201

Capitulo20
SINTOMAFUNDAMENTAL:
VISIONBORROSAODISTORCIONADA.

CUADROSCLINICOSPOSIBLES: ANOMALIASDEREFRACCION:
(Capitulo19).
MIOPIA.

HIPERMETROPIA

ASTIGMATISMO.

DEGENERACIONMACULAR
ASOCIADAALAEDAD.(Capitulo19).

CORIORRETINOPATIASEROSA
CENTRAL.

MIGRAAOFTALMICA.(Capitulo
19).

CATARATA.(Capitulo19).

PORMEDICACIONLOCAL.

DESPRENDIMIENTODELARETINA.
(Capitulo9).

CAUSACEREBRAL.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 202

CUADROCLINICOPOSIBLE: CORIORRETINOPATIACENTRAL
SEROSA.
Definicin:Desprendimientosensorialdelamcula.Posiblementeenrelacinconuna
disfuncindelepiteliopigmentarioretiniano.

SntomasyHallazgosposibles: Perdidadelcampocentral.
Visincomoatravsdeuncristal
esmerilado.
Posiblevisindearcoiris.
Pacientessometidosatensin
psquicaofsica.
Afectaahombresde3o4edad.
Metamorfopsia.
MicrooMacropsia.
Exploracionesarealizar: Oftalmoscopia.
OCT.
Angiografafluorescenica.
Tratamiento: Medicoy/oFotocoagulacinlaser.

CORIOIRETINOPATACENTRALSEROSA.

Es un cuadro oftalmoscpico de descripcin reciente. Parece que los primeros casos

considerados fueron los de los marines americanos que oteaban el horizonte ansiosos y
sometidos a iluminacin diurna intensa, mientras esperaban la llegada de los kamikazes
japoneses.

Se trata de un desprendimiento localizado de la retina neurosensorial macular, por

acmulo de lquido secundario a una inversin de la polaridad de las clulas del epitelio
pigmentario retiniano. Parece ser debida a un trastorno hemodinmica sistmico,
presentndoseectasiaydilatacindelasvenasorbitariasysuscolaterales.

El cuadro clnico se caracteriza subjetivamente por un dficit visual caracterstico: la

presencia de metamorfopsia demostrable mediante test de Amsler, visin similar a aquella
que se produce al mirar a travs de un cristal esmerilado redondo, central en el punto de
fijacin y rodeado por otra zona totalmente normal, en algn caso incluso visin de halos
coloreadosalmiraralucesfocales.Esteltimodatoespatognomnico.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 203

ImagenoftalmoscpicaqueevidenciaAngiografaevidenciandolesiones Fugaenmanchadetinta.
laelevacinretinianamacular. mltiplesenreamacular.
Objetivamentenosiempreesposibledemostraranormalidadenelfondodeojoconla
simpleoftalmoscopa,otrassinembargoevidenciaunaovariaslesioneselevadassobrelazona
centralsecundariaaledema.Laformadediagnsticoidealeslaangiografafluorescenica,que
lapondrenevidencia,ensusdosformas:1.Aspectoenhumodechimeneay2.Aspectoen
mancha de tinta. Igualmente es til la biomicroscopa con cristal de Goldman, para muchos
esencial.

Angiografa,mostrandolaevolucindeunacentralserosadetipoenhumodechimenea.

Existen dos razones, a considerar, para que se produzca. Una es el espasmo de las
arteriolas perimaculares, que se vera importantemente beneficiado por factores
psicosomticosquelofavoreceran.SndromedeHornicker,retinopatacentralangiospstica
.

En otros casos hablaramos de histoplasmosis como razn de su presencia, o

toxoplasmosis,sensibilizacinbacteriana,yenocasionesnoencontramosraznposible.

La angiografa fluorescenica pone en evidencia una o ms fugas de colorante a

distintos niveles. Significa un cambio de polaridad de la clula encargada de transportar
catabolitoshacialacoroidesyqueahoralosexpulsahaciaelinteriordelglobo.Ladestruccin

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 204

deesasfugas,mediantefotocoagulacinlserpuedeserlasolucinenaquelloscasosenlos
quenosencontremosfueradelafvea,proporcionandounaliviosintomtico.Naturalmente,
conellonosolucionamoslarecurrenciaylaprevalenciacrnicadelaenfermedad.

