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de mdula sea
PARA EL PACIENTE
2 EN QU CONSISTE UN
TRASPLANTE HEMATOPOYTICO
Y PARA QU SIRVE?
2.1. Trasplante autlogo o autotrasplante (5)
2.2. Trasplante alognico (6)
6 QU TIPO DE TRASPLANTE
ME HARN? (28)
4
Texto
Dr. Enric Carreras QUIN PUEDE SER MI DONANTE? Habitaciones con flujo laminar de aire filtrado (LAF)
4.1. El sistema HLA (12) B. En los pacientes con bajo
Diseo grfico y maquetacin 4.2. Hermanos y otros familiares (13) riesgo de infecciones
aliamc@grafika.help 4.3. Cuando no existe donante familiar (14) Habitaciones de aislamiento inverso.
4.4. Donantes voluntarios de registros Rgimen ambulatorio
internacionales (15) Rgimen domiciliario
4.5. Eleccin del mejor donante (18) C. Pacientes con riesgo intermedio
de infecciones
D. Otras medidas de aislamiento
complementarias
7.3 Colocacin de un catter venoso central (39)
CLULAS MADRE
A. Prevencin de las nuseas, vmitos y mucositis
B. Prevencin de las infecciones por grmenes del propio organismo
C. Prevencin de reactivacin de patgenos en estado latente
D. Prevencin de la enfermedad injerto contra receptor (EICR)
DE LA SANGRE?
7.6 Administracin de clulas madre (46)
En la mdula sea las clulas madre sufren diversas divisiones a travs En funcin de su origen y funcin se distinguen dos tipos de linfocitos:
de las cuales van produciendo todas las clulas de la sangre:
1 GLBULOS ROJOS NEUTRFILOS
Los linfocitos T, son los encargados de reconocer los antgenos (prote-
nas) que no son propios de nuestro organismo y destruirlos. 1
Los linfocitos B, son los encargados de producir anticuerpos (protenas,
tambin denominadas inmunoglobulinas) capaces de reconocer antgenos
extraos al organismo.
MDULA SEA
BASFILOS Plaquetas
Son los elementos de la sangre encargados de prevenir y controlar las he-
morragias cuando se producen lesiones de los vasos sanguneos. La falta
PLAQUETAS MONOCITOS de plaquetas recibe la denominacin de trombopenia o plaquetopenia.
Son las clulas encargadas de defender al organismo frente a las in- Tanto la dificultad de distinguir entre las clulas madre de la sangre y sus
fecciones. Existen 5 tipos de leucocitos; neutrfilos, basfilos, eosi- descendientes ms cercanos, que tambin participan en la recuperacin
nfilos, monocitos y linfocitos. Cada uno de ellos est encargado de de la funcin medular, como la imposibilidad de obtenerlas de forma
funciones de defensa especficas. El dficit de leucocitos, neutrfilos o separada han hecho que a todo este conjunto de clulas se le denomine
linfocitos recibe el nombre de leucopenia, neutropenia o linfopenia, progenitores hematopoyticos.
respectivamente.
Adems, como estos progenitores hematopoyticos pueden obtenerse
Los linfocitos son las clulas ms importantes de nuestro sistema inmu- de distintas fuentes (mdula sea, sangre perifrica, sangre de cordn
nitario. Su misin es defender al organismo, detectando y eliminando umbilical), se ha cambiado la clsica denominacin trasplante de m-
todo producto ajeno a ste (como agentes infecciosos, tejidos extraos, dula sea por la de trasplante de progenitores hematopoyticos.
clulas tumorales). Los linfocitos pueden encontrarse en la sangre y en Con todo, la denominacin trasplante de mdula sea sigue siendo
el sistema linftico (compuesto por el timo, los vasos linfticos, los la ms empleada para designar todos los trasplantes hematopoyticos.
ganglios y el bazo).
2 3
2 2.1
2
En qu consiste Trasplante autlogo o autotrasplante
Con l se pretende eliminar las clulas neoplsicas mediante
un trasplante
altas dosis de quimioterapia, asociada o no a radioterapia, y re-
cuperar la funcin medular lo antes posible, gracias a las clulas
madre de la sangre del propio paciente.
hematopoytico y
En algunas enfermedades la dosis de quimio-radioterapia ne-
cesaria para la curacin es tan elevada que causara la muerte
del paciente por su toxicidad sobre la mdula sea. Hay que
recordar que la quimio-radioterapia, adems de las clulas
para qu sirve?
anmalas, tambin destruye (aunque en menor proporcin)
las clulas normales del organismo, y muy en especial las de la
mdula sea (mieloablacin), produciendo una pancitopenia
extrema (falta de hemates, leucocitos y plaquetas), incompa-
tible con la vida.
