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ANEJOS PERIOCULARES
Profesor Francisco Gonzlez
Encargada: Ana Paula Carvoeiro, Mnica Ayude
Revisor: Iago Aldao Argelles, Nuria Cabeza; 2 Revisin: Laura Fernndez Madrigal,
Ana Lpez Mourelle
Imgenes enseadas en el inicio de la clase: objeto metlico genera un campo
magntico que distorsiona la seal de la RMN y parece como si no tuviera globo
ocular.
1.2.-Laceracin palpebral:
Superficial: cuando es la piel y el tejido subcutneo lo que se afecta.
No tiene mayor problemtica. Se hace una sutura con material
reabsorbible.
Afecta borde palpebral: en estos casos a veces se afecta el cierre
mantenido del prpado. El tratamiento es la ciruga. Se pierden
pestaas y pueden posteriormente crecer de forma anmala en
direccin al ojo, lo que ocasiona que rocen la crnea y la conjuntiva,
provocando lagrimeo, erosiones, irritacin e incluso lceras corneales.
Esto se conoce como triquiasis y es muy desagradable.
Prdida de tejido palpebral: problema grave porque solo tenemos
cuatro prpados y no lo podemos cambiar. El prpado anterior no tiene
grandes problemas, pero el posterior tiene tarso y conjuntiva. A veces
lo podemos sustituir con mucosa bucal, pero no funciona muy bien. Es
muy difcil reconstituir el prpado, y un ojo sin prpado es un ojo
perdido.
Afecta vas lagrimales (canalculos): cuando afecta a la zona de los
canalculos lagrimales (borde interno del prpado inferior),
especialmente al inferior, que es por donde se drena 90% de la
lgrima. Es la tpica situacin en la que se debe referir al paciente a
un especialista, porque si se hace una sutura en el borde de las
lesiones, el canalculo va a cicatrizar de forma absoluta y quedara
impermeable, por lo que da lugar a epfora de una manera
permanente. Se suele acceder por el canalculo superior. Se reproduce
el trayecto del canalculo superior, despus al conducto comn hasta
llegar al canalculo inferior en donde se sutura en el centro de los dos
puntos lagrimales. Nos quedan perfectamente recanalizados los puntos
lagrimales tras la cicatrizacin. En caso de hacerlo borde a borde,
obliga a hacer una segunda intervencin usando un tubo de Lester. Lo
mejor es hacerlo en el especialista en el momento del traumatismo
para evitar una segunda intervencin.
Imagen 2.- Situacin un poco ms grave que la anterior. Hay un desgarro palpebral. El
edema es muy intenso y no hay manera de ver el ojo.
Imagen 3.- Corte de ppado superior. Cmo se
resulve? Pasando parte del parpado inferior al
superior. Es indispensable que se cubra la crnea.
El canalculo de abajo es muy importante por que
si se pierde se genera epifora, hay que intentar
recomponerlo, recanalizar los canalculos
2.-FRACTURAS DE LA RBITA
Son bastante frecuentes. Se dan, por ejemplo, en las cadas de personas mayores y
en accidentes de trfico (en la persona que va al lado del conductor).
Las fracturas de Lefort tipo II y III son las que afectan a la rbita.
El tratamiento de este tipo de fracturas es quirrgico y estn implicados varios
servicios como los maxilofaciales.
Adems de la limitacin
vertical tiene limitacin
horizontal, vemos con el ojo
izquierdo no se desplaza
hacia la izquierda. En el TAC adems de ver fractura del suelo de la rbita
tambin se ve fracturado la parte medial de la rbita.
Exploraciones
TAC coronal: vemos caractersticamente el signo de la lgrima que no es ms
que el prolapso de los tejidos orbitarios. Es lo ideal para mirar fracturas seas
y para los cuerpos extraos.
Prueba de Hess: Para valoracin
de la diplopa. Se hace en el
momento del traumatismo y se
evala como va mejorando con
la resolucin. Pantalla con una
serie de puntos diagnsticos de
posiciones de mirada de los
diferentes msculos. Consiste en
proyectar sobre esa pantalla unas linternas, en la posicin de la mirada del
msculo. El paciente no es capaz de fusionar en una sola imagen y formar una
cruz sino que ve dos lneas paralelas.
