditorik, dan waham curiga yang

menetap lebih dari 2 minggu. Gejala-gejala yang timbul merupakan gejala psikotik dan

karena gangguan penilaian realistis telah menganggu kehidupan dan fungsi global pasien

selama lebih dari 2 minggu. Selama episode psikosis didapatkan adanya perubahan mood

dan perilaku pasien berupa kecenderungan untuk banyak berbicara dan kebutuhan

tidurnya yang kurang. Semua kemungkinan lebih mengarah pada diagnosis skizofrenia

paranoid.
Terapi yang diberikan kepada pasien adalah Psikofarmasi: Risperidone 2x1, 1.

Clozapine 2x1
2. Psiko edukasi
3. Psikoterapi
Kriteria Skizofrenia Paranoid:
Paling sedikitnya dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas:

1. Halusinasi yang menetap dari panca indera apa saja , apabila disertai baik oleh waham
yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan afektif yang jelas,
ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan (over-valued ideas) yang menetap, atau apabila
terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus menerus.

2. Arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation) yang
berakibat inkoherensia atau pembicaraan yang tidak relevan atau neologisme.

3. Perilaku katatonik seperti keadaan gaduh gelisah (excitement), posisi tubuh tertentu
(posturing) atay fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor.
4. Plan :
Diagnosis : Skizofrenia Paranoid
Diagnosa Multiaksial :
Aksis I: Skizofrenia Paranoid Residual
DD: Gangguan Skizoafektif Tipe Manik.
Aksis II: Belum dapat di evaluasi, butuh observasi lebih lanjut.
Aksis III: Tidak ada kelainan klinis yang bermakna
Aksis IV: Dikucilkan oleh teman kuliah dan merasa tertekan di pekerjaan sekarang
Aksis V: GAF 50

Penilaian Fungsi Secara Global (Global Assesment of Functioning = GAF Scale)

100-91 gejala tidak ada, fungsi max, tidak ada masalah yang tidak tertanggulangi

90-81 gejala min, fungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalh harian biasa

80-71 gejala sementara dan dapat diatasi, disabilitas ringan dalam social

70-61 beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum
baik

60-51 gejala dan disabilitas sedang

50-41 gejala dan disabilitas berat

40-31 beberapa disabilitas dalam hubungan dengan realita dan komunikasi, disabilitas
berat dalam beberapa fungsi

30-21 disabilitas berat dalam komunikasi dan daya nilai, tidak mampu berfungsi dalam
hampir semua bidang

20-11 bahaya mencederai diri/orang lain, disabilitas sangat berat dalam komunikasi dan
mengurus diri

10-01 persisten dan lebih serius

1 informasi tidak adekuat

Penatalaksanaan :

1. Risperidone 2x1: Obat-obat yang tergolong kelompok ini disebut atipikal karena prinsip

kerjanya berbeda, serta sedikit menimbulkan efek samping bila dibandingkan dengan

antipsikotik konvensional.

2.Clozapine 2x1: Klozapin yang dikenal sebagai generasi pertama antipsikotik golongan

atipikal. Disebut atipikal karena golongan obat ini sedikit menyebabkan reaksi

ekstrapiramidal.
3. THP 2mg 2x1

Edukasi keluarga:

1. Memberikan edukasi dan informasi mengenai penyakit pasien, gejala, faktor-

faktor pemicu, pengobatan, komplikasi, prognosis, dan resiko kekambuhan di

kemudian hari.
2. Meminta keluarganya untuk mendukung pasien pada saat-saat setelah sakit

agar pasien dapat mengalami sembuh remisi.

3. Menjelaskan kondisi dari pasien kepada orang tua dan menjelaskan penyebab dari

kondisi saat ini.

4. Konsultasi/ Rujukan: Pasien dikonsultasikan ke dokter spesialis Jiwa untuk

pemberian terapi skizofrenia paranoid dan psikoterapi