6 7
3 3.1
Indicaciones del trasplante alognico 3
Cules son las Se realiza con clulas madre de la sangre procedente de un do-
nante sano. Permite la curacin de todas aquellas enfermedades
que se originan en las clulas madre del paciente o en alguna de
principales
las lneas celulares que de ella derivan, con independencia de que
la enfermedad se haya producido por:
Las enfermedades de la sangre Por el contrario, las hemopatas * Produccin de clulas malfuncionantes (inmunodeficiencias
(hemopatas) pueden tener un malignas suelen requerir congnitas o adquiridas, alteraciones congnitas de los granulo-
origen neoplsico (canceroso) quimioterapia, con o sin radioterapia, citos, enfermedades metablicas de depsito).
o no neoplsico. Dado que las para alcanzar la curacin. En algunas,
primeras tienen, por lo general, la quimioterapia ser suficiente para En algunas de estas enfermedades el trasplante alognico es
la nica alternativa curativa posible. En otras, forma parte de
peor pronstico que las segundas, lograrlo, como ocurre en la mayora
su posible arsenal teraputico y se puede aplicar cuando las
coloquialmente se las suele de las leucemias linfoblsticas restantes medidas fracasan o como consolidacin del resultado
denominar hemopatas malignas agudas de los nios o en algunos alcanzado con ellas.
y no malignas, respectivamente. linfomas. En otras, la quimioterapia
no es suficiente y, para alcanzar la En todos los casos, la indicacin de trasplante debe hacerse de
Se pueden curar diversas curacin, se precisa realizar adems forma individualizada, valorando tanto la enfermedad como los
enfermedades no neoplsicas de la un trasplante de mdula sea posibles riesgos y beneficios de este y de otras medidas terapu-
sangre con el empleo de frmacos (autlogo o alognico). De igual modo, ticas (vase apartado 6).
que frenan la excesiva actividad algunas enfermedades de la sangre
inmunitaria que las produce, como no malignas, a pesar de no requerir
ocurre en la aplasia medular. Otras quimioterapia, tan solo pueden
pueden curarse con tratamientos curarse mediante la realizacin
enzimticos sustitutivos, como ocurre de un trasplante alognico.
8
en la enfermedad de Gaucher. 9
3 4
Quin
3.2
Indicaciones del trasplante autlogo
puede ser mi
Indicado en todas aquellas enfermedades que requieren para su
curacin una quimio-radioterapia tan intensiva que produce una
toxicidad medular irreversible, pero que no precisan la accin
antitumoral de las clulas sanas de un donante. Es el caso de
donante?
muchos linfomas, algunas leucemias agudas y algunos tumores
slidos.
10 11
4.1 4.2
4 El sistema HLA Hermanos y otros 4
El resultado de un trasplante alognico
familiares
depende, en gran medida, del grado de
La probabilidad de encontrar un donan-
compatibilidad entre el donante y el
te compatible es mayor entre hermanos,
receptor. Esta compatibilidad se valora
de ah que estos sean los primeros en
mediante el estudio de unas protenas
estudiarse. Debido a las leyes de la
situadas en la superficie de todas las
herencia, uno de cada 4 hermanos (25
clulas del organismo denominadas an-
%) ser totalmente compatible con el
tgenos leucocitarios humanos (HLA,
paciente, por lo que la probabilidad de
por sus siglas en ingls). Para realizar el
encontrar un donante familiar aumenta
estudio de compatibilidad basta con una
con el nmero de hermanos.
muestra de sangre o de saliva del pa-
ciente y del posible donante. Ello permite
La probabilidad de que los padres o
identificar qu donante tiene las clulas
hijos sean suficientemente compatibles
ms parecidas a las del receptor, lo que
con el paciente es bajsima. Con todo,
aumenta las probabilidades de xito del
es habitual su estudio para descartar
trasplante. Dado que todo individuo here-
esta posibilidad y ante la eventual ne-
da la mitad de estos antgenos de su padre
cesidad de que sea necesario recurrir a
y la otra mitad de su madre, la probabili-
un trasplante haploidntico (trasplante
dad de encontrar un donante compatible
de donante 50 % compatible, vase a
es mayor entre hermanos.
continuacin), en el supuesto de no lo-
calizar un donante 100 % compatible o
Se han identificado gran cantidad de ant-
una buena unidad de sangre de cordn
genos del sistema HLA, y los 5 ms impor-
umbilical.
tantes son los denominados A, B, C, DRB1
y DQB1, de los cuales heredamos uno del
El estudio de otros familiares no est
padre y otro de la madre. As pues, se valora
indicado, salvo excepcionales situacio-
un total de 10 antgenos. Para considerar a
nes de consanguinidad, al ser ms fcil
un hermano compatible es suficiente con
encontrar un donante no emparentado
demostrar la identidad de 6 de estos ant-
compatible en los registros de donantes.
genos (2 A, 2 B y 2 DRB1). Para considerar
compatible a un donante no emparentado
se exige que exista coincidencia de 9 de 10
o 10 de 10 antgenos HLA.
12 13
4 4
4.3 4.4
Cuando no existe donante familiar Donantes voluntarios de registros
En aquellos casos en que el paciente requiere un trasplante alognico
internacionales
para su curacin y no dispone de un donante familiar compatible, su
La alternativa a los donantes familiares la constituyen los donantes vo-
equipo mdico expondr al paciente y discutir con l y su familia las
luntarios y las unidades de sangre de cordn umbilical almacenadas en
posibilidades teraputicas alternativas en funcin del tipo de enferme-
los bancos de sangre de cordn. Estos donantes voluntarios y unidades
dad y de la fase en la que se encuentre, de su edad y estado general.
de cordn pueden localizarse gracias a su inscripcin en los registros
Entre las alternativas teraputicas se encuentra el trasplante a partir
de donantes. El registro oficial en Espaa es el Registro de Donantes de
de un donante (o una unidad de sangre de cordn) no emparentado, el
Mdula sea (REDMO), creado en 1991 por la Fundacin Josep Carreras
trasplante haploidntico, el trasplante autlogo y las terapias en fase
contra la leucemia. REDMO cuenta con ms de 200 000 donantes volun-
de investigacin (ensayos clnicos).
tarios, procedentes de todas las comunidades autnomas, y ms 60 000
unidades de sangre de cordn almacenadas en los siete bancos de sangre
de cordn pblicos y los 2 bancos privados establecidos en nuestro pas.
