Cdigo: RE-SGST-06

FORMATO DE INVESTIGACIN
Versin: 01
DE INCIDENTES Y ACCIDENTES.
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ACCIDENTE ___ ACCIDENTE GRAVE X ACCIDENTE MORTAL___INCIDENTE ___

INCIDENTE NO CARACTERIZADO____

1. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

GRUPO EFE. S.A

COMIT PARITAORIO DEPARTAMENTO SGST

COORDINADOR(A) EQUIPO INVESTIGADOR: CARGO:

Camilo Rocha Gana Supervisor de mantencin

2. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR

NOMBRES Y APELLIDOS: EDAD:

Zacarias Flores del Campo 37

TIEMPO DE SERVICIO OFICIO HABITUAL: AREA O SECCIN:

2 aos 5 meses: Auxiliar de mantencin Mantencin

EL ACCIDENTE OCURRI REALIZANDO SU OFICIO HABITUAL SI X NO___

3. DATOS GENERALES SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA OCURRENCIA: HORA: LUGAR:

14-04-2017 16:00 rea de Mantencin

TAREA DESARROLLADA AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

Limpiando canaletas

AMPLIACIN DE LA DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE (DESCRIBA DONDE, QUE Y CMO OCURRI):

Zacaras, sube al techo a limpiar las canaletas, luego de unos minutos de ascender cae golpeando un escritorio.

OBSERVACIONES DEL TRABAJADOR Y/O TESTIGOS:

Segn lo relatado por Camilo Betancourt, alrededor de las 15:45 horas, llega Zacaras y Camilo Rocha quienes deban subir al techo a
realizar la limpieza de las canaletas, a las 15:50 horas Camilo Rocha es llamado para atender un asunto y luego que Camilo Rocha se
dirigiera donde fue llamado, Zacaras ascendi al techo a limpiar las canaletas sin sus elementos de proteccin personal y sin su supervis

Daro Crdenas, relata que Camilo Rocha, antes de atender la urgencia, le indica a Zacaras que lo esperara y que no ascendiera al tech
sin l. Luego que Zacaras subiera al techo sin sus elementos de proteccin personal y sin supervisin y que los espere para realizar la
AST, llega Camilo Rocha y pregunta a Camilo Betancourt donde se encontraba Zacaras y en segundos posteriores Zacaras cae del tech
golpeando en un escritorio.

DIBUJO O FOTOS (ANEXAR)

4. ANALISIS DEL ACCIDENTE O INCIDENTE

AGENTE Y MECANISMO DEL ACCIDENTE:

Altura

NATURALEZA DE LA LESIN: PARTE DEL CUERPO AFECTADA:

Cada de altura Espalda y pie

AGENTE DE LA LESIN TIPO DE ACCIDENTE

Escritorio Grave

DISEO ESQUEMTICO DEL RBOL DE CAUSAS

CAUSAS BSICAS

FACTORES DE FACTORES
TRABAJO PERSONALES

Exceso de confianza
Tarea no planificada

Realiza trabajo sin EPP

Realiza el trabajo sin su
jefe

CONDICIN SUBESTANDAR
ACTOS
SUBESTANDAR

CAUSAS INMEDIATAS

RESUMEN DE CAUSAS

CAUSAS INMEDIATAS CAUSAS BSICAS

CONDICIN ACTOS SUBESTANDAR FACTORES DE FACTORES PERSONALES

SUBESTANDAR TRABAJO

Realiza trabajo sin EPP Realiza el trabajo sin su jefe Tarea no Exceso de confianza

planificada
5. RECOMENDACIONES PARA LA INTERVENCION DE LAS CAUSAS ENCONTRADAS EN EL ANALISIS, EVALUACIN Y CONTRO

CONTROLES A IMPLEMENTAR TIPO DE CONTROL FECHA AREA RESPONSABLE

SEGN LISTA PRIORIZADA DE VERIFI
CAUSAS CACI
N

FUENTE MEDIO PERSONA

Ingeniera X X X 23-04- Mantencin

2017

6. PARTICIPANTES DE LA INVESTIGACIN

NOMBRE CARGO FIRMA

EL TRABAJADOR AFECTADO: Auxiliar de Mantencin

Zacaras Flores del Campo

EQUIPO DE INVESTIGACIN: Supervisor de mantencin

Camilo Rocha

Daro Crdenas Auxiliar de mantencin

COORDINACIN EQUIPO DE INVESTIGACIN

NOMBRE:_________________________________________
CARGO:__________________________________________
FIRMA: __________________________________________

Fecha verificacin: 24-abril-2017 Responsable: Encargado de seguridad ocupacional

NOTAS:

1) LA INFORMACIN CONSIGNADA EN EL PRESENTE FORMATO ES DE PROPIEDAD

EXCLUSIVA DE LA UNIVERSIDAD.
2) EL TRABAJADOR MANIFIESTA HABER SIDO ESCUCHADO Y HABERSELE
PERMITIDO EXPRESAR SUS DUDAS Y OPINIONES.
3) SE ENTREGARA CARTA CON RECOMENDACIONES GENERALES AL TRABAJADOR.