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25. A Tcnica de Consulta Teraputica: A Experincia em Instituies Hospitalares

Eu vou comear fazendo uma introduo apresentando a conceituao sobre a consulta teraputica e depois a Daniela Editore e
a Carolina Accioly vo contar cada uma um caso, atendidos por elas sob minha superviso. Ento, eu comeo definindo o que
consulta teraputica.

As consultas teraputicas enquanto tcnica

Primeiramente devemos esclarecer que a palavra tcnica usada no sentido de utilizar uma proposta de Winnicott (1971) de
atendimento psicanaltico nas situaes em que necessitamos de intervenes muito pontuais e ultra breves, como ocorre
freqentemente em instituies, especialmente nas de sade, como os hospitais. O autor no gostava do termo "tcnica", pois
pode levar a pensar numa padronizao, o que no a idia, uma vez que no existem duas consultas teraputicas iguais.

A consulta teraputica o conjunto de entrevistas iniciais de nmero reduzido, de uma a trs no mximo, que tem como
objetivo tanto empreender uma investigao da demanda subjetiva do paciente, quanto realizar uma ao psicoteraputica
imediata.

Essa idia foi proposta por Winnicott (1971) com a finalidade de explorar ao mximo as entrevistas iniciais. Ele percebeu que
poderia estar usando principalmente a primeira entrevista, no s com valor diagnstico, mas tambm agregando um valor
teraputico. A idia estar explorando integralmente o contedo emergente que o paciente traz numa primeira entrevista.
Todos aqui que j marcaram consulta procurando psicoterapia em sua vida, ou mesmo quem tenha marcado qualquer consulta
mdica sabe disso: quem marca uma consulta pela primeira vez, vai com muita esperana, pois j cria uma srie de fantasias,
j imagina aquele terapeuta ou mdico e tudo isso depositado no profissional numa primeira entrevista. Cabe a este
profissional aproveitar ao mximo todo o material emergente que aparece numa primeira entrevista, resultando num mnimo de
trabalho psicoteraputico, mas que na verdade faz muita diferena.

Os requisitos, segundo Winnicott (1964, 1968,1971) para realizar uma consulta teraputica so:

1 Ter um setting um estritamente profissional, mesmo que o psiclogo esteja num espao aberto, como no nosso caso em
instituio hospitalar, ele precisa criar junto com o seu paciente um "setting", um espao de comunicao ali, de forma que
naquele momento ele o terapeuta e quem atendido o paciente, aquele que est demandando. Alm disto, mesmo que o
psiclogo possa s vezes falar de uma forma muito amigvel, ele no amigo do paciente, neste sentido que se conversa no
cotidiano, o psiclogo deve se colocar numa posio profissional e ao se colocar na posio profissional ele facilita que o
paciente possa depositar tudo aquilo que ele imaginou poder depositar neste terapeuta.

2 O consultor precisa ser capaz de um relacionamento humano natural, de poder se relacionar bem no encontro humano e
tambm ter livre movimentao dentro desse "setting", ou seja, ser capaz de se sentir vontade, precisa se sentir ele mesmo
para estar trabalhando bem;

3 Que haja o uso mais completo possvel do material relativamente no defendido. Trabalhar com o material emergente
significa explorar o que est sendo colocado pelo paciente naquela situao. Quanto a isto eu brinco sempre com os meus
supervisionandos, dizendo que ningum vai nesta hora "desencavar" o Complexo de dipo. Winnicott e outros vrios autores
consagrados que trabalharam com consulta teraputica, afirmam que quando o consultor se colocar nessa posio profissional,
o paciente traz o que estiver preocupando aquele paciente naquele momento. O que no vai bem vai aparecer, " axiomtico",
diz Winnicott.

4 O psicoterapeuta deve poder ser visto como aquele em que o paciente pode confiar, ser capaz de despertar confiana no
paciente, de maneira que o paciente possa depositar sua capacidade de acreditar numa ajuda. Ele precisa disparar no paciente
a esperana.