Adems, REDMO tiene acceso a los datos de ms de 27 millones de
donantes voluntarios existentes en 75 registros de donantes repartidos
en 53 pases de todo el mundo, y a las 680 000 unidades de sangre de
cordn existentes en 53 bancos de cordn de 36 pases.
14 15
Los registros de donantes tienen como misin: 4.5
Trasplante de sangre de cordn umbilical
4 * Disponer de informacin sobre los donantes voluntarios y unidades
de cordn del pas al que representan.
4
Las clulas madre del cordn umbilical son tan inmaduras que no es
necesario que sean tan compatibles con el receptor como las de mdula
* Realizar la bsqueda internacional de donantes para los pacientes de un donante adulto. Este hecho facilita la localizacin de una unidad
de su pas que no dispongan de un donante familiar compatible.
de cordn suficientemente compatible. En esta modalidad de trasplante
pueden aceptarse unidades con 4, 5 o 6 de 6 identidades HLA. El
* Buscar entre los donantes de su pas si existe alguno compatible principal problema de esta fuente de progenitores es la dificultad de
con pacientes de otros pases.
disponer de una unidad con suficientes clulas si el receptor es una
persona adulta.
* Coordinar el transporte de los progenitores hematopoyticos desde
el centro de obtencin al centro de trasplante.
Estos avances han hecho que los resultados del trasplante haploidntico
mejoren da a da y que su empleo sea cada vez ms frecuente en pacien-
tes que no cuentan con un donante compatible o en aquellos casos en los
que no hay tiempo suficiente para realizar una bsqueda internacional y
no se dispone de una unidad de sangre de cordn adecuada. Si bien es
an una modalidad de trasplante experimental, cada da se va perfilando
como una opcin a tener en cuenta, en especial en determinadas enfer-
medades como el linfoma de Hodgkin.
16 17
paciente. Con ello se pretende reducir el riesgo de complicaciones
postrasplante y mejorar los resultados del tratamiento.
4 As, es recomendable elegir el donante ms joven, ya que con
4
l se obtienen mejores resultados que con donantes de mayor
edad.
18 19
5 5.1
Mdula sea 5
De dnde y cmo
Las clulas madre de la mdula sea se obtienen mediante ml-
tiples punciones en ambas crestas ilacas posteriores (huesos de
la parte posterosuperior de la cadera). Estas punciones se efec-
tan a travs de 2-4 pequeos orificios en la piel, con anestesia
se obtienen las
general. Aunque esta aspiracin puede realizarse con anestesia
local (epidural), es recomendable la anestesia general porque
resulta ms cmodo para el paciente y facilita la labor de los
mdicos que la realizan. La duracin habitual del procedimiento
clulas para el
es de 2-3 horas.
trasplante?
sos. El volumen de sangre medular que es necesario aspirar para
obtener suficientes clulas madre suele ser muy elevado (hasta
1 litro). Por ello, debe reponerse parte del volumen de sangre
extrado mediante una autotransfusin administrada durante el
procedimiento. Unos 15-20 das antes de la aspiracin de mdula
sea, se realiza una extraccin de sangre del donante. Esta se
guarda convenientemente identificada y refrigerada para admi-
nistrarla el da de la intervencin. De esta forma se evita exponer
al donante a productos sanguneos no propios. Adicionalmente,
los donantes reciben hierro por va oral durante un par de meses.
20 21
5.2
Sangre perifrica
5 5
En condiciones normales, la cantidad de clulas madre exis- En ocasiones, para realizar este proceso es necesario colocar
tente en la sangre circulante por las venas y las arterias es muy un catter venoso central, ya que la afresis requiere procesar
escasa. Sin embargo, es posible movilizar grandes cantidades grandes volmenes de sangre que no pueden obtenerse a travs
de esas clulas desde la mdula a la sangre y all recogerlas sin de venas de pequeo calibre (vase Colocacin de un catter
necesidad de anestesia. Para conseguir esta movilizacin, venoso central). La duracin de una afresis es de aproximada-
los donantes tienen que recibir, durante cuatro o cinco das, mente 3 horas.
una inyeccin diaria (o cada 12 horas) de G-CSF (Granulocyte
colony-stimulating factor, por sus siglas en ingls). Este frmaco, Es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos se-
modalidad artificial de una protena que se encuentra en el cuer- cundarios, entre los que cabe destacar, por ser frecuentes, los
po de forma natural, es capaz de movilizar las clulas madre de hormigueos en las extremidades. A diferencia de la obtencin de
la mdula sea a la sangre. La mayora de los donantes toleran mdula sea, las afresis se realizan de forma ambulatoria y no
muy bien el G-CSF, aunque puede producir molestias tales co- son necesarios la anestesia ni el ingreso.
mo cansancio, dolor de cabeza, dolores seos y musculares, o
sntomas similares a los de una gripe. Estos efectos secundarios En los donantes sanos, una sesin de afresis suele ser suficiente
son transitorios, mejoran con la toma de paracetamol y ceden al para obtener las clulas necesarias para el trasplante. En los
dejar de administrar el G-CSF. pacientes que deben recibir un trasplante autlogo, puede ser
necesario un mayor nmero de sesiones, ya que la movilizacin
En el trasplante autlogo es el propio paciente quien recibe es menos efectiva que en un donante sano.