En aquellas ocasiones en las que pensemos que la causa es el angioespasmo, sern

tileslosvasodilatadores,inclusoinyectadosanivelretrobulbar.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 205

CUADROCLINICOPOSIBLE: VISIONBORROSADESPUESDEUSAR
MEDICACIONLOCAL.
Definicin:Alteracindelavisinsecundariaalefectodeciertamedicacinlocalogeneral.

SntomasyHallazgosposibles: Pupilacontrada(mioticos).
Ojomiopizado(mioticos).
Pupiladilatada(midriticos).
Perdidadeacomodacin
(midriticos).
Exploracionesarealizar: Sinproblemastrasanamnesis.
Tratamiento: Expectantedelascomplicaciones.

LainstilacindePilocarpinaocualquierotromioticooriginalacontraccindelapupila
(miosis) que disminuir la entrada de luz en el globo, siendo difcil la visin en la oscuridad.
Aumentara el poder diptrico, miopizndose el ojo y disminuyendo la visin lejana durante
aproximadamente dos o tres horas. Es un frmaco empleado en el glaucoma de ngulo
cerrado,enelmomentodelacrisisdeglaucomaagudo.

Porelcontrariolainstilacindemidriticosprovocaladilatacindelapupila,aumento
de la fotofobia, distorsin de la imagen, anulacin mayor o menor (segn frmaco) de la
acomodacin.Estaaccinduradesdeseishoras(tropicamida)atresdas(atropina).

Su resolucin se consigue esperando pase el efecto. No es aconsejable instilar el

frmacodeaccinopuesta.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 206

CUADROCLINICOPOSIBLE: CAUSACEREBRAL(TUMOR,
HIPERTENSIONCRANEAL).
ConlacolaboracindelaDra.ngelesGimnezAlmenaraAmo.

Definicin: Presencia de lesiones intracraneales que producen alteracin de la relacin

continentecontenido,ymanifiestanalteracionesvisuales.

SntomasyHallazgosposibles: Edemadepapila.
Dolordecabezasinrelacin
conesfuerzovisual.
Diplopa(aveces).
Defectosdelcampovisual.
Paresiademsculosoculares.
Exploracionesarealizar: Enviarneurlogo.
Tomografacomputarizada.
Oftalmoscopia.
Tratamiento: Variable.

El edema de papila es la hinchazn de la cabeza del nervio ptico. Se distinguen dos

variedades,eledemapapilarpuroyeledemapapilaracompaado.

Eledemapapilarpuro,eselmalllamadoestasispapilar,unedemapasivo,intersticial,
sinafectacinprimariadelasfibraspticas,bilateral,enlamayoradelasocasionesdebidoaun
aumentodelapresinintracraneal.

El edema papilar acompaado, es una hinchazn activa, primaria de las fibras pticas,
conocidacomopapilitisptica.Puedeserslolainflamacindelacabezadelfascculoptico,
oformarpartedelaneuritispticaodelaneuropataptica.

ELSINDROMEOFTALMOSCOPICO.

El edema de papila es un signo que no permite juzgar por si mismo, ni su causa ni su

mecanismodeproduccin.Eldiagnosticoentreestasdosformasdeedemadepapilanoreposa
sobresuimagenoftalmoscpica,resultandoenalgunoscasosdifcildediferenciarlosoloporsu
aspecto.

Son muchas las circunstancias que nos conducen a estudiar y descubrir un edema de
papila:unasvecesesvistoporeloftalmlogoendemandadeunexamendefondodeojo,porel
medico general, como consecuencia del padecimiento por el enfermo de una hipertensin
arterial, una hemopata, cardiopata, etc., ya que el edema de papila forma parte del cortejo
sintomtico. Otras veces nos ayuda al diagnostico de una hipertensin intracraneal en una
pacientequedebutaconnuseas,dolordecabeza,vrtigosetc.