5 O psicoterapeuta, nessa situao, tem que fazer o mnimo de interpretaes ou mesmo que elas sejam "deliberadamente
abolidas". Segundo Winnicott, o consultor precisa falar o mnimo possvel para no atrapalhar o processo.

6 Precisa haver uma sustentao, que o termo que Winnicott usa muito, que o "holding", ou seja, a sustentao de uma
situao num tempo determinado, e tambm um acolhimento. Em outras palavras, o consultor sustenta a situao oferecendo
seu apoio humano.

Resultante de todo este processo, com todos estes requisitos, chega-se a obter uma situao em que h comunicao e um
acontecimento.

O que seria essa comunicao? Nem sempre que a gente fala, se comunica. Precisa haver essa comunicao do ponto de vista
do outro. Que tipo de comunicao?

O que Winnicott chama de uma comunicao no discursiva, a do tipo que ocorre num espao potencial, que entendido como
aquele espao entre o campo subjetivo e o campo compartilhado, no qual a gente transita na criatividade. onde se viabiliza a
criatividade, o espao do simblico.

caracterstico ainda que haja uma dupla comunicao, com participao de ambos, terapeuta e paciente, no processo de
comunicao.

No processo da consulta ocorre ento uma seqncia: primeiro h uma comunicao mtua, depois h uma interlocuo, ou
seja, na maioria das vezes se fala sobre o que acontece, o terapeuta neste momento faz o reconhecimento da situao e por
fim uma interveno integrativa de tudo que ocorreu.

Um outro aspecto que aparece, decorrente de toda essa comunicao, o acontecimento. O que o acontecimento? quando
h uma experincia constitutiva, quando o sujeito se depara com algo que ele no tinha percebido antes, resultante de uma
superao de uma dissociao.

Acontecendo esse processo, ns podemos dizer que h uma ao teraputica, mesmo que seja numa sesso, ou seja, quando
h uma superao de uma dissociao. Um sinal que a gente tem que houve a superao de uma dissociao naquele
momento, que houve esse acontecimento, a surpresa, de alguma forma o paciente ou lana um olhar significativo para o
terapeuta, ou faz um desenho, ou expressa de alguma forma que algo de especial aconteceu, como podemos observar nos
casos apresentados a seguir.
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h uma superao de uma dissociao. Um sinal que a gente tem que houve a superao de uma dissociao naquele
momento, que houve esse acontecimento, a surpresa, de alguma forma o paciente ou lana um olhar significativo para o
terapeuta, ou faz um desenho, ou expressa de alguma forma que algo de especial aconteceu, como podemos observar nos
casos apresentados a seguir.

A base da consulta teraputica o brincar, no sentido winnicottiano do brincar, como brincar compartilhado entre terapeuta e
paciente. Brincar no s aquilo que a criana faz quando pega o trenzinho e fica pra l e pra c, brincar aqui se refere a toda
vez que ns, ativamos na nossa vida a nossa criatividade bsica junto com algum, a gente est brincando. Se eu gosto do que
eu estou fazendo agora, e eu gosto, ento eu estou brincando. Ento quando ns estamos ativando a nossa criatividade, de
algum jeito estamos brincando, como nas expresses artsticas e culturais.

O paradigma, que o Winnicott (1964,1968) usa para brincar o "jogo dos rabiscos". Trata-se de "um jogo sem regras",
utilizando-se de desenhos feitos a quatro mos entre terapeuta e paciente. O jogo um processo que ele usava, muito simples,
porque era bom de desenho, ele propunha ao paciente que ele faria um rabisco e o paciente ia complementando, o paciente
fazia um e ele completava com o que ele via que o paciente queria comunicar para ele, e assim ia ate a prxima vez em que era
o paciente que comearia o rabisco. O diferente do desenho tradicional, que o terapeuta tambm se expe. O importante,
ento, manter a situao profissional, na qual o terapeuta vai atender as necessidades do paciente no as suas naquele
momento.