G-CSF. En estos casos es habitual aprovechar para la movili-
zacin alguno de los ciclos de quimioterapia que deba recibir Una vez obtenidas, las clulas madre de sangre perifrica pueden
para su tratamiento, ya que en la fase de recuperacin tras una administrarse inmediatamente o congelarse hasta su posterior uti-
quimioterapia salen muchas clulas madre hacia la sangre de lizacin. Obviamente, en el caso de trasplante autlogo, siempre
forma espontnea. De nuevo, este proceso puede facilitarse se congelan, ya que el paciente deber recibir antes el tratamiento
mediante la administracin de G CSF tras la quimioterapia. de acondicionamiento.
Una vez que las clulas madre se han movilizado hacia la sangre, Los progenitores de sangre perifrica son, hoy en da, los ms
se recogen mediante un procedimiento denominado afresis. La utilizados por su mayor facilidad de obtencin y por permitir
afresis consiste en extraer sangre del donante (o del paciente, una recuperacin de la funcin medular ms rpida tras el
en el caso de trasplante autlogo) a travs de una vena de la trasplante. La prctica totalidad de los trasplantes autlogos
flexura del codo. Dicha sangre se procesa en una mquina que y ms del 75 % de los trasplantes alognicos se efectan con
separa las clulas madre y devuelve los restantes elementos de progenitores de sangre perifrica.
la sangre al donante a travs de una vena del otro brazo.
22 23
5.3
5 Sangre de cordn umbilical SANGRE VENTAJAS DESVENTAJAS 5
La sangre del cordn umbilical contiene una gran cantidad de Medular Menos EICR crnica que la sangre Recuperacin hematolgica e
clulas madre que pueden utilizarse para trasplante. Tras el parto, perifrica (por menor cantidad de inmunolgica ms lenta que
una vez cortado el cordn umbilical, es posible recoger la sangre linfocitos T) con la sangre perifrica
que queda en el cordn y en la placenta que, en condiciones nor-
males, sera desechada. A continuacin, estas clulas se congelan Necesidad de anestesia y
(se criopreservan) para su eventual utilizacin en un trasplante. quirfano
Este procedimiento no conlleva ningn riesgo ni para la madre ni Dolorimiento transitorio en
para el recin nacido. zonas de puncin
24 25
5.4
Empleo de varias fuentes de progenitores
5 5
En ocasiones el trasplante se efecta con clulas madre obtenidas En el trasplante alognico existen diversos mtodos para reducir
de dos fuentes distintas o de dos donantes distintos. Es el caso la cantidad de linfocitos T del producto que se va a administrar.
de los trasplantes dobles de cordn umbilical (dos cordones al Dado que los linfocitos T son los causantes de la principal com-
mismo tiempo), tcnica muy empleada en algunos pases para plicacin del trasplante, la EICR, durante aos se ha estado ana-
pacientes adultos, pero que no ha mostrado claras ventajas sobre lizando cmo reducir la cantidad de linfocitos T. Las tcnicas ms
la administracin de una nica unidad. efectivas y ms empleadas estn basadas en unas columnas que
retienen los linfocitos T mediante mtodos magnticos.
Una situacin similar es el trasplante dual, modalidad descrita
por un grupo de trasplante espaol, que consiste en administrar Dada la complejidad y el elevado coste de estas tcnicas aplica-
una unidad de sangre de cordn suplementada con progenitores das cuando el producto an no se ha administrado al paciente
de sangre perifrica de un donante familiar haploidntico en la (tratamientos ex vivo), tambin se emplean diversos frmacos
que se han eliminado los linfocitos T. Con esta tcnica se logra para eliminar los linfocitos T una vez administrados (tratamien-
una rpida recuperacin hematolgica (incluso con unidades tos in vivo). Los ms empleados son la globulina antitimoctica
con escasa celularidad y compatibilidad) con lo que se reduce el (o ATG, suero obtenido de caballos o conejos inmunizados), el
riesgo de complicaciones infecciosas a corto trmino. alemtuzumab (o Campath, un anticuerpo con actividad especfica
frente a los linfocitos), y la ciclofosfamida, frmaco normalmente
empleado en el tratamiento de acondicionamiento pero que,
administrado despus del trasplante, elimina la poblacin de
linfocitos responsable de la EICR sin afectar a las clulas madre.
5.5
Procesamiento de las clulas madre Si bien estos mtodos para eliminar a los linfocitos T son efectivos
y reducen el riesgo de EICR, sistemticamente se acompaan de
Una vez obtenidos, los progenitores hematopoyticos pueden: un mayor riesgo de recadas leucmicas (lgico, si pensamos que
los linfocitos T son tambin responsables del efecto antitumoral
a) Administrarse de forma inmediata al paciente (lo ms frecuen-
del injerto) y de fallos de implante (ya que los linfocitos T son
te en el trasplante alognico).
tambin fundamentales para que ste se produzca).
b) Congelarse (criopreservarse) para su posterior uso (obligado
en el trasplante autlogo, opcional en el alognico). Dado que la celularidad de las unidades de sangre de cordn
suele ser insuficiente para los receptores adultos, se estn inves-
c) Manipular el producto obtenido (sangre medular, perifrica o
tigando medios, como la expansin celular, para paliar la lenta
de cordn) para intentar mejorar los resultados del trasplante.
recuperacin de la funcin medular que comportan. La expansin
Las manipulaciones ms empeladas:
consiste en aumentar el nmero de clulas madre de la unidad
estimulando su multiplicacin mediante diversos productos. Si se
En el trasplante autlogo se han empleado diversas tcnicas
lograra, se reducira considerablemente el riesgo de infecciones,
de purgado mediante diversos mtodos, con la finalidad de
principal problema de esta modalidad de trasplante.
eliminar el mximo posible de clulas neoplsicas residuales en
el producto obtenido. Es una tcnica prcticamente abandonada
por su complejidad y escaso rendimiento.