Tratamiento
Inicialmente es conservador, con antiinflamatorios y reposo local.
En fracturas de ms de mitad del suelo
con atrapamiento orbitario y diplopa
persistente hay que hacer
desbridamiento de material
encarcerado ms la colocacin de placa
de material sinttico. Se entra por el
suelo de la rbita, se saca el contenido
orbitario del orificio y se le mete una
placa. Con esto corregimos el
enofltamos y la diplopa. Lo que se
trata es de evitar que el contenido
orbitario baje.
Tambin nos puede llegar un paciente con un cuerpo extrao en el interior del ojo sin
que se vea desde fuera (una rama de un rbol), esto produce una reaccin
inmunolgica muy fuerte y hay que asegurarse de que sale todo
Tambin puede ocurrir que el cuerpo extrao no haga nada en el interior de ojo,
entra en la rbita y se fibrosa alrededor. En estos casos en los que el cuerpo extrao
est fibrosado no se hace nada (porque es ms el dao que le vamos a hacer nosotros
que el problema que tiene la persona) a no ser que sea metlico (hierro) porque se
puede oxidar. Pero si es de plomo u otro material que resista la opcin como hemos
dicho es dejarlo dentro del ojo.
3.-TRAUMATISMOS DEL GLOBO OCULAR
Conceptos
Lesin cerrada: pared ocular sin perforar. Posible lesin intraocular (sangre
en cmara anterior, hemorragia vtrea, subluxacin de cristalino. La esclera
est ntegra).
Lesin abierta: herida de espesor completo de la pared ocular. Las paredes
de cubierta estn abiertas: navaja, cristal del parabrisas, etc.
Contusin: traumatismo contuso que no produce laceracin. En Galicia es
frecuente que personas mayores conduciendo un tractor en el campo en un
terreno en pendiente, se vuelca el tractor, y queda atrapado debajo del
mismo. No tiene trauma directo pero la compresin de trax y abdomen en
este caso (igual que el cinturn de seguridad), por un fenmeno de Vasalva,
puede originar hemorragia en la retina.
Laceracin: herida consistente en un desgarro de la pared ocular producida
por un objeto cortante. Se produce por objetos afilados: cristal, cuchillo.
Ruptura o estallido: herida de espesor completo de la pared ocular por un
traumatismo contuso, normalmente con salida de contenido ocular. Rompe la
pared del globo ocular, pero no hay cristal, ni cuchillo. Estalla el globo ocular
por una contusin violenta por aplastamiento.
Herida penetrante: herida de espesor completo producida por un objeto
punzante o proyectil sin punto de salida. Se abren las paredes del globo
ocular por un cuerpo extrao que queda alojado dentro del globo. Atraviesan
las estructuras y pueden quedarse encarceradas en el vtreo u otras
localizaciones, pues al perder energa cintica quedan retenidos. Ejemplos:
obreros en un taller mecnico que estn con un esmeril sobre un objeto
metlico (en donde chocan metal contra metal) se produce energa cintica y
salen disparados como proyectiles. Por eso, hoy en da, al desbrozar hay que
emplear gafas de proteccin.
Perforante ocular: herida de espesor completo producida por un objeto
punzante o proyectil con punto de entrada y punto de salida. Se quedan
alojados en el fondo de la rbita o en un lateral de la rbita, dependiendo de
la trayectoria. Ejemplo: perdigones de los accidentes de caza.
Manejo
Valoracin inicial: anamnesis, exploracin ocular y orbitaria (de manera que
tendremos que saber la naturaleza y extensin), historia de la lesin,
circunstancias, etc. Exploracin completa antes de que la hendidura palpebral
se edematice y nos impida una correcta inspeccin del globo ocular.
