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Peritoneal Dialysis International, Vol. 26, pp. 520522 0896-8608/06 $3.00 + .

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Impreso en Canad. Todos los derechos reservados. Copyright 2006 International Society for Peritoneal Dialysis

ISPD. GUAS CLNICAS/RECOMENDACIONES

GUAS ACERCA DE LAS METAS PARA LA REMOCIN DE SOLUTOS Y LQUIDOS EN


PACIENTES ADULTOS EN DILISIS PERITONEAL CRNICA

Wai-Kei Lo, Joanne M. Bargman, John Burkart, Raymond T. Krediet, Carol Pollock, Hideki Kawanishi, y
Peter G. Blake, del Grupo de trabajo de la ISPD para la adecuacin de dilisis peritoneal

E n la dcada pasada, se generaron una serie de consensos


y guas clnicas basadas en la evidencia para el manejo
ptimo de los pacientes en dilisis. La mayora de ellas han
supervivencia (1-4).
2. La depuracin renal y la peritoneal tienen efectos distintos
sobre la supervivencia de los pacientes (4,5). Por lo tanto,
emanado de comits regionales y nacionales. No siempre existe la suma simple de las dos para obtener un valor de
concordancia entre estos documentos. Parte de la disparidad depuracin total combinado no est respaldada
est posiblemente relacionada con particularidades de la cientficamente. Sin embargo, en ausencia de mejores
prctica de dilisis en diferentes partes del mundo. marcadores de las depuraciones renal y peritoneal, pueden
La Sociedad Internacional de Dilisis Peritoneal (ISPD, por sumarse para fines prcticos.
sus siglas en ingls) le ha encargado a un grupo de trabajo, 3. Los estudios prospectivos aleatorizados de intervencin
con representantes de Asia, Australia, Europa y Norte Amrica, no proporcionan evidencia que respalde un efecto benfico
que formule una serie de recomendaciones con respecto a la adicional por el incremento de dilisis a un Kt/V total de
realizacin adecuada de dilisis peritoneal (DP). Los autores urea superior a 2,0; o una depuracin de creatinina supe-
esperan que los comentarios y recomendaciones presentados rior a 60 L/semana/1,73 m2, en pacientes en dilisis
en esta oportunidad sean de importancia y de aplicacin peritoneal continua ambulatoria (DPCA) que tienen Kt/V
prctica para todos aquellos que en el mundo entero se encargan total de urea superior a 1,70 o una depuracin de
de los pacientes en DP, y que sean precisos, concisos y de creatinina superior a 50 L/semana/1,73 m2 (6,7).
fcil comprensin. 4. Los estudios de intervencin han demostrado que un Kt/
Estas recomendaciones han sido aprobadas por el Comit V total inferior a 1,70 se asocia a desenlaces primarios o
de Educacin y Estndares de la ISPD. secundarios deficientes, como son:
(a) ms problemas clnicos y mayor necesidad de terapia
PARTE A: RESUMEN DE LA INFORMA CIN DERIV
INFORMACIN AD
DERIVAD
ADAA DE LA con eritropoyetina (7);
OPININ DE EXPERTOS Y PUBLICACIONES CON ARBITRAJE (b) supervivencias menos satisfactorias del paciente y
SOBRE TEMAS RELEV ANTES HAST
RELEVANTES A SEPTIEMBRE DE 2005
HASTA de la tcnica como se encontr en un estudio
prospectivo no aleatorizado (8),
1. En los estudios observacionales prospectivos la funcin 5. No hay ningn estudio prospectivo aleatorizado que ex-
renal residual (medida por la depuracin renal o el plore cul es el lmite inferior de las metas de depuracin
volumen urinario), pero no la depuracin peritoneal, tiene en trminos de mortalidad.
valor predictivo para la supervivencia y puede explicar la 6. Un estudio retrospectivo demostr que la supervivencia
mayora de las asociaciones entre depuracin total y era inferior en los pacientes anricos con Kt/V peritoneal
de urea inferior a 1,67; en aquellos con Kt/V peritoneal
Perit Dial In
Dial Intt 2006; 26:520522 www.PDI
www.PDIConn
.PDIConn ect.com
Connect.com
de urea entre 1,67 1,87 los resultados fueron mejores
(9). En otro estudio retrospectivo que se efectu con una
Correspondencia a: W.K. Lo, Department of Medicine, Tung Wah muestra apenas ms pequea de pacientes anricos, tanto
Hospital, 12 Po Yan Street, Hong Kong. en DPCA como en dilisis peritoneal automatizada (DPA),
wkloc@hkucc.hku.hk hubo tendencia hacia una menor mortalidad, si bien no
Recibido el 15 de diciembre de 2005; aceptado el 23 de junio de 2006. significativa estadsticamente, en aquellos pacientes con