26 27
6 Basndose en estos criterios generales, existen indicaciones
6
Qu tipo de
establecidas para cada tipo de enfermedad, as como un orden
de preferencia para elegir un tipo u otro de trasplante. Esta
eleccin depende de mltiples factores que deben valorarse de
forma individualizada en cada paciente. En funcin de la edad,
trasplante me
el estado general, el volumen corporal, la existencia de otras
patologas asociadas, el estado de la enfermedad al llegar al
trasplante, la disponibilidad de donante y el grado de compa-
tibilidad de este, deber decidirse cul es la mejor fuente de
harn?
progenitores, si estos deben ser manipulados y qu intensidad
debe tener el tratamiento de acondicionamiento. El objetivo
final es ofrecerle las mximas posibilidades de curacin con la
mnima toxicidad.
30 31
A pesar de los distintos tipos
de trasplante, el procedimien-
PROGENITORES HEMATOPOYTICOS
7.1
7 7
DONANTE SANO
to es similar en todos ellos. Fase de valoracin pretrasplante
TPH
ALOGNICO Antes de que se le incluya en un programa de trasplante, se debe
valorar cuidadosamente a todo paciente con la finalidad de:
TPH
AUTLOGO
* Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca
del procedimiento, sus efectos secundarios a corto y largo plazo,
los resultados esperados y sus alternativas teraputicas.
ENFERMEDAD CURACIN
34 35
7.2
7 Ingreso en la unidad de trasplante 7
(medidas de aislamiento)
En funcin del tipo de trasplante y la intensidad del tratamiento de acon-
dicionamiento (vase apartado 7.4), el paciente tendr mayor o menor
riesgo de contraer infecciones. En consecuencia, se plantea el ingreso
del paciente en ambientes ms o menos estriles que le protejan de los
grmenes presentes en su entorno.
La radioterapia se administra sobre todo el organismo (irra- Dentro de los trasplantes de intensidad reducida se distinguen
diacin corporal total) de forma fraccionada a lo largo de 3-6 aquellos que tienen cierto grado de toxicidad medular (verda-
sesiones administradas en 3-4 das. En todos los casos, debido deros trasplantes de intensidad reducida) de aquellos que no
a la mayor sensibilidad del pulmn a las radiaciones, se efecta la tienen (trasplantes no mieloablativos).
40 41
Los primeros asocian agentes quimioterpicos y agentes inmunode- Durante los das que dura el acondicionamiento y durante la adminis-
presores, por lo que tienen un cierto grado de toxicidad medular. En tracin de los progenitores hematopoyticos, el personal de enfermera
7 ellos, y a diferencia de los mieloablativos, si no se administran clulas
madre la funcin medular puede recuperarse de forma espontnea
controla con mucha mayor frecuencia de lo normal las constantes vitales
del paciente (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensin arte-
7
tras un periodo de tiempo ms o menos largo. rial, diuresis, etc.) con la finalidad de detectar precozmente cualquier
problema secundario que se pudiera producir. Adems, se adoptan
En los trasplantes no mieloablativos solo se administran agentes medidas para prevenir las nuseas y los vmitos (vase apartado 7.5).
inmunodepresores, por lo que la funcin medular del paciente prctica-
mente no se altera. Es tambin muy habitual que incluyan una pequea Si se emplea radioterapia, se traslada varias veces al da y a lo largo de
dosis de irradiacin corporal total que no requiere los estudios pretras- varios das al paciente al lugar donde est el irradiador. All se le coloca
plante antes comentados para el clculo de las dosis. en la posicin adecuada para recibir las dosis de radiacin previstas
en todo el organismo. Para proteger los pulmones y otras zonas espe-
Los trasplantes de intensidad reducida son los de eleccin en deter- cialmente sensibles, y para igualar la dosis de radiacin en todos los
minadas patologas, en los pacientes que han recibido un trasplante tejidos, se emplean una serie de moldes y protecciones hechos a me-
previo (autlogo o alognico) o en aquellos que, por su edad o enfer- dida para cada enfermo. En los acondicionamientos no mieloablativos
medades asociadas (comorbilidades), no podran recibir un trasplante se emplean dosis mucho ms bajas administradas en una nica sesin,
mieloablativo convencional. por lo que estas protecciones no son necesarias.
Las normas bsicas al alta consisten en: * Aparece inapetencia, intolerancia a los alimentos o nuseas.
* Evitar alimentos crudos y sin cocinar, leche no pasteurizada, * Hay incapacidad para beber la cantidad diaria de lquidos prescrita.
quesos frescos, yogur, agua no embotellada y frutas y verduras * Aparecen lesiones cutneas de cualquier tipo.
sin lavar (hasta que se lo indique su mdico).
* Se observa cualquier anomala en el catter.
* Beber un mnimo de 2 litros de agua al da (muy importante, * Surgen dudas sobre la medicacin prescrita.
en especial si se est recibiendo ciclosporina o tacrolimus).