Enocasioneseselotorrinolaringlogoquiensolicitaelestudiodefondoante unaoto
mastoiditisounasinusitissupurada,conposibleafectacinintracraneal.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 207

El neurocirujano o el neurlogo lo enva ante la sospecha de una hipertensin

endocraneal,ocuandoquierenconocerlaevolucindeuncuadroyatratado.

Muchas veces somos nosotros, los primeros en constatar un edema ante un paciente
queconsultaporalteracionesvisuales,prdidasfugaces,obnubilacinvisual,fotopsias,diplopa,
odficitdelcampovisual,porexoftalmos.Otrasvecessoncircunstanciasfortuitas,despusde
una correccin ptica, dentro del estudio rutinario, descubrimos un edema confirmado o una
papiladebordesborrososdedifcildiagnostico,quenosobligaaseguirelestudioparadescartar
unpseudoedema.

Eledemapapilarsesueleinstaurarlentamentecuandoseasociaalesionestumoralesde
crecimiento lento, o en cuestin de horas si responde a hemorragias subaracnoideas o
intracraneales.

Los edemas puros no suelen dar sntomas al principio, e incluso bien avanzado el
proceso, no originando alteraciones de campo ni de agudeza visual, salvo cuando existen
hemorragiasoexudadosqueafectenalamcula.

Peronuestroesfuerzoantelademandadecualquieradestosprofesionales,desiexiste
o no edema de papila, va a llevarnos a saber distinguir, un autntico edema de papila de uno
falsoounestadocongnitopapilarquenosrecuerdeestaimagen.Paraellodeberemosrealizar
unbuenestudioperimtrico,hacerunexamenbiomicroscpico,retinogrficooangiogrfico,y
unseguimientodelaevolucinenperiodoscortosnomsdequincedasparavalorarcambios
morfolgicosofuncionales.

Cuando el edema es consecuencia de hipertensin intracraneal, los sntomas que

presentason:vmitossinnauseasenescopetazo,cefaleaacualquierhoradelda,sinrelacin
conelesfuerzovisual,ysiconmaniobrasdeValsalva,puedepresentardiplopa,alteracionesde
laconcienciayrigidezdenuca.

Ante un edema de papila pensaremos siempre en un proceso expansivo intracraneal,

mientras no se demuestre lo contrario. Y sabremos que no todos los tumores intracraneales
producenedemadepapila,nitodoslosedemadepapilasonportumoresintracraneales.

Como dijimos al principio el edema de papila no presupone ni su mecanismo, ni su

etiologa.

Elaspectooftalmoscpicodistinguecuatroperiodos:

a.EstadioI.Precoz.Comienzodeedemadepapila.Dediagnsticodifcil.

En este periodo las modificaciones son discretas, imprecisas, con muchos aspectos
discutibles, el diagnostico es de extrema dificultad. Cada autor dice que el comienzo es en un
sitio de la papila, unos que el edema debe comenzar por el cuadrante nasal superior, para ir
rodeandolapapilaencontradelsentidodelasagujasdelreloj.Otroshablanquedebecomenzar
porelcentro.Einclusoqueelcomienzoserenelladotemporal.Elproblemaesquetodosestos
aspectospuedenpresentarseenpapilastotalmentenormales.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 208

Para llegar al diagnostico deberemos hacer uso de un buen estudio perimtrico de la

manchaciega,alprincipioserabsolutamentenormal,posteriormenteacontecerunaumento
delamanchaciegatotal,entodasdirecciones.Ladesarmonafotomtricalmitesdistintosen
testdediferentetamaodelamanchaciegaestpico.Sielprocesoyaestavanzadopodremos
observar sus efectos en el campo visual, encontrando lesiones cuadrantanosicas o
hemianpsicas. La biomicroscopa de fondo investigando la elevacin de la limitante interna
prepapilar y la hiperrefringencia del borde de la papila. La retinografia de control, que nos
permitacompararsucesivamenteyconstatarlaaparicin,porejemplo,deunahemorragiaque
indiqueelcarcterpatolgicodelfondo.

