Superintendencia

PER de Transporte Terrestre de

Personas, Carga y Mercancas

Decenio de las Personas con Discapacidad en el Per

Ao de la Consolidacin del Mar de Grau

DECLARACIN JURADA DE NO TENER INHABILITACIN ADMINISTRATIVA NI JUDICIAL

VIGENTE PARA PRESTAR SERVICIOS AL ESTADO

Yo.....
Jos Miguel Mantilla De la cruz
identificado/a con DNI N .....,
45296039 domiciliado en
prolong. Pachacutec s/n- Los Baos del Inca
.; al
amparo de lo dispuesto en los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444 Ley del Procedimiento
Administrativo General, y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO
JURAMENTO no tener:

1. Inhabilitacin administrativa vigente para prestar servicios al Estado, conforme al

1
Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD .
2. Inhabilitacin judicial vigente para laboral en el Estado.
3. Impedimento para ser Trabajador(a), expresamente previstos por las disposiciones
legales y reglamentarias sobre la materia.
4. Inhabilitacin o sancin del colegio profesional, de ser el caso.
5. Inhabilitados mis derechos civiles y laborales.

En ese sentido, de encontrarme en algunos de los supuestos de impedimento previstos en el

presente documento, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que
correspondan.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artculo 411 del Cdigo Penal, que establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (4)
aos, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin
a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad
establecida por ley.

Lugar y fecha, ..lima, 30 de diciembre de 2016

..........................................................

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2
Firma

Huella Dactilar

1 De conformidad con lo dispuesto por el artculo 9 de la Resolucin Ministerial N 017-2007-PCM, que aprob la Directiva para el uso,
registro y consulta del Sistema Electrnico del Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido RNSDD, en concordancia
con el artculo 12 del Decreto Supremo N 089-2006-PCM, Reglamento para el funcionamiento, actualizacin y consulta de la
informacin en el Registro Nacional de Sanciones de Destitucin y Despido - RNSDD, en todo procedimiento de contratacin laboral, se
deber consultar previamente al RNSDD a fin de constatar que ningn candidato se encuentre inhabilitado para ejercer funcin pblica.
Aquellos candidatos que se encuentren con inhabilitacin vigente debern ser descalificados del procedimiento de contratacin, no
pudiendo ser seleccionado bajo ninguna modalidad.
2 Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin
y la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACIN JURADA
REGISTRO DE DEUDORES ALIMENTARIOS MOROSOS - REDAM

Jos Miguel Mantilla De la Cruz

Yo......
identificado/a con DNI N ....,
45296039 domiciliado en
prolong. Pachacutec s/n- Los Baos del Inca
.; en virtud a lo dispuesto en el
artculo 8 de la Ley N 28970, que crea el Registro de Deudores Alimentarios Morosos,
concordante con el artculo 11 de su Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N 002-
2007-JUS; al amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos,
DECLARO BAJO JURAMENTO que:

SI NO
X Estar comprendido en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos REDAM.

Asimismo, manifiesto que lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo

conocimiento, que si lo declarado es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el
artculo 411 del Cdigo Penal, que establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (4)
aos, para los que hacen, en un procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin
a hechos o circunstancias que le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad
establecida por ley.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

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3
Firma

Huella Dactilar

3
Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin
y la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACIN JURADA
INFORMACIN DE HABER PRESTADO SERVICIOS EN ALGUNA ENTIDAD DE LA
ADMINISTRACIN PBLICA

(Artculo 4 del Decreto Supremo N 017-96-PCM).

Jos Miguel Mantilla De la Cruz

Yo.....
identificado/a con DNI N 45296039
....., domiciliado en
..;
prolong. Pachacutec s/n- Los Baos del Inca al amparo de lo
dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo
siguiente:

X NO
SI Haber prestado servicios en alguna entidad de la Administracin Pblica.

En el caso de haber prestado servicios en alguna entidad de la Administracin Pblica, indicar

la ltima donde prest servicios:

Entidad Cargo Periodo de Motivo de retiro

servicios
ONPE CLV marzo-junio termino de contra-
de 2016 to

Lo mencionado responde a la verdad de los hechos y tengo conocimiento, que si lo declarado

es falso, estoy sujeto a los alcances de lo establecido en el artculo 411 del Cdigo Penal, que
establece pena privativa de libertad de hasta cuatro (4) aos, para los que hacen, en un
procedimiento administrativo, una falsa declaracin en relacin a hechos o circunstancias que
le corresponde probar, violando la presuncin de veracidad establecida por ley.

Finalmente, en el caso de demostrarse el ocultamiento de informacin y/o consignacin de

informacin falsa, acepto mi descalificacin automtica del proceso de seleccin, y de ser el
caso, la nulidad del contrato a que hubiera lugar, sin perjuicio de las acciones que
correspondan.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

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4
Firma

Huella Dactilar

4
Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin y
la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACIN JURADA
DE NO REGISTRAR ANTECEDENTES PENALES

Jos Miguel Mantilla De la Cruz

Yo.......
identificado/a con DNI N ......,
45296039 domiciliado en
...;
prolong. Pachacutec s/n Los Baos del Inca al amparo de
lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

Que, declaro bajo juramento no registrar antecedentes penales, a efectos de postular en el

presente proceso, segn lo dispuesto en la Ley N 29607, publicada el 26 de octubre de 2010
en el diario Oficial El Peruano.