HOSPITALARIA?
fiebre) y aquellas que evalan la situacin de la enfermedad pos-
trasplante (por ej., un aspirado de mdula sea o un escner). En
muchas ocasiones, estas visitas tambin se aprovecharn para la
administracin de algunos medicamentos (por ej., pentamidina)
y/o transfusiones.
8.2
Reingresos hospitalarios
Una vez de alta, es posible que el paciente precise volver al hos-
pital para el tratamiento de alguna complicacin. Las causas ms
frecuentes de reingreso son la ingesta insuficiente de lquidos, las
infecciones y la EICR. Los reingresos hospitalarios son frecuentes
en los primeros 3-6 meses postrasplante y no deben preocupar
en demasa al paciente. Son complicaciones inherentes al proce-
dimiento, que, en su gran mayora, se resuelven.
54 55
8.3 8.5
Tratamiento INMUNODEPRESOR Puede la enfermedad reaparecer tras
8 el trasplante?
8
La duracin de este tratamiento es muy variable (de 3-6 meses a
1-2 aos) y depender del tipo de trasplante y de si el paciente ha
Lamentablemente, el trasplante no siempre asegura la erra-
presentado o no EICR. Este tratamiento tiene un efecto inhibidor
dicacin de la enfermedad. La incidencia de recadas es muy
del sistema inmunitario, por lo que durante este existe un mayor
variable en funcin del tipo de enfermedad, del estado de
riesgo de infecciones.
esta en el momento de practicar el trasplante y del tipo de
trasplante realizado (alognico o autognico). Las recadas
suelen producirse en los primeros dos aos postrasplante, y
8.4 sern excepcionales despus de los 5 aos.
Vacunaciones Cuando acontece una recada tras un trasplante alognico, las
expectativas de controlar de nuevo la enfermedad son escasas,
El trasplante de progenitores hematopoyticos supone una nueva
en especial si el paciente ha presentado EICR. Los tratamien-
mdula sea para el receptor, pero tambin un nuevo sistema in-
tos disponibles en esta fase son muy diversos y dependen del
munitario. Las clulas que constituyen este complejo sistema, los
tipo de enfermedad, del estado general del paciente, de la
linfocitos, se desarrollan en gran parte a partir de las clulas ma-
sensibilidad de la enfermedad a la quimioterapia y del tiempo
dre trasplantadas. Para que estas clulas alcancen su nivel normal
transcurrido desde el trasplante hasta la recada. No existe
de defensa del organismo, necesitan un periodo durante el cual
una norma general, por lo que el equipo mdico y el paciente
aprenden a reconocer al enemigo (los agentes infecciosos) y
debern valorar conjuntamente pros y contras de las opciones
luego guardan una memoria inmunolgica. En este sentido, el
teraputicas disponibles.
receptor de un trasplante ha perdido esa capacidad de defensa
y de memoria inmunolgica de forma que, desde el punto de
En las recadas postrasplante alognico, una de las opciones
vista inmunolgico, se comporta como un recin nacido. Por esta
ms empleadas es la administracin de quimioterapia y de
razn, debe ser revacunado.
linfocitos T del donante (para tratar de potenciar el efecto an-
titumoral). Si la recada se produce despus de un trasplante
Las vacunas deben administrarse tanto en trasplantes alogni-
autlogo, puede plantearse un trasplante alognico de inten-
cos como autlogos a partir de los 6 meses del trasplante, si bien
sidad reducida si se dispone de un donante compatible, en un
en los pacientes con EICR activa, con tratamiento con corticoides
intento de lograr que el efecto injerto contra tumor llegue a
a altas dosis o con varios inmunodepresores, puede demorarse
erradicar la enfermedad.
un poco el inicio de la vacunacin. Las vacunas obligadas son
las dirigidas a neumococo, hepatitis A+B, H. influenzae, difteria,
ttanos, tosferina, polio tipo Salk, varicela, sarampin, rubeola y
parotiditis.
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8.6
8 Complicaciones tardas B. Infecciones 8
Los frmacos inmunodepresores, as como el hecho de pade-
A.Enfermedad injerto contra receptor crnica
cer una EICR, tienen un potente efecto inhibidor del sistema
Esta complicacin ocurre nicamente en el trasplante alog- inmunitario. Ello hace que el paciente presente un elevado
nico y puede aparecer sin haber existido EICR aguda previa o riesgo de infecciones que, en ocasiones, pueden llegar a ser
como continuacin de una EICR aguda no resuelta. Su inciden- graves (sobre todo las producidas por virus u hongos). El ries-
cia de intensidad es muy variable. go de infecciones disminuye cuando la EICR est controlada,
se ha retirado el tratamiento inmunodepresor y el sistema in-
Los sntomas ms habituales de EICR crnica son:
munitario ha alcanzado una capacidad de defensa adecuada.
Lesiones cutneas de diversos tipos
(por ej., esclerosis de la piel o manchas oscuras o claras).