Laangiografaalprincipiononosayudamucho,elnicosignoconstanteeneledemainicialesla
hiperfluorescenciaconbordesborrosos.Servlidaparahacereldiagnosticodiferencialconlos
pseudoedemasyparaobservarloscambiosmicrocirculatoriosquesevanoriginandoporelloes
muytilhacervariasangiografassucesivasenpocotiempo

Enesteestadio,nosvaldremosdecualquiersignoparallegaraldiagnostico.Paramies
muy importante la desaparicin de un pulso venoso espontneo existente. Pero para ello
tendramosquetenerconstanciadesuexistenciaanterior.Unosdicenquesiexistepulsovenoso
debemospensarenlaexistenciadeunahipotensinceflica,otrosnoloadmiten.

b.EstadioII.Deestado.Edemapapilarconfirmado.Totalmentedesarrollado.

Enllossignosnopermitenconfusin.Lasuperficiedelapapilaexperimentauna
elevacinconrespectoalplanodelaretina.Presentandoborramientocompletodelosbordes,
conlosvasosahogadosenl.Elaspectoesmsomenoscompleto,presentando:Ingurgitacin
venosa,hemorragiasyexudadosperipapilares,congestinpapilar,desaparicindela
excavacin,borrosidaddelosbordes,etc.

Edemapapilarpuro.
Los lmites papilares estn desplazados, ahogados y borrados por el edema, que
comprimeyrepelelaretinaquelerodea,dandounaspectodeagrandamientodelacabezadel
nervioptico.SepuedenpresentarplieguescircularesperipapilareslneasdePaton,sobretodo
enlaregintemporal,pudiendollegarhastalamcula.

Todavalaagudezavisualpuedenoestaralterada,salvoquelashemorragiasoeledema
ocupenlamcula.Lossignosfuncionalespresentesenelestadioanteriorsehacenmspatentes:
Lamanchaciegaaumentadetamao.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 209

Laangiografaesmsdemostrativa:lahiperfluorescenciaesevidentedesdeelcomienzo
en los tiempos precoces, por el edema y por la alteracin circulatoria. Se puede apreciar
microaneurismasydilatacionesperipapilares.Alfinallahiperfluorescenciaesmanifiesta.

Elcolorescongestivodeaspectogrisrojizoynoseaprecialatransparenciacaracterstica
vtrea.Losvasosqueemergenenlapapilaestnhinchados,formandocurvasocodos,saliendo
del centro de la papila como de un volcn, despus desaparecen en el espesor del edema y
vuelvenasaliryaenlaretinanormal.Lasvenashinchadassinreflejo,ensombrecidassinuosas,
incluso lejos de la papila en la retina. Las arterias sin reflejo o disminuido, con un calibre
generalmenterespetado.

La imagen oftalmoscpica estereoscpica muestra una papila suculenta, grande,

elevada,defcildiagnstico.

A nivel retiniano, pueden aparecer con carcter irregular hemorragias y exudados, as

comosuaspectoysumomentodeaparicin.

Las hemorragias suelen existir en todos los estadios, salvo en el de atrofia ptica. Son
originadasenloscapilares,ydependendedosfactores:delacronologadepresentacindela
causa del edema hipertensin endocraneal y del estado vascular esclerosis, fragilidad,
alteracionesdelacrasissangunea.Sonsuperficiales,bajolalimitanteinterna,lasfibraspticas
lesuelenimponerlasformasenllamaolnea,adoptandostaslatrayectoriapropiadelasfibras.
Si se encuentran en el espesor de la capa molecular externa, adoptan forma redondeada. En
raras ocasiones son prerretinianas. Una vez desaparece la causa del edema, las hemorragias
desaparecern,msfcilmentelassuperficiales.

Los exudados Se manifiestan como pequeos puntos blancos algodonosos infarto

isqumicooexudadosdurosresiduosdeedemaretinianocrnico.Sonsuperficiales,bajola
limitanteinternaentrelasfibraspticas,aniveldelapapilaoalrededordeella.Anivelmacular
puedenadoptarlaimagendeestrellacompletaoparcial,comoenlahipertensinarterial.