Uma caracterstica fundamental da consulta teraputica justamente a experincia completa, ou seja, com comeo, meio e fim,
seno no h uma consulta. Isto pode ser relacionado com o modelo clnico de Winnicott, que o "jogo da esptula", como
prope o psicanalista professor Gilberto Safra (1999). Foi um jogo que Winnicott (1941) usou e que ele relata num texto que se
chama: "A Observao de bebs em uma Situao Estabelecida". Neste jogo havia trs momentos, e na consulta e no modelo
clnico tambm h trs momentos. No primeiro momento, em que aparece a hesitao, que o incio da entrevista. No
segundo, uso do objeto que se apresenta, e se d o desenvolvimento da entrevista. Se for um objeto tradicional, um
brinquedo, um desenho ou aquele jogo do rabisco, o paciente usa esse objeto, o momento em que o beb pega a esptula e
a explora. Se no processo estiver em uso s o verbal, o paciente usa a disponibilidade do terapeuta, ele como pessoa. neste
momento que ocorre ento o encontro, a comunicao mtua e a experincia integrativa. No terceiro momento o paciente se
livra do objeto, como um perder saudvel, quando h o desinvestimento no objeto. Neste momento pode-se ento ocorrer a
finalizao da consulta, pois o terapeuta no mais necessrio.

Safra (1999) enfatiza que esse processo numa consulta, assim como no processo teraputico deveriam terminar como a vida,
que tem uma origem, desenvolvimento e morte. Na terapia, na consulta e em cada sesso, voc pode estar preparando o
paciente e estar se preparando para poder terminar, morrer para o outro.

Mes no berrio: uma consulta teraputica conjunta

A interveno descrita foi realizada por Maria Carolina Accioly em estgio curricular do Ncleo 2 na Clnica de Obstetrcia no
Hospital Geral de Vila Penteado .

O atendimento ocorreu num berrio de alto risco na sala de amamentao. Havia trs mes. A me, a qual vou me referir,
estava com seu beb no colo. Mas ela no estava segurando, sustentando esse beb ("holding"), o beb estava solto no colo
dela, a impresso que me dava era como se fosse um 'pacote', ela dizia que no sabia cuidar dele. Era uma posio
visivelmente no confortvel para o beb.

As mes comearam a compartilhar um pouco de suas vivncias de maternidade, contando, por exemplo, como foi ser me
pela primeira vez para cada uma, e comeou a se tornar um ambiente acolhedor, em que todas ficaram vontade. Ento essa
me comeou a contar uma histria de uma outra me, que estava sendo muito mal vista pela equipe hospitalar por querer dar
o beb para adoo. Isso um ponto importante porque a equipe hospitalar mantinha uma postura muito hostil com as mes
que no tinham possibilidade para cuidar do beb logo aps o parto, por qualquer motivo.

Essa me, contando a histria dessa outra mulher, pde abrir caminho para contar a prpria histria. Ela contou para ver como
o grupo em volta dela ia ouvir essa histria, se seria julgada como me inadequada. E ao se sentir acolhida ela pde
compartilhar sua histria.

Ela comeou a dizer que seu filho nasceu prematuro de sete meses, ela foi ao hospital sem saber que ia ser o dia do parto, e
ela foi sozinha. Ela era uma mulher muito sozinha, a famlia no morava em So Paulo, e seu marido era caminhoneiro e viajava
muito. No dia do parto ele estava viajando.

Ela disse que foi fazer um "acompanhamento da gestao" e que o mdico disse que ela tinha diabetes e presso alta e que a
gravidez era de risco para ela, e que era preciso fazer o parto urgente, ela nem voltou para casa. Ela disse que durante o
pr-natal nada disso foi dito a ela. Ou seja, foi um tremendo susto que ela teve. Tanto o parto prematuro como todo o
inesperado da situao.

Ela relatou que logo aps o nascimento ela no quis ver o beb, e que essa "rejeio" durou trs dias. Ela ficou trs dias no
hospital sem querer ver o beb. E realmente a equipe ficou com uma postura bastante hostil a ela, como se ela fosse uma
'pssima me'.

Ento ela disse que quando o beb estava na barriga dela ela gostava dele, e agora tambm. Foi o primeiro dia que ela pde se
encontrar com ele aps os trs dias. Ela disse no se sentir segura com ele que era o primeiro filho, em relao aos cuidados
que ele ia precisar, que ela era muito sozinha. Ela precisou falar de tudo isso.