C. Esterilidad
Sndrome seco En funcin de la intensidad del tratamiento de acondiciona-
Consiste en sensacin de sequedad de boca y/o de arenilla miento empleado (y de los tratamientos recibidos antes del
en los ojos. Estas manifestaciones suelen ser muy molestas trasplante), los pacientes pueden quedar estriles durante
y requieren un cuidado extremo por parte del paciente para periodos de tiempo variables o de por vida. La nica medida
evitar lesiones y sobreinfecciones en la mucosa oral o de la preventiva adoptable en varones es la congelacin o criopre-
crnea. En estos casos es necesario un tratamiento intensivo servacin de espermatozoides. En las mujeres jvenes, pue-
con saliva y lgrimas artificiales. En su forma ms grave, el de recurrirse a la criopreservacin de vulos fecundados in
sndrome seco puede asociarse a sequedad vaginal, que debe vitro (con todos los problemas tcnicos y tico-legales que ello
de ser tratada por un gineclogo experto. comporta) o la congelacin de vulos o de tejido ovrico. Es-
tas ltimas tcnicas se hallan en fase de desarrollo y es proba-
Infecciones respiratorias de repeticin ble que en el futuro permitan lograr un ciclo hormonal normal
La inmunodepresin que producen esta enfermedad y su y la obtencin de vulos fecundables tras el trasplante. En los
tratamiento favorece las infecciones respiratorias (sinusitis, trasplantes autlogos, en ocasiones se emplea un tratamiento
bronquitis, neumonas, etc.). hormonal con la finalidad de proteger la funcin ovrica; sin
embargo, su eficacia no se ha demostrado de forma fehaciente.
El tratamiento de la EICR crnica se basa en la administracin
de corticoides y ciclosporina A o tacrolimus, si bien en los Esterilidad e impotencia son dos aspectos distintos, ya que los
casos graves suele ser necesario aadir otros frmacos (ej. pacientes pueden estar estriles, pero conservan todas sus
micofenolato de mofetilo, ATG, rituximab, infliximab) u otras funciones sexuales. Si se presentan trastornos en este sen-
medidas no farmacolgicas (como el PUVA variedad de los tido, suelen tener un origen hormonal o psicolgico y pueden
rayos UVA, o la fotofresis extracorprea variedad de las ser tratados con xito. En mujeres con EICR crnica pueden
afresis). Esta complicacin, en ocasiones, puede persistir existir, adems, problemas derivados de la sequedad vaginal,
durante aos, obligando al paciente a controles mdicos fre- que deben ser tratados de forma intensiva por gineclogos
cuentes y a medicarse durante perodos prolongados. expertos en el tema.
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8
D. Cataratas
Es una complicacin relativamente frecuente a los 5-6 aos
del trasplante en pacientes que han recibido irradiacin
corporal total, sobre todo si adems recibieron tratamiento
con prednisona. Por ello es recomendable realizar una revisin
oftalmolgica anual postrasplante. Las cataratas son de fcil
resolucin mediante ciruga.
GLOSARIO
F. Trastornos hormonales
Pueden ser de diversos tipos, siendo los ms frecuentes la me-
nopausia precoz, que obliga a tratamiento hormonal sustitutivo
prolongado en las mujeres jvenes; el hipotiroidismo, que de
forma ocasional puede requerir tratamiento sustitutivo, y el dfi-
cit de hormona del crecimiento, que puede producir retraso del Este glosario contiene las palabras y abreviaturas
crecimiento en los nios y requerir tratamiento hormonal. Por la que usted puede or/leer durante su tratamiento.
frecuencia de trastornos hormonales en las mujeres, se recomien-
dan controles endocrino-ginecolgicos peridicos postrasplante
de forma indefinida.
G. Segundas neoplasias
Consiste en la aparicin de algn tipo de cncer despus del tras-
plante. Es un efecto secundario excepcional que puede observase
a partir de los 10 aos de trasplante.
60 61
A Acondicionamiento Esquema de tratamiento especialmente diseado para Clulas madre de la sangre Clulas a partir de las cuales se originan todas las clulas de la sangre.
preparar al receptor de un trasplante hematopoytico.
Ciclofosfamida Uno de los agentes ms empleados en el tratamiento de
Afresis Tcnica que permite separar y recoger los diferentes componentes acondicionamiento. Tambin empelado tras el trasplante como
de la sangre. prevencin de la EICR.
AIR Acondicionamiento de intensidad reducida. Ciclosporina Frmaco inmunosupresor utilizado para evitar la EICR y facilitar el
implante de las clulas madre del donante.
Alopecia Cada del cabello.
Citosttico Frmaco con actividad anticancerosa.
AMA Acondicionamiento mieloablativo.
CMV Citomegalovirus.
AMO Aspirado de mdula sea .
Consentimiento informado Aceptacin, mediante la firma de un documento, de la prctica
Analgsico Frmaco que se emplea para aliviar el dolor.
de una exploracin, manipulacin, tratamiento o procedimiento
Anemia Insuficiente nmero de glbulos rojos en la sangre o insuficiente teraputico tras haber sido informado por su mdico.
hemoglobina en dichas clulas.
Corticoides Frmacos que se emplean habitualmente en el trasplante para
Antibitico Frmaco usado para el tratamiento de una infeccin bacteriana. (o esteroides) tratamiento de la EICR .
Antiemtico Frmaco usado para el control de las nuseas y los vmitos. Criopreservacin Conservacin mediante la congelacin. En el trasplante, habitualmente
este trmino se refiere a la congelacin de clulas madre.
Anticuerpo Sustancia producida por el organismo para defenderse ante la
presencia de sustancias extraas (antgenos). CsA Ciclosporina A.
Antgeno Sustancia ajena al organismo, capaz de estimular la produccin de D Deplecin linfoide-T Eliminacin de los linfocitos T del producto trasplantado.
anticuerpos.
E ECG Electrocardiograma.
Antitrmico Frmaco que se emplea para reducir la fiebre.
Efecto injerto Las clulas T del donante destruyen las clulas tumorales
Aplasia Fallo de la mdula sea en la produccin de los componentes de la sangre. contra leucemia residuales del receptor.