Preguntarle en qu situacin estaba con respecto al instrumento. Si entra por
la crnea es fcil de ver la puerta de entrada, pero si entra por la conjuntiva,
se edematiza, forma un hematoma y tapa la verdadera entrada de la esclera y
la puerta de entrada. Si ha atravesado el cristalino nos hace una catarata que
puede romper las dos cpsulas, anterior y posterior.
Exploraciones especiales
Rx (sospecha de cuerpo extrao intraocular): siempre ante sospecha de
un cuerpo extrao intraocular y de no hacerlo es motivo de demanda
penal. Nos dice si hay o no cuerpos extraos: los cuerpos extraos son
radioopacos (salvo que sea cristal). Ante cualquier paciente que nos
cuente un trauma en donde nos relata que le ha podido haber saltado un
cuerpo extrao es OBLIGATORIO hacer una radiografa simple.
TAC: No RMN porque los cuerpos extraos metlicos son los ms
frecuentes. Se usan proyecciones coronales o axiales para decirnos si est
intra o extraocular, adems de confirmarnos si hay o no un cuerpo extrao
intraocular. Si el cuerpo extrao est en la pared, no se puede saber si
est pegado al ojo por fuera o en el interior: si est por fuera no pasa
nada, pero si est por dentro puede producir lesiones en retina y coroides.
Por lo tanto hay que utilizar un TAC.
Ecografa: si hay hemorragia masiva, no vamos ver en el TAC como est la
retina (si est daada o no). La ecografa nos informa de si hay lesiones
del polo posterior como hemorragias vtreas, lesiones retinianas o
desprendimientos de retina, lo que condiciona muchsimo. Da informacin
del dao de las estructuras oculares concomitantes.
Electrofisiologa (ERG, PEV): vemos que la prueba est disminuida porque
tanto el hierro como el cobre producen siderosis y calcosis: toxicidad
directa de plomo y cobre sobre los fotorreceptores. Esta prueba es til en
caso de que nos llegue un paciente que no lo relaciona con ningn trauma,
y por mucho que le preguntamos no cuenta que haya tenido ningn
trauma ni ningn golpe. Se trata al paciente con corticoides y el paciente
no mejora a pesar del tratamiento con antiinflamatorios sistmicos y
locales. Hay que pensar que haya tenido un trauma. Se hace una
radiografa o un TAC y en la zona de la pars plana, de la ora serrata (zona
que no se ve con la evaluacin oftalmoscpica) aparece un cuerpo extrao
intraocular.
3.1.-Traumatismos contusos
Cuando se produce una contusin en el globo ocular (normalmente por trauma
directo) ocurren problemas tanto en el polo anterior como en el polo posterior
(abordaje distinto desde el punto de vista quirrgico).
Iridodialisis: se despeg la raz del iris y por eso vemos una pupila
irregular. Si la pupila es irregular debemos sospechar de
problemas en iris.
Si no vemos el cuerpo extrao y dudamos si el ojo est perforado o no, usamos fluoscena y
vemos si la vemos salir por algn agujero. Esto es lo que se denomina Signo de Sydell.
4.-OFTALMIA SIMPTICA
La oftalmia simptica es una inflamacin ocular que se produce en el ojo
contralateral al que tuvo una lesin. Por ejemplo, tras un traumatismo que afecte a
la vea del ojo derecho, el cuerpo puede reconocer a la vea como algo ajeno y
crear anticuerpos contra esta. Estos no van a distinguir si es la vea del ojo derecho
o del ojo izquierdo y van atacar a ambos. En el ojo sano se empiezan a producir
uvetis dando lugar a problemas de visin.
La frecuencia de aparicin de oftalmia simptica es muy baja pero no sabemos
cundo va a ocurrir.
La causa es desconocida, una forma de disminuir la probabilidad de que se
produzca es eviscerar el rgano afectado por traumatismo.
Factores predisponentes: trauma perforante ocular, dao en la zona del
cuerpo ciliar (lo ms frecuente), persona joven.
Sntomas
Visin borrosa, molestias oculares, hiperemia conjuntival
Signos
Depsitos endoteliales en la crnea, vitritis (las clulas inflamatorias invaden el
vtreo), papilitis, derrame seroso de retina (la inflamacin de la coroides hace que
rezume ms suero de lo normal, lo que provoca edema e inflamacin de la retina.