Durante todo o atendimento, ela foi incentivada por mim a expressar esses sentimentos, mesmo os mais difceis e ambguos. E
as outras mes foram aos poucos compartilhando suas prprias dificuldades, relatando cada uma a sua histria.

Eu pude perceber quando ocorreu o encerramento do atendimento pela postura com a qual a me estava segurando o seu
beb. No decorrer do atendimento, ao poder falar de suas questes, o modo dela segurar o beb mudou. Ela foi o acomodando
mais prximo de seu corpo, mais natural e confortvel. Ela realmente foi capaz de segurar e sustentar o beb.

O ponto principal desse atendimento como essa me necessitava de um ambiente acolhedor, um suporte do ambiente, para
segurar e cuidar desse beb. Foi preciso um ambiente de escuta e de compartilhar.

Um atendimento infantil: consulta teraputica em sala de espera

O caso que ser relatado a seguir decorreu de um atendimento realizado na sala de espera do Ambulatrio de Oncologia e
2 de 3 Hematologia do Hospital Infantil Darcy Vargas . 26/05/2017 07:26
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Um atendimento infantil: consulta teraputica em sala de espera

O caso que ser relatado a seguir decorreu de um atendimento realizado na sala de espera do Ambulatrio de Oncologia e
Hematologia do Hospital Infantil Darcy Vargas .

Para contextualizar a forma como os atendimentos eram realizados, faz-se necessrio, neste primeiro momento, expor o cenrio
de trabalho. A estagiaria freqentava toda segunda-feira pela manh o ambulatrio. Assim que chegava a sala de espera, esta
reunia aleatoriamente as crianas que estavam a espera de consulta mdica, convidando-as para realizarem um trabalho
conjunto. Estes ento se reuniam ao redor de uma mesa, e para cada dia era selecionada uma histria relacionada ao momento
de vida que essas crianas estavam vivendo.

Para este dia no qual decorreu o caso de Rodrigo, uma criana de cinco anos, paciente da clnica de Hematologia, foi
selecionada a histria "A Operao de Lili" do Rubem Alves. Esta histria refere-se a uma elefantinha que estava brincando com
um sapinho e de repente este sapinho entra em sua tromba, e ela tem que ser submetida a uma operao para a retirada
desse sapinho. Concomitante histria, visando um maior envolvimento das crianas com esta eram apresentados fantoches
(confeccionados pela estagiria), para que as crianas pudessem participar, assumindo assim os principais personagens de cada
histria.

Neste dia em especial, quando as crianas foram convidadas para a atividade, Rodrigo aproximou-se da estagiria, sempre
muito calado e muito tmido, mas ao mesmo tempo bem presente, o que podia ser observado atravs de seu olhar, um olhar
que fazia contato todo o tempo. A me de Rodrigo permaneceu ao lado dele durante toda a atividade, sem interagir. Quando os
fantoches foram apresentados, Rodrigo sem dizer muitas palavras tomou para si a elefantinha, que foi o papel que ele
representou durante a histria.

Ao final de cada histria sempre era oferecido s crianas papel e lpis para que elas pudessem expressar atravs dos desenhos
aspectos da histria que chamavam mais ateno e sentimentos que foram sendo despertados no decorrer desta. Rodrigo
aceitou imediatamente e realizou seu primeiro desenho no qual est representada a elefantinha Lili (figura 1). Quando este
terminou, a estagiaria lhe ofereceu um novo papel no qual ele desenhou uma bruxa e um vampiro (figura 2). No terceiro
desenho, ele conta que fez um menino que est subindo uma escada para tentar atingir a lua (figura 3). Ainda neste desenho
pode-se observar que ele fez o contorno da elefantinha Lili, apesar de no t-la nomeado. Em seguida ele fez um desenho no
qual diz estar ele e seu pai com um arco-ris ao fundo (figura 4). Em quinto ele fez o desenho de um camelo (figura 5). Por fim,
Rodrigo aparece com um desenho, no qual esto presentes muitos pontos coloridos, uma figura humana que ele diz ser a
estagiria e logo abaixo de seu nome, ele coloca o dela (figura 6). Este desenho foi uma surpresa, ou seja, no estava sendo
esperado, pois nesse momento a estagiria no havia lhe oferecido mais nenhum papel, j que esta j estava arrumando as
suas coisas para ir embora.