Tiposmorfolgicosdeedema.

Dependiendo de la edad, del sujeto, de la estructura histolgica de la papila, de la

importancia del proceso, de la presencia o no de las hemorragias y exudados, va a variar la
morfologadeledema,porloqueelaspectonoserelmismoencadaojo,enelmismoestadio
evolutivo.

Por su aspecto, podemos enumerar: En botn, en champin, en plato, qustico,

congestivo,conhemorragiasconcntricas,explosivo,etc.Esposibletambinelsectorial,siendo
elmscaractersticoelsecundarioalaatrofiapapilar.

Describoaparteeledemaenelojomiopefuerte,porsermuydifcildereconocer.Las
caractersticaspropiasdeunapapilamiope,yadiferenteaunapapilanormal,yademsconsu
creciente, o el estafiloma, hacen que sea de difcil diagnstico, y obligue a hacer un estudio
concienzudo.Enlamayorpartedelasocasionesnosdebemosdeconformarparaeldiagnstico
conlapresenciadeladilatacinytortuosidadvascular,olaobservacindeunahemorragia.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 2010

c.EstadioIII.Desufrimiento,crnicoVintage.

Lacontraccindelasarteriasretinianasaniveldelapapilayelespesamientodesuvaina
sonlossignosoftalmoscopicosmejoresparaapreciarelsufrimientodelnervioptico.

Silacausadeledemapapilarsesuprimeenesteestadio,apesardeellolapapilairaala
atrofia.Laexcavacinpapilarcentralpermaneceobliterada,yenlaretinaperipapilarseproduce
un proceso involutivo del edema. Las arterias se contraen y se origina un espesamiento de la
vainadelnervioptico.

Elhaberllegadoevolutivamenteaesteestadio,significaunsufrimientoporeledemade
varios meses, suponiendo un desgaste de sus fibras nerviosas y por tanto un deterioro en el
campovisual,conbajadadelasensibilidad.

d.EstadioIV.Atrofiapticapostedema.

Eledemapuedepermanecerandurantealgntiempo,lapapilaaparecedecolorada.La
borrosidaddelosbordesvadesapareciendopaulatinamente.Lasarteraspermanecenestrechas,
envainadas,lasvenasalgodilatadas,permanecernalgntiempotortuosas;lapapilaestablanco
griscea estadio de atrofia ptica secundaria, alrededor sus bordes estn irregulares, con
reliquias pigmentarias cuya presencia permite hacer un diagnstico retrospectivo de edema
papilar.Amedidaquehaidodesapareciendolatumefaccindeldisco,comienzaaaparecersu
palidezporgliosisreactiva,ascomounenvainamientovascular

La ceguera sobreviene en un periodo que varia entre tres semanas a tres meses.
Depender del grado de atrofia, pudiendo existir desde pequeas reducciones hasta la
amaurosistotal,encualquiercasodetipopermanente.

Ensteestadioelestudio del campovisual esvaliosoparavalorarel grado deatrofia.

Suele encontrarse una contraccin concntrica del campo, para despus comenzar con la
prdidaenescalnnasalquepuedeevolucionarhacialaabolicintotalpordestruccindelas
fibras y su gliosis consecuente, siendo la prdida de tipo absoluta. Otras veces encontramos
alteracionesmscaprichosas,quesimulancambiosglaucomatosas,altitudinalesoirregulares.

Eldiagnsticosebasa,comohemosvistoesencialmenteenelestudiooftalmoscpico,
angiogrficoyperimtrico,yasealado.

Comosntomasocularesasociados,podemoshablardeunaumentodelapresindela
arteria oftlmica. Si la presin del lquido cefalorraqudeo aumenta, sube la presin venosa
ceflica y por ende la presin de la vena central de la retina. El pulso repulsivo de las arterias
retinianasnoexisteeneledemapapilarpuroysienlapapilitis.