Este lquido se acumula entre en epitelio pigmentario y la retina neurosensorial
provocando un desprendimiento de retina)
Tratamiento
Corticoides e inmunosupresores (Ciclosporina A, Azatioprina)
En un fondo de ojo veramos unas manchitas blancas llamadas Ndulos de Dalen-
Fuch (agrupaciones de clulas epitelioides que contienen pigmento), que tambin se
ven en una OCT.
Estadiaje de gravedad
1. Grado I
o Crnea transparente.
o No isquemia limbo (dnde radicara el mayor problema, si hay
necrosis a este nivel se acabara la capacidad regenerativa de la
crnea y necesitaramos realizar un trasplante de membrana
amnitica)
2. Grado II
o Crnea turbia (se ven detalles del iris).
o Isquemia lmbica inferior a 120.
3. Grado III
o Prdida total del epitelio corneal.
o Estroma turbio (no se ven detalles del iris).
o Isquemia limbo 120-180.
4. Grado IV
o Crnea opaca.
o Isquemia lmbica >180
Tratamiento
o Remitir a urgencias de oftalmologa
o Leves:
o Eliminacin del custico irrigando con agua.
o Aplicar lgrimas artificiales.
o Analgesia, corticoides ms antibiticos tpicos,
ciclopljicos.
o Graves (adems de lo anterior)
o Lentes de contacto teraputicas (se ponen encima de la
crnea para protegerla)
o Tarsorrafia (se dan puntos y se suturan los prpados para
proteger el globo ocular).
o Trasplante de membrana amnitica (se coloca un trozo de
esta sobre la superficie corneal y se sutura. La mb.
amnitica tiene factores de crecimiento, hormonas y
factores trficos que hacen que el proceso de
reepitelizacin y recuperacin de los tejidos sea ms
rpido).
o Trasplante de limbo esclero-corneal (el limbo tiene las
clulas madre de la crnea, se coge un trozo de limbo no
daado, se coloca sobre la zona de limbo daada y se
sutura)
o Queratoplastia (consiste en implantar en el ojo un trozo de
crnea de un donante cuando hay perforacin o peligro de
perforacin).
Quemaduras
- Causas
o Rayos ultravioleta (soldadores, nieve)
o Lquidos calientes (aceite, agua)
o Fuego
- Efectos sobre el ojo
o Adems del ojo, suelen afectar prpados y
cara.
o Si son leves: epiteliopatia corneal, eritema
de piel.
o Si son graves: Daos severos del globo y prpados.
- Tratamiento.
o Igual que en caustificaciones.
o Si hay dao palpebral hay que reconstruir los prpados.
6.-CUERPOS EXTRAOS CORNEALES
Los cuerpos extraos corneales pueden ser partculas de hierro, acero, arenas,
tierra, etc. Estos se adhieren a la crnea, conjuntiva bulbar, tarsal o fondos de saco.
Si llevan una velocidad muy elevada pueden perforar el globo. En ocasiones pueden
salir espontneamente, pero a veces requieren extraccin.
- Clnica
o Ojo rojo
o Infiltrado leucoctico perilesional
o Riesgo de infeccin secundaria
(lcera)
o Uvetis anterior leve con
fotofobia y miosis
- Tratamiento
o Extraccin
o Pomada antibitica, ciclopljico y/o AINEs.
Imagen de arriba a la izquierda: Cuerpo extrao en la conjuntiva bulbar superior. Hay que
ser muy cuidadoso con la exploracin, y evertir SIEMPRE el prpado, pues a veces no
encontramos nada en la exploracin ocular y puede haber ah un cuerpo extrao que con el
parpadeo est rozando la crnea y daando el epitelio.
Imagen de abajo a la izquierda: Arenas en el ojo en personas que trabajan como canteros. Se
reepiteliza la crnea y quedan las arenas debajo del epitelio corneal. Su agudeza visual suele
estar disminuida, ya que muchas de esas arenas estn en la pupila, eje ptico de la visin.