Ao observar a seqncia de desenhos pode-se perceber que Rodrigo conseguiu expressar naquele espao que lhe foi oferecido,
as diversas situaes que estavam sendo vivenciadas por ele naquele momento. Ao analisar seus desenhos percebe-se que
primeiramente ele traz uma situao segura, que j estava dada pela histria, e que diz respeito ao personagem que ele
representou durante a atividade que antecedeu este desenho. Em seguida ele esboa duas figuras (a bruxa e o vampiro) que
podem ser representativas tanto do mal da doena que ele tem que enfrentar, quanto de fantasmas internos que se faziam
presentes naquele momento. As figuras expressas no terceiro desenho podem ser interpretadas como uma tentativa de Rodrigo
em alcanar sua me, que aqui est colocada como a lua, que pode ser interpretada como uma representao da figura
feminina. Isto pode ser levantado como hiptese a partir da observao da estagiria de como a me se relacionava com
Rodrigo, j que esta se colocava muito mais como uma presena fsica do que emocional, no apresentando, em nenhum
momento, sinais de carinho. Pode-se confirmar esta hiptese pela ausncia de cores nesse desenho, j que ele pintou tudo de
preto, ou seja, com ausncia de emoes. Em seguida ele desenha a si mesmo pela primeira vez, o pai e um arco-ris, trazendo
novamente cores para o desenho, o que pode ser pensado como uma proximidade emocional muito grande entre pai e filho.
Logo em seguida ele faz a figura de um camelo. Como sabido, o camelo um animal que vive em ambientes muito ridos, e
para isso tem que armazenar muito alimento para sobreviver. Este desenho faz pensar que talvez seja dessa maneira que ele se
v no mundo j que para sobreviver tem que mobilizar muitos recursos internos para enfrentar sua doena, que no uma
situao comum na vida de uma criana. Interessante tambm destacar que ele comea com o desenho de um animal que lhe
dado pela situao da histria, e o transforma internamente, at poder expressar algo que dele.

Por fim, a partir da anlise de seu ltimo desenho pode-se pensar que esta foi uma maneira que ele encontrou para se despedir
desse processo, fazendo um fechamento de toda a elaborao vivida naquele espao de tempo, no qual ele vem agradecer a
estagiria pelo espao que lhe foi oferecido, onde ele pode elaborar as vivncias internas que se faziam presentes naquele
momento. Alm disso, este desenho por ser muito colorido e visualmente ter a forma de um presente onde ele coloca seu nome
prximo ao da estagiria, pode ser representativo do vnculo estabelecido entre eles, por mais que tenham trabalhado juntos
por um curto perodo de tempo.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

SAFRA, G. "A Clnica em Winnicott" in Natureza Humana, 1(1): 91-101,1999.

WINNICOTT, D. W. (1941) "A Observao de Bebs em uma situao estabelecida" in Textos Selecionados: Da Pediatria a
Psicanlise. Rio de Janeiro: F. Alves, 1993.
_________________ (1964) "Dedues a partir de uma entrevista psicoteraputica com uma adolescente" in Winnicott, C. e al.
(org.) Exploraes Psicanalticas: D.W. Winnicott. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul,
_________________ (1965) "O Valor da consulta teraputica" in Winnicott, C. e al. (org.) Exploraes Psicanalticas: D.W.
Winnicott. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1994.
_________________ (1964-1968) "O Jogo do rabisco" [ Squiggle Game] in Winnicott, C. e al. (org.) Exploraes Psicanalticas:
D.W. Winnicott. Porto Alegre: Artes Mdicas Sul, 1994. _________________(1971) Consultas Teraputicas em Psiquiatria
Infantil. Rio de Janeiro: Imago, 1984.

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