Aspiracin de MO Obtencin de clulas madre de la mdula sea para su posterior EICR Enfermedad injerto contra receptor.
empleo en el trasplante.
Electrocardiograma Prueba que determina el patrn de ritmo cardaco.
Aspirado de MO Obtencin de una pequea cantidad de mdula sea mediante puncin
Enfermedad injerto Conjunto de manifestaciones clnicas resultado de la agresin que sufren
para su estudio microscpico.
contra receptor diversos rganos del receptor por parte de los linfocitos T del donante.
ATG Globulina antitimoctica (Antithymocytic Globulin, por sus siglas en ingls).
Ensayo clnico Experimento cuidadosamente controlado y monitorizado para probar
B Biopsia Obtencin de un fragmento de tejido para su estudio microscpico. la eficacia de un nuevo medicamento o tratamiento.
Biopsia medular Obtencin de un cilindro seo para el estudio microscpico de la F Factores estimulantes Sustancias que estimulan la divisin y el crecimiento celular.
mdula sea. o de crecimiento
Fallo de implante Ausencia de la habitual reconstitucin de la funcin de la mdula
BMO Biopsia de mdula sea.
sea tras el trasplante
Busulfn Uno de los agentes quimioterpicos ms empleados en el
Fraccionamiento Administracin de la dosis total de radioterapia en varias sesiones
acondicionamiento.
de la irradiacin a lo largo de varios das.
C Catter venoso Tubo de plstico blando colocado en una vena o arteria, que
G G-CSF Factor estimulante de colonias granulocticas
se utiliza para la administracin de medicacin y obtencin de
(Granulocyte-Colony Stimulating Factor, por sus siglas en ingls).
62 muestras para analticas. 63
G Globulina Sustancia capaz de destruir los linfocitos T del organismo Habitualmente LAF Habitacin con flujo laminar de aire filtrado con filtros HEPA.
antitimoctica usada para la prevencin/tratamiento de la EICR.
Leucocitos Clulas de la sangre responsables de los mecanismos de defensa
H
2
Haploidntico Donante y receptor son idnticos en un solo haplotipo (50 % idnticos). del organismo.
Haplotipo La mitad de los cromosomas de un individuo. Cada persona hereda Leucopenia Insuficiente cifra de glbulos blancos o leucocitos.
un haplotipo materno y uno paterno.
LH Linfoma de Hodgkin.
Hemates Clulas de la sangre, llamadas tambin glbulos rojos, encargadas de
Linfocitos B Linfocitos responsables de la inmunidad humoral.
transportar el oxgeno a los tejidos.
Linfocitos T Linfocitos responsables de la inmunidad celular.
Hematcrito Volumen de glbulos rojos del organismo. Forma indirecta de valorar el
grado de anemia. LLA Leucemia linfoblstica aguda.
Hematopoyesis Proceso de produccin y diferenciacin de las clulas de la sangre. LLC Leucemia linfoide crnica.
Hipogonadismo Insuficiencia funcional de ovarios/testculos que conlleva alteracin en el LMC Leucemia mieloide crnica.
desarrollo sexual, en la menstruacin, en la libido, y posible esterilidad.
LNH Linfoma no-hodgkiniano.
Hipotiroidismo Insuficiencia funcional del tiroides que puede observarse
despus del trasplante.
M Metotrexato Frmaco inmunosupresor utilizado para evitar la EICR.
MTX Metotrexato.
Infusin Administracin de un lquido (suero, sangre, mdula, etc.) a travs de
una vena. N Neoplasia Proceso maligno o canceroso. Caracterizado por una produccin
descontrolada de un determinado tipo de clulas.
Injerto Tejido obtenido de un individuo e implantado en otro.
Neutrfilos Tipo de glbulos blancos.
Inmunidad celular Respuesta del organismo ante agentes extraos mediada por clulas,
principalmente leucocitos. Neutropenia Cifra de neutrfilos inferior a la normal.
Inmunidad humoral Respuesta del organismo ante agentes extraos mediada por anticuerpos. Nutricin parenteral Nutricin por va intravenosa. Se usa en aquellos casos en que la
ingesta oral no es posible o es muy insuficiente.
Disminucin de la capacidad de producir una respuesta inmunolgica
Inmunodepresin
ante un estmulo dado. P Paracetamol Frmaco con efecto antitrmico y analgsico.
Inculo Producto final de la aspiracin de mdula sea o de la afresis, que PL Puncin lumbar destinada a obtener lquido cefalorraqudeo y/o
ser administrado al receptor para efectuar el trasplante. administracin de tratamiento.
Irradiacin corporal total Radioterapia sobre todo el organismo. Plaquetas Clulas responsables de la coagulacin de la sangre.
Purgado Eliminacin, mediante diversas tcnicas, de posibles clulas Transfusin Administracin intravenosa de sangre, plaquetas o plasma.
tumorales residuales en un inculo.
Tratamiento hormonal Administracin de frmacos que sustituyen a las hormonas
PUVA Radiacin ultravioleta que, asociada al psoraleno, sustitutivo necesarias para el desarrollo de determinadas funciones. Las ms
se emplea para el tratamiento de la EICR. empleadas son aquellas destinadas a tratar la menopausia precoz
R Rechazo del injerto Situacin en la que el organismo del receptor rechaza el tejido
implantado.
TBI Irradiacin corporal total (total body irradiation, por sus siglas en ingls).
TPH autlogo o autognico Trasplante con progenitores hematopoyticos del propio enfermo.