Funcionalmente podemos valorar, como la agudeza visual al principio permanece

inalterada, l campo visual fotpico presenta un agrandamiento de la mancha ciega con
pendientesdulces,quenoseconsiderapatognomnico.Ydefectosdedesarmonafotomtrica
quesiespatognomnico.Laelectrofisiologaesnormalenlosprimerosestadios.Puedeexistir
midriasis,einclusoparlisispupilarporherniadellbulotemporal.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 2011

Eledemapapilarpuroesfundamentalmentesecundarioalahipertensinendocraneal.
Peroexistencircunstanciasenlasquepuedeocurrirsinqueesteexista.

Si la hipertensin endocraneal se prolonga en el tiempo lo suficiente, aparecer el

edema.Suinstauracindependerdelaintensidadydelaedaddelenfermolosmsjvenes
desarrollan mayor edema. En un nio se puede asegurar que no presenta hipertensin si no
existeedema.Siexisteedemadebemospensarquelacausaesuntumorcerebral,mientrasno
sedemuestrelocontrario.

Puedepresentarsetambinsecundarioaotraspatologas,como:

Lahipertensinarterialmalignizada, queoriginaunaretinopatahipertensiva gradoIV.

Enfermedadesmetablicascomolahipocalcemiayladiabetesjuvenil.Enpatologasanguneas
comolahipoxemia,laleucosisyalgunasanemias.Entumoresretrobulbaresydelnervioptico
meningioma,glioma.

Enocasiones,sonpatologasocularescomo:hipotensinpostoperatoriapostglaucoma,
efusionesciliocoroideas,heridasperforantes,enlaoclusindelavenacentraldelaretinayen
ciertasuvetis.

Sndrome del pseudotumor cerebri. Aparece fundamentalmente en las mujeres. Se

presenta con edema papilar, aumento de la presin intracraneal, sin anomalas en el lquido
cefalorraqudeo,dolordecabeza,obnubilacinyprdidasfugacesdelavisin,avecesparlisis
del VI par, que puede llegar a ser el sntoma de alerta. Puede producirse en la obesidad, la
hipervitaminosisA,abusodelastetraciclinas.

Setratamediantedeshidratacin,corticoterapia,excepcionalmentedescompresindel
nervioptico,enocasionesdesapareceespontneamente.

Diagnosticodiferencialentreedemapapilarpuroyacompaado.

La agudeza visual no se altera en el edema puro, mientras que en la papilitis lo hace

desdeelprincipio.

El dolor es frecuente en la neuritis, sobre todo al movimiento. Los edemas puros no

suelenpresentarsintomatologa,salvolaspropiasdelaumentodepresinintracraneal.

Labilateralidadono,dejadeserunsignopatognomnico.Aunquelohabitualesquesea
bilateraleneledemapapilarpuromsqueenlapapilitis.

Elpulsovenosoespontneonodesapareceenlaneuritisencasodeexistirysilohace
enlapapiladestasis.

Elcampovisualnosmuestraunadisarmonafotomtricaenlosedemaspapilarespuros.

La elevacin papilar suele ser de menor cuanta en la neuritis ptica menos de dos
dioptrasqueenelpapiledema2a10dioptras.

Laangiografanoesmuydeterminante,salvoparadiferenciarlospseudoedemas.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada
 2012

Angiografadeunedemapapilarpuro.

Lo ms importante es considerar la importancia clnica: el edema papilar tiene una

importancialocalygeneral,mientraslapapilitisesdeunaimportancialocal.

Tratamiento.

El edema papilar puro, en sus comienzos debe quedar en manos del neurlogo y
neurocirujano. Tratando de llegar al conocimiento de la etiologa que ocasiona el cuadro.
Mediantetomografacomputarizada,resonanciamagnticanuclear,tomografaporemisinde
positrones,neumoencefalografia,ventriculografa,arteriografa,etc.

El oftalmlogo comenzar a participar cuando no se produzca mejora y se tema la

aparicin de una atrofia secundaria. En ste caso es posible realizar una descompresin del
fascculo, abriendo las vainas del nervio ptico, lo que har disminuir el edema, e inclusin
producirmejoravisual.

Puedensertileslosdiurticos,esteroides,antiedematosos,perosiempreconacciones
limitadas.

SntomasFundamentalesdelaOftalmologaVisinborrosaodistorsionada