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PDI SEPTIEMBRE DE 2006 VOL. 26, NO. 5 PAUTAS PARA LA REMOCIN DE SOLUTOS Y FLUIDOS 2006

Kt/V peritoneal de urea superior a 1,85 (10). En el estudio en vez de tener como objetivo nicamente la remocin
prospectivo slo de observacin en pacientes anricos de lquidos y solutos. La evaluacin clnica debe incluir
denominado Netherlands Cooperative Study on the Ad- resultados clnicos y de laboratorio, la depuracin renal
equacy of Dialysis (NECOSAD), un Kt/V peritoneal infe- y peritoneal, el estado de hidratacin, el apetito y el
rior a 1,5 y una depuracin de creatinina inferior a estado nutricional, el nivel de energa, la concentracin
40 L/semana/1,73 m2 se asociaron con mayor mortalidad. de hemoglobina, la respuesta a la terapia con
7. La ultrafiltracin tuvo valor predictivo para la eritropoyetina, los electrolitos y el equilibrio cido-base,
supervivencia en pacientes anricos en DPA en el la homeostasis de calcio y fsforo y el control de la presin
estudio prospectivo de observacin European APD arterial (Evidencia de nivel C).
Outcome Study (EAPOS) (12). La ultrafiltracin 2. A fin de destacar que la adecuacin de dilisis implica
basal inferior a 750 mL/da se asoci con una ms que concentrarse en los objetivos de la ultrafiltracin
supervivencia menos satisfactoria, pero no la y la cintica de los solutos pequeos, el Comit decidi
ultrafiltracin promedio peridica cuando se la denominar a esta gua, Gua acerca de las Metas para la
analiz en funcin del tiempo. En cambio, la Remocin de Solutos y Lquidos en Pacientes Adultos en
ultrafiltracin analizada como una variable continua Dilisis Peritoneal Crnica (Guideline on Targets for Sol-
fue un factor significativo para la supervivencia en ute and Fluid Removal in Adult Patients on Chronic Peri-
el anlisis en funcin del tiempo en los pacientes toneal Dialysis) en lugar de Gua para la Adecuacin de
anricos del NECOSAD (11). La impresin que surge Dilisis Peritoneal (Guideline on Adequacy of Peritoneal
de estos datos es que no puede formularse un Dialysis).
objetivo numrico para la ultrafiltracin. 3. Para la remocin de solutos pequeos, el Kt/V total de
8. Si bien el Kt/V de urea y la depuracin de creatinina urea (renal + peritoneal) no debe ser inferior a 1,7 en
estn estrechamente correlacionados en los pacientes en todo momento (Evidencia de nivel A). Esto significa,
DPCA, dicha relacin es ms variable en los pacientes en que en los pacientes anricos, el Kt/V peritoneal de urea
DPA, dependiendo del rgimen de dilisis y del transporte debe ser superior a 1,7. En presencia de funcin renal
peritoneal (13). residual, con fines prcticos, es posible sumar las
9. Existe discrepancia significativa entre la depuracin de contribuciones de las depuraciones renal y peritoneal
