Vida

Termo de Nomeao
e/ou Alterao de Beneficirio

Nome CPF

Estipulante/Subestipulante

N de Aplice
Nome Completo % de participao Grau de parentesco

Os titulares do seguro devero manifestar livremente sua vontade na indicao de seus beneficirios, observadas as
restries legais. Na falta de indicao do beneficirio, a indenizao do seguro ser paga de acordo com a legislao
vigente.

DECLARAO DO SEGURADO
Na qualidade de segurado, nomeio, por meio deste formulrio, como meu(s) beneficirio(s) a(s) pessoa(s) indicada(s)
acima. Esclareo que tal indicao atende meus interesses prprios e pessoais e, portanto, deve ser considerada boa,
firme e valiosa para todos os fins e efeitos de direito, isentando a Seguradora de qualquer responsabilidade.

Local e Data Assinatura

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auditivo ou de fala
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