Autorizo a la SUTRAN a efectuar la comprobacin de la veracidad de la presente declaracin

jurada solicitando tales antecedentes al Registro Nacional de Condenas del Poder Judicial.

Por lo que suscribo la presente en honor a la verdad.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

------------------------------------ Huella Dactilar

5
Firma

5
Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin y
la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACION JURADA DE PARENTESCO Y NEPOTISMO

Yo.......
Jos Miguel Mantilla De la Cruz
identificado/a con DNI N ......,
45296039 domiciliado en
prolong. Pachacutec s/n- Los Baos del Inca
.; al amparo de lo dispuesto por
los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General y en
pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO JURAMENTO lo siguiente:

Tener relacin de parentesco con las siguientes personas:

APELLIDOS
PARENTESCO NOMBRES
PATERNO MATERNO
Padre
Madre
Esposa(o)
Conviviente
Hijo(a)

Suegro
Suegra
Hermano(a)

Cuado (a)

Yernos y nueras

Primos Hnos.
(as)

Tos

Sobrinos

Asimismo, declaro en cumplimiento de la Ley N 26771 y su reglamento, D.S. N 021 2000

PCM, que establece la prohibicin de ejercer la facultad de nombramiento y Contratacin de
personal, en casos de parentesco Hasta el Cuarto grado de consanguinidad: Padres, abuelos,
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Hermanos, Primos, Hijos Segundo grado de Afinidad: Suegros, Yernos, Nueras, Cuados,
y por Matrimonio: Esposa (o):

No X S tengo familiares y/o parientes en SUTRAN.

De ser afirmativo llene los siguientes datos:

APELLIDOS Y NOMBRES CARGO PARENTESCO AREA DONDE LABORA

Para efectuar esta declaracin NO SI X he tomado conocimiento del listado del

personal de la entidad previamente.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

------------------------------------ Huella Dactilar

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6
Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin
y la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACION JURADA
DE NO TENER VINCULO CON EMPRESAS FISCALIZADAS Y SUPERVISADAS POR
SUTRAN

(Artculo 9 del Reglamento de la SUTRAN - D.S. 033-2009-MTC)

Jos Miguel Mantilla De la Cruz

Yo.....
identificado/a con DNI N ......,
45296039 domiciliado en
...;
prolong. Pachacutec s/n- Los Baos del Inca al
amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

Que, no integro empresas vinculadas a las actividades materia de competencia de la

SUTRAN; asimismo, DECLARO BAJO JURAMENTO, no tener algn vnculo contractual o
laboral con alguna de estas empresas.

Finalmente, DECLARO BAJO JURAMENTO, no ser titular de acciones o participaciones de

empresas vinculadas a las actividades de transporte terrestre y servicios complementarios.

Este impedimento alcanza a los cnyuges o parientes dentro del cuarto grado de
consanguinidad o segundo de afinidad.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

------------------------------------ Huella Dactilar

7
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7
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y la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACION JURADA
DE NO PERCIBIR OTRA REMUNERACION DE OTRA ENTIDAD DEL ESTADO

Yo.......
Jos Miguel Mantilla De la Cruz
identificado/a con DNI N ......,
45296039 domiciliado en
...;
prolong. Pachacutec s/n- Los Baos del Inca al
amparo de lo dispuesto por los artculos 41 y 42 de la Ley N 27444, Ley del Procedimiento
Administrativo General y en pleno ejercicio de mis derechos ciudadanos, DECLARO BAJO
JURAMENTO lo siguiente:

Que, no percibo otra remuneracin de otra entidad del Estado.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

-------------------------------- Huella Dactilar

8
Firma

8
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y la autenticidad de los documentos presentados.
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DECLARACIN JURADA SOBRE AUTENTICIDAD DE INFORMACION Y

DOCUMENTACION

Ley N 27444 - Ley 27815 D.S N 033-2005-PCM

El/La que suscribe, ..,

Jos Miguel Mantilla De la Cruz
45296039
identificado(a) con DNI N , persona natural contratada(o) con sujecin al
Rgimen Especial de Contratacin Administrativa de Servicios, regulado por Ley N 29849 y el
Decreto Legislativo N 1057, DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que, la documentacin presentada en el presente proceso de convocatoria es

verdadera, la cual puede ser verificada por la Entidad, en virtud a sus facultades de
fiscalizacin posterior en concordancia con el artculo 32 de la Ley 27444.

Que de advertir la Entidad la falsedad de algn documento presentado, se encuentra

facultado para la inmediata resolucin del contrato CAS, en concordancia con el literal
d) del artculo 9 del D.S N 033-2005-PCM.

Por lo expuesto, declaro conocer las consecuencias administrativas y penales en caso de

falsedad de la presente declaracin, asumiendo las responsabilidades del caso.

lima, 30 de diciembre de 2016

Lugar y fecha,

-------------------------------- Huella Dactilar

9
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9
Toda la informacin presentada tiene carcter de declaracin jurada. El postulante ser responsable de la veracidad de la informacin
y la autenticidad de los documentos presentados.