solutos pequeos y la depuracin de molculas medias. aunque, como se mencion anteriormente, es probable
La depuracin de solutos pequeos est determinada por que las depuraciones renal y peritoneal no sean
la frecuencia y el volumen del dializado, mientras que la verdaderamente aditivas (Opinin). La remocin de
depuracin de las molculas medias est determinada solutos por encima de este nivel no corresponde con el
por la duracin del contacto entre el peritoneo y el concepto de dilisis adecuada. El conocimiento de las
dializado (14). caractersticas de transporte de la membrana peritoneal
10. La depuracin de solutos pequeos es slo un parmetro del paciente mediante la prueba de equilibrio perito-
en la insuficiencia renal tratada mediante DP. Es poco neal, u otras pruebas, puede ayudar a optimizar la
convincente la asociacin entre la depuracin de solutos prescripcin para alcanzar este objetivo.
pequeos y otras funciones propias del rin, tales como 4. No se requiere otro objetivo para la depuracin de
la remocin de fluidos, la homeostasis cido-base y de creatinina en la DPCA. En la DPA, debido a una mayor
electrolitos, la funcin metablica y el control de la variabilidad en la relacin entre las depuraciones de urea
presin sangunea. y creatinina, se recomienda un objetivo adicional de 45
11. No existen estudios aleatorizados, prospectivos, de L/semana/1,73 m2 para la depuracin de creatinina
intervencin a largo plazo que muestren datos de (Evidencia de nivel C).
resultados durante ms de cuatro aos. 5. Para los pacientes que dependen en gran medida de la
12. No existe evidencia de objetivos diferentes para la funcin renal residual para alcanzar el nivel mnimo de
depuracin de creatinina o Kt/V de urea entre los pacientes depuracin de solutos pequeos, la funcin renal residual
diabticos y no diabticos o para pacientes de distintos debe monitorearse con regularidad y con la frecuencia
tamaos. adecuada (cada 1-2 meses, si es posible, de lo contrario,
13. Todos los estudios sobre el efecto del Kt/V citados en con una frecuencia no menor a 4-6 meses), de modo que
este documento utilizaron la frmula de Watson la prescripcin de DP pueda ajustarse de manera oportuna
(utilizando el peso corporal real) para la estimacin del (Evidencia de nivel C). Si existiera una disminucin del
V. No se han hecho estudios que respalden un mtodo volumen de orina o un cambio en la qumica sangunea
alternativo para estimar el V en pacientes en DP. que sugiera una disminucin de la funcin renal residual,
PARTE B: RECOMEND
RECOMENDA ACI ONES B
CIONES AS
BAS AD
ASAD
ADASAS EN LA PPARTE
ARTE A sta debera determinarse lo ms pronto posible.
6. Cada vez que sea posible, es preferible un rgimen continuo
1. La adecuacin de dilisis debe interpretarse clnicamente de DP de 24 horas en lugar de un esquema intermitente

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LO et al. SEPTIEMBRE DE 2006 VOL. 26, NO. 5 PDI

(Evidencia de nivel B). ance to adequacy of dialysis: a reanalysis of the CANUSA


7. Se debe prestar atencin tanto al volumen de orina study. J Am Soc Nephrol 2001; 12:215862.
como a la cantidad de la ultrafiltracin a fin de 4. Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW, van Manen JG,
mantener la euvolemia. Un volumen pequeo de Boeschoten EW, Krediet RT. The relative importance of re-
ultrafiltrado, a pesar del uso de soluciones de sidual renal function compared with peritoneal clearance
dilisis con concentracin elevada de glucosa, debe for patient survival and quality of life: an analysis of the
considerarse como una seal de alarma que indica Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialy-
una falla en la ultrafiltracin. Debe investigarse esta sis (NECOSAD)-2. Am J Kidney Dis 2003; 41: 1293302.
situacin ms a fondo con una prueba de equilibrio 5. Szeto CC, Wong TYH, Chow KM, Leung CB, Law MC, Li PKT.
Independent effects of renal and peritoneal clearances on
peritoneal de acuerdo con las recomendaciones de
the mortality of peritoneal dialysis patients. Perit Dial Int
la ISPD sobre evaluacin y manejo de los problemas
2004; 24:5864.
de ultrafiltracin (15) (Evidencia de nivel B).
6. Paniagua R, Amato D, Vonesh E, Correa-Rotter R, Ramos A,
8. Para pacientes con signos y sntomas que sugieran una
Moran J, et al. Effects of increased peritoneal clearances
dosis insuficiente de dilisis, se debe hacer un ensayo on mortality rates in peritoneal dialysis: ADEMEX, a pro-
con aumento de dilisis an cuando el Kt/V de urea est spective, randomized, controlled trial. J Am Soc Nephrol
muy por encima del objetivo mnimo (Evidencia de nivel 2002; 13:130720.
C). 7. Lo WK, Ho YW, Li CS, Chan TM, Wong KS, Yu AWY, et al.
9. El beneficio de aumentar la cantidad de dializado peri- Effect of Kt/V on survival and clinical outcome in CAPD
toneal (ya sea la cantidad de intercambios o el volumen patients in a randomized prospective study. Kidney Int
de cada intercambio), o cambiar a hemodilisis, cuando 2003; 64:64956.
estos objetivos no puedan alcanzarse, deben considerarse 8. Yao Q, Lin AW, Qian JQ, Ren Q, Zhang DY, Ying H, et al. The
en funcin de los posibles efectos secundarios, los efectos adequacy of peritoneal dialysis in a single Chinese center.
en el estilo de vida del paciente y el costo (Evidencia de Hong Kong J Nephrol 2001; 3(2):7983.
nivel C). 9. Lo WK, Lui SL, Chan TM, Li K, Lam MF, Tse KC, et al. Mini-
mal and optimal peritoneal Kt/V targets results of an
APNDICE: SIGNIFICADO DE LOS NIVELES DE anuric peritoneal dialysis patients survival analysis. Kid-
EVIDENCIA ney Int 2005; 67:20328.
10. Bhaskaran S, Schaubel DE, Jassal SV, Thodis E, Singhal MK,
Nivel A: La evidencia se obtuvo de meta-anlisis de varios Bargman JM, et al. The effect of small solute clearances on
ensayos controlados aleatorizados o de, por lo menos, un survival of anuric peritoneal dialysis patients. Perit Dial
estudio controlado aleatorizado. Int 2000; 20:1817.
11. Jansen MAM, Termorshuizen F, Korevaar JC, Dekker FW,
Nivel B: La evidencia se obtuvo de estudios clnicos bien
Boeschoten E, Krediet RT. Predictors of survival in anuric
realizados, aunque no de ensayos controlados aleatorizados.
peritoneal dialysis patients. Kidney Int 2005; 68:
Es posible que exista mucha evidencia pero es esencialmente
1199205.
descriptiva.
12. Brown EA, Davies SJ, Rutherford P, Meeus F, Borras M,
Nivel C: La evidencia se obtuvo de informes u opiniones de Riegel W, et al. Survival of functionally anuric patients on
comits de expertos y/o de la experiencia clnica de automated peritoneal dialysis: the European APD Out-
autoridades reconocidas. come Study. J Am Soc Nephrol 2003; 14:294857.
13. Nolph KD, Twardowski ZJ, Keshaviah PR. Weekly clearances
REFERENCIAS of urea and creatinine on CAPD and NIPD. Perit Dial Int
1992; 12:298303.
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tients with special reference to peritoneal transport rates mental peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2001;
and solute clearance. Am J Kidney Dis 1999; 33: 52334. 21:4626.
2. Szeto CC, Wong TYH, Leung CB, Wang AYM, Law MC, Lui 15. Mujais S, Nolph K, Gokal R, Blake P, Burkart J, Coles G,
SF, et al. Importance of dialysis adequacy in mortality et al. Evaluation and management of ultrafiltration prob-
and morbidity of Chinese patients. Kidney Int 2000; lems in peritoneal dialysis. Perit Dial Int 2000; 20(Suppl
58:4007. 4):S521.
3. Bargman JM, Thorpe KE, Churchill DN. Relative contri-
bution of residual renal function and peritoneal clear-

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